PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

COORDENAÇÃO DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE E ÁREAS TEMÁTICAS
ÁREA TÉCNICA DE SAÚDE DA PESSOA IDOSA

NOME: DN:
RAÇA/COR: ( ) Branca ( ) Preta ( )Amarela ( ) Parda ( ) Indígena CNS: SEXO: F ( ) M( )
ENDEREÇO:
UBS: EQUIPE: TEL:
AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DA PESSOA IDOSA NA ATENÇÃO BÁSICA - AMPI/AB
Parâmetro Perguntas Atributos e pontos Pontuação
60|-|74 ( ) 0
Idade Qual a sua idade? 75|-|89 ( ) 1
90 ou mais ( ) 2
1 Se idade entre 75 e 89 anos, aplicar os testes de Katz, Lawton e TUGT.
Encaminhamentos
Se idade de 90 anos ou mais, realizar todos os testes do Rastreamento da Capacidade Funcional.
Observar a pontuação da AMPI/AB e reavaliar em 6 a 12 meses conforme orientações sobre a pontuação geral.
Fluxo
Providenciar Plano de Cuidados Específico em caso de alterações nos testes.
Parâmetro Perguntas Atributos e pontos Pontuação

Auto Percepção Em geral, comparado com outras pessoas de sua Muito boa/ boa ( ) 0
da saúde idade, o(a) Sr.(a.) diria que sua saúde é: Regular/ruim/muito ruim ( ) 1
2 Encaminhamentos Se houver auto-percepção de saúde "Regular / Ruim / Muito Ruim", aplicar os testes de Katz, Lawton e TUGT.
Observar a pontuação da AMPI/AB e reavaliar em 6 a 12 meses conforme orientações sobre a pontuação geral.
Fluxo
Providenciar Plano de Cuidados Específico em caso de alterações nos testes.
Parâmetro Perguntas Atributos e pontos Pontuação
NÃO ( ) 0
Arranjo Familiar O(A) Sr.(a.) mora sozinho?
SIM ( ) 1
Encaminhamentos Em caso afirmativo, aplicar os testes de Katz, Lawton, TUGT e Dados Sociais.
3
Providenciar Plano de Cuidados Específico em caso de alterações nos testes, ou na avaliação social.
Fluxo Observar a pontuação da AMPI/AB e reavaliar em 6 a 12 meses conforme orientações sobre a pontuação geral.
Verificar critérios de encaminhamento para o PAI.
Parâmetro Perguntas Atributos e pontos Pontuação
NENHUMA (0 )
O(A) Sr.(a.) teve/tem algumas dessas condições abaixo? 1 ou 2 ( ) 1
Condições 3 ou + ( ) 2
Crônicas Diabetes Mellitus, Hipertensão arterial, AVC, Doença arterial coronariana, Doenças Vasculares, Úlcera de pressão,
Anemia, Asma, DPOC, Úlcera péptica, Artrose, Obesidade, Neoplasia, Demência, Epilepsia, Depressão, Doença de
Parkinson, HIV/AIDS e Amputação de membro.
4
Encaminhamentos Para os que pontuarem 1 ponto, aplicar os testes de Katz, Lawton e TUGT.
Para os que pontuarem 2 pontos, realizar todos os testes do Rastreamento da Capacidade Funcional.
Para pontuação 0 ou 1, observar a pontuação da AMPI/AB e reavaliar em 6 a 12 meses, conforme pontuação geral.
Fluxo
Para os idosos com 1 ponto nesse item, providenciar Plano de Cuidados Específico em caso de alterações nos testes.
Para os idosos com 2 pontos nesse item, realizar todos os testes do Rastreamento da Capacidade Funcional e Plano de
Cuidados Inicial. Se o idoso apresentar complicações dessas condições crônicas, encaminhar para a URSI.
Parâmetro Perguntas Atributos e pontos Pontuação

