LOGOTIPO DA
EMPRESA
Declaração de dispensa do PCMSO
A empresa (XXXXXXXX), inscrita no Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica sob o número (CNPJ
XXXXXXX), vem por meio desta solicitar a Dispensa de elaboração do Programa de Controle
Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO), conforme possibilitado pelo item 1.8.6 da Norma
Regulamentadora 01 de Segurança e Saúde no Trabalho.
Desta forma, a (EMPRESA XXXXXX) declara que é uma XXXXX (MEI/ ME ou EPP), cujas
atividades desenvolvidas são de Grau de Risco XXX (1 ou 2) e seus colaboradores não estão
expostos a Riscos Físicos, Químicos, Biológicos e Ergonômicos.
Em anexo, segue os comprovantes das informações supracitadas.
(Localidade), (dia) de (mês) de (ano).
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Responsável pela empresa
(NOME COMPLETO)
ASSINADA COM CERTIFICADO DIGITAL DA EMPRESA OU PELO
RESPONSÁVEL LEGAL DA EMPRESA A PRÓPRIO PUNHO.
LOGOTIPO DA
EMPRESA
Comprovante de Situação Cadastral
(OBTIDO NO SITE DA RECEITA FEDERAL )
OBS: Se qualquer um dos CNAE’s apresentados na atividade da empresa (linha preta) for
classificado como Grau de Risco 3 ou 4, a Dispensa não poderá ser solicitada.