Princípios de fixação interna do

esqueleto craniomaxilofacial
Trauma e Cirurgia Ortognática

Michael Ehrenfeld - Paul N Manson - Joachim Prein

Revisão: Danilo de Moraes Castanha ([email protected])

Tradução, formatação e revisão: Thaynan Escarião da Nóbrega ([email protected])

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

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Danilo de Moraes Castanha

Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial – Universidade Federal da Paraíba (HULW/UFPB)
Graduação em Odontologia – Centro Universitário Tabosa de Almeida (ASCES/UNITA)

Thaynan Escarião da Nóbrega

Mestrando em Biologia Buco-Dental – Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)
Graduação em Odontologia – Universidade Federal de Campina Grande (UFCG)
Graduação Sanduíche (EUA) – State University of New York (SUNY)

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Sumário
1. Aspectos Gerais ................................................................................................................................ 15
1.1. Introdução ........................................................................................................................................ 15
1.1.1. A missão da fundação AO .................................................................................................... 15
1.1.2. Pesquisa e desenvolvimento dentro da fundação AO ........................................................... 16
1.1.3. O Sistema TK em CMF ........................................................................................................ 18
1.1.4. Educação............................................................................................................................... 20
1.1.5. Investigação clínica e documentação .................................................................................... 21
1.1.5.1. AOCID missão e estratégia .......................................................................................... 21
1.1.5.2. Fazendo a pesquisa clínica ........................................................................................... 21
1.1.5.3. Usando a pesquisa clínica ............................................................................................ 22
1.1.5.4. Resumo ........................................................................................................................ 23
1.1.6. Classificação das fraturas craniomaxilofacial segundo AO .................................................. 24
1.1.6.1. Conceito geral e objetivos de uma classificação das fraturas ...................................... 24
1.1.6.2. Uma breve história das classificações CMF ................................................................ 26
1.1.6.3. Evolução da moderna classificação das fraturas craniomaxilofacial da AO ................ 27
1.1.6.4. Perspectivas futuras ..................................................................................................... 32
1.2. Osso ................................................................................................................................................... 33
1.2.1. Origem dos ossos do crânio .................................................................................................. 33
1.2.2. Estrutura ............................................................................................................................... 33
1.2.3. Composição química ............................................................................................................ 36
1.2.4. Propriedades mecânicas ........................................................................................................ 36
1.2.5. Glossário mecânico............................................................................................................... 37
1.3. Fraturas no esqueleto craniomaxilofacial ...................................................................................... 38
1.3.1. Biomecânica do esqueleto craniomaxilofacial...................................................................... 38
1.3.1.1. Introdução .................................................................................................................... 38
1.3.1.2. Biomecânica da mandíbula em detalhes ...................................................................... 42
1.3.1.3. Biomecânica do terço médio da face em detalhes........................................................ 44
1.3.1.4. Reparação de estruturas ............................................................................................... 44
1.3.2. Fratura e suprimento sanguíneo ............................................................................................ 45
1.3.3. Reação biológica e cicatrização óssea .................................................................................. 48
1.3.3.1. Cicatrização por primeira intenção .............................................................................. 49
1.3.3.2. Cicatrização por segunda intenção através da formação de calo ................................. 51
1.3.3.3. Passos da cascata de diferenciação .............................................................................. 52
1.3.3.4. Não-união .................................................................................................................... 55
1.3.3.5. União atrasada.............................................................................................................. 56
1.4. Material e tipos de implante ........................................................................................................... 57
1.4.1. Metais, superfície, e interações teciduais.............................................................................. 57
1.4.1.1. Metais .......................................................................................................................... 57

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1.4.1.2. Superfícies ................................................................................................................... 60

1.4.1.3. Interações teciduais ...................................................................................................... 61
1.4.1.4. Resumo ........................................................................................................................ 65
1.4.2. Osteossíntese biodegradável: passado, presente e futuro...................................................... 66
1.4.2.1. Introdução .................................................................................................................... 66
1.4.2.2. História ........................................................................................................................ 67
1.4.2.3. Química de polímeros .................................................................................................. 69
1.4.2.4. Material ideal e propriedades mecânicas ..................................................................... 74
1.4.3. Design e função dos implantes ............................................................................................. 79
1.4.3.1. Introdução .................................................................................................................... 79
1.4.3.2. Implantes...................................................................................................................... 80
1.4.3.3. Placas ........................................................................................................................... 88
1.5. Princípios do tratamento do trauma craniomaxilofacial ........................................................... 113
1.5.1. Objetivos do tratamento do trauma CMF ........................................................................... 113
1.5.3. Plano de tratamento, considerações pré e pós-cirúrgicas .................................................... 117
1.5.4. Princípios do tratamento cirúrgico das fraturas .................................................................. 118
1.5.5. Biomecânica da unidade osso-implante .............................................................................. 119
1.5.6. Princípios de estabilização: splinting, adaptação, compressão, princípio do lag screw ..... 123
1.5.6.1. Splinting ..................................................................................................................... 123
1.5.6.2. Adaptação .................................................................................................................. 123
1.5.6.3. Compressão................................................................................................................ 125
1.5.6.4. Compressão com uma placa....................................................................................... 126
1.5.6.5. Compressão com lag screw ....................................................................................... 128
1.5.6.6. Compressão com uma placa em combinação com um lag screw .............................. 131
1.5.7. Trauma dental e alveolar .................................................................................................... 132
1.5.7.1. Introdução .................................................................................................................. 132
1.5.7.2. Fratura dentária .......................................................................................................... 132
1.5.7.3. Luxação dentária ........................................................................................................ 133
1.5.7.4. Avulsão dentária ........................................................................................................ 135
1.5.7.5. Trauma alveolar ......................................................................................................... 136
1.5.7.6. Dentição decídua........................................................................................................ 137
1.5.8. Dentes na linha de fratura ................................................................................................... 138
1.5.9. Remoção de implante e proteção à pressão ........................................................................ 139
1.5.9.1. Remoção antes da cicatrização completa da fratura................................................... 140
1.5.9.2. Remoção depois da cicatrização da fratura ................................................................ 140
1.5.9.3. Proteção à pressão ...................................................................................................... 141
1.5.9.4. Implantes e trauma secundário................................................................................... 142
1.5.9.5. Efeitos colaterais adversos de implantes de titânio .................................................... 142
1.5.9.6. Efeitos em imagiologia médica e radioterapia ........................................................... 142
1.5.9.7. Resumo ...................................................................................................................... 144

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1.5.10. Técnicas de bloqueio maxilo-mandibular (BMM) ............................................................. 145

1.5.10.1. Considerações básicas................................................................................................ 145
1.5.10.2. Opções de bloqueio maxilo-mandibular .................................................................... 146
1.5.10.3. Dispositivos dentários ................................................................................................ 146
1.5.10.4. Dispositivos ósseos .................................................................................................... 153
1.5.10.5. Próteses ou splints do tipo Gunning........................................................................... 157
1.5.10.6. Aspectos importantes do BMM prolongado ou a longo prazo ................................... 158
1.5.10.7. Resumo ...................................................................................................................... 159
1.6. Referências e leitura sugerida ....................................................................................................... 160
2. Fraturas mandibulares .................................................................................................................. 168
2.1. Fraturas sinfisária e parassinfisária............................................................................................. 169
2.1.1. Anatomia e interpretação .................................................................................................... 169
2.1.2. Imagem ............................................................................................................................... 170
2.1.3. Abordagens cirúrgicas ........................................................................................................ 171
2.1.4. Técnicas de osteossíntese ................................................................................................... 173
2.1.4.1. Placa de osteossíntese ................................................................................................ 174
2.1.4.2. Osteossíntese com placa de compressão .................................................................... 175
2.1.4.3. Osteossíntese com lag screw ..................................................................................... 177
2.1.5. Tratamentos pré-operatório e pós-operatório...................................................................... 179
2.1.6. Complicações e erros .......................................................................................................... 180
2.2. Fraturas do corpo e ângulo da mandíbula................................................................................... 182
2.2.1. Anatomia e interpretação .................................................................................................... 182
2.2.2. Suprimento sanguíneo ........................................................................................................ 184
2.2.3. Imagem ............................................................................................................................... 185
2.2.4. Biomecânica ....................................................................................................................... 185
2.2.5. Padrões de fratura ............................................................................................................... 186
2.2.6. Plano de tratamento ............................................................................................................ 186
2.2.7. Abordagens cirúrgicas ........................................................................................................ 187
2.2.8. Técnica de osteossíntese ..................................................................................................... 190
2.2.9. Tratamento pré-operatório .................................................................................................. 195
2.2.10. Tratamento pós-operatório.................................................................................................. 195
2.2.11. Complicações e erros .......................................................................................................... 196
2.3. Fraturas do côndilo, ramo ascendente, e processo coronoide .................................................... 197
2.3.1. Anatomia e interpretação .................................................................................................... 197
2.3.2. Imagem ............................................................................................................................... 198
2.3.3. Tratamento não-cirúrgico ................................................................................................... 200
2.3.4. Tratamento cirúrgico .......................................................................................................... 202
2.3.5. Abordagem cirúrgica .......................................................................................................... 203
2.3.6. Técnicas cirúrgicas ............................................................................................................. 203
2.3.7. Tratamento pós-operatório.................................................................................................. 207

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2.3.8. Complicações e erros .......................................................................................................... 208

2.4. Fraturas em osso com qualidade reduzida .................................................................................. 210
2.4.1. Introdução ........................................................................................................................... 210
2.4.2. Imagem ............................................................................................................................... 211
2.4.3. Abordagens cirúrgicas ........................................................................................................ 211
2.4.4. Técnicas de osteossíntese ................................................................................................... 212
2.4.5. Tratamento .......................................................................................................................... 212
2.4.5.1. Fraturas mandibulares atróficas ................................................................................. 212
2.4.5.2. Fraturas mandibulares multifragmentárias ................................................................. 215
2.4.5.3. Fraturas mandibulares defeituosas ............................................................................. 218
2.4.5.4. Fraturas mandibulares infeccionadas ......................................................................... 218
2.4.5.5. Tratamento pré-operatório ......................................................................................... 221
2.4.5.6. Complicações e erros ................................................................................................. 221
2.5. Referências e leitura sugerida ....................................................................................................... 222
3. Fraturas do terço médio da face ................................................................................................... 225
3.1. Fraturas inferiores do terço médio da face (Le Fort I e fraturas palatinas) ............................ 226
3.1.1. Interpretação ....................................................................................................................... 226
3.1.2. Imagem ............................................................................................................................... 227
3.1.3. Abordagens ......................................................................................................................... 228
3.1.4. Técnica de osteossíntese ..................................................................................................... 230
3.1.5. Conduta para as vias aéreas ................................................................................................ 235
3.1.6. Tratamentos pré-operatório e pós-operatório...................................................................... 235
3.1.7. Complicações e erros .......................................................................................................... 236
3.2. Fraturas superiores do terço médio da face (Le Fort II e III) ................................................... 237
3.2.1. Anatomia e interpretação .................................................................................................... 237
3.2.2. Diagnóstico ......................................................................................................................... 238
3.2.3. Abordagens ......................................................................................................................... 239
3.2.4. Técnica de osteossíntese ..................................................................................................... 243
3.2.5. Conduta para as vias áreas .................................................................................................. 248
3.2.6. Tratamentos pré-operatório e pós-operatório...................................................................... 249
3.2.7. Complicações e erros .......................................................................................................... 249
3.3. Fraturas do complexo zigomático-maxilar (CZM), fraturas do arco zigomático .................... 251
3.3.1. Anatomia e interpretação .................................................................................................... 251
3.3.2. Imagem ............................................................................................................................... 254
3.3.3. Abordagens ......................................................................................................................... 259
3.3.4. Técnicas de osteossíntese ................................................................................................... 261
3.3.4.1. Redução ..................................................................................................................... 263
3.3.4.2. Estabilização .............................................................................................................. 267
3.3.5. Tratamento da órbita interna ............................................................................................... 272
3.3.6. Tratamento pré-operatório e pós-operatório ....................................................................... 272