Quantos medicamentos o(a) Sr.(a.) toma 1 a4 ( ) 0

Medicamentos
diariamente? 5 ou + ( ) 1
5
Encaminhamentos Para os idosos em uso de "polifarmácia" (5 ou mais medicamentos) encaminhar para orientação na unidade e para a
Atenção Farmacêutica.
Fluxo Observar a pontuação da AMPI/AB e reavaliar em 6 a 12 meses conforme orientações sobre a pontuação geral.
Parâmetro Perguntas Atributos e pontos Pontuação
NENHUMA ( ) 0
Quantas vezes o(a) Sr.(a.) ficou internado(a)
Internações 1 INTERNAÇÃO ( ) 1
nos últimos 12 meses?
2 INTERNAÇÕES OU + ( ) 2
Em caso de 1 único episódio de internação, aplicar os testes de Katz, Lawton e TUGT.
6 Encaminhamentos Em caso de internações recorrentes (2 episódios ou mais), aplicar todos os testes do Rastreamento da Capacidade
Funcional.
Observar a pontuação da AMPI/AB e reavaliar em 6 a 12 meses conforme orientações sobre a pontuação geral.
Fluxo Providenciar Plano de Cuidados Específico em caso de alterações nos testes.
Checar causa de internação e realizar os encaminhamentos necessários.
Pontuação Parcial (A)
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SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
COORDENAÇÃO DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE E ÁREAS TEMÁTICAS
ÁREA TÉCNICA DE SAÚDE DA PESSOA IDOSA
AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DA PESSOA IDOSA NA ATENÇÃO BÁSICA - AMPI/AB
Parâmetro Perguntas Atributos e pontos Pontuação
NENHUMA ( ) 0
Quedas Quantas vezes o(a) Sr.(a.) caiu nos últimos 12 meses? 1 EPISÓDIO ( ) 1
2 EPISÓDIOS OU + ( ) 2
Em caso de 1 episódio de quedas, aplicar todos os testes do Rastreamento da Capacidade Funcional.
Encaminhamentos Em caso de 2 ou mais episódios de quedas, aplicar todos os testes do Rastreamento da Capacidade Funcional e realizar Plano de
7 Cuidados Inicial.
Para idosos com 0 ou 1 ponto, observar a pontuação da AMPI/AB e reavaliar em 6 a 12 meses conforme orientações sobre a pontuação
geral.
Para idosos com um episódio de queda nos últimos 12 meses, em caso de alterações nos testes, providenciar Plano de Cuidados
Fluxo
Específico e encaminhar para especialista, se necessário.
Para idosos com 2 ou mais episódios de queda nos últimos 12 meses, após Rastreamento da Capacidade Funcional, realizar Plano de
Cuidados Inicial e encaminhar para a URSI.
Parâmetro Perguntas Atributos e pontos Pontuação
O(A) Sr.(a.) tem alguma dificuldade para enxergar? NÃO ( ) 0
Visão (mesmo usando óculos) SIM ( ) 1
Encaminhamentos Em caso afirmativo, aplicar o Teste de Snellen. Ao aplicar o Teste de Snellen, caso o paciente use óculos, aplicar com os óculos.
8 Para os idosos com Teste de Snellen normal, observar a pontuação da AMPI/AB e reavaliar em 6 a 12 meses conforme orientações
sobre a pontuação geral.
Fluxo
Para os idosos com Teste de Snellen indicando incapacidade de ler, ou seja, se resultado do Teste de Snellen menor ou igual a 0,7,
encaminhar para avaliação com oftalmologista.
Parâmetro Perguntas Atributos e pontos Pontuação
O(A) Sr.(a.) tem alguma dificuldade para ouvir ou as pessoas NÃO ( ) 0
Audição acham que o(a) senhor(a) ouve mal? SIM ( ) 1
Encaminhamentos Em caso afirmativo, aplicar o Teste do Sussurro.
9 Para os idosos com Teste do Sussurro normal, observar a pontuação da AMPI/AB e reavaliar em 6 a 12 meses conforme orientações
sobre a pontuação geral.
Fluxo
Para os idosos com Teste do Sussurro alterado, solicitar avaliação do conduto auditivo para o médico ou enfermeiro da equipe e, se
necessário, encaminhar para avaliação com otorrinolaringologista.
Parâmetro Perguntas Atributos e pontos Pontuação
Verificar se o(a) idoso(a) é capaz de tocar a nuca com ambas Marcar cada item como Sim
SIM ( ) NÃO ( )
as mãos. ou Não.
Verificar se o(a) idoso(a) é capaz de apanhar um lápis sobre a
SIM ( ) NÃO ( ) A pontuação varia de 0 a 1.
mesa com uma das mãos e colocá-lo de volta.
Limitação Física Será zero, se todas as
Perguntar: o(a) Sr.(a.) consegue andar 400 metros
SIM ( ) NÃO ( ) respostas forem Sim e 1, se
(aproximadamente quatro quarteirões)?
houver de um a quatro itens
10 Perguntar: o(a) Sr.(a.) consegue sentar-se ou levantar-se sem assinalados como Não.
SIM ( ) NÃO ( )
dificuldade?
Para os idosos que apresentarem dificuldade em um ou mais itens, fazer exame completo dos MMSS/MMII, atentando para dor,
Encaminhamentos
fraqueza muscular e limitação de movimentos. Aplicar os testes de Katz, Lawton e TUGT.
Observar a pontuação da AMPI/AB e reavaliar em 6 a 12 meses conforme orientações sobre a pontuação geral.
Fluxo Providenciar Plano de Cuidados Específico em caso de alterações nos testes.
Conforme a dificuldade apresentada, considerar necessidade de fisioterapia.
Parâmetro Perguntas Atributos e pontos Pontuação
Algum familiar ou amigo falou que o(a) Sr.(a.) está ficando Marcar cada item como Sim ou
SIM ( ) NÃO ( )
esquecido? Não.
O esquecimento está piorando nos últimos meses? SIM ( ) NÃO ( ) A pontuação varia de 0 a 1.
Cognição Será zero, se todas as
O esquecimento está impedindo a realização de alguma respostas forem Não e 1, se
SIM ( ) NÃO ( ) houver de um a três itens
atividade do cotidiano?
11 assinalados como Sim.
Encaminhamentos Para os idosos com auto percepção de alterações de memória, aplicar o Mini Exame do Estado Mental (MEEM ou Mini Mental).

