O Terapeuta Individual eo Grupo de Consultoria O cuidado adequado com nossos clientes pode requerer mais habilidades capacidade emocional do que dispomos. Quando os clientes so suicidas 3s ¢ suscetiveis & desregulagio emocional, problemas na terapia ¢ 0 jo lento da mudanga tornam o tratamento do terapeuta tio importante anto o do cliente. O tratamento do terapeuta torna-se necessdrio ao aderir lo da DBT. O objetivo da equipe é assegurar que cada membro do 9 possua a motivagio e as habilidades necessdrias para esse trabalho de- O presente capitulo ilustra como a equipe de consultoria da DBT pica a técnica no terapeuta ¢ como 0 terapeuta a aplica nele mesmo. fodos nés ja vivenciamos casos de consultorias nos quais descrevemos 0 iente ¢ entdo nds € nossos colegas, ou consultor(es), examinamos as infor- es. E como se colocdssemos um objeto em cima de uma mesa ¢ todos s olhos se focassem neste objeto, o cliente. Por vezes, quando apresenta- “mos um caso, nossos colegas de equipe reagem discutindo os problemas de forma teérica, comparando abordagens, ou nos fornecendo uma aprovagio inexpressiva ou um feedback critico demais, que nos deixa insatisfeitos ¢ de- __samparados. Tais ambientes geralmente nos fazem parecer competentes, em verde revelar nossas dificuldades — podemos ser bem-vistos, mas estamos, ais uma vez, sozinhos e estagnados. A consultoria entre pares na DBT nio é assim. Em vez de um grupo e especialistas se unir para discutir o cliente como um caso, a equipe de onsultoria da DBT constitu um grupo de pares que se retine para que seus com o mesmo cuidado, atencio € ‘Membros colaborem uns com os outros,254 _ 0 Terapeuta Individual ¢ o Grupo de Consulto a rigor da terapia com os clientes. O serapeuta ¢ 0 cliente. O terapeuta se coloca sobre a mesa, focando suas dificuldades para proporcionar um tratamento de DBT de alta qualidade. A equipe trabalha com o terapeuta para aumen- tar sua motivacao ¢ capacidades; o grupo aplica a DBT no terapeuta. Uma equipe de DBT em bom funcionamento se assemelha a um efetivo trabalho eM grupo composto por cientistas ou artistas unidos para fortalecer o tra- balho uns dos outros. OBJETIVO E FORMATO DAS EQUIPES DE CONSULTORIA DA DBT A equipe padrio de DBT ¢ composta por 6 a 8 membros, com encon- tros, semanais ou quinzenais, que duram de 60 2 90 minutos. Os mem- bros da equipe geralmente se comprometem de duas formas principais. Primeiramente, concordam em participar das reuni6es em equipe. As equi- pes devem definir claramente as especificidades da “participacao”, como as expectativas quanto & presenca, pontualidade, se 0 terapeuta deve levar casos individuais de DBT para a equipe, e assim por diante. E, 0 mais im- portante, as equipes devem estabelecer 0 cardter geral por trés do acordo: juntar-se a cquipe significa aceitar se dedicar para aumentar a propria eficé- cia como terapeuta da DBT e a dos demais. Em outras palavras, 0 objetivo de uma equipe de consultoria ¢ ajudar seus membros a aplicar os princ{pios da DBT, ¢ nao um tratamento alternativo. Isso significa que, enquanto tra- balham juntos ao longo das consultorias, esforcam-se para ajudar uns aos outros a desenvolver a aderéncia ¢ a competéncia com a DBT, em vez de oferecer ideias ou debates de modelos alternativos. Em esséncia, a equipe concorda, durante os encontros, em utilizar uma linguagem comum e se basear em um mesmo modelo de trabalho, ainda que os terapeutas da equi- pe utilizem outros modelos de traramento em diferentes contextos. Essa dedicacao inclui principios basicos, como criar uma atmosfera livre de julgamentos para resolver problemas que promovam a autorrevelacio ¢ a autocritica, ¢ estar aberto para dar e receber feedbacks critetiosos e diretos. As normas do grupo devem equivaler as de qualquer relagio terapéutica, na qual cada membro cuida do processo de ajudar o cliente (no caso, 0Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 255, terapeuta). Todos os membros escutam com atengéo. Todos se disciplinam para manter o fluxo da conversa, focada em atender as necessidades de con- sultoria do terapeuta, com objetividade e concisao. Participar significa concordar em trabalhar para entender um ao outro, principalmente diante das discordancias, de maneira pritica e proativa para resolver problemas que interferem no processo da equipe. Por exemplo, as- sim como vocé nio consideraria aceitavel um atraso, lidar com documentos de clientes durante a sesso ou interrompé-L ou atender a uma ligacio, par com atencio total; e, la para mandar uma mensagem entao essas também serdo regras para partici- se algo interferir na reunido, voce deve propor solug6es para o problema. Por exemplo, se um membro do grupo chegou atrasado a uma reunido, em uma equipe em bom funcionamento, 0 préprio membro deve se autoavaliar espontaneamente sobre as causas do atraso € gerar solugdes para que isso no ocorra novamente, desculpe e se redima com os colegas com o mesmo re: culparia com um cliente, Caso isso no ocorra esp. colegas deve perguntar 0 que houve e qual era 0 co! terd que reconhecer a falha ¢ resol € espera-se que ele se speito com que se des- ontaneamente, um dos mbinado, ¢ o terapeuta ver 0 problema sem ficar na defensiva. Segunda, os integrantes concordam em ser responséveis pelos resulta- ddos de todos os clientes tratados pela equipe, néo apenas pelos que atendem individualmente. Assim, caso um cliente atendido por qualquer um dos te- rapeutas da equipe cometa suicidio, todos os terapeutas responderdo “sim” quando thes perguntarem se jé tiveram algum cliente que tenha se suicida do. Esse compromisso, andlogo a “regra das quatro faltas” para os cl incentiva os membros do grupo a assumirem as responsabilidades ¢ borarem para resolver problemas. Se os membros se mostrarem relut, fechar esse acordo, existem problemas genuinos que devem ser sana que a equipe confie no trabalho de todos os integrantes, ientes, acola- antes a dos para Digamos que uma terapeuta tenha solucionado as tremendas Ptessdes fi- Ranceiras oriundas de um complicado divércio pelo qual passou atendendo a “um maior niimero de clientes. Ela néo podia negi-los, ¢ aceitou tratar clientes de alto isco, Sura postura defensiva impediu que os colegas entendessem 0 que “tava fazendo e deixou o grupo preocupado. Sem compartilhar a responsabi-256 _ 0 Terapeuta Individual ¢ 0 Grupo de Consultoria lidade por todos 0s clientes, a maior parte de nés optaria por uma abordagem passiva e respeitosa, como: “Bem, estou preocupado, mas nao quero me intro- meter...”, ¢ entdo a deixaria sofrendo sozinha, tao sobrecarregada que poderia acabar cometendo graves erros, que respingariam na equipe. Compartilhar a responsabilidade, por outro lado, incentiva uma busca por solugées, como: “Carol, estou preocupado com suas dificuldades em aguentar toda a pressio que tem sofrido. Quero ajudar de alguma maneira, pois qualquer pessoa sobrecarregada assim fica sujeita a deixar escapar coi- sas importantes, ¢ nds podemos terminar com um suicidio. Nao quero que isso acontega com vocé nem com seu cliente, nem que aconteca comigo ou com a equipe; entao, de alguma forma, com todo o respeito, a equipe precisa entender melhor suas dificuldades com esses casos de alto risco.” Assim como em outras aplicagées da DBT, os membros da equipe fir- mam acordos explicitos sobre como trabalhardo juntos, comecando com estes seis acordos de equipes de consultoria (Linehan, 1993a). 