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3.3.7. Complicações e erros .......................................................................................................... 273

3.4. Fraturas da órbita.......................................................................................................................... 274
3.4.1. Interpretação ....................................................................................................................... 274
3.4.2. Anatomia ............................................................................................................................ 274
3.4.2.1. Seção orbital anterior .......................................................................................................... 275
3.4.2.2. Seção orbital central............................................................................................................ 276
3.4.2.3. Seção orbital posterior ........................................................................................................ 279
3.4.3. Diagnóstico ......................................................................................................................... 279
3.4.3.1. Avaliação clínica ................................................................................................................ 279
3.4.3.1. Imagem ............................................................................................................................... 280
3.4.4. Tratamento .......................................................................................................................... 281
3.4.4.1. Indicações ........................................................................................................................... 281
3.4.4.2. Exposição ............................................................................................................................ 282
3.4.4.3. Materiais para reconstrução ................................................................................................ 283
3.4.4.4. Princípio da reparação de fraturas orbitais .......................................................................... 286
3.4.4.5. Fraturas da borda orbital superior e teto ............................................................................. 289
3.4.5. Tratamento pré-operativo e pós-operativo .......................................................................... 290
3.4.6. Complicações e erros .......................................................................................................... 291
3.5. Fraturas naso-órbito-etmoidais (NOE) ........................................................................................ 295
3.5.1. Anatomia, interpretação e classificação .............................................................................. 295
3.5.2. Imagem ............................................................................................................................... 297
3.5.3. Abordagens ......................................................................................................................... 298
3.5.4. Técnicas de osteossíntese ................................................................................................... 299
3.5.4.1. Sequência de redução................................................................................................. 299
3.5.4.2. Fixação esquelética rígida .......................................................................................... 300
3.5.4.3. Enxerto ósseo primário .............................................................................................. 300
3.5.5. Conduta para o segmento central ........................................................................................ 301
3.5.6. Cantoplastia medial ............................................................................................................ 304
3.5.7. Reconstrução nasal ............................................................................................................. 306
3.5.7.1. Fixação do osso nasal ................................................................................................ 306
3.5.7.2. Enxerto ósseo nasal cantilever ................................................................................... 307
3.5.8. Problemas relacionados à fratura NOE ............................................................................... 308
3.5.9. Lesões no ducto lacrimal .................................................................................................... 309
3.5.10. Lesões no seio frontal ......................................................................................................... 309
3.5.11. Lesões na base do crânio .................................................................................................... 310
3.5.12. Conduta para as vias aéreas ................................................................................................ 310
3.5.13. Tratamento pré-operatório e pós-operatório ....................................................................... 311
3.5.14. Complicações e erros .......................................................................................................... 311
3.6. Fraturas do esqueleto nasal .......................................................................................................... 313
3.6.1. Anatomia e interpretação .................................................................................................... 313

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3.6.2. Imagem ............................................................................................................................... 314

3.6.3. Abordagens ......................................................................................................................... 314
3.6.3.1. Abordagem coronal.................................................................................................... 314
3.6.3.2. Abordagem gull-wing (asa de gaivota) ...................................................................... 315
3.6.3.3. Lacerações ................................................................................................................. 316
3.6.3.4. Abordagem sublabial ................................................................................................. 316
3.6.4. Classificação das fraturas do esqueleto nasal ..................................................................... 316
3.6.5. Tratamento das fraturas do esqueleto nasal ........................................................................ 320
3.6.5.1. Fraturas deslocadas medialmente e lateralmente ....................................................... 320
3.6.5.2. Fraturas deprimidas centralmente .............................................................................. 321
3.6.5.3. Cartilagens lateral superior avulsionadas ................................................................... 321
3.6.5.4. Fraturas nasais cominutivas ....................................................................................... 322
3.6.5.5. Fraturas septais .......................................................................................................... 322
3.6.6. Tratamento pré-operatório e pós-operatório ....................................................................... 323
3.6.7. Complicações e erros .......................................................................................................... 324
3.7. Referências e leitura sugerida ....................................................................................................... 325
4. Fraturas do crânio e base do crânio ............................................................................................. 328
4.1. Seio frontal, osso frontal e base anterior do crânio..................................................................... 329
4.1.1. Interpretação ....................................................................................................................... 329
4.1.2. Imagem ............................................................................................................................... 331
4.1.3. Abordagens ......................................................................................................................... 331
4.1.4. Condições especiais que influenciam a redução aberta e a fixação interna ........................ 333
4.1.5. Função e técnica operativa do seio ..................................................................................... 335
4.1.6. Técnicas de osteossíntese ................................................................................................... 339
4.1.7. Tratamento pré-operatório e pós-operatório ....................................................................... 341
4.1.8. Complicações e erros .......................................................................................................... 342
4.2. Fraturas laterais da base do crânio .............................................................................................. 344
4.2.1. Introdução ........................................................................................................................... 344
4.2.2. Interpretações ..................................................................................................................... 344
4.2.2.1. Anatomia da lateral da base do crânio ....................................................................... 344
4.2.2.2. Demografia da lesão do osso temporal ...................................................................... 346
4.2.2.3. Lesões associadas ...................................................................................................... 347
4.2.2.4. Classificação das fraturas do osso temporal............................................................... 348
4.2.3. Imagem ............................................................................................................................... 351
4.2.4. Estratégia de tratamento e abordagens................................................................................ 353
4.2.5. Tratamento pré-operatório e pós-operatório ....................................................................... 356
4.2.6. Conclusão ........................................................................................................................... 356
4.3. Fraturas da abóbada craniana ..................................................................................................... 358
4.3.1. Anatomia, padrões de fratura, e fisiopatologia ................................................................... 358
4.3.2. Imagem ............................................................................................................................... 360

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4.3.3. Estratégias de tratamento .................................................................................................... 361

4.3.4. Sintomas que exigem operação .......................................................................................... 362
4.3.5. Abordagens ......................................................................................................................... 363
4.3.6. Técnica cirúrgica incluindo a redução ................................................................................ 363
4.3.7. Tipos de fixação.................................................................................................................. 365
4.3.8. Efeitos colaterais do tratamento e complicações ................................................................ 366
4.3.9. Conclusão ........................................................................................................................... 368
4.4. Referências e leitura sugerida ....................................................................................................... 369
5. Fraturas panfaciais ........................................................................................................................ 372
5.1. Fraturas panfaciais ........................................................................................................................ 373
5.1.1. Introdução ........................................................................................................................... 373
5.1.2. Anatomia e interpretação .................................................................................................... 373
5.1.3. Ordem de tratamento .......................................................................................................... 374
5.1.4. Classificação das abordagens (anterior e posterior) ............................................................ 375
5.1.5. Subunidades faciais e energia do trauma ............................................................................ 376
5.1.6. A importância de primeiramente excluir outras lesões na cabeça e pescoço ...................... 376
5.1.7. A oclusão ............................................................................................................................ 377
5.1.8. A maxila, o palato duro, e fraturas alveolares da maxila e mandíbula ............................... 377
5.1.9. Fotografias pré-lesão .......................................................................................................... 379
5.1.10. Porção superior da face: a unidade craniana ....................................................................... 379
5.1.11. Porção superior da face: a unidade do terço médio da face ................................................ 380
5.1.12. Porção inferior da face ........................................................................................................ 384
5.1.13. União da porção superior da face à inferior ........................................................................ 387
5.1.14. Pacientes edêntulos com fraturas panfaciais ....................................................................... 388
5.1.15. Considerações para os tecidos moles .................................................................................. 389
5.2. Referências e leitura sugerida ....................................................................................................... 393
6. Fraturas no esqueleto em crescimento ......................................................................................... 394
6.1. Fraturas no esqueleto em crescimento ......................................................................................... 395
6.1.1. Introdução ........................................................................................................................... 395
6.1.2. Crescimento facial e trauma ............................................................................................... 396
6.1.3. Fixação rígida ..................................................................................................................... 396
6.1.4. Bloqueio maxilo-mandibular (BMM) ................................................................................. 397
6.1.5. Abordagens cirúrgicas ........................................................................................................ 398
6.1.6. Reconstrução cirúrgica ....................................................................................................... 399
6.1.6.1. Fraturas dento-alveolar .............................................................................................. 399
6.1.6.2. Fraturas da mandíbula ................................................................................................ 399
6.1.6.3. Fraturas do terço médio da face ................................................................................. 400
6.1.6.4. Fraturas orbitais ......................................................................................................... 402
6.1.6.5. Fraturas nasais ........................................................................................................... 404
6.1.7. Conclusão ........................................................................................................................... 407

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6.1.8. Referências e leitura sugerida .......................................................................................... 408

7. Técnicas de fixação de osteotomias padrão do esqueleto facial (cirurgia ortognática)............ 410
7.1. Interpretação, diagnostico e plano de tratamento ...................................................................... 411
7.1.1. Introdução ........................................................................................................................... 411
7.1.2. Indicações ........................................................................................................................... 412
7.1.3. Exame clínico e diagnóstico ............................................................................................... 413
7.1.3.1. Frontal ........................................................................................................................ 413
7.1.3.2. Perfil .......................................................................................................................... 417
7.1.3.3. Articulações temporomandibulares e função ............................................................. 418
7.1.3.4. Exame de raio-X ........................................................................................................ 418
7.1.3.5. Modelos ..................................................................................................................... 420
7.1.4. Classificação ....................................................................................................................... 421
7.1.4.1. Excesso mandibular ................................................................................................... 421
7.1.4.2. Deficiência mandibular .............................................................................................. 421
7.1.4.3. Assimetria mandibular ............................................................................................... 422
7.1.4.4. Discrepâncias verticais da mandíbula ........................................................................ 422
7.1.4.5. Hiperplasia maxilar .................................................................................................... 423
7.1.4.6. Apertognatia (mordida aberta) ................................................................................... 423
7.1.4.7. Hipoplasia maxilar ..................................................................................................... 424
7.1.5. Plano de tratamento ............................................................................................................ 427
7.1.5.1. Considerações gerais.................................................................................................. 427
7.1.5.2. Cirurgia ortognática versus distração osteogênica ..................................................... 429
7.1.5.3. Estabilidade................................................................................................................ 430
7.1.5.4. Tratamento ................................................................................................................. 431
7.1.5.5. Morbidade dos procedimentos cirúrgicos .................................................................. 432

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 15

1. Aspectos Gerais
1.1. Introdução
1.1.1. A missão da fundação AO

A fundação AO é uma organização sem fins lucrativos, medicamente orientada e

liderada por um grupo internacional de cirurgiões especializados no tratamento de trauma
e desordens do sistema musculoesquelético. Foi fundada em 1958 como um grupo de
estudo por 13 cirurgiões suíços visionários e transformada em uma fundação em 1984.
A visão da fundação AO é a excelência na gestão cirúrgica de trauma e distúrbios do
sistema musculoesquelético.
A missão é promover e expandir a rede AO de profissionais de saúde em educação,
pesquisa, desenvolvimento, e investigação clínica para obter mais cuidados efetivos aos
pacientes em todo o mundo.
Para adaptar-se às necessidades específicas de cada região anatômica bem como as
diferenças nas cirurgias em humanos e animais, a AO estabeleceu áreas autônomas
especializadas para trauma, coluna, cirurgia craniomaxilofacial e veterinária. Todas as
especialidades da AO redefinem continuamente o estado da arte em seu campo, mantendo
atividades de pesquisa, desenvolvimento, investigação clínica, e educação.
Além disso, a AO criou uma entidade para educar o Pessoal da Sala de Operações
(ORP) e para que se obtenha a melhor interação possível entre especialidades e entre
cirurgiões e ORP.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 16

1.1.2. Pesquisa e desenvolvimento dentro da fundação AO

Um dos objetivos da Fundação AO é promover a pesquisa e o desenvolvimento dentro

do escopo das atividades da Fundação AO. A pesquisa dentro da Fundação AO é
conduzida e promovida através de diferentes canais.

