APRECIAÇÃO INICIAL- ENFERMAGEM
Serviço de:________________________________
Nome preferido/Título:___________________________ Pessoa a contatar:_________________________________________________
APRECIAÇÃO DAS ATIVIDADES DE VIDA Nota: incluir os dados sobre DOR, TERAPÊUTICA e ESCALAS usadas em cada AV
1 - PROMOVER AMBIENTE SEGURO
1.1 Estado emocional □ Calmo □ Irritabilidade □ Agitado
1.2 Infeções □ Defesas inadequadas □ Doenças crónicas
1.3 Imunizações □ BCG □ A. Tetânica □ A. Hepatite □ Outras___________________
1.4 Acidentes □ Falta de precaução
1.5 Outros: Tipo de casa, saneamento, acesso, orgãos dos sentidos, incapacidade de autoproteção, recusa de cuidados de saúde, alergias, …..
Obs.
Dependência 1 2 3 4
2 - COMUNICAR
2,1 □ Recusa comunicar □ Afasia □ Disartria
2.2 Outros: Incapacidade de adaptação, solidão, hostilidade, desejo de mais contato, medo, comunicação não verbal, lingua materna,discurso, uso de próteses …..
Obs.
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3 - RESPIRAR
3.1 Caracteristicas □ Eupneia; FR_______ □ Dispneia □ Ortopneia
3.2 Reflexos deprimidos □ Tosse □ Deglutição
3.3 Tosse □ Seca persistente □ Produtiva
3.4 Secreções □ Abundantes □ Médias □ Escassas □ Características_________________
3.5 □ Consumo de tabaco □ Nº de cigarros/dia
3.6 □ Hipotenso □ Hipertenso
3.7 □ Edemas □ Varises □ Má perfusão periférica
3.8 Outros: Capacidade para o exercício, tubos traqueais, dispneia de esforço, fadiga, excesso de líquidos, ingurgitamento da jugular, tipo de respiração, tórax-
descrição, pulso-descrição, coloração da pele e mucosas, preenchimento capilar,…
Obs.
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4 - COMER E BEBER
4.1 Estado Nutricional □ Desnutrido □ Desidratado □ Obeso □ Magro IMC_______
4.2 Hábitos alcoólicos Quantidade/dia_______
4.3 Anorexia □ Disfagia______________________ □ Náuseas □ Vómitos
Outros: Perdas de líquidos, disfunções metabólicas, diuréticos, sedentarismo, forma de alimentação,estado da língua, dentes, abdómen, apetite,preferências
4.4 alimentares, sede,conecimentos sobre alimentação saudável, capacidade de auto cuidado comer e beber …
Obs.
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5 - ELIMINAR
5.1 Eliminação Intestinal Frequência □ x dia □ x semana
5.1.1 □ Pastosas □ Líquidas □ Duras
5.1.2 Data da última dejeção ____ / ____ / ____
5.2 Eliminação Urinária
5.2.1 Características □ Suigeneris □ Concentrada □ Oligúria
5.2.2 □ Urgência Urinária □ Algaliado □ Dispositivos de absorção ____________
5.3 Outros: Medidas habituais, rituais, retenção de fezes e urina, ruídos intestinais, distensão adbominal, capacidade para uso do sanitário, colostomia, urostomia…
Obs.
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6- PROMOVER HIGIENE E ARRANJO PESSOAL
6.1 Corporal Frequência □ x dia □ x semana
Tipo □ Duche □ Imersão
6.2 Oral Frequência □ x dia □ x semana
6.3 Vestuário e calçado □ Limpo □ Sujo □ Não adequado
6.4 Outros: Estado da pele e mucosas, unhas, cabelo e dentes,problemas relacionados com a pele, integridade da pele, capacidade para auto cuidado vestir-se e
despir-se, drenos, cateteres, ….
Obs.
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7 - CONTROLAR A TEMPERATURA CORPORAL
7.1 □ Hipotermia___________ □ Apirético__________ □ Sub-febril_____________
7.2 Outros: Medidas de controlo, palidez, tremores, calafrios, debilidade, rubor cutâneo, vestuário adequado,…
Obs.
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8 - MOVER-SE
8.1 □ Limitações articulares □ Atrofias □ Diminuição da força muscular
Especificar
8.2 Outros: Incoordenação, alteração da postura, deformações músculo-esqueléticas, amplitude articular, marcha, uso de dispositivos, , equilibrio estático e
dinâmico, intolerância à atividade , astenia, imobilização mecânica, incapacidade/impossibilidade de mover-se intencionalmente, posicionamento preferido,…
Obs.
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9 - TRABALHAR E DISTRAIR-SE
9.1 Emprego □ Estável □ Instável
9.2 Período de trabalho □ Dia □ Noite
9.3 □ Riscos profissionais
9.4 Distração □ Leitura □ Música_____________ □ TV □ Jogos_______ □ Outro_____________
9.5 Outros:profissão, preocupações com o trabalho, proteção laboral,hipo/hiperatividade, motivação,…
Obs.
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10 - EXPRESSAR A SEXUALIDADE
10.1 Doenças □ Hereditárias □ Sexualmente transmissíveis
10.2 □ Alterações do ap. Reprodutor □ Uso de anti conceptivos
10.3 □ Alteração da imagem corporal □ Recusa olhar/ tocar na parte afetada □ Imagem cuidada
10.4 Outros: Expressão de virilidade/ feminilidade, atitudes e opiniões sobre sexualidade, anti conceptivos, pudor, auto-estima, costumes, hábitos, limitação sexual,…
Obs.
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11 - DORMIR
11. Estado de consciencia □ Consciente □ Sonolento □ Inconsciente
11.2 Horas de sono
11.3 □ Dificuldade em adormecer □ Dificuldade em permanecer dormindo
11.4 Outros: Costumes(bebidas, almofadas,posição), padrão de sono,ansiedade, medos, convulsões,ambiente (estranho,ruídos,…), fadiga ao desoertar,…
Obs.
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12 - MORRER
12.1 Conheciemnto □ Diagnóstico □ Prognóstico
Especificar
12.2 Vontades □ Assistência religiosa □ Visitas □ Acompanhamento
Especificar
12.3 Outros: Desânimo, Desespero, Lugar de eleição para morrer, desejos, reação face à proximidade da morte do cliente e familiares, crenças, práticas religiosas,
práticas espirituais, …
Dependência 1 2 3 4
FOCOS DE ATENÇÃO IDENTIFICADOS
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
OUTROS DADOS RELEVANTES
Apreciação efetuada por: Data 20___ / ___ / ___ às ___ h: ___ m
Enf._________________________ E.Enfermagem_____________________ Docente__________________________