1, Acordo dialético. Concordamos em adotar a filosofia dialétic: Nio existe verdade absoluta. Quando nos deparamos com duas opi- nides conflitantes, devemos procurar a verdade em ambos os po- sicionamentos ¢ sintetizé-los com perguntas do tipo: “O que esté sendo deixado de lado?” 2. Acordo de consultoria ao paciente. Concordamos que o objetivo principal desse grupo é aprimorar nossas habilidades como terapeu- tas de DBT, e nio servir como intermediirios de pacientes nem uns dos outros. Concordamos em nao tratar os pacientes nem a rigs mesmos como frigeis. Concordamos em confiar que todos os membros do grupo podem falar por si mesmos. 3. Acordo de consisténcia. Considerando que a mudanga é uma ocorréncia natural, concordamos em aceitar a diversidade ¢ a mu- danga conforme ocorrerem, Isso significa que néo temos que con- cordar com os posicionamentos uns dos outros sobre como res- ponder a pacientes especificos e nem temos que adaprar o préprio comportamento ao dos outros,Aplicando ndo a Terapia Comportamentat Dialétiea 957 4, Acando de obsereasio de limites. Concontam gos propos limites. Como terapeutase membre he conlamos em nio julgar nem criticar 0s outros jor pee diferentes dos nossos (vastos,limitados, ng medi) sore 5, _Empatia fenomenoligica, Como estamos no mesmo ba : 3 C0, concor- mos em buscar interpretagées nao pej dat a 'Pretacoes nao pejorativas ¢ fenomenologicamen- re empaticas do comportamento de nossos pacientes, de nd Peace : es, de nds mesmos e dos demais. Concordamos em assumir que nds ¢ i pea su ‘nossos pacientes estamos fazendo nosso melhor ¢ objetivando melhorar. Concordamos em nos esforgar em ver 0 mundo pelos olhos dos pacientes e pelos dos outros integrantes. Concordamos em adotar um ponto de vista live de julgamentos em relacao aos nossos pacientes ¢ aos outros. 6. Acordo de falibilidade. Concordamos, antes de tudo, que so- mos falhos passiveis de cometer erros. Concordamos que somos responsiveis, ou parcialmente responsaveis, por eventuais falhas de que formos acusados, para que deixemos de assumir uma postura defensiva em prol de demonstrar virtude ou competéncia. Visto que somos todos falhos, fica acordado que inevitavelmente violaremos todos esses acordos, ¢, quando isso acontecer, confiaremos uns nos outros para apontar a polaridade e chegar a sintese. Quando um novo membro quiser entrar para a equipe, discuta se os propésitos e métodos da equipe se adéquam as metas profissionais do tera- peuta. O novo membro precisa concordar ¢ se comprometer em cumprir as obrigagées como consequéncia de entrar para 0 grupo. O lider da equipe ou 2 pessoa que orientaré o possivel membro (as vezes, a equipe intcira) deve se reunir com o candidato para aprender mais sobre seus objetivos profissionais € pessoas ¢ sobre como se relacionam com a entrada na equipe, ¢ definir se 0s propésitos e formas de trabalho da equipe estio ou nio alinhados com esses objetivos. A participagéo de uma equipe de DBT deve ser volunciria. Esratégis de comprometimento, solugio de problemas, entre ours, de- vem ser usadas para reforgar 0 compromerimento. Os compromissos SP! %- $05 io feitos com a expectativa de que, uma ver firmados,serdo cumpridos Pelos membros.dividual e 0 Grupo de Consultoria 258 0 Terapeuta hi Estrutura da Reuniao de Equipe ‘A reuniéo de consultoria comega com um membro da equipe assumindy a funcao de facilitador e conduzindo uma pratica de mindfillness Por 5 mi. nutos. O exercicio pode ser retirado do manual de habilidades de DBT (Lj. nehan, 1993b) ou de outras fontes. Como toda atividade pode ser realizada conscientemente, é possivel, se for pertinente, acrescentar priticas de acordo com as necessidades da equipe. (Ex.: para uma equipe cujos membros tém problemas com a Sindrome de Burnout, é possivel desde uma escuta atenta até a Jeitura em yor alta de um poema e uma escrita livre em resposta & per- gunta: “Onde esto minhas dificuldades na clinica”, ou, “O que preciso tirar da consultoria de hoje?”) Dimidjian ¢ Linehan (2003) apresentam excelentes instrugées fundamentais do ensino de mindfiulness em um contexto clinico, Fis um exemplo (baseado em Salzberg, 2006) de uma instrucio bési “Fique em uma posigio confortével, com os dois pés no chao ¢ as mios relaxadas. Ouca os sons internos, ouca os sons externos e per- ccba o siléncio.” (De 15 a 30 segundos de siléncio.) “Conforme ouvir os sons, perceba a qualidade de sua atengio. como sua mente esté presente enquanto vocé simplesmente ouve, com receptividade e plenitude. Note que os sons surgem, e nés sim- plesmente os escutamos, apenas os ouvimos. Nao precisamos fazer com que vao ¢ venham. Nao precisamos defini-los nem nos esforcar para conseguir ouvi-los para nos conectar, O objeto do som aparece € estamos presentes, nos conectamos a ele. A mente deve relaxar, plena.” (Pausa de 30 segundos.) “Agora, busque a mesma sensagio de relaxamento receptivo ¢ ple- no para perceber sua respiracéo e em que momentos se intensifica. Nio é preciso respirar fundo, de forma longa ou diferente, mas voc? perceberd que ela se modifica naturalmente. Apenas preste atencio nela.” (Pausa de 10 segundos.) “Caso perceba sua atencio se desviar, de uma maneira muito rela- xada e paciente, simplesmente volte a se concentrar na sensacao dei ‘ __Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 959 respitar. Tocarei o sino trés vezes seguidas para comecar;¢ rae § ears ¢ jo final, para termina, (Todos se sentam por 34 minuias) ma vez (0s membros da equipe levam esse aspecto de atengio conscie reuniio, como um grupo de dancarinos ¢ misicos posdonadae dare pnts pata 0 que for preciso improvisar juntos para realizar um eee incrivel. Cada membro da equipe esta atento o bastante para assimilar e criar condigées que 0s amparem no compartilhamento aberto de suas dfculdades Apés a pratica do mindfiulnes, 0 facilitador pergunta: “Quem precisa de consultoria?”, dividindo 0 tempo conforme as necessidades clinicas ¢ uulizando a hierarquia de alvos para priorizar 0 tempo do grupo, assim como € feito nas sess6es individuais. As equipes possuem maneiras dife- rentes de fazer isso, mas a ideia geral é a de que os terapeutas que precisam deajuda para tratar comportamentos ameacadores & vida ou iminéncia de dessténcia passem na frente, seguidos por aqueles com outras necessidades urgentes, comportamentos que interfiram na equipe ou na terapia, € assim por diante, Algumas equipes deixam a diviséo da reuniao a critério de cada terapeuta, conforme o tempo de que necessitem. Outras clinicas e equipes detreinamento podem precisar entender a situag4o de todos os clientes, € assim desenvolver formas répidas de relatar incidentes de alta prioridade (ex em um quadro branco, listam-se os alvos de Estigio 1, e, assim que cada terapeuta vai chegando, anota as iniciais de seus clientes para Gl quem apresentou aquele alvo desde o tltimo encontro). Todos os terapeutas se esforgam para chegar as reuni6es preparados para descrever, sucintamente, os problemas que enfrentam ao fornecer a DBT deaka qualidade, Isso leva a equipe direto a0 cern da necesidade de con- sultoria, proporcionando 0 melhor uso possivel do curto tempo disponivel. Na prétca, © terapeuca diz: “Estou aqui, tenho que chegar 2 tal ponto € exemplo, o terapeuta pode Preciso da sua ajuda da seguinte maneira.” Por eee eens “Die Pra hay Taran le ajuda cot der: “Preciso de uma conceituagao mais clam, “Pr es ju : h i fF iddss no plano de tratamento”, ou, “Quero que compartiliem 0 Mae ver desespe- de meu cliente obteve essa semana, para que, quando eu este" ©) ea resso8". fangoso na semana que vem, vocés me lembrem que f Pre os frequa : dda para avaliar e pensar com ‘Quéncia, os terapeutas precisam de ajuda P:260 _ 0 Terapeuta Individua reoa sobre 0 que esté interferindo na terapia ou 0 que o cliente necessit, Todos os membros da equipe monitoram 0 processo do grupo em assegurar que as demandas do terapeuta sejam atendidas. O facilitador (ou outro te. presentante designado) € responsivel por controlar o tempo. COMO A EQUIPE DE CONSULTORIA, DA DBT TRATA O TERAPEUTA A equipe trata cada terapeuta que solicita consultoria como seu clien- te, aplicando a DBT para ajudé-lo. A medida que os membros da equipe ‘ouvem os colegas, utilizam a mesma estrutura aplicavel aos clientes: “Pen- sando em onde a pessoa quer chegar, que a esté atrapalhando? O que esté indo bem? A pessoa est4 motivada? O que podemos fazer para ajudar 0 te- rapeuta a chegar aonde precisa?” Usamos as mesmas ferramentas també: andlise em cadeia para determinar varidveis de controle ¢ combinagoes de destaques, andlise de solugées e procedimentos de mudanga, validacio ¢ estratégias dialéticas, A Figura 7.1 descreve os passos que os membros da equipe seguem para conceituar a solicitagio de consulta ¢ responder a ela. primeiro passo 20 prestar consultoria a um terapeuta é a parifras, por parte do facilitador e dos membros da equipe, do problema, para che- car se eles enrenderam do que o terapeuta necessita. O motivo da consul toria deve ser claro. 1. Clareza na definigio do problema ou na tarefa de terapia? 2. Motivado a fazer a rarefa de trap 3. O que o atrapaha? 4.0 que pode ajudara mudar iso? | 3a. Deficits de habilidades? [42 Tinea abides 3b, Concingencias? 4b, Use 0 manejo de contingéncias 3e. Emogde? 4c. Usea exposicio Figura7.1 Conceituando os pontos em que o terapeuta precisa de ajudtAplicando a Terapia Comportamental Dialética 261 Por vezes, © que o terapeuta precisa é i Nereis pl de uma maior clareza na definigao 0p que fazer quando for esclarecido. Caso contritio, assim como acontece com os clientes, os membros da equipe aplicam a ae liagio terapeutica comportamental para certifcarem-se de que o terapeuta possui a motivagao e a habilidade necessérias para realizar a tarefa da terapia ou solucionar problema. :m alguns casos, js Er Igui 's, © terapeuta precisa apenas de uma pequena ajuda para solucionar os problemas. Ele descreve o dilema, ¢ os colegas de equipe ofe- recem solug6es. Por exemplo, uma terapeuta queria confirmar que seu tra- palho foi satisfardrio no tocante a solucionar problemas, orientar ¢ se com- prometer com um novo cliente, que tinha uma relacéo complicada com 0 psiquiatra. As reunides semanais, com duracéo de 1 hora, dedicavam-se 20 manejo de medicagio, ¢ o cliente continuou com a terapeuta durante varias crises suicidas, enquanto os demais desistiam. ‘A terapeuta expressou suas preocupagées sobre o cliente possuir dois terapeutas primérios e explorou a disposigio ¢ suas reservas em relagao 3 transigéo para o programa de DBT. Ela resumiu a conversa colaborativa gue tvera com ele: o cliente compreendeu a preocupagio, ¢, juncos, rfl ram sobre a transi¢go. O cliente entio conversou com o psiquiatra ¢ relatou que ele concordou com o plano de deixar de cumprir a fungéo de terapeuta principale ficar apenas com o gerenciamento dos medicamentos. Eis entfo que um membro da equipe observou: “Iso tudo € muito bom, mas voc’ ainda parece apreensiva. O que a preocupa2” A terapeuta contou que nfo se sentia confiante de que o cliente descrevera 0 plano com precisio ¢ que nao acreditava que o psiquiatra realmente concordara, pois dispunha apenss do relato do cliente. A equipe sugeriu que a terapeuta usasse cestratégias de consultoria com o eliente para escrever, com ele, uma carta a0 psiquiarra ¢, em seguida, planejar uma reunido por telefone para asseBura! ae todas as fungdes estavam claras ¢ todas as partes concordavam com o manejo das crises, Nesse exemplo, bastava um pequeno esclareciment®, m9 validagao das preocupagées da terapeuta € uma combinacio de ideias sobre como aplicar os principios para gerar solugoes.262 0 Terapeuta Individual ¢ 0 Grupo de Consultoria Se Outras vezes, © que atrapalha o terapeuta é uma deficiéncia em suas ha. bilidades terapéuticas. Nesse caso, a equipe 0 ajuda a adquirir, reforcar oy desenvolvé-las. Por exemplo, o terapeuta talver. nao saiba realizar uma tarefy diferente, como avaliar 0 TDAH em adultos ou criar um plano de seguranca adequado para um cliente em um relacionamento violento. O terapeuta pode nao conhecer protocolos para problemas concorrentes comuns, como ataques de pinico, fobia social ou problemas com bebida. Ou a terapeuta precisa de ajuda para desenvolver novas habilidades interpessoais em um novo context (como avisar a um cliente sensivel que esta gravida e tirard licenca-maternida- de). Ou o terapeuta necessita de algum ensaio comportamental. A titulo de exemple, cle talvez queira um modelo para treinar um cliente destegulado pela vergonha que se dissocia durante a sesso; nesse caso, o terapeuta pode praticar por meio da encenagio e obter um feedback, Ou um terapeuta fortemente orientado para a mudanga pode mostrar um registro de um momento dificil da terapia e pedir sugest6es para validar o cliente, em vez de insistir em mudé-lo. Por vezes, 0 terapeuta possui as habilidades, porém, a combinagio de reac6es emocionais, contingéncias e contetido, ou processos cognitivos, afe- 120 uso delas. Nesse caso, a equipe trata o terapeuta com uma combinacio de procedimentos de mudanga. Por exemplo, uma terapeuta pediu 20 mi- nutos de consultoria devido a seu medo de atender a uma cliente por telefo- ne. A equipe a ajudou a identificar as varidveis de controle que desencadea- vam o medo. A terapeuta fez uma breve anilise em cadeia do problema com base em uma consultoria feita por telefone na noite anterior. Ela identificou a duracao das chamadas como um problema. As perguntas criteriosas dos colegas de equipe ajudaram-na a perceber que ela se sentia muito culpada em desligar. Isso a fazia desrespeitar seu limite de 10 minutos. Quando ela €2 equipe avaliaram melhor esse ponto, ela percebeu que nio era apenas 2 culpa que a mantinha na ligacao. A cliente Ihe dava claros reforcos positi- vos. Quando a terapeuta ficava por mais tempo ao telefone, era reforsada positivamente pela apreciacao genuina da cliente, Além disso, a cliente s¢- guia o treinamento, e, como resultado, varias crises foram evitadas Por outro lado, quando a rerapeuta cronometrava a ligagio, a cliente comunicaya grandes sofrimentos ¢ frustragées: permanecer no telefone €* reforcado negativamente, evitando as consequéncias aversivas. Nesse m0"Comportamental 263 mento um dos Ges de equipe se pronunciou: “Vocé precisa de uma acio oposta pata lidar com essa culpa infundada... ajuste o despertad e desligue em exatamente 10 minutos!” A terapeuta recuou, unis jrritada e envergonhada — o comentario parecia simplificar