Observar a pontuação da AMPI/AB e reavaliar em 6 a 12 meses conforme orientações sobre a pontuação geral.
Fluxo Para os idosos que apresentarem alteração no resultado do Mini Mental (segundo a escolaridade), realizar o Plano de Cuidados Inicial e
encaminhar para a URSI.
Parâmetro Perguntas Atributos e pontos Pontuação
No último mês, o(a) Sr.(a.) sentiu desânimo, tristeza Marcar cada item como Sim ou
SIM ( ) NÃO ( )
ou desesperança? Não.
Humor A pontuação varia de 0 a 1. Será
No último mês, o(a) Sr.(a.) perdeu o interesse ou zero, se todas as respostas forem
SIM ( ) NÃO ( )
prazer em atividades anteriormente prazerosas? Não e 1, se houver de um ou dois
12 itens assinalados como Sim.
Encaminhamentos Para os idosos com resposta afirmativa em pelo menos um dos itens, aplicar a Escala de Depressão Geriátrica (EDG ou GDS).
Em caso negativo, ou para idosos com bom resultado na EDG (ou GDS), observar a pontuação da AMPI/AB e reavaliar em 6 a 12 meses,
conforme orientações sobre a pontuação geral.
Fluxo
Para os idosos com EDG (ou GDS) alterada (pontuação igual ou maior que 11), realizar Plano de Cuidados Específico e os
encaminhamentos necessários (Rede Hora Certa, AE, ou Saúde Mental).
Pontuação Parcial (B)
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COORDENAÇÃO DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE E ÁREAS TEMÁTICAS
ÁREA TÉCNICA DE SAÚDE DA PESSOA IDOSA
AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DA PESSOA IDOSA NA ATENÇÃO BÁSICA - AMPI/AB
Parâmetro Perguntas Atributos e pontos Pontuação

Marcar cada item como Sim ou

O(a) Sr.(a.) precisa de ajuda para sair da cama? SIM ( ) NÃO ( )
Não.

