Manobras cirúrgicas - Material de apoio

Todo ato operatório constitui-se da combinação de procedimentos simples, cada um deles

executado com técnica e com instrumental apropriado.

Manobras:

I- Diérese:

visam romper (incisão) ou interromper (divulsão) a integridade tecidual. Representam os meios

pelos quais o cirurgião pode penetrar os tecidos e atingir a área anatômica de interesse.

Incisão:

rompimento na integridade tecidual com instrumentos de corte/ afiados.

Quando vai incisar o tecido, este tem que estar imóvel, para isso deve-se tracionar o tecido; assim
traumatizando menos a região.

incisão não pode interferir sobre reparação tecidual e deve respeitar estrutura anatômicas nobres.

1- Instrumentos cirúrgicos principais:

Bisturi: podem ser únicos, de lâminas removíveis ou integralmente descartáveis.

Lâminas:10,11,12 e 15 que se adaptam ao cabo de bisturi n°3.

Para inserir ou remover lâminas do cabo deve-se usar o Porta-agulhas.

Lâminas 11 – pontuda; 12- bisel invertido na face interna (usada apenas para túber);

15- Mais arredondada

-Empunhadura:

-Forma de caneta- em tecidos mucosos (mantendo dedos mínimo e anelar apoiados em estrutura
rígida);

-Forma de arco de violino – em tecidos da pele.

a) Tesoura: podem ser rombas ou agudas, curvas ou retas. Para uso intrabucal prefere-se as rombas
retas ou curvas, com comprimento de 18 cm.

-Empunhadura:

-Quando em função: deve-se aplicar o dedo polegar e anelar nas argolas, apoiando-se o dedo
indicador na intersecção da lâmina que terá como função orientar e criar triplo apoio.

-Quando não atuante: apoia-se ela sobre a palma da mão por pressão do dedo anelar que passa por
uma das argolas.

2- Instrumentos acessórios:

facilitam a ação dos principais

a) Pinças de dissecção: lisas ou denteadas (dente de rato).

Para intra-bucal recomenda-se pinças de 15 cm. Servem para apreensão e exposição de tecido,
facilitando a atuação do bisturi ou tesoura.

-Pinça anatômica: tem ponta lisa

-Pinça dente de rato: não deve ser usada na pele, porque pode originar cicatriz antiestética.
Traumatiza menos tecido ao tracionar, porque mesmo com maior pressão a região pressionada é
menor.

3- Qualidade das incisões (são os detalhes da técnica que ajudam a ter uma cirurgia atraumática).

a) Irrigação sanguínea do retalho

Retalho= porção de tecido delimitada por traçados incisionais, sua nutrição, portanto, é
imprescindível e para isso deve-se manter a microcirculação local.

Para garantir a irrigação local deve-se conhecer a anatomia topográfica e a técnica de retalhos.

A irrigação insuficiente produz necrose em sua porção terminal com exacerbação da inflamação,
esgarçamento do tecido, o que faculta a penetração de microrganismos aos planos subjacentes –
originando um quadro inflamatório séptico.

Isso representa atraso da reparação tecidual e possibilitam formação de cicatrizes viciosas.

-Base do retalho= parte que permanece em continuidade tecidual.

-Deve ser maior ou no mínimo igual a porção terminal.

-O comprimento do retalho deve ser de 2/3 partes, ou pelo menos 1/2 de sua largura.

Pois retalhos de comprimentos desproporcionais em relação à sua largura necrosam em sua

extremidade livre.

b) Respeito a integridade tecidual -Significa efetuar um traçado incisional:

• Em Linha única, obtendo bordas regulares.

• A lâmina de bisturi deve entrar e sair da mucosa a 90° percorrer por ela a 45°

• O traçado deve ser contínuo

• Lâmina devem ser finas e afiadas

• Incisões em mucosa gengival devem atingir tecido ósseo de uma só vez.

• Incisões em pele devem atingir primeiro o subcutâneo ou a camada celular do subcutâneo, a partir
de onde se determina o seguimento cirúrgico a ser feito com bisturi ou tesoura.

c) Visualização adequada do campo operatório: o traçado incisional deve possibilitar a obtenção de

um retalho que, quando divulsionado, permita expor amplamente o campo operatório.
Obs: pequenas incisões são aparentemente menos traumáticas, porém a exposição ampla dos
tecidos subjacentes manobras de maior agressividade sejam efetuadas com traumatismo menor,
sem dilaceração de tecidos, que causaria intensidade na resposta inflamatória fibroprodutiva.

d) Versatilidade na amplitude: a extensão das lesões, ou a visualização do elemento que será

avulsionado deve ser observado por tomadas radiográficas que não podem estar distorcidas, ou mal
reveladas.