demais © pro- blema e sugerir que ela jd 0 deveria ter resolvido. Outro colega de Si interpretou sua reagao ¢ redefiniu o problema: “Seu dilema € que ties ajuda, como vem fazendo, possibilitou muitas mudancas; a cliente nao teria obtido éxito sem esse nivel de disponibilidade, e, mesmo assim, seu maior interesse, ¢, em certo sentido, o da cliente, é encurtar essas ligacdes, corte- 102” A terapeuta concordou, ¢ o facilitador complementou: “E outro fato € que vocéjé percebeu que sente culpa, entéo hd vezes em que prefere se livrar disso e fazer o que acha que agradard a cliente naquele momento.” Com essa definigéo de problema e validacao, a terapeuta se sentiu com- _ preendida e disse: “Sim. Nao me sinto livre para desligar, sinto que tenho que continuas, 0 que é aversivo, Entéo me julgo por traté-la como frégil nio ser to firme e... (com os olhos brilhando) Meu tempo na reuniio de consultoria esté quase terminando. Que tal eu realizar um automonito- ramento, reunir exemplos de quando isso acontecer ¢ trabalhar em uma anilise de solugées de como posso agir de maneira diferente?” No encontro seguinte, a terapeuta utilizou seu tempo planejando as de tratamento para modelar a cliente, a fim de que suas ligagdes ‘As estratégias inclufam dar mais instrugoes na sessio se organizar seus pensamentos antes de ligas, bilidades jé testadas. A terapeuta também fez mais amplo de superagao cstratégias fossem mais eficazes. para que a cliente conseguiss descrever o problema e as hal tum automonitoramento e percebeu um padio de problemas em relagdo ao desconforto em desapontar as pessoas. Ela adotou um momento de reflexdo apés ter as sensagées de culpa, em de resolver logo 0 desconforto. A equipe simulou o término das ligacées idamente face a0 desapontamento, para dessensibiliz-la, ea ajudoua petimentar diferentes falas finalizadoras, até que internalizasse possiveis resposta, A terapeuta ¢a equipe adotaram uma postura ativa para solugio Jloque a DBT em pritica da de problemas que impedem que a terapeura co melhor maneira possivel.264 0 Terapeuta Individual ¢ 0 Grupo de Consultoria Se Garantindo 0 Bom Funcionamento da Equipe: Lidando com Problemas Comuns A presséo do tempo exige que os membros do grupo possuam uma tremenda habilidade como consultores. A conversa precisa de objetividade ¢ foco, apesar da grande complexidade dos problemas a serem soluciona- dos. Tal habilidade é necessdria quando os terapeutas sentem muitas emo- cs, principalmente quando o feedback corretivo é dificil de ser ouvido passado. As equipes devem prestar atengao a dois tipos de dificuldades: a irritabilidade do ser humano ao se desviar do assunto no momento de dis- cutir problemas em grupo ¢ as inevitaveis respostas polarizadas, evitativas de conflitos, decorrentes do surgimento de opinises validas ¢ divergentes. Desviando-se do Assunto; Permanecendo no Assunto So raros os grupos que conseguem manter 0 foco de seus debates — to- dos nés j presenciamos reunides desordenadas ¢ dispersas. Diversos habitos enervantes afetam 0 rendimento da consultoria. Uma consultoria ineficaz comega quando 0 terapeuta propée mal um problema, principalmente se 0 contetido ou seus modos preocupam os colegas. Querendo ajudar, os mem- bros da equipe se oferecem para colaborar, geralmente com sugestoes de solugdes antes de o pedido ou avaliacao do problema ser esclarecido. Mesmo que o terapeuta seja bastante claro, é natural que uma discussao em grupo se disperse caso os membros da equipe nao estejam atentos ou caso as criticas 1ndo sejam titeis para o problema em questéo. Por vezes, até mesmo quando todos se esforcam para manter 0 foco, 0 fio da meada € perdido. Isso pode acontecer quando 0 problema ¢ tao complexo que nao hé como discuti-lo em equipe em pouco tempo. Mas a equipe néo pode se dar por vencida até ter buscado, pelo menos, quatro caminhos para conceitualizar a situacéo. Acaba o tempo, ¢ 0 terapeuta fica mais confuso do que no comeco. Essa tendéncia de recair em comportamentos que interferem na consul- toria do terapeuta levou Linehan a propor aspectos para que os membros do grupo se lembrem dos principios-chave e do objetivo da consultoria. A titulo de exemplo, um membro da equipe pode ser designado para a fungao de “ob- servador’, ¢, quando perceber comportamentos nocivos, tocar o sino de mind-niaenlas Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 265 fulness para alertar a equipe de que é preciso se corrigir. Porém, muitas equipes tém dificuldades em se corrigit apenas com as proprias percepgdes. Primeiro, preciso que os integrantes pratiquem suas habilidades deliberadamente. Por exemplo, definir perguntas claras de consultoria aumenta a qualida- de das consultorias, porque os membros conseguem perceber o que é preci- so fazer. Os terapeutas necessitam praticar a objetividade ¢ pedir feedbacks, solicitando que a equipe parafraseie seu pedido para verificar se foi enten- dido. Os membros da equipe tendem a iniciar as consultorias sem checar se entenderam os problemas. Novamente, eles podem praticar fazer uma se- quéncia de pausas para parafrasear o pedido feito, a fim de confirmar o que énecessdrio e pedir esclarecimentos, e, quando tudo estiver claro, sé entéo passar para a consultoria. Da mesma forma, as equipes as vezes vao direto para a solugao do problema sem avalid-lo. As equipes podem praticar a pa- rifrase definindo o problema em termos comportamentais, ou validando 0 terapeuta ou cliente antes de propor qualquer ideia ou soluao. Também nao é incomum que os membros da equipe se desviem do pro- blema original. O terapeuta que demanda a consultoria e o faciltador assu- ‘mem uma responsabilidade priméria de relembrar com precisio a questio ¢ monitorar se a discussao nfo se perdeu, mas os demais membros também devem fazer sua parte. Como as rédeas da conversa devem ficar nas mos do terapeuta, é natural que em algum momento ele e perea. O terapeuta talvez divague em detalhes excessivos; 0s colega talvez puxem a sardinha para sua linha de pensamento. Quando a equipe ou 0 terapeura divagar (como inevita- velmente acontecerd), quem perceber deve tomar as rédeas ¢ recoloci-las nas mos do terapeuta, reformulando a solicitag0 original ou reafirmando a defi- nigéo do problema de trabalho, como deve ser feito na sessio com um dliente. grupo. Apés alguém elucidar 0 foco da ‘odem ser designadas para desviar 0 as- ‘a retomada da discussio, reavaliando isso nao vem ao caso — preciso de X.” repetigio “disco arranhado” ¢ outras comat a produtividade da discussio. detalhando demais, fican- Essa pritica ¢ benéfica para consultoria, uma ou duas pessoas P' sunto. Primeiro, © terapeuta pratica suas necessidades, dizendo: “Equipe, O terapeuta pode praticar a técnica de habilidades interpessoais efetivas para re' Uma variagao dessa técnica 0 fenapenta se desviar,266 _O Terapeuta Individual ¢ 0 Grupo de Consultori 10; entao o facilitador do frustrado ou magoado apés algum comentitio ow algum outro membro designado 0 corrige, retornando ao problema ou & pardfrase, confirmando com o terapeuta se é aquele o foco. Principalmente em equipes maiores ou que tém muitos casos complexes, h4 pouquissimo tempo a perder detalhando excessivamente um ponto, mesmo que ele seja valido. As equipes geralmente precisam treinar essa disciplina para