• O Instituto Davos de Pesquisa da AO (ARI) é dedicado a pesquisa e

desenvolvimento básico e aplicado na área de trauma, distúrbios do sistema
esquelético, e tópicos relacionadas. O instituto emprega especialistas em cirurgia,
biologia, materiais, ciência, medicina veterinária, odontologia, biomecânica,
engenharia biomédica, entre outros. Grupos de pesquisa definidos são
especializados em tópicos relacionados a trauma (mais informações em:
www.aofoundation.org).

• As bolsas de pesquisa estão disponíveis nos Programas de Prioridade Clínica

(CPPs). Os CPPs são programas de pesquisas baseadas em especialidades que
promovem pesquisas em áreas de grande interesse para cada especialidade.
Atualmente, o principal tópico do CPP craniomaxilofacial é “Imagem e
Planejamento em Cirurgia” (www.aofoundation.org). Este programa é liderado
por um comitê do programa que reporta os dados ao AOCMF Comissão de
Pesquisa e Desenvolvimento. O programa emitiu o primeiro edital aberto para
aplicações de bolsas em 2009. Detalhes destes editais e dos estudos financiados
podem ser encontrados no site da AOCMF.

• O Fundo de Pesquisa da AO (AORF), desde 1983, emite editais abertos duas vezes
por ano para bolsistas que aplicam pela primeira vez, especialmente para apoiar
jovens pesquisadores. Essas bolsas cobrem as amplas áreas de interesse da AO.
Elas continuarão sendo disponíveis pelo sucessor da AORF, a Comissão de
Pesquisa e Revisão da AO (AORRC), na mesma base, mas será financiado pelo
Conselho Acadêmico da AO.

• Entre 2005 e 2009, o Fundo de Pesquisa da AO também emitiu editais abertas

duas vezes por ano para bolsas com focos maiores. Estes foram especificamente

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 17

focados nas áreas das especialidades e projetado para ser aplicado por
pesquisadores experientes. Desde 2010, essas bolsas estão disponíveis pelas
comissões especializadas de pesquisa e desenvolvimento.

• O Conselho de Pesquisa Exploratória da AO (AOERB), no qual todas as

especialidades e o ARI estão representados, tem como principal responsabilidade
à supervisão e financiamento de pesquisa básica na Fundação AO. Atualmente, a
maioria está focado na reconstrução de grandes defeitos ósseos. O AOERB
também aprova e fornece financiamento de projetos para centros de pesquisa
colaborativa em todo o mundo que trabalhem com a AO e seus pesquisadores em
seus objetivos específicos de pesquisa.

• O trabalho de desenvolvimento também pode ser feito no ARI. Cada vez mais,
essa é uma colaboração com pesquisadores externos. Entretanto, a maioria dos
produtos desenvolvidos é feito em cooperação fechada com parceiros industriais.
Geralmente todos os produtos comercializáveis vão para o sistema TK (consulte
o capítulo 1.1.3) e está sujeito a ensaios clínicos intensivos antes de ser liberado
para comercialização através dos respectivos parceiros industriais.

O ambiente de pesquisa e desenvolvimento dentro da AOCMF pode mudar enquanto

este livro estiver no mercado. Para informações atuais, procure o site da AO em:
www.aofoundation.org.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 18

1.1.3. O Sistema TK em CMF

A Fundação AO tem uma longa história de estreita colaboração com parceiros

industriais. O controle do cirurgião sobre o design de implantes e instrumentos foi e ainda
é um dos princípios fundamentais da AO. Dentro da Fundação AO, a responsabilidade
pelo desenvolvimento e testes clínicos de novos dispositivos é do TK (“Technische
Kommission” ou Comissão técnica). A abreviação alemã "TK" foi mantida mesmo depois
que a fundação AO se tornou uma organização global.
O TK é uma organização de comitês compostos por cirurgiões, equipe de
desenvolvimento de produtos, e engenheiros. Na especialidade da cirurgia
craniomaxilofacial, existe uma Comissão Técnica com vários Grupos de Especialistas
(EGs) dos quais aproximadamente 40 cirurgiões trabalham com os engenheiros em
soluções para problemas clínicos.
Desde o início, o objetivo do TK era garantir que todos os implantes e instrumentos
que eram fabricados de acordo com padrões da AO tenham um histórico comprovado de
segurança, simplicidade e universalidade na aplicação. Há três EGs trabalhando com os
parceiros industriais da AO no desenvolvimento de novos instrumentos, implantes e
técnicas em cirurgia CMF. Comitês ad-hoc, como forças tarefa ou grupos de trabalho
focados em novas tecnologias, ou seja, cirurgia assistida por computador e biomateriais,
também foram estabelecidos para apoiar os esforços dos TK e EGs quando necessário.
Sem a aprovação prévia do TK, quase nenhum implante Synthes ou instrumento fica
disponível para a comunidade cirúrgica. No entanto, o sistema TK é mais do que a decisão
final sobre a aprovação do produto. Todos os EGs trabalham em estreita colaboração com
os engenheiros desde a primeira ideia até o uso clínico, e todos os instrumentos e
implantes passam por vários estágios de avaliação com membros médicos independentes
do EGs, que tomam a decisão final, se o respectivo projeto deve ou não ser aprovado. É
tomado cuidado especial para garantir que os Grupos de Especialistas evoluam em linha
de acordo com as mudanças de requisitos e reajam prontamente às necessidades da
comunidade médica. Assim, novas ideias de pesquisa são consideradas, novas
possibilidades de desenvolvimento são avaliadas e novas necessidades e tendências são
estudadas.
Outras tarefas dos grupos de especialistas e de trabalho são avaliar dispositivos e
métodos identificados por cirurgiões, ou qualquer outra parte interessada, além de definir

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 19

e aprovar um processo de avaliação clínica. Eles também monitoram o sucesso clínico de

dispositivos aprovados e métodos, uma vez que estejam no mercado por um tempo.
Cada grupo dentro do Sistema TK consiste em cinco membros médicos, bem como
engenheiros, pesquisadores e outros representantes dos parceiros industriais da AO.
Apesar de termos de filiação para membros serem bem definidos, o Sistema TK é tudo
menos um círculo fechado, permanecendo aberto a ideias de fora. Todo mundo é
convidado a participar e apresentar suas ideias ao Presidente da TK (consulte o formulário
de inovação da TK disponível na Web:
http://courses.aocmf.org/files/editor/documents/TK_Idea_Form_CMF_2009.pdf).

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 20

1.1.4. Educação

A educação mundial é provavelmente a missão mais importante da Fundação AO no

que diz respeito à melhoria da assistência médica. As atividades educacionais eram
tradicionalmente coordenadas pela AO Internacional (AOI), e, posteriormente, através da
AO Educação (AOE) de maneira supra especialidade. Hoje a educação é organizada pelas
quatro especialidades (AOTrauma, AOSpine, AOCMF e AOVET) e é entregue através
de diferentes canais educacionais:
• Educação presencial por meio de cursos, oficinas, seminários e simpósios.
• Mídia impressa, como periódicos (isto é, Revista de Trauma e Reconstrução
Craniomaxilofacial) e livros.
• Mídia audiovisual (por exemplo, vídeos e DVDs).
• Internet.
• Bolsas de Estudo: O programa AO de bolsas de estudo oferece bolsas para
ambos: cirurgiões e o Pessoal da Sala de Operações (ORP), em Centros de
Bolsas de Estudo aprovados pela AOCMF. Cirurgiões e ORP interessados
podem solicitar bolsas de estudo no site da Fundação AO
(www.aofoundation.org/fellowships).

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 21

1.1.5. Investigação clínica e documentação

1.1.5.1. AOCID missão e estratégia

A Investigação Clínica e Documentação da AO (AOCID) realiza estudos clínicos

multicêntricos para documentar a segurança, eficácia e resultado do tratamento das
fraturas, promovendo assim a aplicação de cirurgia baseada em evidências. As atividades
estão aumentando constantemente no mundo todo.
A estratégia da AOCID é promover a ciência da pesquisa clínica aplicada. A pesquisa
clínica aplicada envolve tanto o “fazendo” como o “usando” a pesquisa clínica. AOCID
dirige e auxilia cirurgiões na condução de estudos clínicos. Também uxilia cirurgiões a
pesquisar e avaliar criticamente a literatura disponível para responder perguntas clínicas
(Tab.1.1.5-1).

FAZENDO pesquisa clínica USANDO pesquisa clínica

• Como delinear e conduzir testes • Como pesquisar a literatura para
clínicos. responder uma pergunta clínica.
• Como avaliar criticamente um
artigo médico científico
(Tab.1.1.5-1). AOCID é comprometida no “fazendo” e “usando” pesquisa clínica.

1.1.5.2. Fazendo a pesquisa clínica

Delinear e conduzir um ensaio clínico pode ser uma tarefa assustadora. A chave para
delinear e conduzir pesquisas com sucesso é ser criativo e cuidadoso. Os pesquisadores
devem articular corretamente a pergunta do estudo, escolher o desenho de estudo correto,
e garantir que os dados sejam extraídos, registrados, gerenciados e analisado
cuidadosamente. A precisão dos resultados depende das validades interna e externa.
Validade interna refere-se aos efeitos obtidos em um estudo devido à intervenção sob
avaliação. A validade interna é alcançada através de um estudo forte dos métodos. Se
houver explicações alternativas para os dados (por exemplo, viés de seleção), o estudo
pode não ter validade interna. A validade externa refere-se a se os resultados podem ser
generalizados fora dos participantes e situações específicas do estudo. A seleção
cuidadosa dos sujeitos do estudo garante que os resultados do estudo são generalizáveis.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 22

Cinco passos principais estão envolvidos na condução bem-sucedida de um estudo

clínico que possui validações interna e externa:

1. Desenvolvendo uma ideia de estudo.

2. Elaboração cuidadosa de um plano de estudo.
3. Garantindo que procedimentos operacionais padrão detalhados são seguidos
durante a implementação do estudo.
4. Realizando uma análise cuidadosa dos dados.
5. Publicando os resultados com reflexão e atenção (Tab 1.1.5-2).

Tab. 1.1.5-2 – Cinco principais passos para conduzir uma estudo clínico com sucesso. (Lê-se: Passo
1 – Ideia do estudo; Passo 2 – Plano do estudo; Passo 3 – Implementação do estudo; Passo 4 - Análise
dos dados; Passo 5 – Publicação).

1.1.5.3. Usando a pesquisa clínica

O estudo e entendimento dos mecanismos básicos da lesão e a cura por si só não são
guias suficientes para prática clínica. Além disso, a experiência clínica, embora valiosa,
pode ser ilusória na solução de problemas clínicos. Existe um crescente acordo na área da
cirurgia no qual os cirurgiões precisam ir além dos princípios fisiológicos e experiência
clínica em direção à medicina baseada em evidências e suas rigorosas avaliações das
consequências de ações clínicas. Saber como usar a literatura clínica (ou seja, pesquisa
bibliográfica, revisão de literatura, e avaliação crítica) é imprescindível para garantir que
os cirurgiões estão oferecendo o melhor atendimento ao paciente. Os cirurgiões precisam
focar em uma pergunta clínica específica, saber onde procurar por artigos pertinentes que
abordem a questão, e selecionar apenas as informações que provavelmente fornecerão
resultados com a melhor evidência. A habilidade final da avaliação crítica permite que os
cirurgiões pesem as evidências contra as conclusões publicadas.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 23

1.1.5.4. Resumo

O AOCID é dedicado a ajudar os clínicos a alcançar o sucesso em pesquisa clínica.