A qualidade de versatilidade na amplitude significa que, o traçado incisional pode ser ampliado sem
comprometer a evolução pós-operatória da ferida cirúrgica.

e) Apoio do traçado em tecido ósseo sadio: a amplitude do retalho deve ser suficiente para que ao
término do ato operatório, a reposição tecidual possa ser efetuada.

Portanto o traçado da incisão deve ser em tecido ósseo sadio. Dessa forma, aumenta a imobilidade
dos tecidos, favorecendo a estabilização do coágulo.

4- Técnicas de incisão:
a) Retilínea: sobre crista de rebordo

b) Obliqua/ relaxante: amplia o campo, vai da margem gengival do fundo do sulco até mesial do
retalho, nunca realizada em palato ou lingual. = incisão de alivio : incisão da margem do sulco até
proximal mesial do dente anterior ao dente a ser avulsionado, quando fará 2 obliquas uma está na
mesial anterior ao dente a ser avulsionado, e a outro na distal do dente posterior daquele a ser
avulsionado.

c) Gengival: contorno da face vestibular dos dentes

d) Em arco:

• Concavidade para apical: Partsch

• Concavidade para cervical: Pichler

5- Tipos de incisão:
Gengival: expõe só cervical -> 1 retilinea

a) Incisão de Neumann-> 1 retilinea+ 1 obliqua

b) Incisão de Novak-Peter -> 1 retilinea + 2 obliquas

c) Incisão de Partsch -> formato semilunar com concavidade para apical, não atinge margem
gengival.

d) Incisão de Wassmund / Loebek-Oseibein: 1 retilinea+ 2 obliquas, sem atingir margem gengival.

6- Tipos de retalho:
a) Retalho mucoperiosteal: divulsão nas vertentes vestibular e palatina do periósteo, que fica
aderido ao córion fibroso da mucosa gengival.

b) Retalho mucoso: divulsão do periósteo, que fica aderido ao tecido ósseo.

c) Retalho em envelope: incisões únicas e contínuas

B- Divulsão:
para atingir planos anatômicos mais profundamente situados.

Significa a interrupção da continuidade dos tecidos. Interrupção de 2 tecidos anatômicos diferentes

existentes (deslocamento)= separar dois planos anatômicos com instrumentos arredondado.

Processo crítico, uma vez que se não incisiona direito é fácil dilacerar fazendo a divulsão , porque
rompe as pregas da mucosa

1- Instrumentos principais:
tesouras rombas,

ruginas,

espátula de Freer,

Hollemback cirúrgico, e os destaca-periosteo

2- Instrumentos acessórios:
usados para afastar depois de divulsionado:

afastador de meade minesota (retalho),

afastador farabeuf (lábio),

North- Carolina (bochecha).

3- Tipos:
a) Sindesmotomia: divulsão usada na exodontia.

Divulsão da gengiva inserida e dos ligamentosalvéolo dentinários em contiguidade com colo do

dente.

• Instrumento encosta na crista óssea e empurrando vai contornando o dente.

b) Com tesoura romba: divulsão de 2 tecidos moles (mucocele).

• Tesoura entra fechada e sai aberta percorrendo a lesão.

c) Quando há incisão: inicia-se na porção angulada da incisão, usando espátula de Freer ou destaca-
periosteo que pode ser empunhada como caneta ou de forma digito-palmar.

II- Exérese: é a remoção de parte ou totalidade de um órgão ou tecido com finalidade

terapêutica
A- Osteotomia –representa a forma pela qual pode-se atingir a porção medular do tecido ósseo, no
qual será efetuada a cirurgia (remoção do osso que encobre o que será avulsionado) Ex: Dente
incluso/ ou com raízes curtas, cirurgia do periápice, cistos, tumores odontogênicos etc..
Pode ainda ser a razão da cirurgia como ocorre nas alveolectomias , reduções de tuberosidades, no
tórus da mandíbula e maxila etc.

B- A osteotomia promove uma intensa reposta inflamatória uma vez que é uma manobra
desencadeante de traumatismo acentuado.