retornar a0 propésito maior de satisfazer as necessidades de consultoria do terapeuta. Trabalbando com Opiniées Divergentes: O Retorno a uma Perspectiva Dialética Quando o terapeuta disser: “Estou aqui, mas preciso chegar a tal pon- to”, outro colega de equipe talvez tenha uma visdo diferente do que esté acontecendo e do que precisa set feito. Dado que cada terapeuta organiza seu tempo de consultoria, ele pode dizer: “Obrigado, eu nio tinha pensado dessa forma” e discutir a ideia do colega, ou: “Obrigado. Isso foge do foco por tal motivo...” A iiltima resposta demonstra que o terapeuta ponderou a sugestao, mas acha mais titil dar outro rumo & conversa. A vantagem das equipes € ter varios pontos de vista; na pratica, o cliente leva de seis a oito bons terapeutas pelo prego de um. Contudo, hé momentos em que alguém percebe algo que acredita ser importante destacar, mas 0 terapeuta discordas essas divergéncias construtivas ameagam criar uma polarizagao estanque. No caso de Yvette, descrito no Capitulo 5, a terapeuta se reuniu com a equi- pe de consultoria entre a mensagem telefonica balbuciada que recebeu sobre a autolesao ¢ a sessio seguinte. Assim que a terapeuta solicitou a consultoria, um colega menos experiente, que trabalhava no programa de tratamento diitio de Yvette, teceu comentirios criticos sobre seu comportamento, Ele relatou ter visto Yvette ouvir um “Nao” de uma enfermeira e convencer outra a dizet “Sim” para conseguir um remédio para enxaqueca. Seu tom insinuava que a te- rapeuta era ingénua por nao perceber a “pessoa manipuladora? que Yvette era A postura e as estratégias dialéticas no tocante as interagées de equipe en- traram em jogo. A terapeuta encarou 0 conflito com seguranga! ¢ descrevew 1A frase original, stepped in where angels fear to tread [onde os anjos temem pisar], faz parte do pocma “An essay on criticism’, de Alexander Pope. [N. E.] [eae aeraN Aplicando a Terapia Comportamental Dialética 267 sua experiéncia sem julgamentos, em tom firme: “Nao vejo como essa his- séria pode me ajudar. Nao a enxergo como manipuladora nem a mim como ingénua por isso. Nao quero gastar 0 pouco tempo que tenho com iss.” Um membro mais experiente da equipe se pronunciou: “Ah, sim, jé estava na hora de nos polarizarmos aqui! Parece que cada um de vocés viu uma parte do clefante. Ja que vocé (acenando para a terapeuta) est4 com dificuldades com a sua, explique-nos novamente com o que vocé quer ajuda.” Outro membro ofereceu uma definigio alternativa do problema de consultoria: “Se cu fosse vocé, pararia para organizar meus pensamentos, pois vocé esté ten- tando condicion4-la durante uma crise suicida sem que ela vi para 0 hospi- tal, certo? Que tal vocé expor sua linha de raciocinio e entio dizer-nos com co que precisa de ajuda?” Quando os membros da equipe se polarizam, como no exemplo anterior, precisam relembrar que esto tratando o terapeuta. Eles devem inibir comen- tirios com julgamentos ou inoportunos; ajudar o terapeuta a se regular nova- mente, se necessirio; ¢ redirecionar toda a equipe para uma conversa soluciona- dora de problemas, De maneira geral, ¢ interessante instituir passos para que as divergéncias sejam proveitosas, nao polarizadas de forma ineficaz. Uma manei- rade fazer isso éler os acordos de consultoria no comego de cada reunido, como um lembrete das diretrizes que o grupo concordou em seguir (Linehan, 1993). Outta ideia interessante é validar as opinides divergentes parafraseando-as, até firme que voce entendeu seu ponto de vista. Quando um caso é vantajoso estruturar ainda mais a conversa, fazendo uipe controlem a discussio, com apenas uma pessoa branco para representar os diferentes pontos compreendé-los e validé-los que a pessoa con! €altamente complexo, com que os membros da eq) falando por vez, usando 0 quadro de vista e insistindo para 0 grupo Como a Equipe Trata os Comportamentos do Terapeuta que Interferem na Terapia ipe se ajudarem é apontar os com Jes nao percebem. Os problemas para seu trabalho com distra- A principal forma de os membros da equi Portamentos que interferem na terapia, que © i pessoas ou fraquezas do terapeuta podem virar bareiras al 6s clientes ou com a equipe. Questées como depressio e dores crénicas,sultoria 268 0 Terapeuta Individual ¢ 0 Grupo de Cons ce g6es de uma agenda lotada, habitos de lidar ou regular emog6es comprometem a atengio do terapeuta e podem se tornar um alvo para a equipe. Agora, a principal questao é nossa dificuldade de apontar eventuais pro- blemas em nossos colegas. Nao dizemos nada. A titulo de exemplo, uma terapeuta descreve como as faltas e 0s atrasos de uma cliente sao ititantes, ¢ a cquipe sé tem tempo de abordar o problema das faltas. A terapeuta relem- bra a equipe de que o problema fez a cliente ser dispensada de varios traba- Thos e terapias. Sua conclusio foi de que ela deveria abandonar o programa. A equipe, que estava atenta, relembra que os problemas de presenca da cliente comecaram em fungio das faltas da terapeuta, devido a problemas com satide consultas médicas. Um membro da equipe que era préximo a ela notou que sua irritabilidade, dores fisicas ¢ a depressao leve afetaram sua amizade. A terapeuta foi ficando distante, e o colega suspeitava de que isso também afetara a relacio terapéutica. A tendéncia natural do ser humano é evitar falar sobre “o elefante branco na sala” — a chance de a terapeuta ter sua parcela de culpa nas auséncias da cliente e sua necessidade de mudar para conseguir mudar 0 comportamento da cliente. Nessas situagdes, muitos aspectos impedem a franqueza. Em primeiro lugar, geralmente néo achamos que temos 0 direito de dar um feedback negativo. Em segundo, terapeutas so pessoas muito sensiveis! Para preocu- par um terapeuta, basta dizer que ele nao esta ajudando os clientes. Se nos consideramos “bons terapeutas”, um feedback contririo é ameacador. Isso entio nos leva a outro problema, gerado pela falta de tempo. A eritica 20 trabalho de seu colega, expressa com delicadeza ou, ainda que sem querer, com falta dela, pode soar mal. Seu colega resiste ao feedback, diz que voce estd errado ou demonstra que ficou magoado ou irritado. Vocé quer se x- plicar, mas alguém se intromete, ¢ af vamos nés, sem esclarecer nada. Em algum momento, um de seus colegas se rende e diz: “Ah, vai, deixa pra li” Mas essas quest6es geralmente nao sio boas ¢ getam magoas. E dificil pu- xar 0 assunto de volta sem parecer defensivo, mas, 20 mesmo tempo, voct do consegue se livrar dele. Se nao é seguro fazer um feedback construtivo, nunca haverd intimidade verdadeira, tomada de riscos, crescimento, ¢ pro- vavelmente, a equipe se dissolvers. Os membros a abandonario.