AOCID fornece serviços úteis e ferramentas para cirurgiões avaliarem seus dispositivos
e intervenções. Informações detalhadas sobre o AOCID e seus serviços estão disponíveis
online em: www.aofoundation.org/cid.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 24

1.1.6. Classificação das fraturas craniomaxilofacial segundo AO

1.1.6.1. Conceito geral e objetivos de uma classificação das fraturas

Nas biociências e na medicina, as classificações são onipresentes. Quase todo advento

de novas tecnologias e novos diagnósticos ou regimes terapêuticos são divulgados
juntamente com o estímulo de se repensar a antiga sistematização e concepções. Isso se
reflete em títulos que contêm vocabulário como agrupamento, codificação, avaliação,
classificação, dimensionamento, pontuação, tipificação, que é indicativo para um
processo de classificação. As fraturas do esqueleto humano ocorrem em muitas variações
dificultando a identificação de parâmetros apropriados para atribuição de uma série
clínica de casos únicos a um número fixo de categorias possíveis.
Hoje, o denominador menos utilizado para uma classificação convencional de uma
fratura é a descrição da topografia da fratura e sua morfologia baseada na análise de raios-
X de diagnóstico ou tomografia computadorizada (TC).
Existem várias outras variáveis e fatores para retratar completamente um paciente e
sua lesão, como etiologia, severidade do trauma, quantidade e qualidade óssea, tecidos
moles associados ao dano, comprometimento funcional, idade, comorbidades físicas ou
psíquicas, e integração social. Em teoria, pode parecer razoável incluir todas as variáveis
concebíveis e detalhes do paciente em uma classificação de fratura; no entanto, isso
levaria a uma diversificação em pequenas subcategorias, o qual seria pouco manejável no
uso clínico de rotina.
O que realmente importa no tratamento de um paciente é, em primeiro lugar, utilidade
e facilidade de comunicação, e, em segundo, a relevância terapêutica da classificação. Por
esta razão, a hierarquia de categorias e grupos em um sistema de classificação de fraturas
deveria melhor correlacionar com a severidade da lesão e/ou a dificuldade de tratamento.
Um conjunto de regras e definições é obrigatório para identificar os grupos dentro de uma
ordem crescente de severidade da lesão.
Um modelo de classificação deve ser minimalista. Assim, a pré-seleção de parâmetros
pertinentes em virtude de um conceito rigoroso de validação metodológica é crucial. Um
problema inerente no desenvolvimento de um modelo conciso de classificação de fraturas
é delinear os critérios de corte entre os grupos do início para prever os resultados do
tratamento.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 25

Nos primeiros estágios de desenvolvimento, uma proposta de classificação de fraturas

deve se referir exclusivamente ao substrato biológico (natureza) de uma lesão, como
localização anatômica, fragmentação, e assim por diante. As modificações necessárias
devem ser seguidas em um processo iterativo de fases de ensaios exploratórios em um
estudo piloto e estudos de concordância (Fig. 1.1.6-1). Somente após a validação, o
resultado de procedimentos de tratamento diferentes e o risco potencial de complicações
podem ser analisados prospectivamente em estudos baseados em evidências.

Fig, 1.1.6-1 – Desenvolvimento metodológico e validação dentro de um caminho de 3-fases (Audigê

et al 2005). A proposta de classificação e o estudo piloto estão repetidamente em círculo até que a aceitável
reprodução e o consenso sejam alcançados. (Lê-se: Fase 1- “Fase de desenvolvimento” – Classificação da
proposta/Concordância com o estudo piloto/ Fase 2- “Confiabilidade e precisão nas condições clínicas”
– Concordância do estudo multicêntrico/ Fase 3- “Associação com resultado(s) de pacientes” – Estudos
clínicos).

Informações empíricas obtidas por caminhos específicos de tratamento não devem ser
implementadas na versão inicial de uma classificação de uma fratura. Estes critérios
baseados em tratamento resultam em viés ao invés de produzir uma base racional para as
avaliações prospectivas de qualquer terapia direcionada.
Além de fornecer diretrizes para o atendimento individual de pacientes, uma
classificação de fratura serve para outros propósitos. Uma classificação consistente e
reproduzível fornece uma linguagem universal e codificação que facilita a comunicação
e a colaboração. Codificação e indexação são pré-requisitos para o uso atual da mídia de
informação e computação para troca via Web e armazenamento de registros de fraturas

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 26

em bancos de dados de trauma. Isto permite uma documentação em larga escala,

comparações interinstitucionais, vigilância de qualidade dos resultados clínicos, a adoção
de métodos de avaliação comparativa (benchmarking), a fim de otimizar os
procedimentos cirúrgicos e, por último, mas não menos importante, análise econômica.
Em 1986, a Fundação AO adotou oficialmente “A classificação compreensiva de
fraturas dos ossos longos” desenvolvido por Maurice Müller e seu grupo com base por
suas atividades na documentação.
Este precursor da classificação atual da AO introduziu um código alfanumérico
padronizado para indicar o osso afetado, o tipo de fratura, e a complexidade de sua
morfologia. A identificação topográfica análoga a essa codificação inicial ainda está em
uso, por exemplo, na região CMF: 91 para mandíbula, 92 para terço médio da face, 93
para base do crânio e 94 para calota craniana.
Os códigos de fratura (ou classes) foram montados de acordo com o chamado conceito
de tripartição da AO, tratava-se de um ranking que escalava a severidade da fratura em
27 graus diferentes com uma arquitetura hierárquica em forma de árvore.
Por muitos anos, a ideia foi aplicar o conceito de tripartição universalmente para todos
os locais de fratura no esqueleto humano. Curiosamente, os manuais de classificação da
AO desde então baseiam-se em representações diagramáticas de amplo escopo.
Ainda é baseado no visual, mais ou menos não-verbal, autoexplicativo, e com
procedimento de codificação intuitivo, sendo considerado como essencial para o
desenvolvimento de um esquema de classificação de fratura o fácil uso, a aceitação
internacional, e sua implementação com sucesso no trabalho de rotina dos clínicos.

1.1.6.2. Uma breve história das classificações CMF

Até o momento, fraturas centrais do terço médio da face com um impacto potencial
na oclusão são referidas mundialmente pelo nome do Le Fort. A distinção simples de três
fraturas do tipo Le Fort é considerada como um protótipo de um sistema de classificação
para fraturas faciais. Os estudos experimentais em cadáveres feitos pelo médico e
patologista francês René Le Fort (1901), datados no início do século XX, levaram ao
entendimento da construção alveolar do terço médio do esqueleto, por sua vez, das
principais linhas de fraqueza. Essa arquitetura óssea explica por que as fraturas podem
seguir um curso previsível que pode ser dividido em um número limitado de padrões bem
definidos.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 27

Ao longo de mais de um século, várias classificações foram criadas para detalhar

entidades de fratura com locais específicos para fraturas craniofaciais:
• Terço médio da face (Guérin 1866, Le Fort 1901, Wassmund 1927, Donat et
al 1998)
• Zigoma, fraturas do complexo zigomático-maxilar (Zingg et al 1992)
• Região órbito-zigomática e órbito-etmoidal (Jackson 1989)
• Região Naso-órbito-etmoidal (NOE) (Markowitz et al 1991)
• Órbito (Hammer 1995, Carinici 2006, Jacquiéry et al. 2007)
• Parede medial da órbita (Nolasco e Mathog 1995)
• Palato (Chen et al 2008)
• Terço médio da face em conjunto com a base do crânio (Buitrago-Téllez et al
1992, 2002, Bächli et al 2009)
• Base anterior do crânio (Madhusdan et al 2006)
• Osso temporal (Rafferty et al 2006)
• Mandíbula (Spiessl 1989, Roth et al 2005, Buitrago-Téllez et al. 2007)
• Processo condilar da mandíbula (Spiessl, Schroll 1972, Loukota et al 2005)
• Lesões panfaciais e avulsões (Clark et al 1995)

Várias tentativas foram feitas para aumentar os escores de severidade da fratura

para a região CMF por Cooter e David 1989, Joos et al 1999, Bagheri et al 2006, Zhang
et al 2006, com base em escalas categóricas (ordenadas ou ordinais).

1.1.6.3. Evolução da moderna classificação das fraturas craniomaxilofacial da AO

Há vários anos, a Fundação AO começou a criar uma classificação atualizada das

lesões craniofaciais. O projeto foi lançado pela pesquisa de Buitrago-Téllez, que
inicialmente projetou um algoritmo de diagnóstico baseado em tomografia
computadorizada para fraturas do crânio e terço médio da face, objetivando estabelecer
uma classificação hierárquica de acordo com o aumento da severidade. O conceito
elementar era dividir os padrões de fraturas craniofaciais análogos ao sistema de
tripartição da AO. A inovação desta classificação CMF de primeira geração foi a
incorporação do acompanhamento de fraturas anterior e lateral da base do crânio e linhas
de fratura desviando dos níveis de Le Fort. Em 2008, um modelo de classificação para a

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 28

mandíbula que diferencia os compartimentos mandibulares verticalmente e uma

subdivisão horizontal do corpo e região parassinfisária foi associado.
Inconsistências persistentes na confiabilidade entre observadores deste sistema
CMF de primeira geração, bem como, um modelo de segunda geração realizado em várias
sessões de classificação pelos membros de um grupo internacional de traumatologistas
do CMF, não atingiram os padrões metodológicos.
A complexidade dos modelos possibilitou uma compreensão do mapeamento de
cada linha de fratura concebível e possíveis combinações, sendo revelada como a
principal razão pelo desempenho limitado das propostas de classificação.
A solução plausível foi uma mudança de paradigma, passando para um modelo de
classificação simplificado considerado como prático, clinicamente significativo e
cientificamente forte.
A fim de acompanhar o pedido de simplificação, o roteiro para o desenvolvimento
da atual classificação de CMF da AO, terceira geração, leva os seguintes aspectos em
conta:
• Para falar de trauma de: mandíbula (91), esqueleto do terço médio da face
(92), base do crânio (93) e calota craniana (94)
• Para usar as informações de imagem como base comum para todos níveis e
módulos: (91–94: tomografias computadorizadas/ressonância magnética
suplementar, 91 alternativamente: radiografia panorâmica, raios-X
convencionais em dois planos)
• Incluir descrição topográfica da localização da fratura
• Integrar a classificação de Le Fort no esqueleto do terço médio da face (92)
• Descrever a morfologia da fratura
• Incorporar um caminho metodológico rigoroso (confiabilidade entre
observador, validade)
• Desenvolvimento gradual do sistema em três níveis, com progressão da
precisão e significado clínico:
o Nível 1: Sistema elementar para localização de fratura geral
(mandíbula, terço médio da face, base do crânio, calota craniana)
o Nível 2: Sistema básico para localização refinada de fraturas no
esqueleto CMF (delineando os limites topográficos das regiões

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 29

anatômicas dentro das unidades fundamentais do esqueleto CMF

como base para uma localização precisa)
o Nível 3: Sistema modular focado na avaliação da morfologia da fratura
(ou seja, fragmentação e deslocamento)
o Os níveis 1 e 2 servem como localizadores anatômicos, enquanto nível
3 descreve a morfologia da fratura em uma matriz de módulos
representando regiões e sub-regiões anatômicas.
• Construir um sistema hierárquico de classificação que permita graduar a
severidade da fratura
• Fornecer uma base racional para prospectivas (funcionais e relato do paciente)
estudos de resultados do tratamento, dos quais algoritmos para tomada de
decisão clínica podem ser derivados

As unidades anatômicas do esqueleto craniofacial produzem os modelos (Fig

1.1.6-2-3) nos quais o sistema geral é gradualmente construído em uma série de módulos.
Um módulo é representando pelas regiões anatômicas circunscritas, seja em conjunto (por
exemplo, corpo mandibular, região parassinfisária e ângulo) ou sozinho (por exemplo,
processo condilar). Cada um dos módulos é desenvolvido passo a passo para definir
diferentes níveis de precisão relacionada às necessidades de documentação e diferentes
escopos de aplicação clínica. A abordagem em estágios com teste piloto dos itens garante
a eliminação de todas as ambiguidades e verifica a confiabilidade e adequação antes de
qualquer progressão para o próximo nível permitido.
A proposta final dos níveis 1 a 3 para todo esqueleto craniofacial foram
recentemente concluídos pelo grupo CMF de classificação. Isso é considerado um sinal
de que o atual processo de desenvolvimento de uma classificação modular de fraturas
CMF está no caminho certo, embora, ainda exista um longo e árduo caminho a ser
percorrido para gerar medidas que reflitam a severidade da fratura.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 30

Fig 1.1.6-2a-b – Classificação terceira geração AOCMF

a Nível 1 – Mandíbula, terço médio da face, base do crânio e calota craniana.
b Nível 2 – Proposta de classificação: vista frontal do crânio. Diferenciação das regiões anatômicas:
zigoma (Z). centro superior do terço médio da face (U), centro intermediário do terço médio da face (I);
centro inferior do terço médio da face (L), frontal (F), parietal (P), esfenoidal (S), temporal (T).