Mas é errado pensar que quanto menor osteotomia menor traumatismo, uma vez que, por exemplo
em dentes não irrompidos a osteotomia representa a redução da resistência óssea à remoção do
dente, acarretando ao ato operatório em si um traumatismo final menor.

1- Qualidade da técnica:
a) Osteotomia em linha única não deixando bordas espiculas ósseas que podem se desagregar e
atuar como corpo estranho, exacerbando a inflamação e promovendo retardamento da reparação.

b) Uso de instrumentos cortantes que permitem não esmagar o trabeculado ósseo, onde pode
passar um canal nutritivo que, por sua obstrução, leva à necrose tecidual

c) Os instrumentos rotatórios por atrito com tecido ósseo desenvolvem hiperemia que é passível de
evoluir para necrose, por esse motivo deve-se utilizar irrigação com soro fisiológico estéril

d) Deve permitir visualização adequada e um perfeito acesso às estrturas intra-osseas, facilitando a

exérese do que se é desejado.

2- Instrumentos:

a) Cinzel + martelo:
apoia a ponta ativa do cinzel (que quanto maior menor é o poder de corte).

• Cinzeis podem ter ponta ativa reta ou curva.

- Curva: meia-cana ou goiva

- Retor de black: sua extensão pode ser pequena (maior poder de corte) ou grande.

b) Brocas:
sempre com irrigação de soro fisiológico estéril.

Espaço maior entre lâminas/espiras, aumenta poder de corte. Muita usadas em remoção de torus,
ou em conjunto com cinzeis para cirurgias de periápice, onde a broca circunda a lesão fazendo
pequenas lojas no osso em forma de círculo e o cinzel, use essas lojas e remove a capa circular do
osso.

Vantagens: capacidade acentuada de corte, demora menos tempo para acesso, inexistência do
traumatismo visual e auditivo do martelo e cinzel, respeito a linha única, fazendo osteotomia sem
irregularidades de contorno.

Desvantagens: calor que desenvolve pelo atrito, capacidade acentuada de corte, pulverização do
tecido ósseo deixando resíduos na intimidade da ferida cirúrgica capazes desenvolver reações
inflamatórias
c) Limas/ osteótomo/ pinça goiva – regularizam rebordo, não abrem lojas ósseas.
3- Manobra:
a) Com cinzeis: a iniciação deve ser sempre efetuada com instrumentos que apresente uma
superfície cortante de menor extensão – produtora de trabalho mecânico mais eficiente- cinzel de
black ou curvo.

Eliminada a resistência inicial oferecida pela cortical assea alveolar, pode-se usar instrumentos com
ponta ativa mais ampla capazes de promover exérese de porção ósseas de maior volume

B- Curetagem: manobra pela qual remove-se formações estranhas e patológicas ou não, presentes
no campo operatório ou ainda decorrentes da cirurgia. Remove o que cai para dentro do tecido
durante a cirurgia, ou a lesão em si.

1- Instrumento;

cureta de Lucas: Curetas tem forma de colher com bordas cortante e efetuam seu trabalho por ação
mecânica de raspagem limpam resíduos do alvéolo, e estimulam coagulação, para futura sutura.

Obs : tomar cuidado com ação cortante próximo a estruturas vasculo-nervosas

C- Avulsão: é a retirada total ou parcial de u órgão usando força mecânica. As exodontias

representam tipicamente a manobra de avulsão

1- Instrumentos: fórceps, e elevadores III- Síntese: ou também conhecidas como manobras de

sutura. Visam manter reposicionadas as estruturas anatômicas que foram rompidas durante o ato
operatório. Favorece a imobilização do tecido, pois reduzemespaços anatômicos e criam condições
para estabilização do coágulo.

Qualidade da sutura:
-Sutura asséptica, ou seja, que não haja contaminação dos tecidos

-Sutura atraumática que desenvolva sua função sem, contudo, aumentar o traumatismo decorrente
do ato operatório. Depende da habilidade do cirurgião e uso correto dos materiais.

-A tensão exercida pelo fio deve ser suficiente para manter o retalho em sua posição, sem
mobilidade.

-Tensões excessivas significam compressão e redução da microcirculação regional que pode

provocar necrose tecidual.

-A sutura laceada não imobiliza suficientemente os tecidos, compromete a estabilização doa

coágulo e retarda a reparação tecidual.