\ Apli ‘ando a Terapia Comportamental Dialética 269 O cenario fica ainda mais penoso quando a pessoa que precisa ouvir esses feedbacks &a lider da equipe. Quando o lider é mais velho, mais expe- riente, os colegas de equipe nao dao os feedbacks necessarios, mesmo que ele seja receptivo. Os colegas tendem a duvidar de que tenham algo util a acrescentar; eles podem ficar intimidados ou acreditar que nao tém ideias além daquelas em que o lider ja pensou. Em outras veres, o lider pode nao receber bem a critica e nao conseguir “descer do pedestal” na consulto- ria. Ultrapassar esses obstéculos requer um esforco coletivo, tanto do lider quanto dos outros membros; eles tém que aprender a tolerar 0 desconforto gerado pelas criticas. Os lideres de equipe, em particular, podem achar van- tajoso ter um consultor externo, para discutir casos ¢ até comparecer aos encontros € opinar sobre como otimizar a consultoria. Apesar da tendéncia humana de evitar situagées de atrito, essa nao é uma pedo em equipes de DBT. Nés compartilhamos a responsabilidade ¢ 9s riscos clinicos. As habilidades de que precisamos como consultores sio as mesmas que utilizamos com clientes sensiveis, e devemos encontrar meios colaborativos e dialéticos de trabalhar com os comportamentos que afetam o tratamento. A validagao ¢ as estratégias estilisticas fazem toda a diferenca nessas circunstancias ao dar e receber feedbacks dificeis. Todos os mem- bros devem ser capazes de destacar algo problematico de maneira gentil ¢ simples, e descrever sem julgar. A pessoa que pede consulroria precisa ser assertva ¢, principalmente, adorar uma estratégia de “disco arranhado” nao defensva, pedindo feedbacks honestos e demonstrando resiligncia, para que 0s colegas nao sejam grosseiros. Por exemplo: “O que vocé acha que € pro- blemético no meu comportamento... Ok, no que mais posso melhorar.. rabalhar?” timo, mais alguma coisa que percebe que preciso 0 Voltemos a terapeuta com transtomos desde, que tara cde uma cliente cia. Apés um colega de equi- que tem problemas com pontualidade e frequé! ga decaui peter Ihe dito em um tom genel: “Nossa, ela é muito frustrane! E até dificil dizer que est dando o melhor de si.” Isso incita 0 colega mais irreverente a dizer: “Por que deixamos essas pessoas problematicas aqui mesmo, alias? © grupo inteiro, até a terapeuta, comecou @ gargalhar, Quando a euforia diminuiu, outro membro do grupo se impos ¢ arriscous com um tom livre de julgamentos: “Mary, tenho hesitado em Ihe pergunar © S88 faltas, por ll270 0 Terapeuta Individual ¢ o Grupo de Consultoria causa de sua saiide, influenciam esse comportamento da cliente, mas nao quero traté-la como fragil, sabe, assumir que vocé ficara na defensiva, Mas me pergunto se vocé tem parte nisso.” Assim, a terapeuta é convidada a se obser- var sem julgamentos e sem se colocar na defensiva, ¢ espera-se que enfrente o desafio. Os outros membros da equipe também tém um papel — de nao in- tervir para “resgaté-la”. Caso a postura corporal da terapeuta comunique que cla nao se sente capaz, os demais precisam demonstrar solidariedade ¢ nao julgamento, utilizando validacéo ¢ autoavaliagao. Nese momento, alguém pode dizer: “Sabe, isso me faz pensar em como Marla desistiu do tratamento quando meu filho estava com dificuldades na escola... Acho que, como equi- pe, nao lidamos bem com quem néo mantém uma boa frequéncia, menos ainda quando o terapeuta precisa de ajuda para continuar.” Com a ajuda da dedicacio da equipe durante a discussio, a terapeuta nao ficou na defensiva e disse 0 quao drdua sua vida se tornara e que seria impossivel superar seus limites e fazer tudo ao seu alcance para recuperar a cliente. A equipe entio se polarizou, alguns sentiam que a equipe estava sendo rigida demais com a terapeuta, insistindo na implementacao de um plano prético de tratamento para evitar que cla deixasse o programa. Em um momento tenso, um membro da equipe afirmou: “Escute, nao quero ser rude, mas precisamos ser sinceros aqui, ¢ foi bem complicado ver voc# sofrer com essas preocupagtes de satide. Vocé & um dos pilares desta equipe, ¢ eu ainda nao havia percebido 0 quéo dificil isso est4 sendo ¢ me sinto horrivel. Vocé precisa de ajuda, ¢ posso designar um grupo ou até mesmo uma transferéncia de caso no més que vem.” A terapeuta respon- deu: “Estou me sentindo na defensiva, a ponto de nao lhe dar muita ideia. Nao sou incapaz!” O grupo inteiro segurou a fespiracdo, todos muito ten- sos. O “elefante branco na sala” dera as caras. Entéo, a pessoa itreverente, de confianca, declarou: “Nao, vocé nao é incapaz, vocé é uma Ferrari presa no corpo de um Toyota, tentando acompanhar sua cliente Mazerati na rodo- via... Nao sei, temo por vocé ¢ por ela, minha amiga. Sinto que precisamos reduzir a velocidade ¢ ponderar sobre esses seus limites pouco saudaveis sobre o que o plano de tratamento com ela significa para vocé.” Com tern- ra, continua: “Precisamos resolver isso, Nao podemos mais deixé-la fingit ue esta com a mesma energia de antes ¢ que esta tudo bem. Somos uma i aes_______hiilicando a Terapia Comportamental Dialética 271 equipe ¢ temos que contribuir das formas possiveis, Nao podemos deixar sua cliente desistir sem lutar. Qual seria seu préximo paso?” A terapeuta concordou em refletir sobre isso, era dificil dizer aberta- mente, mas ela confiava neles. Naquela mesma semana, ela se encontrou com sua terapeuta, que confirmou as suspeitas da equipe: ela nao estava totalmente presente nem em plena saiide, Na terapia pessoal, ela comecou 0 drduo trabalho de aceitagio do declinio de sua satide e ponderou sobre os novos limites que teria que tracar para trabalhar da melhor forma possivel. Bla reduziu seus atendimentos pela metade, para s6 trabalhar de manha. Assim, no encontro seguinte com a cliente, ela explicou que acreditava que seu estado de satide estava atrapalhando a terapia. Como falou de forma honesta sobre os préprios limites com a cliente, elas comegaram a solucio- nar o problema e a negociar e determinar quais mudangas cada uma faria para resolver os problemas da baixa frequéncia. A cliente compreendeu a necessidade de a terapeuta fazer atendimentos pela manha, mas isso seria problemético para ela, pois trabalhava & noite. Levaria meses para conseguir trocar de turno. Em virios momentos da ses- sio, a cliente ficou desregulada pelo medo ¢ pela raiva da terapeuta, respon- dendo com afirmagoes desesperancosas e passivas. Nesses momentos, a te- rapeuta a acalmava, validava e tratava a desregulagio, enquanto continuava a impor seus limites, agora mais bem-aceitos por ambas. [Apesar das tentativas, clas chegaram a um impasse — os limites da te- rapeuta nfo funcionariam para a cliente, Mesmo que as vezes 0 terapeuta deva flexibilizar seus limites, ao menos a curto prazo, nesse caso nao era viével. A terapeuta expressou o desejo de que sua saiide ¢ limites fossem diferentes, para que pudesse manter seu compromisso com a cliente; no entanto, a cliente adotou uma postura de desisténcia, A terapeuta descreveu que isso era uma forma de esquiva mal-adaptativa, validando seus senti- mentos de chateagio, raiva ¢ medo, e questionou se uma ou duas sess6es com o treinador de habilidades, para pensar em algumas opg6es, nao seria melhor do que acatar 0 desejo de abandonar o programa, O resultado foi que a cliente foi transferida para um novo terapeuta, mas néo sem desgaste de ambas as partes até os nimos se acalmarem de novo.272_0 Terapeuta Individual e o Grupo de Consultoria_ E importante notar que, na DBT, o processo de observar limites é uma negociagio de relacionamento e néo uma imposi¢o de regras arbitrdrias. A terapeuta avalia 0 impacto do comportamento da cliente nas préprias circunstancias de vida; entao, ambas — como em qualquer relagéo — tra- balham 0 maximo possivel em suas necessidades e desejos. No caso exposto, elas nao conseguiram chegar a um acordo vivel, porém, os resultados que ambas tiverem foram muito