Na classificação de nível 2, o corpo mandibular é subdividido por linhas verticais

em subdivisões orientadas horizontalmente (Fig 1.1.6-3). O estado dentário, a altura do
osso vertical ou qualquer grau de atrofia não são itens explícitos no nível 2. No entanto,
é necessário reconhecer a dentição uma vez que as raízes dos dentes são usadas para
fornecer marcações de linha de base para dividir a mandíbula em regiões. Portanto, um
conjunto completo de dentes permanentes é plotado nos gráficos de nível 2 da mandíbula.
Quatro zonas de transição foram interpostas entre as regiões mandibulares para obter
corredores na largura aproximada do canino ou do terceiro molar para a alocação
inequívoco de cursos de fratura no limite, ou, passando obliquamente através dos limites
de regiões adjacentes.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 31

Fig 1.1.6-3 – Proposta de classificação do nível 2 da terceira geração da AOCMF: vista panorâmica da mandíbula.
Regiões do corpo = 1 (zonas transicional anterior) / Região do Ramo = 2 (zonas transicional posterior).
processo condilar (P), coronoide (C), anglo/ramo (A), corpo (B), sínfise/parasínfise (S).

Não é pura nostalgia que a classificação modular da fratura do nível 2 do terço

médio da face se encaixa com o padrão clássico de fratura Le Fort. O desenho Le Fort é
popular na comunidade médica e não deve ser substituído porque se encaixa idealmente
nos requisitos atuais para uma classificação de fratura. É facilmente entendido, depende
de programas visuais, e evita problemas de linguagem ou semântica. A classificação de
fraturas do nível 2 do terço médio da face delineia os níveis de Le Fort (exceto o zigoma)
com a ajuda de três partições horizontais empilhados um acima do outro, ao lado dos
pilares do centro do terço médio da face (Fig. 1.1.6 - 2a-b): centro inferior do terço médio
da face (LCM), centro intermediário do terço médio da face (ICM) e centro superior do
terço médio da face (UCM).
As deficiências óbvias da classificação de Le Fort são compensadas: cenários de
padrão de fratura além das rupturas no esqueleto impactadas pela baixa energia monótona
produzidas em seus experimentos (ou seja, golpes diretos com um taco de madeira ou
pancadas de cabeça contra a borda redonda da mesa de autópsia) com cominuição,
inclusão de múltiplas unidades do terço médio da face, extensão na base e calota craniana
adjacente, ou envolvimento da mandíbula em termos de fraturas pancraniofaciais (pan =
todo, por inteiro) são levado em consideração pela cartografia.
Cada módulo de classificação específico de área será explicado em detalhes e
ilustrado com exemplos de casos, em particular, brochuras instrutivas e em uma edição
especial da Revista “Craniomaxilofacial Trauma and Reconstruction Journal” (Lê-se:
Revista de Trauma e Reconstrução Craniomaxilofacial). Para facilitar a classificação e
codificação de fraturas em procedimentos clínicos de rotina, o software foi lançado e pode

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 32

ser baixado: Classificador Automático de Lesões Compreendidas da AO (AOCOIAC),

(http://www.aofoundation.org/aocoiac).

1.1.6.4. Perspectivas futuras

Leva tempo para adquirir experiência em classificações de fraturas e as versões

atuais certamente não representarão o fim de o processo de desenvolvimento.
Embora o software existente de classificação CMF nível 2 forneça uma lógica
visual quase não verbal, permitindo documentação sem esforço, ainda parece
excessivamente ambicioso para gerar um software de interface de usuário intuitivo para
caracterizar a morfologia da fratura no próximo nível. O nível 3 tem que lidar com um
enorme número de variáveis (lesões dos dentes e periodonto, atrofia óssea, número e
distribuição espacial das linhas de fratura), as quais dificilmente podem ser exibidas na
forma de símbolos, ícones ou miniaturas, que podem ser marcadas simplesmente
apontando e clicando.
Outra questão não resolvida é a agravante restrição de tempo dos médicos. Fusão
de imagens de tomografia computadorizada e gráficos de classificação, seguidos por
análise automática, podem ser uma resposta técnica para o problema. Os avanços
tecnológicos não irão apenas melhorar a precisão da avaliação e do diagnóstico, mas irão
também detectar continuamente imperfeições desconhecidas de classificação anteriores.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 33

1.2. Osso
1.2.1. Origem dos ossos do crânio

Durante a embriogênese, dois mecanismos diferentes de formação ocorrem no

crânio. No dermatocrânio (exocrânio) a ossificação ocorre por deposição mineral direta
na matriz orgânica do mesênquima ou tecido conjuntivo, resultando em um processo
chamado formação óssea membranosa, o qual é o principal processo de ossificação do
crânio. Ossos frontais, parietais, nasais, maxila, zigoma, e a mandíbula são todos
formados por esse mecanismo. Formação óssea endocondral é o mecanismo no
condrocrânio (endocrânio). Aqui um modelo cartilaginoso é formado, o qual se
mineraliza e depois é substituído por osso. No crânio, a origem cartilaginosa do osso é
confinada à base do crânio, osso occipital, septo nasal e componentes internos do nariz.
Crescimento adicional em membranas, assim como em osso de origem endocondral,
ocorre pelo mecanismo membranoso. Assim, quase nenhum osso de origem cartilaginosa
pode ser observado após conclusão de todos os processos de modelação e remodelação
que ocorrem durante o crescimento. Embora pareça haver diferenças no fenótipo de
células ósseas de locais de origem diferente, os processos de reparo seguem os mesmos
padrões membranosos independentemente da origem embriológica do osso.

1.2.2. Estrutura

Dependendo das demandas funcionais, o osso apresenta-se como uma construção

leve, osso esponjoso, ou de forma compacta, osso cortical. Essa aparência não está
diretamente relacionada a composição microscópica e origem do tecido ósseo. A
mandíbula consiste principalmente de osso compacto, com porções esponjosas no
côndilo, ângulo e corpo. A calota craniana é uma construção de três camadas com as
lâminas interna e externa formadas de osso compacto, separada pela região esponjosa
(díploe). Os ossos do terço médio da face consistem principalmente de camadas finas e
compactas, suportadas por uma estrutura óssea mais estável, enquanto os ossos da base
do crânio têm uma aparência mais compacta.
O osso como um tecido é formado primeiro como um material relativamente
frouxo, osso não lamelar (matriz neoformado, inglês “woven bone”), em um processo
que procede relativamente rápido. Em seguida é reforçado por deposição óssea adicional
nas malhas desse material frouxo e em suas superfícies (Fig. 1.2-1). Este último tipo de

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 34

osso, osso lamelar, é formado mais lentamente, camada por camada, a uma velocidade de
cerca de 1 a 2 mm por dia. Como resultado, esse osso é mais organizado e mais compacto.
Uma vez formado, o osso passa por modelação e remodelação contínuas para se adaptar
às demandas funcionais (Fig. 1.2-2).

Fig. 1.2-1 - Formação óssea inicial como tecido Fig. 1.2-2 – O osso passa pelo processo contínuo
ósseo não lamelar (woven bone) que depois será de remodelação para se adaptar as demandas
reforçado por deposição óssea lamelar. Em verde funcionais.
o osso não lamelar; vermelho indica a recente O: osteócito vivo corado em rosa dentro da
deposição de osso não lamelar; amarelo indica lacuna
osteoide; setas indicam os osteócitos; e círculos Dle: lacuna do osteócito vazia
indicam os vasos sanguíneos. Bv: vaso sanguíneo (vermelho)
Hc: Canal Haversinano

Os osteoclastos são responsáveis por essas mudanças estruturais (Fig. 1.2-3), os

quais são grandes células multinucleares, que localmente descalcificam e removem o
osso. Os osteoblastos (Fig. 1.2-4) são responsáveis pela síntese da matriz orgânica e da
mineralização de osso novo. Os osteoclastos são derivados do sistema hematopoiético,
onde monócitos e macrófagos são considerados precursores. Os osteoblastos têm origem
de células osteoprogenitoras e mesenquimais. Durante a deposição óssea, osteoblastos
são aprisionados no novo osso, tornando-se osteócitos, que são conectados entre si por
processos de células finas, canalículos (Fig. 1.2-5).
Através dessa fina rede canalicular, a troca rápida de íons de cálcio é possível.
Ocasionalmente, essa troca se torna visível como osteólise osteocítica ou mineralização
periosteocítica. Para manter a massa óssea constante, a função dos osteoclastos e
osteoblastos tem que ser bem balanceada. Um desequilíbrio pode ser observado em
condições patológicas. Se a função osteoclástica dominar sobre a formação óssea
osteoblástica o resultado será a perda óssea (osteoporose). Uma maior densidade óssea

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 35

resulta quando ocorre alteração nas funções dos osteoclastos, como por exemplo na
osteopetrose ou por a influência de agentes terapêuticos (inibidores de osteoclastos).

Fig. 1.2-3 – Osteoclastos, grandes células multinucleares, são capazes de

descalcificar osso e então remover a matriz orgânica. Na zona periférica
(entre as setas) os osteoclastos estão intimamente ligados a superfície do
osso, criando uma zona subcelular entre o osso e a base do osteoclasto.
Dentro desse compartimento de reabsorção superácido (pH 4,5), a
desmineralização ocorre. N indica o núcleo.

Fig. 1.2-4 – Osteoblasto (O) são responsáveis pela Fig. 1.2-5 – A nutrição do osso ocorre através da fina
formação e mineralização do novo osso. Entre as rede canalicular que conecta os osteócitos. Bv indica
setas, frente de mineralização. vasos sanguíneos.

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 36

1.2.3. Composição química

O osso é composto por uma matriz orgânica preenchida de substâncias inorgânicas.

A soma dos componentes inorgânicos representa aproximadamente 65% da massa total.
O tecido ósseo é o reservatório mais importante de íons cálcio, permitindo a liberação
rápida em casos de alta demanda, ou armazenamento rápido em casos de excesso. Isto é
importante para manter estritamente o nível sérico de cálcio dentro dos limites.
Hidroxiapatita [Ca10(PO4)6(OH)2], juntamente com outros sais de cálcio e fósforo, é o
principal constituinte inorgânico. Além do cálcio, sais ósseos contêm quantidades
relevantes de magnésio, potássio, cloro, ferro e carbonato. O componente orgânico do
osso consiste em cerca de 90% de colágeno, principalmente do tipo I. Os 10% restantes
são proteínas e lipídios não colagenosos. Essas proteínas incluem 23% de osteonectina,
15% de osteocalcina, 9% de sialoproteína, 9% de fosfoproteínas, 5% de α2-HS
glicoproteína, 4% de proteoglicanos, 3% de albumina e outras proteínas em pequenas
quantidades. Nos últimos anos, um grande grupo de proteínas ósseas tem sido identificado
os quais têm funções importantes na renovação óssea e reparo ósseo quando liberados.