-Bordas cruentas, pois permite restabelecer a microcirculação e assim a ferida tende a evolução
normal

Disposição vis-à-vis das porções terminais dos retalhos, dificulta a formação de cicatrizes viciosas

-Sutura plano-a-plano de tecidos homólogos, ou seja, tecidos de mesma natureza que apresentam
metabolismo peculiares ou iguais.
Instrumental:
1- Instrumentos principais: Porta-agulha (Hager e Mathieu), agulhas e fio de sutura
a) Porta agulha: existe fenda na ponta para evitar tensão na agulha o que evita fratura da
mesma, parte posterior da agulha fixa-se a 90°.
Porta agulha é diferente de pinça kelly reta, porque na ponta ativa do porta agulha é em x
ostraços, enquanto na kelly eles são retos, e horizontais.
2- Instrumentos acessórios: pinça e tesouras. pinças são usadas para posicionar tecido e os
fixar, permitindo a melhor passagem da agulha, podendo ainda ser usados para segurar e
imobilizara ponta da agulha de sutura emergente dostecidos.
3- Técnica do uso do porta-agulha: o movimento a ser aplicado no porta-agulha depende da
forma da agulha, que em odontologia são meio círculo, que desenvolvem no porta-agulha
um movimento de rotação.
4- Agulhas para sutura:
• Agulha: ponta ativa- corpo- olho da agulha (prende o fio)
• A ponta ativa (secção transversal): cilíndrica, triangular, prismática. (quanto maior n°
ângulosvivos, maior poder de corte, menos trauma no tecido)

• O corpo da agulha pode ser reto ou curvo, as retas não são usadas em odonto.
As agulhas curvas variam em seu diâmetro e as mais usadas são as de meio círculo com 15 a
20 mm de comprimento.
• O olho da agulha pode ser fechado simples ou duplo, e aberto duplo5- Fios de sutura

• Mantém tecidos na posição desejada

• Fios que já são inseridos em agulhas cilíndricas são atraumáticos, aqueles que temos que
passar o fio pela agulha são maistraumáticos
• Qualidades ideais do fio: (nenhum fio possui todas essas qualidades) - grande resistência à
tração e à torção - calibre fino e regular -mole, flexível e pouco elástico - ausência de reação
tecidual - fácil esterilização - baixo custo
6- Classificação dos fios de sutura
• Absorvíveis: pode ser de absorção rápida ocorrendo em mais ou menos 10 dias (categute
simples); ou de reabsorção lenta ocorrendo em 20 dias (categute cromado)
• Não absorvíveis: podem ser naturais ou sintéticos.
Seda (mais liso, menor acúmulo de placa, mais resistente, e mais fino);
Algodão;
Nylon (desvantagem: memória do nó é ruim, tem que dar mais nós), mas tem características
superiores aos outros;
- Naturais: fios de seda, de linho, de algodão.
algodão tem baixo custo e fácil manipulação, produzem pequena reação tecidual, fixam
bem o ponto, mantem tensão da sutura por longo tempo e são facilmente esterilizáveis.

-Sintéticos: podem ser uni ou multifilamentados.

Unifilamentados: fios de poliamida e de propileno, são relativamente rígidos e os mais
inertes nos tecidos apresentam relativa dificuldade para fixação do nó (muito utilizados para
sutura estética de pele).

7- Calibre dos fios

Sua numeração é de ordem decrescente em relação ao seu diâmetro

O maior calibre que se utiliza é de n° 3 que apresenta um diâmetro entra 0,6 e 0,8 mm.
O de número 0 corresponde a um diâmetro de 0,4 a 0,5 mm.
O fio de menor calibre é o 12 -0 com diâmetro entre 0,001 e 0,01 mm.
São mais utilizados os diâmetros de número zero a quatro zero (4-0).

- 3.0;4.0;5.0- o n° indica a quantidade de zeros antes do n°, portanto 5.0 é o mais fino
Tipos de sutura
1- Quanto à disposição:
a) Pontos isolados ou sutura descontinua

– Corte do fio de sutura entra cada ponto

• Ponto em “u”, ponto em “x”.
-U (mesial vestibular, mesial lingual para distal lingual e finalmente distal vestibular)
-X: mesial vestibular, mesial lingual, por dentro do alvéolo até distal vestibular, distal lingual
e por dentro do alvéolo de novo até mesial vestibular.
b) Sutura continua
– Não tem interrupção do fio
• Ponto de colcheiro