Atividades Básicas
da Vida Diária -
O(a) Sr.(a.) precisa de ajuda para vestir-se? SIM ( ) NÃO ( ) A pontuação varia de 0 a 1.
ABVD Será zero, se todas as
O(a) Sr.(a.) precisa de ajuda para alimentar-se? SIM ( ) NÃO ( ) respostas forem NÃO e 1, se
houver de um a quatro itens
13 assinalados como SIM.
O(a) Sr(a) precisa de ajuda para tomar banho? SIM ( ) NÃO ( )

Em caso afirmativo em uma ou mais alternativas, atribuir apenas 1 ponto. Portanto, pontuação máxima = 1.
Encaminhamentos
Para idosos que necessitarem de ajuda em uma ou mais atividades, aplicar os testes de Katz, Lawton e TUGT.
Observar a pontuação da AMPI/AB e reavaliar em 6 a 12 meses, conforme orientações sobre a pontuação geral.
Fluxo Para os idosos que apresentarem alterações nos testes aplicados, realizar Plano de Cuidados Específico e
encaminhamentos necessários.
Parâmetro Perguntas Atributos e pontos Pontuação

O(a) Sr.(a.) precisa de ajuda para realizar Marcar cada item como Sim ou
SIM ( ) NÃO ( )
atividades fora de casa? Não.
Atividades
Instrumentais da A pontuação varia de 0 a 1. Será
O(a) Sr.(a.) precisa de ajuda para lidar com seu
Vida Diária - AIVD zero, se todas as respostas forem
dinheiro (pagar contas, conferir troco, ir ao SIM ( ) NÃO ( )
NÃO e 1, se houver de um ou
banco, etc.)? dois itens assinalados como SIM.
14
Encaminhamentos Para idosos que apresentarem uma ou mais dificuldades, aplicar os testes de Katz, Lawton e TUGT.
Observar a pontuação da AMPI/AB e reavaliar em 6 a 12 meses, conforme orientações sobre a pontuação geral.
Fluxo Para os idosos que apresentarem alterações nos testes aplicados, realizar Plano de Cuidados Específico e
encaminhamentos necessários.
Parâmetro Perguntas Atributos e pontos Pontuação
SIM NÃO Marcar cada item como Sim ou
O(a) Sr.(a.) perde urina sem querer? ( ) ( ) Não.

Incontinência A pontuação varia de 0 a 1. Será

SIM NÃO zero, se todas as respostas forem
15 O(a) Sr.(a.) perde fezes sem querer?
( ) ( ) NÃO e 1, se houver de um ou
dois itens assinalados como SIM.
Encaminhamentos Para os idosos que apresentarem uma ou mais dificuldades, encaminhar para consulta de Enfermagem.
Fluxo Observar a pontuação da AMPI/AB e reavaliar em 6 a 12 meses conforme orientações sobre a pontuação geral.
Parâmetro Perguntas Atributos e pontos Pontuação