1.2.4. Propriedades mecânicas

O osso como material é um compósito, comparável com materiais técnicos como

concreto reforçado com aço ou polímero reforçado com fibra. As fibras de colágeno são
responsáveis por assumir as forças de tração, enquanto a fase mineral absorve forças
compressivas. A microestrutura determina as características mecânicas dos materiais. Foi
demonstrado que as fibras mostram orientação específica dependendo da força aplicada.
Isso resulta em características de um material anisotrópico, o que significa que as
propriedades são diferentes em diferentes direções. Semelhante aos materiais técnicos, o
comprimento da fibra influencia nas propriedades mecânicas. Uma remodelação intensa,
que interrompe as estruturas existentes, leva a uma alteração nas propriedades do
material. Isso é provavelmente menos importante para forças de compressão, mas pode
desempenhar um papel nas forças de tensão ou cisalhamento.
Osso é bastante frágil; tolera apenas um alongamento de 2% antes que quebre. O osso
"material" tem uma força máxima de cerca de 1 MPa, em que a resistência à tração é de
apenas dois terços da resistência à compressão. Isso explica por que osso geralmente falha
primeiro no lado da tensão quando está dobrado. As propriedades mecânicas de um osso

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 37

não-vital não são dramaticamente diferentes dos ossos vivos, mas uma remodelação
contínua é necessária para evitar acúmulo de lesões por microtrauma, o que pode resultar
em uma fratura por fadiga.
O osso como órgão possui características de design adaptadas aos requisitos
mecânicos locais. O modelo normalmente inclui reserva ampla para cargas de pico.
Dependendo das demandas locais, o osso aparece como vigas, compactas ou ocas, ou de
construção leve, como osso esponjoso. As propriedades mecânicas do osso esponjoso
dependem da quantidade de material, orientação, espessura e conectividade das
trabéculas. A força do osso esponjoso cobre um amplo espectro, mas normalmente é
menor que um décimo do osso cortical.

1.2.5. Glossário mecânico

Terminologia técnica é encontrada ao lidar com biomecânica esquelética relacionada

ao tratamento de fraturas. Uma pequena seleção é explicada aqui de maneira simplificada
e mais detalhes podem ser encontrados nos livros. Quando uma força (Newton, N) atua
sobre um corpo produz uma tensão interna (σ, força por unidade de área, N/m2). Um
momento é a força atuando com um braço de alavanca, sua unidade sendo Newton vezes
metros (Nm). Sob tal força, um corpo é deformado. A razão de deformação, sendo a
mudança de comprimento por comprimento original é chamada de deformação específica
(ε=δL/L). É sem unidade e descreve a alteração da dimensão original em porcentagem. A
relação entre uma força e a deformação resultante é chamada de rigidez. Quanto menor a
rigidez, maior a deformação. Uma carga pode consistir em até três vetores de força e três
componentes de momento. Pode ser estático ou dinâmico, e pode ser produzido por
tensão, compressão, flexão, torção, cisalhamento ou por uma combinação destes. A força
pode ser descrita como a carga que um corpo pode suportar, e geralmente é dado como
força final, o máximo que o corpo pode suportar. A palavra "estabilidade" é
frequentemente usada em contexto com fixação de fraturas. Tecnicamente, este termo não
está bem definido. É usado para descrever um certo grau de fixação considerado adequado
para permitir a cicatrização de fraturas em uma situação específica. Assim, a
personalidade do paciente, o tipo de fratura, situação esperada da carga, condições de
tecidos moles, tempo de cicatrização, e muitos outros parâmetros são importantes no
contexto clínico.

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 38

1.3. Fraturas no esqueleto craniomaxilofacial

1.3.1. Biomecânica do esqueleto craniomaxilofacial
1.3.1.1. Introdução

O esqueleto craniomaxilofacial fornece uma estrutura de proteção aos órgãos moles,

incluindo os olhos e o cérebro. Além disso, contém entidades funcionais importantes,
como as vias aéreas e o aparelho mastigatório. Os ossos do esqueleto facial, o crânio e a
base do crânio formam uma estrutura óssea estruturalmente estável, na qual os músculos
se inserem em locais que permitem suspensão e movimentos controlados de músculos e
pele.
O design hemisférico e a estrutura em camadas da calota craniana a torna
especialmente adequada para proteger o cérebro contra impacto direto. A estrutura celular
do terço médio da face, reforçado pelo sistema órbito-zigomático, funciona como uma
estrutura de absorção de choque, absorvendo energia quando as fraturas ocorrem.
A mandíbula age mecanicamente como um feixe curvo no plano axial e é sustentada
pelos principais músculos que inserem na área do ângulo e do ramo ascendente, e por
articulações em cada extremidade. Essa estrutura curva possui um par de suporte de cada
lado, chamada de cinta ptérigo-massetérica. Consistente com as leis naturais da física,
todas as barras curvas ou suportes desenvolverão regiões de tensão na compressão ou
tensão em relação a um local de carga. Uma carga na linha média da mandíbula gerará
tensão oposta à carga (ao longo da superfície inferior) e compressão no local de mordida
quando visto no plano coronal. Uma carga posterior se desenvolverá em um padrão
similar na posição de mordida vista no plano sagital, com uma reversão relativa de tensão
na posição contralateral. Ainda permanece inconsistente com as leis da física para definir
a superfície alveolar como uma zona de tensão para todos os cenários de força de mordida.
Esta descrição continua a ser usada incorretamente na literatura em conflito com a ciência
básica.
Durante a mastigação, a mandíbula se move em relação ao resto do crânio. As forças
atuam nos locais de fixação da musculatura de mastigação e no plano oclusal no local de
mordida. Essas últimas forças de mordida são transmitidas dos dentes para o osso alveolar
e de lá para as estruturas da mandíbula e maxila. A maxila é conectada por seis trajetórias
verticais ao complexo órbito-zigomático, que é depois conectado ao neurocrânio (Fig.
1.3.1-1).

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 39

Fig. 1.3.1-1 – Os pilares verticais do esqueleto facial

(nasomaxilar, zigomático-maxilar e ptérigomaxilar).

A carga do plano oclusal pode atingir altos valores de força. As forças máximas de
mordida em uma população média são encontradas em uma ordem de magnitude de 200
a 300 N na área do incisivo, 300 a 500 N na região de pré-molar, e 500 a 700 N na região
de molar. Os valores encontrados durante a mastigação normal geralmente são muito
menores, atingindo apenas uma fração das forças máximas de mordida. Essas forças
mastigatórias normais causam micro-deformações dos ossos da face como resultado das
condições de tensão, mas as forças funcionais nunca causam fraturas em um esqueleto
saudável.
No momento da deformação dos ossos faciais, pressão, tensão, cisalhamento e zonas
neutras são observadas. Durante as cargas mastigatórias complexas e fisiológicas, as áreas
para as variadas forças mudam rapidamente ao longo do tempo e de acordo com a situação
individual da carga.
Deformações similares são observadas quando forças externas agem nos ossos faciais,
entretanto, com condições de tensão que podem exceder as capacidades das estruturas de
suportar carga. Nesse caso, as áreas de tensão, compressão ou cisalhamento dependem do
vetor das forças externas (Fig. 1.3.1-2a-b, 1.3.1-3a-b).

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 40

Fig. 1.3.1-2a-b –
a – Força externa anteriormente resultando em forças de tensão superiormente e forças de compressão
inferiormente no interior da mandíbula.
b – Força externa posteriormente resultando em forças de tensão inferiormente e forças de compressão
superiormente no interior da mandíbula.

Fig. 1.3.1-3a-b
a – O resultado de forças laterais agindo contra a mandíbula, a zona de compressão é lateral e a zona de
tensão é medial.
b – Fratura por deslocamento como resultado das forças agindo lateralmente contra a mandíbula.

O comportamento biomecânico da mandíbula foi estudado usando Análise de

Elementos Finitos (FEA). Esses estudos confirmam que áreas de compressão, tração,
cisalhamento e forças neutras mudam dinamicamente com a carga do vetor e a quantidade
absoluta de carga (Fig. 1.3.1-4a-c).

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 41

(Fig. 1.3.1-4a-c)
a – Modelo de elemento finito da mandíbula, carga na linha média, e vista da linha média. Observar a região
relativa de tensão na superfície lingual inferior. (Lê-se “tensão” para as cores quentes e “compressão”
para as cores frias).
b – Modelo de elemento finito da mandíbula, com carga na região molar. Vista posterior da linha média.
c – Modelo de elemento finito do crânio. Parcialmente edêntulo. Pressão nos dentes anteriores. Zona de
tensão na área inferior esquerda da mandíbula, bem como do lado esquerdo paranasalmente.

Uma osteossíntese deve ser realizada com intrumentos de tamanho apropriado e

colocados de modo que as forças fisiológicas sejam distribuídas de maneira consistente
com os padrões normais de tensão.
A mandíbula é constituída principalmente de um osso sólido. O terço médio da face
inclui ambos, ossos finos semelhantes a conchas e fortes pilares verticais e horizontais ao
redor das órbitas, cavidade nasal e seios paranasais.
Localizados dentro deste sistema complexo compartimental, existem vários pilares
que podem tolerar forças mais altas (Fig. 1.3.1-5).

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 42

Fig. 1.3.1-5 – Pilares do esqueleto facial, transversal (azul), vertical (vermelho), e sagital (verde).

1.3.1.2. Biomecânica da mandíbula em detalhes

• A mandíbula exibe comportamento consistente como uma barra curva

estabilizada por uma cinta em cada extremidade (músculos).
• A superfície de carga (superfície superior) funciona como o ponto de contato com
o terço médio da face (dentes, próteses).
• Os pontos de carga variam de localização de posterior para a linha média e para
posterior (contralateral), sendo consistente com a física, os locais de pressão
(tração e compressão) variam dependendo da localização da carga (mordida).

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 43

• Não há suporte muscular (dinâmico) na linha média durante o recebimento de

carga. Cargas funcionais nesta região imediata desenvolvem pressões
compressivas na margem superior e pressões de tração na margem inferior.
• A geometria da mandíbula, consistente com barras curvas, desenvolve a maior
parte da pressão em qualquer local de carga nas margens superior e inferior da
estrutura. Quando a estrutura óssea é separada por lesão (por exemplo, fratura,
osteotomia), os instrumentos usados para restaurar a geometria são mais eficientes
em suporte funcional quando colocado em áreas de máxima pressão natural por
tração. As pressões são tipicamente minimizadas na seção intermediária de uma
barra curva suspensa (zona neutra), dependendo do padrão de carga. O aumento
na pressão cria zonas de tração ou compressão.
• No entanto, devido as mudanças que ocorrem rapidamente durante a função entre
as zonas de compressão e tração, a colocação de material de osteossíntese na
chamada zona neutra é uma técnica estabelecida, especialmente para tratar
fraturas na lateral do corpo da mandíbula, sendo geralmente muito eficaz porque
a “zona neutra” está descrita incorretamente, pois esta não é "neutra".
• Os instrumentos usados para reparar uma mandíbula danificada terão resultados
previsíveis a longo prazo se, após aplicação, a distribuição original de pressão pré-
lesão for restabelecida. Instrumentos, independentemente do tamanho (força,
estabilidade), que alterem significativamente os padrões de pressão podem
apresentar insucesso. A biologia também exige que o local de fratura tenha um
ambiente “tranquilo” para cicatrização celular (ausência de movimento que iria
dificultar/perturbar).
• Áreas da mandíbula (parte média e corpo) que sofreram fratura e aplicação de
placa para reparo, sofrerá pressões alternadas dependendo da localização da
mordida. Cargas posterior ao local da fratura resultará em compressão na margem
superior no local da fratura e tração na margem inferior. Cargas anteriores ao local
levarão para padrões de pressão opostos. Somente à medida que a cicatrização
progride que a pressão por tração pode ser transmitida na área de fratura. A
pressão compressiva, entretanto, pode se apresentar pelo contato dos segmentos
de fratura.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 44

1.3.1.3. Biomecânica do terço médio da face em detalhes

A biomecânica do terço médio da face é menos compreendida devido à geometria

significantemente mais complicada e as condições de carga. No entanto, noções básicas
de mecânica são aplicadas.

