São João de Meriti, __________________
Senhor (a). Médico (a),
1. O assistido procurou esta unidade da DPU com o fim de obter assistência jurídica integral e gratuita.
2. Observando o disposto no art. 44 da Lei Complementar Federal 80/1994, visando a efetividade do
direito à saúde (art. 6º e art. 196 da Constituição Federal) e considerando a exigência judicial de que
eventual ação deve estar devidamente instruída com laudo médico; este setor solicita ao médico que
responda ao questionário, no verso e de forma sucinta, detalhes acerca do quadro clínico, observações
acerca da patologia e procedimentos que podem ser utilizados no tratamento da moléstia.
3. Cumpre ressaltar que este ofício não é uma perícia judicial, mas sim um documento oriundo da
Defensoria Pública da União que viabiliza a compreensão global da demanda de saúde trazida pelo
assistido.
4. Caso o médico prefira, poderá apresentar laudo próprio abordando os temas apresentados no
formulário. É preciso lembrar que, para a concessão de liminar na via judicial, o laudo deve ser bem
detalhado quanto ao procedimento a ser realizado ou proposta terapêutica a ser seguida, nunca
deixando de abordar eventual urgência e consequências que poderão advir (morte, perda irreversível
de órgão ou de função, cegueira etc.) em caso de não realização do tratamento/cirurgia.
Atenciosamente
DEFENSOR PÚBLICO FEDERAL
CHEFE DA UNIDADE DA BAIXADA FLUMINENSE
Av. Presidente Lincoln, 1.100 – Jardim Meriti
CEP: 25.555-201 - São João de Meriti/RJ
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DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO
AUTORIZAÇÃO DE QUEBRA DE SIGILO MÉDICO
Qualificação do Assistido
Nº do PAJ:
ASSISTIDO (A):
RG:
CPF:
Com a finalidade de subsidiar eventual demanda administrativa ou judicial relativa à saúde, autorizo a
Defensoria Pública da União a requisitar minhas informações ou quem as tenha, ainda que isso implique
quebra de sigilo médico.
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ASSINATURA DO ASSISTIDO/REPRESENTANTE LEGAL
Av. Presidente Lincoln, 1.100 – Jardim Meriti
CEP: 25.555-201 - São João de Meriti/RJ
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TRATAMENTO/ INTERNAÇÃO/ TRANSFERÊNCIA / CIRURGIA / PRÓTESE
1 – NOME DO PACIENTE:
2 - QUANTO AO TRATAMENTO, DEVEM SER CONSIDERADAS: (Uso do Médico)
DOENÇA COM CID:
PROCEDIMENTO: HOSPITAL(IS) HABILITADO(S) PARA A
REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO
( ) URGÊNCIA ( ) ELETIVA SOLICITADO:
( ) SUS
QUAL?__________________________________ ( ) PRIVADO
( ) AMBOS
QUAIS HOSPITAIS:
NECESSITA DE ORTESE/PRÓTESE?
( ) SIM ( ) NÃO É FORNECIDA PELO SUS?
( )SIM
QUAL?
( )NÃO
_________________________________________
EM CASO NEGATIVO: SE POSSÍVEL, INDIQUE
MODELO:________________________________
FORNECEDORES____________________________
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TAMANHO:
_____________________________________
QUANTIDADE:
___________________________________
A ORTESE/PROTESE PODE SER PRAZO MÁXIMO DE ESPERA PELO ASSISTIDO
SUBSTITUÍDA? SEM QUE HAJA COMPLICAÇÃO DO QUADRO
OU RISCO DE ÓBITO? (Especificar quantidade)
( ) SIM ( ) NÃO
POR ( ) DIAS
( )MESES
QUAL?__________________________________
( )ANOS
MODELO:________________________________
_______
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CEP: 25.555-201 - São João de Meriti/RJ
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TAMANHO:
_____________________________________
QUANTIDADE:
__________________________________
A NÃO REALIZAÇÃO DO O MÉDICO SUBSCRITOR DESTE LAUDO
TRATAMENTO/CIRURGIA PODE ATENDEU O PACIENTE PELO SUS?
OCASIONAR AO PACIENTE: ( ) SIM ( ) NÃO
( ) RISCO DE MORTE
( ) PERDA IRREVERSÍVEL DE ORGÃO/ HOSPITAL/CLÍNICA:_________________________
FUNÇÃO
( ) RISCO DE CEGUEIRA ____________________________________________
( ) COMPROMETIMENTO DE FUNÇÃO
( ) OUTROS
_______________________________
3 – ESPECIFICAR QUADRO CLÍNICO/PECULIARIDADES DO PACIENTE, RISCOS
DECORRENTES DA NÃO REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO E DEMAIS CONSIDERAÇÕES:
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São João de Meriti, ___/___/_____
Assinatura com carimbo e CRM
Av. Presidente Lincoln, 1.100 – Jardim Meriti
CEP: 25.555-201 - São João de Meriti/RJ
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