mais positives do que teriam se continuassem ignorando os problemas. Eles foram possiveis por causa da habilidade da equipe de lidar de maneira eficaz ¢ dialeticamente equilibrada com a vali- dacio ¢ os desafios urgentes a screm solucionados. COMO OS TERAPEUTAS APLICAM A DBT EM SI MESMOS Os terapeutas vivenciam emogées complexas constantes no curso do trabalho terapéutico, tanto dentro quanto fora das sessdes. Emocées di- ficeis podem ser motivadas pelos comportamentos dos clientes e por suas circunstancias (ex.: uma tragédia total na vida do cliente), ou pelos préprios erros terapéuticos, falhas em observar limites e histérico pessoal. As ma- neiras habituais de regularmos e falharmos em regular as emogdes podem se acumular em uma sensacéo de esgotamento/bournout. Como acontece com 05 clientes, muitos de nossos comportamentos que afetam a terapia sao oriundos das dificuldades em regular nossas emogées. Por exemplo, ao final da sesso, um cliente confessou & terapeuta que duvidava de que a terapia estivesse surtindo efeito, Ela nao entendeu bem se isso era um feedback, uma consequéncia dos problemas do cliente (ex algum tipo de esquiva) ou ambos. A terapeuta fez uma série de perguntas para entender as varidveis de controle do comentitio do cliente e, assim, distraiu-se ¢ acabou terminando a sessio tarde. Isso, por sua vez, fez com que ela precisasse correr para assistir a0 jogo de beisebol do filho. Ela che- gou atrasada ¢ perdeu o home run que ele fez. no primeiro tempo. Senta- da nas arquibancadas, perturbada pelas emogoes conturbadas devidas 20s acontecimentos daquela tarde, ela teve dificuldades em aproveitar o jogo. Na DBT, voce trata seus comportamentos que interferem na terapia usando as habilidades da DBT e os principios de tratamento em vocé mes-X \d¢ lo a Terapia Comportamental Dialética 273 mmo. Vocé comega com 0 automonitoramento, que nio precisa ser formal nem muito sofisticado — as vezes, basta fazer anotag6es no verso de um en- velope ou em um bloquinho, Por meio do esboco da Figura 7.2, a terapeuta potou que se sentia desmoralizada com alguns clientes, e passou a anotar as ocasides em que se sentia assim no trabalho e como lidava com elas A Figura 7.2 mostra as anotagées de automonitoramento da terapeuta. ‘Apés revisar vérias semanas do automonitoramento, ela identificou dois problemas incerligados. O primeiro, 0 denominador comum das situagées, era que ela nao sabia como interpretar nem responder a comentarios desa- nimados dos clientes, particularmente quando o progresso do tratamento era infimo. Esse era 0 que causava maior impacto emocional, percebido no final do dia, quando estava cansada. O segundo, ela percebeu que seus esforcos para lidar com as emogées dificeis s6 surtiam efeitos superficiais e a mantinham na mesma situagao: um sofrimento constante ¢ sutil que a levava a culpar o cliente ou a ela mesma pelo progresso precério. Data: 10 de maio Situagéo: Ultima sessio do dia: Z (cliente) fez um comenti- rio desanimado sobre a falta de progress; atraseitentando entender suas preacupagées (perdi o home run de) ‘Reagies pessoaisdificeis | Irritagio: “Eu preciso disso”; confusio,inseguranca: “Ele (persamentos, senti- | precisa de um terapeuca melhor”; tensio no estémago mentos, sensacdes) Nivel de angistia/ined- | Sem angistia/incbmodo Angistalincémodo extremo ‘modo (quando aconte- ceu pela primeira vez) | 1 2 3 ® 5 suatégia paralidar | Fantasiar em abandonaro trabalho; ficar brava comigo es- com stusgdo (minha | ma porter chegado atrasada 20 jogo — pensamentos sobre fesposta para minhas [a frequéncia dessas siuagoes; sent vergonha/desmativagio reagées pessoais) si ansar “eu devera ser melhor nissos deixar isso de lado ¢ aproveitar a noite Efeitos a curto prazo | Ineficaz Alament 1 2 @ i ‘Aleamente eficaz Heivosalongo prawo [Jaefcaz A 4 5 Figura72 Anotagbes das estratgias de manejo. Bascado em Hayes (2006)274 _0 Terapeuta Individual ¢ 0 Grupo de Consultoria Fla carecia de um plano de minitratamento para minimizar o desgaste emo- cional que sugava suas energias para o trabalho clinico. Ela esbogou duas andlises em cadeia, observando as varidveis de controle das afirmagées desanimadas do cliente eas de suas proprias respostas probleméticas a tais afirmagdes. Para gerar solugées para esses problemas, ela levou o que aprendeu com essas anélises para a equipe de tratamento. As ideias geraram uma lista de solug6es préticas para 0s comportamentos da terapeuta que afetam a terapia, ilustradas na Figura 7.3 Anilise em Cadeia dos Fatores de Vulnerabil Fim do dia, cansada, Eventos Desencade; lade O cliente faz um comentério desanimado, indica que a terapia nio esté ajudando, Elos Confusio/Diivida 1, Isso é um problema ou progresso para essa pessoa em particular? 2. A terapia ests fazendo efeito? ular para a avaliagio ou solugio do pro- blema, perder a nogio do tempo; prescu- par-se e remoer situagdes de forma impro- ducivas evitar a anguistia sem fazer nada que reduza sua eventual reincidéncia. Consequénca Reforgo intermitente gerado pelos comen- tirios que expressam esperanca — como tuma maquina caga-niqueis de Las Vegas! fs ee ena re Anilise de Solugoes Respostas Alternativas para Clientes + Observare descrever “o quanto antes’ + Adotar a frase padrio “O que voot esté dizendo & importante demais para mim, centio nao vou arriscar no ter tempo” ¢ definir quando e como discuirotépico, + Usar um gatilho para revisar o plano de tratamento, incluindo consultorias pela cquipe para destacar minhas préprias di- vidas em relacao a eficicia do tratamenco. * — Esclarecer a conceituagao do caso — como tal comportamento funciona para tal cliente? + Nos dias em que meu filho jogar: agendar apenas clientes “Ficeis"s usar © tiltimo horitio para organizar pa- pelada, em vez de fazer sessio. Alt ra Mim Mest * Observar e descrever a experiéncia de confusio ¢ a de divida como minha pritica de mindfulness sempre que ‘ocorrerem, + Aceitar que a diivida e a confusio fa- zem parte do trabalho. * Em dias clinicos dificeis, ter mais cuidado comigo mesma. Figura 7.3 Andlise em Cadeia ¢ Solugdes para os Comportamentos da Terapeuta que Interferem na TerapiaAplicando a Terapia Comportamental Dialética 75 Como se vé no exemplo da Figura 7.3, os terapeutas de DBT praticam as habilidades de todos os médulos de habilidades da DBT. Em muitas si- tuagbes clinicas, a mudanea é impossivel, ou dificil e lenta, ¢ 0 terapeuta ne- cessita de habilidades para aceitar e acolher o momento. Portanto, na DBT, yocé (0 terapeuta), pratica as habilidades nucleares de mindfulness, deve estar disposto, redirecionar a mente, ter aceitacao radical ¢ fazer exercicios para manter a atengao. A DBT nao exige que o terapeuta faga uma pratica formal de meditagao (ex.: meditar sentado 45 minutos por dia junto com a breve sesso de mindfulness que inicia cada consultoria em equipe de DBT). Contudo, os terapeutas de DBT devem, pelo menos, praticar habilidades suficientes para que sus ensinamentos se baseiem na experiéncia de usar as habilidades, néo apenas no entendimento tedrico (Dimidjian, & Linehan, 2003, p. 427). Embora sessdes maiores de pritica formal sejam opcionais, acredito que a pritica de habilidades de mindfulness englobe tudo 0 que faze- mos como terapeutas de DBT: a cada interacao, voce pratica a observacao, a