ANEXO II
QUESTIONÁRIO DE ANTECEDENTES CLÍNICOS
NOME: _______________________________________________________________
CPF:_________________________________RG: _______________________
SEXO: ☐ F ☐ M
IDADE:______________________________CARGO _______________________
MASP (se tiver): ________
01 - Informar sobre os sintomas ou alterações abaixo relacionadas:
SINTOMAS/ALTERAÇÕES SIM NÃO
Dor no peito
Alterações na voz
Distúrbios do sono
Variações no peso
Problemas de pele
Distúrbio visual
Dor abdominal
Escarro com sangue
Inchaço nas pernas
Distúrbios de audição
Problemas digestivos
Problemas para urinar
Alteração de apetite
Prisão de ventre
Diarreias
Dificuldade para engolir
Alterações no volume e na
frequência da urina
Dificuldades frequentes no
trabalho
Dificuldades no relacionamento
familiar
Dificuldades no relacionamento
interpessoal
Nervosismo
Pressão alta
Falta de ar
Tosse
Suor noturno
Dor nas articulações
Dor na coluna
Ansiedade
Tristeza
Desconfiança
2 - Outros problemas que não estão relacionados:
01 – Faz uso de medicação de uso contínuo ou controlado? ( ) Não ( ) Sim. Quais?
(Citar todos, inclusive a dosagem).
02 – Faz, ou já fez, algum controle médico específico (oncológico,
cardiológico, neurológico, endocrinológico, pneumológico, outro)? ( ) Não ( )
Sim.Qual(is)? ______________________________________________________ 03 – Já
sofreu internação hospitalar (por doença, cirurgia ou outro procedimento)?
03 ( ) Não ( ) Sim. Qual(is)?
04 – Já sofreu alguma fratura? ( ) Não ( ) Sim. Tipo(s)?
05- Já se afastou do trabalho por motivo de ordem médica em qualquer
instância(municipal, estadual ou INSS)? ( ) Não ( ) Sim. Qual? Por quais
períodos? Por quais motivos? _______
06 - Apresenta ou já apresentou problema de audição ou visão? ( ) Não ( ) Sim.
Qual(is)?
07 – É tabagista? ( ) Não ( ) Sim. Cigarros/dia? . Há quanto tempo?
08–É etilista (consome bebida alcoólica)?( )Não ( )Sim. Quantidade:
Frequência:
09 – Apresenta ou já apresentou doença psiquiátrica (Depressão, Ansiedade,
esgotamento nervoso, tentativas de suicídio ou quaisquer outras)? ( )
Não ( ) Sim. Qual(is)? ________________________________________________
10 – Apresenta ou já apresentou doença relacionada à voz (disfonia, laringite
crônica, rouquidão crônica ou outra)? ( ) Não ( ) Sim.
Qual(is)? ___________________________________________________________
11 – Apresenta ou já apresentou alergia respiratória (Asma, Bronquite, Rinite
alérgica ou outra) ou a medicamentos? ( ) Não ( ) Sim. Qual(is)?
______________________________________________________ 12 – Apresenta
ou já apresentou alguma doença infecto contagiosa? ( ) Não ( ) Sim. Qual(is)?
_______________________________________________________
13 – Apresenta ou já apresentou dores ou doenças osteomusculares (por exemplo:
fibromialgia, artroses, artrites, etc.)? ( ) Não ( ) Sim.Qual(is)?
____________________________________________________14 – Apresenta ou já
apresentou alguma doença que não foi mencionada acima? ( ) Não ( ) Sim.Qual(is)?
_____________
Declaro, estar ciente do disposto no art. 299, do Código Penal Brasileiro e, sob as
penas da lei, serem verdadeiras as informações acima prestadas, responsabilizando-
me por qualquer dado inverídico.
Local e data
Assinatura do declarante