• As superfícies oclusais do terço médio da face recebem carga de igual magnitude

e direção oposta às da mandíbula.
• As áreas da estrutura que são mais rígidas devido as propriedades do material e
geometria têm a menor probabilidade de deformação quando submetidos a uma
carga, e sofrem maiores forças durante a função. No terço médio da face,
componentes mediais e verticais laterais da maxila e zigoma (pilares medial e
lateral por convenção) suportam o fluxo de força preferencialmente através dessas
estruturas durante a aplicação de carga na superfície oclusal.
• Contração dos tecidos moles da cinta massetérica (grupos de músculos)
desenvolve forças iguais na origem e inserção com tensões distribuídas
diferencialmente devido a diferenças significativas na geometria do terço médio
da face e mandíbula.
• Os anexos de tecidos moles, incluindo a fáscia, contribuem para estabilidade geral
dos componentes (isto é, fáscia temporal) e, quando danificado durante uma lesão
ou reparo, alterará as distribuições de tensões de estruturas locais.

1.3.1.4. Reparação de estruturas

• Serão mais previsíveis em resultados os sistemas que voltam com mais precisão
para o estado de não lesão (incluindo geometria e propriedades do material), e os
que resultam em menor dano possível às estruturas biológicas e mecanismos.
• Danos a um sistema podem ocorrer com técnicas de reparo menos sensível às
contribuições dos tecidos moles (suprimento sanguíneo) para função e
cicatrização celular.

Ao tratar uma fratura, deve-se entender que o osso e o material para osteossíntese
constroem um sistema complexo de interação. A estabilidade de uma osteossíntese não é

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 45

apenas dependente do tamanho de uma placa ou parafuso, mas também da sua colocação,
propriedades do material, técnica de aplicação, e a condição do osso (tamanho, densidade,
orientação celular). Sob condições favoráveis, e com a aplicação adequada de
instrumento, o osso serve como um pilar e fornece um caminho para forças funcionais
atuarem em cada lado da fratura, desenvolvendo padrões de tensão, enquanto permanece
estável suficiente para mastigação sem falha e cicatrização sem intercorrências. Quanto
mais fraco é o osso, menos ele pode ajudar na estabilidade de um osteossíntese. Nesse
caso, o material usado para osteossíntese deve ser mais forte (essencialmente deve
permanecer estável sob carga funcional, servindo como um caminho para que as forças
desenvolvam padrões de tensão).
A abordagem mais previsível na reparação de qualquer sistema dinâmico e complexo
é criar uma solução que mimetize o estado natural funcional e minimize danos adicionais
ao sistema quando estão envolvidos no reparo (respeite os tecidos moles, delicadamente
coloque dispositivos que são consistentes com as exigências materiais da estrutura
natural, e retorna às forças de distribuição ao normal, permitindo a cicatrização sem
intercorrências).

1.3.2. Fratura e suprimento sanguíneo

Uma fratura interrompe não apenas a mecânica, mas também a continuidade biológica
do osso. A situação circulatória após uma fratura influencia em grande parte o processo
de cicatrização subsequente, através do qual o nível em que a circulação é interrompida
tem grande impacto no resultado. Se vasos aferentes estiverem danificados fora do osso,
ou se a fratura incluir vasos maiores, como uma artéria, as principais áreas ósseas ficaram
comprometidas. Em todos os casos, vasos intracorticais como os dos canais Haversianos
e de Volkmann são interrompidos ao longo do plano da fratura. A circulação intracortical
é um sistema de pressão baixa. Após lesão, ocorre coagulação no interior dos vasos
interrompidos, que param o sangramento. Além disso, a inibição do efluxo leva ao
congestionamento, seguido por mais coagulação. Isso deixa a parte final do fragmento
sem suprimento sanguíneo adequado. Se uma reconexão com a circulação não for obtida
dentro de algumas horas, o fechamento dos vasos se torna irreversível e os osteócitos do
osso comprometido sofrem necrose.
Uma circulação em funcionamento é um pré-requisito para um processo bem
sucedido de cicatrização. Enquanto a recuperação vascular ocorre relativamente rápida

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 46

nos tecidos moles, a situação é mais complexa no interior do osso, especialmente osso
compacto, porque o espaço para novos vasos tem que ser primeiramente aberto. Após 2
a 3 semanas, uma recanalização das vias vasculares, porém com trombose, inicia-se (Fig.
1.3.2-1). As áreas do osso necrosado são removidas pela atividade osteoclástica, partindo
do osso em perfusão e entrando gradualmente na área necrótica ao longo dos canais
vasculares reabertos (Fig. 1.3.2-2), removendo osso necrótico.

Fig. 1.3.2-1 – Perfusão interrompida de osso Fig. 1.3.2-2 – Remodelação intracortical na área de
compacto. O corante azul marca a região de perfusão interrompida. Osteoclastos (Oc) “furam”
circulação intacta. Nas bordas da área canais nos ossos antigos, osteoblastos (Ob)
interrompida (pontos finais formando uma linha) preenchem esses canais com osso novo. Setas
os vasos ganham novamente acesso a circulação indicam a direção do crescimento ósseo.
(setas).

Novos vasos seguem os osteoclastos; posteriormente, os osteoblastos preenchem os

canais alargados com osso novo (Fig. 1.3.2-3). Normalmente, essa remodelação é
limitada à zona em que a circulação foi comprometida. O osso não perfundido velho deve
ser removido antes que o osso novo possa ser construído, há um período de transição em
que um osso cicatrizante, especialmente nas extremidades do fragmento, aparece menos
denso nos raios-x.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 47

Fig. 1.3.2-3 – Osso compacto parcialmente remodelado. Preto indica o osso

antigo; verde indica o osso novo; e vermelho os vasos sanguíneos (Bv).

O trauma da fratura deixa um hematoma entre as extremidades dos fragmentos.

Existem evidências de que esse hematoma pode ser uma fonte de células precursoras
envolvidas na diferenciação tecidual. A invasão vascular do hematoma da fratura é um
pré-requisito para o início da cascata de diferenciação (consulte capítulo 1.3.3 Reação
biológica e cicatrização óssea), que finalmente leva a uma ponte óssea da fratura. Durante
este processo, o espaço entre os fragmentos permanece sem vasos através do plano de
fratura, desde que haja significativo movimento entre os fragmentos. Uma reconstrução
das principais estruturas intracorticais e vasos medulares é possível somente após união
e remodelação da fratura em direção à forma original do osso. Uma desvantagem é que
um hematoma oferece excelentes condições para o crescimento bacteriano. Isso aumenta
a suscetibilidade à infecção, uma vez que os mecanismos naturais de defesa não têm
acesso às áreas não perfundidas. Isso resultará em uma osteite e os osteoclastos tentaram
remover o osso necrosado, resultando na formação de sequestro ósseo (Fig. 1.3.2-4)

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 48

Fig. 1.3.2-4 – Sequestro ósseo de áreas não perfusadas (condição depois de

uma osteossíntese com fio em uma fratura experimental mandibular em
uma ovelha). A circulação está interrompida nas extremidades do
fragmento e na área onde o procedimento operatório foi realizado.
Osteoclastos estão tentando remover o osso necrosado, resultando na
formação do sequestro ósseo.

O tratamento operatório interfere no suprimento sanguíneo ósseo, além do dano

produzido pelo trauma inicial. Manipulações para o alinhamento e a perfuração de furos
danificam diretamente a circulação cortical, e as placas atrapalham o efluxo no lado
periosteal. Por outro lado, a estabilização operativa oferece certas vantagens.
Recuperação rápida da circulação intramedular se torna possível, e um cruzamento direto
de capilares a partir de uma extremidade de um fragmento para o outro permite uma união
exatamente na posição em que os fragmentos foram alinhados.

1.3.3. Reação biológica e cicatrização óssea

Um suprimento sanguíneo suficiente, a presença de células específicas, e condições

mecânicas adequadas são os pré-requisitos para a cicatrização de fraturas sem
interferência. A cicatrização de fraturas pode ocorrer sob diferentes graus de movimento
entre fragmentos, variando da imobilização absoluta da zona de fratura, ou seja, sem
abertura e fechamento do plano de fratura sob carga funcional, para moderar excursões

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 49

das extremidades dos fragmentos quando uma fixação não estável é realizada. O alcance
de movimento, que é dependente se a fratura é ou não tratada, desta maneira, determina
o padrão de cura. Dependendo do ambiente biológico e biomecânico, três cenários básicos
podem ser diferenciados:
1. Cicatrização óssea por primeira intenção (cicatrização por contato ou fenda)
2. Cicatrização óssea por segunda intenção via formação de calo
3. Sem cicatrização óssea

1.3.3.1. Cicatrização por primeira intenção

Nos casos em que o movimento entre fragmentos pode ser completamente evitado, o
padrão de cicatrização é obtido, o qual é caracterizado por aumento da remodelação
intracortical, dentro e entre as extremidades do fragmento. O contato ósseo entre os
fragmentos é necessário para manter a estabilidade. Este é o caso da osteossíntese por
compressão, condições de suporte (apoio), ou osteossíntese load-bearing.
As áreas de contato e as zonas em fenda de diferentes larguras caracterizam a situação
morfológica entre a extremidade do fragmento. Nas zonas de contato, a remodelação
Haversiana segue o plano de fratura. Isso leva a uma ponte óssea direta de uma estrutura
a qual já é osso maduro e é orientada na direção axial pré-lesão (Fig. 1.3.3-1a-b).

Fig. 1.3.3-1a-b –
a – Fixação estável funcional de uma fratura mandibular com excelente reposição como uma pré-
condição para cicatrização por primeira intenção.
b – Seção ampliada de (a): área de contato da cicatrização por primeira intenção, ponte óssea direta
mostrando os ósteons cruzando a área de fratura.

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 50

Nas áreas vizinhas de não carga (fendas) uma quantidade mínima de movimento é
possível, mas é limitado pela deformabilidade elástica das zonas de contato vizinhas.
Enquanto não houver destruição de osso nas áreas de contato, o movimento na fenda é
suficientemente pequeno para manter a tensão entre fragmentos abaixo de 2%. Esse
processo também permite a formação direta de ossos. Dentro dessas fendas, o tecido de
granulação aparece primeiro, trazendo novo suprimento sanguíneo. Embora o tecido
conjuntivo frouxo possa ser observado apenas brevemente no centro da fenda, a deposição
do osso lamelar começa cedo na superfície da extremidade do fragmento ósseo. Esta
deposição óssea lamelar continua até que toda a fenda seja preenchida. Após o
preenchimento completo das fendas com osso lamelar em direção paralela à superfície da
fratura; os ósteons originários da extremidade do fragmento cruzam a fenda preenchida e
entram no outro fragmento. Assim, os fragmentos são unidos por estruturas ósseas
lamelares dispostas paralelas ao longo eixo do osso (Fig. 1.3.3-2a-b).

(Fig. 1.3.3-2a-b)
a – Fixação estável, superiormente a carga com área de contato e inferiormente a área de fenda.
b – Seção ampliada de (a): área da fenda da cicatrização por primeira intenção: preenchimento completo da
fenda de fratura com osso lamelar em direção paralela à superfície da fratura.