Nos últimos 12 meses o(a) Sr.(a.) perdeu peso sem ter NÃO ( ) 0
Perda de peso não
feito dieta ou mudado qualquer hábito de vida? (4,5
intencional
kg ou 5% de perda nos últimos 12 meses) SIM ( ) 1
16
Em caso afirmativo, realizar o Plano de Cuidados Inicial e encaminhar para avaliação nutricional, conforme referência do
Encaminhamentos
serviço.
Fluxo Observar a pontuação da AMPI/AB e reavaliar em 6 a 12 meses, conforme orientações sobre a pontuação geral.
Parâmetro Perguntas Atributos e pontos Pontuação
Marcar cada item
Caso o(a) Sr.(a.) use prótese, ela está mal adaptada? SIM ( ) NÃO ( )
como Sim ou Não.
A pontuação varia de
O(a) Sr.(a.) tem problemas para mastigar? SIM ( ) NÃO ( )
0 a 1. Será zero, se
Condições bucais
todas as respostas
O(a) Sr.(a.) tem problemas para engolir? SIM ( ) NÃO ( )
forem Não e 1, se
17 houver de UM a
O(a) Sr.(a.) deixou de comer algum tipo de alimento
SIM ( ) NÃO ( ) QUATRO itens
por causa de problemas nos dentes ou na prótese?
assinalados como Sim.
Encaminhamentos Em caso de uma ou mais respostas afirmativas, encaminhar para avaliação odontológica conforme o fluxo da saúde bucal.
Observar a pontuação da AMPI/AB e reavaliar em 6 a 12 meses conforme orientações sobre a pontuação geral.
Fluxo
Providenciar o encaminhamento conforme fluxo da Saúde Bucal.
Pontuação Parcial (C)
Pontuação Total (A+B+C)
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COORDENAÇÃO DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE E ÁREAS TEMÁTICAS
ÁREA TÉCNICA DE SAÚDE DA PESSOA IDOSA
AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DA PESSOA IDOSA PARA A ATENÇÃO BÁSICA – AMPI/AB

ORIENTAÇÕES

O que é? Instrumento de avaliação das condições da pessoa idosa com ênfase na capacidade funcional e demais agravos comuns ao
processo de envelhecimento.
Objetivo: Avaliar o desempenho funcional e classificar a pessoa idosa em saudável, pré-frágil e frágil possibilitando a organização da
assistência na Atenção Básica.
Procedimento: apurar as respostas referidas pelo idoso nos 17 itens da avaliação aplicando a pontuação conforme as orientações
em cada item.
Quem faz? A AMPI/AB poderá ser realizada por qualquer membro da equipe de saúde da Unidade Básica que tenha sido
devidamente treinado no serviço.
Avaliação de resultados: Cada item receberá uma pontuação. Conforme a soma dos pontos obtidos, teremos a seguinte
classificação:
 0 - 5 pontos: idoso saudável
 6 - 10 pontos: idoso pré-frágil
 > 11 pontos: idoso frágil

Fluxos e Encaminhamentos:

Encaminhamentos da Avaliação Multidimensional para a Pessoa Idosa na Atenção Básica - AMPI/AB conforme pontuação:
 0 - 5 pontos: repetir a AMPI/AB após 12 meses
 6 - 10 pontos: repetir a AMPI/AB após 6 meses
 > 11 pontos: aplicar todos os testes de Rastreamento da Capacidade Funcional, realizar o plano de cuidados inicial e
encaminhar para a URSI de referência.

Rastreamento de Capacidade Funcional

Corresponde aos seguintes testes: Teste de Katz, Teste de Lawton, Teste de Velocidade de Marcha, Timed Up and Go Test (TUGT),
Escala de Depressão Geriátrica (EDG ou GDS), Mini-Exame do Estado Mental (MEEM ou Minimental), Teste de Snellen, Teste do
Sussurro e Dados Sociais.

Plano de Cuidados Inicial

Corresponde às ações propostas pela equipe da Unidade Básica de Saúde (com ou sem cobertura da Estratégia de Saúde da Família)
no acompanhamento do idoso referenciado a um serviço de especialidade. Tem como objetivo garantir o vínculo entre idoso/equipe
UBS/ equipe URSI.

Plano de Cuidados Específico

Corresponde às ações propostas pela equipe da Unidade Básica de Saúde (com ou sem cobertura da Estratégia de Saúde da Família)
no acompanhamento do idoso com alterações em algum item específico da AMPI/AB e após a realização dos testes de Rastreamento
de Capacidade Funcional correspondentes. Deve fortalecer o vínculo entre equipe/idoso/família.

OBSERVAÇÕES

NOME COMPLETO, CARIMBO E ASSINATURA DO PROFISSIONAL DA UBS. DATA: / / .