MÓDULO 20:

Terapia Estratégias estruturais no tratamento

Comportamental
Dialética

Wilson Vieira Melo

Doutor em Psicologia (UFRGS / Universityof Virginia)

ESTRATÉGIAS ESTRUTURAIS ESTRATÉGIA DO CONTRATO: Início do tratamento

1. Avaliação diagnóstica
• A principal tarefa no começo da TCD é 2. Apresentar a teoria biossocial sobre o comportamento borderline
3. Orientar a paciente para o tratamento
desenvolver um contrato de tratamento i. A TCD pressupõe aprovação
A TCD é comportamental
cooperativo. ii.
iii. A TCD é cognitiva
iv. A TCD orienta para habilidades
A TCD equilibra aceitação e mudança
v.
vi. A TCD exige uma relação cooperativa

• Já a principal tarefa no final da TCD é preparar 4.

5.
Orientar a rede social para o tratamento
Revisar compromissos e limites do tratamento
a paciente para a vida sem a TCD e orientá-la a.
Compromissos da paciente e do terapeuta
Disponibilização de contato telefônico
b.
para o que pode esperar do terapeuta e da c. Gravar / filmar sessões
6. Compromisso com a terapia
equipe de tratamento depois que o 7. Fazer análise de metas comportamentais importantes
8. Iniciar a desenvolver a relação terapêutica
tratamento formal acabar.
1. Observar padrões de relação nas sessões de contrato
2. Transmitir experiência, credibilidade e eficácia

Advertências para o mundo real ESTRATÉGIAS PARA INÍCIO DA SESSÃO

• Muitas vezes, a paciente começa a terapia com uma crise • A maneira como a sessão começa é importante
séria. em qualquer psicoterapia.
• Nesses casos, o terapeuta deve acrescentar um tempo
extra no começo para orientar a paciente para os • O começo estabelece o tom para o resto da
fundamentos do tratamento e obter os compromissos sessão.
rudimentares necessários. • A maioria das pacientes borderline não aprendeu
• Em um caso assim, o diagnóstico pode ser feito por outro que as emoções negativas vêm e vão e que os
profissional, se for o caso. problemas podem ser resolvidos.
• A apresentação da teoria biossocial da TCD, a identificação
de metas comportamentais importantes, a obtenção do • Para adolescentes, que muitas vezes são
histórico e orientação da redo social deverão ser ambivalentes quanto a terapia, sessões fora do
trabalhadas posteriormente no tratamento. consultório com pistas de boliche e carros podem
ajudar a mantes o contato durante fases difíceis.

Terapia Comportamental Dialética 1

 ESTRATÉGIAS PARA INÍCIO DA SESSÃO ESTRATÉGIAS DE METAS

Revisar Utilizar
CUMPRIMENTAR A comportamentos Verificar o
RECONHECER O metas
PACIENTE. visados desde a Atenção a progresso
prioritárias
ESTADO EMOCIONAL REPARAR A RELAÇÃO última sessão para
estagios da em outros
DEMONSTRAR QUE T terapia modos de
ATUAL DA PACIENTE • CARTÕERS DIÁRIOS organizar
ESTÁ FELIZ EM VER P terapia
• TAREFAS DE CASA sessões

ESTRATÉGIAS PARA FINAL DA SESSÃO ESTRATÉGIAS PARA TÉRMINO

Proporcionar
Acalmar e
tempo suficiente Identificar e corrigir
tranquilizar a
para uma erros
paciente
conclusão
Planejar o término
ativamente:
Identificar e
Combinar tarefas Começar adiscutir Generalizar a corrigir erros,
Desenvolverrituais Fazer
o término: reduzir dependência avaliar o
de casa para Motivar as sessões interpessoal para a
encaminhamentos
de encerramento progresso, adequados
próxima sessão gradualmente rede social estabelecer regras
básicas para a
continuidade do
contato