• Desvantagem de sutura continua: maior quantidade de fio que permanece entre os

tecidos e o fato de que, se o fio rompe, toda a sutura laceia e deve ser refeita.
Finalidades da sutura
• impede que permaneçam espaços vazios entre os tecidos onde o exsudato pode vir a se
coletar e sediar um quadro inflamatório séptico
• Matem aproximadas e imóveis as bordas da ferida, facilitando a reparação, evitando a
formação de cicatrizes viciosas decorrentes de reparação anômalas
• Promove hemostasia pela obstrução da luz de pequenos vasos e pela manutenção dos
tecidos em repouso
• Mantém sobre as feridas apócitos medicamentosos.

• Realização da sutura: necessário que bordas da ferida seja prensada pela pinça
• Sutura deve ser sempre iniciada pela borda móvel da ferida, pois permite que o tecido seja
posicionado da melhor forma, que será fixada quando a agulha ultrapassar o retalho fixo
• A agulha deve ser girada pelo porta-agulha em acordo com sua curvatura, não devendo
ser tracionada linearmente, o que pode esgarçar as bordas dos tecidos.
• A sutura deve ser sempre em tecido integro, normalmente em vestibular, nunca sobre
tecido que incisou. F- Nó

• Varia de acordo com fio usado. O fio de algodão fixa bem o nó, seguido de um sobrenó.
já fios absorvíveis e sintéticos exigem que o primeiro nó seja duplo apondo-se sobre ele um
ou mais sobre-nós.
G- Remoção dos fios da sutura

• Inicialmente antissepsia sobre os pontos, em seguida traciona-se suavemente o fio através

do nó de sutura e corta-se o fio junto ao nó na porção que estava dentro dos tecidos.
Dessa forma evita-se que a porção do fio que permanecia em contato com meio bucal,
venha a passar por dentro dos tecidos e contaminá-los.

IV- Orientação à reparação tecidual.

Punção:
consiste em ter acesso ao interior de uma estrutura tecidual ou de uma cavidade com
finalidade de colher material para posterior identificação, de injetar substâncias, de aliviar
tensões internas advindas de exsudação e de orientação inicial para procedimentos
cirúrgicos subsequentes mais amplos como ocorre na drenagem.

Em cirurgia odontológica a punção representa um excepcional e obrigatório recurso

preventivo para impedir a manipulação de lesão vascular.
Por isso injeta-se contraste afim de delimitar lesões.
1- Resultado da punção
a) Branca – assim chamado quando nada pode ser colhido
b) Sanguinolenta

c) Exsudativa – podendo ou não se purulenta

2- Instrumental: agulhas e seringas do tipo Luer
3- Técnicas:
A- Nas lesões osteoliticas intra-ósseas deve-se evitar a punção direta pq provoca por meio
do próprio orifício de passagem do instrumental hemorragia incontrolável.
Para evitar esse problema, a punção inicia-se em uma área que contenha tecido ósseo
subjacente, a agulha desliza sobre o tecido ósseo por uma extensão muito pequena e a
seguir é introduzida na área patológica.

A existência de osso subjacente à perfuração superficial permite a hemostasia por

compressão.
B- Drenagem: permite o acesso a uma exsudação intersticial, através do qual ocorre o
escoamento do líquido de forma contínua e em suficiência para o seu total esvaziamento.

1- Tipos de dreno:
A- Tubulares resistentes de calibres diversos
B- Tubulares não resistentes, tipo Penrose (porção de lençol de borracha para isolamento
cortado, ou pedaço de luva estéril.
C- Uso de apósitos : para manutenção de medicamentos sobre estruturas anatômicas, onde,
paraos mais diversificados efeitos, sua ação é necessária.
1- Tipos:

A- Apósitos de gaze iodoformada

2- Técnica: sutura o aposito junto da ferida cirúrgica V

Classificação da hemorragia:
1) Vaso
a) Veia – enche a cavidade / é escura
b) Artéria – pulsátil / cor vermelho vivo

c) Capilar – brota devagar, mas não cessa (perde-se a noção de onde vem o sangue)
2) Momento
a) Trans-operatória
b) Pós-operatória
• Imediata
• Mediata ou tardia – pode sangrar até 14 dias depois

3) Tempo
a) Temporário – comprimir com gaze (gaze em cima de gaze); ou sutura em massa.
b) Definitiva – pinçamento e ligadura de vasos.