descricao ¢ a participacao (agir intuitivamente, usando a razao e a emocio), enquanto exercita se livrar de julgamentos (bons ¢ ruins), focando uma coisa por vez (“no momento”) e de forma efetiva (concentrado no que funciona). O uso de mindfulness, aceitagao radical e habilidades de consciéncia do momento presente tomam varias formas no contexto do trabalho clinico. Fulton (2005) defende que a influéncia ou a incorporagio do mindfiulness abrange desde a pritica do proprio terapeuta até seu uso com os clientes. No sentido implicito, afirma ele, a pratica de mindfulness desenvolve a atengio € a concentragao, a compaixao e a empatia, ¢ expande a compreensao do so- frimento. O terapeuta de DBT relaciona, constantemente, 0 cliente as prd- prias experiéncias, com abertura ¢ ampla atengao, percebendo e deixando passar julgamentos, ambigdes ¢ esquiva. O terapeuta pratica 0 mindfulness deliberadamente para cultivar as qualidades da mente, a fim de lidar com a8 experiéncias com uma postura receptiva e gentil, como o Sol, que a tudo toca com uniformidade. O terapeuta pratica a atengio a todo momento en- quanto ouve, com um pequeno sorriso, enquanto descreve sem julgar © que otar que acontece durante a interagéo (Linehan, 1993b). (Muitas fontes excelentes tém sido langadas, veja também Wilson, & DuFrene, 2008.)ual ¢ 0 Grupo de Consultoria 276 _O Terapeuta Indi Algumas vezes, as priticas de mindfidess sao combinadas a outras ha- bilidades. Por exemplo, em uma sessio, um terapeuta se viu irritado com 0 atraso de 20 minutos do cliente, sem aviso. Saber que ele poderia ter tido 20 minutos para retornar ligagses ¢ organizat sua agenda, que foram desperdica- dos checando a sala de espera, deixou- iritado, Quando o cliente comesou a se explicar, o terapeuta utilizou uma ago oposta para atenuar sua irritacio, validando como o cliente poderia ter tido outros comportamentos. Atento is emogées e ciente de que a raiva é uma tipica reagao secundaria sua, o terapeu- ta percebeu que as emogées primarias eram desapontamento e preocupacio, Acalmando-se, descreveu seu desapontamento para o cliente, ¢ juntos eles discutiram modos diferentes de agir da proxima vez. Em outras vezes, o terapeuta pode utilizar 0 mindfulness para entender fatores sutis que contribuem para os comportamentos que interferem na te- rapia. Por exemplo, comunicaram a um terapeuta que dois clientes se sentiam desprezados ¢ humilhados por ele, mesmo que nao conseguissem identificar © gatilho, Isso foi enervante para o terapeuta, cujas intengées e sensagGes eram © oposto. Ele simulou uma tipica sequéncia com um colega de equipe, ambos pausando para refletir sobre suas experiéncias. Com a habilidade de notar ¢ descrever sem julgamento, o colega identificou que quando o terapeuta es tava interessado no assunto, endireitava a postura ¢ se concentrava como se fosse um sinalizador de laser — os interlocutores se sentiam analisados, como se estivessem sob um holofote, sem conseguir se esconder. A simpatia habi- tual do cerapeuta também se diluia, Uma cuidadosa atencéo a sua forma de interagir na simulacio fez o terapeuta identificar um sutil, porém poderoso, habito pessoal que impactava hegatlvamente seus clientes. Com essa epifania, influenciado pelo pensamento e pesquisa preliminar de Gilbert (2009), ee fez mudangas para intensificar a expressio verbal de simpatia, diminuir seu ritmo e adotar uma postura mais tranquila e gentil para equilibrar 0 foco excessivo quando sentia forte intetesse ou cutiosidade. 7.3, a terapeuta que sofria de Burnout Passou a usar suas reages dificeis como objeto para a pritica do mindfulness. Com o passar do tempo, ela\ jorou a predominancia de dividas em relagio a si mesma e como era f re- quente que sua mente se dispersasse quando essas dividas apareciam, Sem patologiza, cla observou o que Fulton (2005) chamou de “péndilo autoelogios0" — quando os clientes estavam bem, ela se sentia éximas quan- do estavam mal, “seu humor era arruinado”. Isso se tornou bastante previ- sive, até demais, depois que ela se observou por vias semanas. Ento, um membro da equipe conduziu uma pritica de mindfidness de escurar a chuva, em uma chuvosa sexta-feira em Seattle, com previsio de tempestades durante todo o final de semana. Ele comegou a pritica contando que seu irmao estava na cidade pela primeira vez em anos, ¢ que eles planejaram jogar golfe no campo public, como faziam quando eram criangas. Mas ali estava ele, em um momento diferente do que gostaria. Durante toda a manha, ele ouviu a chuva e praticou a aceitagéo radical, ¢ convidou o grupo para se juntar a ele. Ele ouvia a chuva e, quando percebia que estava com dificuldades, fazia uma rota mental do tipo: “Sim, €isso o que esté acontecendo: esti chovendo.” Ele descreveu sentir a respiracio ¢ as sensagSes presas como um desapontamento acumulado, e fez a nota mental “aperto”, “tristeza”. Ele anotou também os pensamentos, objeg6es ¢ planejamentos que surgiam com um simples “isso também esté acontecendo”, Entéo, tragou um paralelo com o trabalho clini- co: “Se voce trabalha com pessoas que estéo sofiendo, fica machucado. Voce fica confuso, fraco, derrotado — muitas, muitas emogdes ruins —, chove onde as pessoas sofrem.” A equipe praticou em conjunto por ‘varios minutos ouvindo a chuva e aceitando radicalmente qualquer coisa que chegasse, com nota mental “sso também esté acontecendo”. A terapeuta adaptou essa pritica de aceitagio radical para usar no final de cada dis de trabalho, Ela olhava para sua agenda por 5 minutos, lem- brando-se de cada cliente para “ver se chovia” — ou seja» permitir-se sentir aceitando radicalmente até mesmo os mais difi- eaceitar seus sentimentos, ¢ gentil sorrso para 0 seu ceis, Para finalizar a pritica, mandava um sib coracao. “E assim que as coisas $40 agora.” cal, as estratégias para lidar com as as fantasias de esquiva mudam. A smo um sinalizador: quando acen- Baseadas nessa pritica de aceitagio radi mudancas ficam mais simples. Até mesmo terapeuta comegou a utilizar essas ideias co!278 0 Terapeuta Individual ¢ 0 Grupo de Consultoria diam, algo problemético estava acontecendo. O que as acendia? A terapeuta também as adotou como dica de quais atividades prazerosas poderia explorar para equilibrar melhor sua vida. A frequéncia das emocées dificeis a0 mu- dou muito, mas perspectiva de “Esté tudo bems o que quer que estejaacon- tecendo, da para ser trabalhado” era surpreendentemente libertadora para ela. No sentido mais basico, os membros de uma equipe de DBT esforcam-se para aperfeigoar suas habilidades e capacidades emocionais. O carater da consultoria, de uma comunidade de terapeutas tratan- do uma comunidade de pacientes, todos juntos, caracteriza as melhores equipes de DBT. Todos estamos “no mesmo barco”, fazendo o melhor que Podemos com o que nos foi dado. Somos mais parecidos do que diferentes, enquanto vulneriveis, softedores, mas encontramos 0 caminho certo, Em liltima instancia, quando estamos com nossos clientes e colegas de equipe nos momentos mais dificeis, sentimos que nao estamos sozinhos.rr & em Aplicando a Terapia Comportamental Di 279 Onclas hood abuse. Journal of Consulting and ‘Allen, L. B.. McHugh, R. K., & Barlow, D. H. (2008). Emotional disorders: ‘A unified protocol. 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