Fornecer uma
Sintetizar a sessão gravação dasessão
à paciente

ESTRATÉGIAS ESPECIAIS DE TRATAMENTO ESTRATÉGIAS PARA CRISE

Focar na solução de problemas
Analizar o problema
• Dar conselhor e fazer sugestões diretas
do agora • Propor solução baseada nas habilidades
comportamentais que a paciente está
Prestar atenção ao • Abordar o período de
aprendendo
tempo desde o último
afeto no lugar do contato • Prever consequências futuras de diversos
planos de ação
ESTRATÉGIASPARA
ESTRATÉGIAS PARA conteúdoo • Identificar precipitantes • Confrontar diretamente ideias ou
COMPORTAMENTOS básicos da criseatual
CRISES comportamentos da paciente
SUICIDAS
• Formular e resumir a • Esclarecer e reforçar propostas adaptativas
situação problemática • Identificar fatores que interferem em planos
produtivos de ação

ESTRATÉGIAS PARA
ESTRATÉGIAS PARA A COMPORTAMENTOS
RELAÇÃO QUEINTERFEREM NA Obter um
TERAPIA Foco natolerância Avaliar o potencial
compromisso com
ao afeto suicida
um plano de ação

ESTRATÉGIAS
ESTRATÉGIASPARA
AUXILIARESDE
USO DOTELEFONE
TRATAMENTO
Prever recorrência
da resposta de
crise

Terapia Comportamental Dialética 2

 ESTRATÉGIAS PARA COMPORTAMENTO
SUICIDA REGRAS PARA COMPORTAMENTO SUICIDA

MUITAS VEZES PODE

SER CONFLITANTE Responder de forma Os atos suicidas sempre são analisados em
profundidade e jamais são ignorados.
suficientemente ativa para
impedir que a paciente se
mate ou se machuque A paciente que comete atos parassuicidas
seriamente não pode telefonar para o terapeuta
durante 24h após o ato (exceto para
TAREFA TERAPÊUTICA emergência médica). Mesmo assim deve
ligar para o serviço de emergência antes.

Responder de um modo que

reduza a probabilidade de
acientes potencialmente letais não
comportamento suicida recebem medicamentos letais.
subsequente

QUANDO UTILIZAR TAIS ESTRATÉGIAS COMPORTAMENTOS SUICIDAS ANTERIORES: PASSOS PARA AVALIAR

Avaliar a frequência,
Discutir soluções
intensidade e gravidade Fazer uma análise em alternativasversus
do comportamento dadeia tolerência
suicida

A paciente relata A paciente Obter um compromisso

Concentrar-se nos
comportamento ameaça cometer Reforçar respostas não com um plano
efeitos negativos do
suicida prévio na suicídio parao suicidas comportamental não
comportamento suicida
terapia terapeuta suicida

A paciente comete Relacionar o

parassuicídio. Validar o sofrimento da comportamento atual
paciente com padrões gerais

AMEAÇAS DE SUICÍDIO OU PARASSUICÍDIOIMINENTES AMEAÇAS DE SUICÍDIO OU PARASSUICÍDIOIMINENTES

I. Avaliar o risco de suicídio ou parassuicídio:

II. Remover ou convencer a paciente a removeros
– Métodos comuns, em ordem decrescente de
letalidade: materiais letais;
1. Armas de fogo e explosivos; III. Instruir a paciente, demonstrando empatia, anão
2. Saltar de lugares altos; cometer suicídio ou parassuicídio;
3. Cortar e perfurar orgãos vitais; IV. Sustentar que o suicídio não é umaboa solução;
4. Enforcamento;
5. Afogamento (não sabendo nadar);
V. Gerar afirmações e soluções esperançosas;
6. Envenenamento (sólidos e líquidos); VI. Quando o risco de suicídio é iminente e elevado:
7. Cortar e perfurar órgãos não vitais; manter o contato e seguir o plano de tratamento;
8. Afogamento (sabendo nadar); VII. Prever a reincidência de impulsos suicidas;
9. Envenenamento (gases)e;
10. Substâncias analgésicas. VIII.Limitar a confidencialidade

(Schutz,1982)

Terapia Comportamental Dialética 3

 ESTRATÉGIAS PARA COMPORTAMENTOS
ATOS PARASSUCIDAS CONSTANTES QUE INTERFEREM NA TERAPIA

1. Definir comportamentos que interferem na

1. Avaliar e terapia;
responder a 2. Fazer uma análise em cadeia sobre
emergências; o comportamento;
3. Adotar um plano de soluções de problemas;
2. Manter a 4. Responder à paciente que se recusa a mudar
regra das 24 o comportamento que interfere na terapia.
horas

Terapia Comportamental Dialética 4