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 51

Este processo é chamado de cicatrização óssea por primeira intenção ou direta, uma
vez que não segue toda a cascata de diferenciação tecidual que se observa no processo de
cicatrização por segunda intenção com formação de calo. O processo de cicatrização por
primeira intenção leva a um desaparecimento gradual da linha de fratura no raio-x. Como
esse padrão de cicatrização é caracterizado pela ausência de formação de calos, é difícil
julgar o progresso da cicatrização em raios-x. O remodelamento intracortical de uma zona
de fratura é um processo lento, e essa fratura precisa da proteção da placa por um período
prolongado. O período pelo qual uma placa de fratura precisa estar no lugar depende de
fatores individuais como padrões de carga, qualidade óssea, padrões de fratura, por
exemplo, fraturas cominutivas versus simples, e conformidade do paciente. Em média,
um período de 6 meses é suficiente para todos os cenários possíveis. O padrão de
cicatrização direta por se só não é um objetivo pelo qual deve-se lutar, mas a ausência
deste padrão, ou seja, a formação de um calo periosteal em condições de fixação de placas
é um indicador que a completa imobilização não foi alcançada. Muito movimento,
geralmente combinado com a circulação comprometida e, eventualmente, uma infecção,
podem resultar em uma cicatrização tardia ou mesmo em uma não união.

1.3.3.2. Cicatrização por segunda intenção através da formação de calo

Nos casos em que não há fixação da fratura ou uma fixação adaptada frouxa é
conduzida, a grande movimentação entre as extremidades do fragmento ocorre. Sob essas
condições, a cicatrização direta dos ossos não é possível. A tensão entre os fragmentos
excede o que osso pode tolerar, e o novo osso que se desenvolve entre as extremidades
da fratura podem ser destruídos antes de serem formadas. O rompimento da integridade
do osso não é o único dano causado durante uma fratura. O trauma também causa uma
interrupção na circulação de vasos maiores e principalmente a microcirculação dentro do
osso. Os vasos dos canais Haversiano e de Volkman são ocluídos por uma distância de
alguns milímetros da extremidade do fragmento dentro das primeiras horas após uma
lesão. Esta é a causa da reabsorção na extremidade da fratura.
Durante o progresso da cicatrização por segunda intenção, calos periosteal e endosteal
são formados. Entre a extremidade da fratura uma cascata de diferenciação tecidual
ocorre, durante a qual a rigidez e a força aumentam enquanto a tolerância à deformação
diminui gradualmente. A cascata de diferenciação começa com um hematoma, depois
disso, desenvolve-se o tecido de granulação que resulta em tecido conjuntivo,

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 52

fibrocartilagem, cartilagem mineralizada, osso não lamelar, e finalmente, para o osso

compacto. Durante este processo de diferenciação tecidual, a rigidez e a força aumentam
até o fim, quando o espaço entre os fragmentos é totalmente ossificado.

1.3.3.3. Passos da cascata de diferenciação

Hematoma

Inicialmente, um hematoma é encontrado entre as extremidades do fragmento (Fig.

1.3.3-3a-b). A função do hematoma no curso de cicatrização da fratura ainda é
controverso. Há algumas evidências que os leucócitos do sangue podem transformar-se
em fibroblastos e em outras células do sistema tecidual de suporte. O hematoma também
pode atuar como uma estrutura orientadora, que, como um espaçador, determina o
tamanho e a forma do calo. Então, fibroblastos são produzidos dentro do hematoma.

Fig. 1.3.3-3a-b
a – Cicatrização por segunda intenção sob a condição de movimento entre as extremidades da fratura.
b – Seção ampliada de (a): Cicatrização por segunda intenção, primeira fase: hematoma preenchendo a
fenda da fratura.

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 53

Tecido de granulação/Tecido conjuntivo

Em seguida, o hematoma muda para o tecido de granulação e o tecido conjuntivo se

desenvolve a partir do tecido de granulação (Fig. 1.3.3-3c). A maturação deste tecido de
granulação resulta em uma rigidez aumentada. O aumento dessa rigidez à ruptura está
entre 5% e 17%. O tecido fibroso é encontrado em áreas onde as forças de tração atuam,
enquanto, de acordo com Pauwels, a cartilagem é formada em zonas de pressão
hidrostática.

Fig. 1.3.3-3c – Mesma seção de (a) como em (b). Cicatrização por segunda intenção, fase 2: tecido de
granulação e tecido conjuntivo substituindo o hematoma na fenda da fratura. (Lê-se, de cima para baixo:
“Hematoma”; “Tecido de granulação”; “Tecido conjuntivo entre fragmentos”).

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 54

Fibrocartilagem

O próximo passo é o desenvolvimento da fibrocartilagem (Fig. 1.3.3-3d) que, com o

desenvolvimento, se torna cartilagem mineralizada a qual é então substituída por osso não
lamelar e finalmente por osso compacto (Fig. 1.3.3-3e). A mineralização da
fibrocartilagem progride da extremidade do fragmento em direção ao centro da fenda da
fratura. Esse padrão de cicatrização de fraturas resulta em um rápido ganho de força
mecânica que pode ser atribuído à quantidade crescente de material ósseo formado. Em
casos de muito movimento, essa cascata de cicatrização pode ser interrompida, tendo
como consequência uma não união ou pseudoartrose.

Fig. 1.3.3-3d – Mesma seção de (a) como em (b). Cicatrização por segunda intenção, fase 3: fibrocartilagem
substituindo o tecido conjuntivo na fenda da fratura.

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 55

Fig. 1.3.3-3e – Mesma seção de (a) como em (b). Cicatrização por segunda intenção, fase 4: osso não
lamelar sendo substituindo por osso lamelar através da remodelação Haversiana.

1.3.3.4. Não-união

A não-união existe quando o reparo não é possível inicialmente, e a cirurgia é

necessária para promover a união. Naqueles casos em que a distância entre a extremidade
do fragmento é muito grande; quando há muito movimento desfavorável entre as
extremidades do fragmento; fatores biológicos como vascularização desfavorável; ou
uma infecção acontece, a cicatrização completa poderá ser impossível, acarretando a não-
união. A mobilidade não fisiológica será então o resultado. A não-união e a pseudoartrose
(em alemão) caracterizam-se igualmente, enquanto na literatura inglesa uma
pseudoartrose é apenas a condição que mostra uma articulação verdadeiramente falsa e,
portanto, é considerado a fase final de uma não-união.
Não-uniões na região craniofacial são raras. Na maioria dos casos o tratamento correto
e suficiente é a estabilização com placas.

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 56

1.3.3.5. União atrasada

A união atrasada é primeiramente um termo clínico que descreve um prolongado

período de cicatrização, enquanto a cascata de cicatrização histológica é semelhante à
uma cicatrização regular. A união atrasada pode resultar de um ambiente biologicamente
difícil (por exemplo, suprimento sanguíneo reduzido, irradiação).

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 57

1.4. Material e tipos de implante

1.4.1. Metais, superfície, e interações teciduais

Requisitos para implantes

A seleção do material do implante depende predominantemente da função que este

realizará e na maneira que o implante será aplicado. Materiais aplicados para a fixação
interna devem cumprir vários requisitos mecânicos fundamentais. Dos possíveis
biomateriais disponíveis, atualmente, apenas o metal pode fornecer rigidez e resistência
necessária, bem como ductilidade e, principalmente, biopassividade para a maioria das
aplicações de fixações de fraturas craniomaxilofaciais (CMF). Polímeros reabsorvíveis e
não reabsorvíveis também são usados para aplicações CMF específicas, quando os
implantes estão sujeitos a uma carga relativamente baixa.
Em termos de fixação de fraturas ósseas e eventual cicatrização óssea, a rigidez do
material é essencial, uma vez que funciona para evitar que o material se curve (dobre-se)
no local da lesão, bem como reduzir o movimento do local de fratura para que o reparo
do tecido ocorra corretamente. A ductilidade de um material determina o grau em que um
dispositivo pode ser deformado ou contorcido. Como o titânio (Ti) tem menor ductilidade
em comparação com o aço inoxidável (SS), o Ti fornece menos “aviso prévio” (de quando
irá quebrar) e pode ser a causa de problemas de manuseio para o cirurgião. A força de
um dispositivo (nível de carga que pode ser tolerado pelo implante antes da falha) também
deve ser levado em consideração, pois é requisito para manter a redução e a estabilidade
do local de fratura. Mais significante ainda é a resistência do material à fadiga provocada
por carga repetitiva. Embora SS tenha uma melhor resistência à carga estática em
comparação com o Ti, o Ti e suas ligas são superiores sob condições de alto ciclo de carga
por fadiga.

1.4.1.1. Metais

O SS do tipo 316L em conformidade com as normas padrões de materiais, ISO 5832-

1 e ASTM F 138/139, estão sendo utilizadas para implantes AOCMF por mais de 20 anos.
A tendência nos últimos 20 anos tem sido uma substituição do SS pelo Ti para utilização
em CMF porque a remoção não é necessária. A força motriz por trás dessa mudança está

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 58

relacionada primeiramente à resistência superior à corrosão, menor rigidez, e

compatibilidade aprimorada das imagens de diagnóstico associada ao Ti e suas ligas.
O implante 316L é uma liga à base de ferro com aproximadamente 62,5% de ferro,
18% de cromo, 14% de níquel, 2,5% de molibdênio, e pequenas adições elementares. O
titânio é essencialmente Ti puro, disponível em cinco graus, de acordo com ISO 5832-2
com diferentes resistências à tração, limite ao escoamento a 0,2%, e combinações de
alongamento ou ductilidade. Propriedades de tração mínimas para Ti annealed (quando
se aquece um material para aumentar a ductilidade e diminuir a dureza) grau 1
intersticial extra baixo, graus 1–4, liga Ti-6Al-7Nb, e liga Ti-15Mo são compiladas na
Tab. 1.4.1-1 para os produtos. A liga titânio-15Mo pode ser fornecida na condição β ou
α+β dependendo da temperatura de tratamento térmico que é selecionado.

Tab. 1.4.1-1 – Propriedades mínimas de tração para os materiais de implante de titânio annealed (Ti). (Lê-
se, da esquerda para a direita, “Liga”; “Resistência a tração, MPa”; “Limite de escoamento a 0,2%,
Mpa”; “Alongamento, %”; “Padrões”).

As ligas de titânio, como Ti-6Al-7Nb ou Ti-15Mo, podem ser selecionadas quando

uma maior resistência a carga é necessária. O Ti-6Al- 7Nb tende a exibir maior resistência
à tração, entretanto, menor ductilidade quando comparado com Ti. O Ti-15Mo é uma liga
de Ti relativamente nova que oferece algumas propriedades aprimoradas de design de
implantes devido à sensibilidade superior do encaixe e às propriedades de dobramento
reverso quando comparadas com o Ti.
A densidade do Ti é cerca de 57% da densidade do SS. Essa diminuição em densidade
equivale a uma redução de peso de aproximadamente 50% ao comparar materiais de
volumes semelhantes. O menor peso do implante, quando comparado com um implante
SS idêntico, não é um fator importante para o conforto do paciente para implantes CMF
relativamente pequenos. O módulo de elasticidade do Ti é cerca de 55% do SS, e para

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 59

uma área transversal equivalente, a rigidez de um implante de Ti é 55% de um implante

SS. Propriedades físicas são mostrados na Tab. 1.4.1-2.

Tab. 1.4.1-2 – Propriedades físicas das ligas de titânio (Ti). (Lê-se,

da esquerda para a direita, “Liga”; “Densidade, gm/cc”; “Módulo
de elasticidade, GPa”).

As propriedades gerais de corrosão e corrosão por atrito do Ti, e placas e parafusos

de liga de Ti são superiores ao SS. Uma redução na quantidade de produtos de corrosão
in vivo minimizam as reações de corpos estranhos para manter uma resposta de
biocompatibilidade satisfatória. Os implantes de titânio e de liga de Ti podem ser
misturados sem causar efeitos de corrosão galvânica indesejável.
A qualidade dos materiais de implante SS e Ti são completamente não-magnéticos e
não causarão torque ou deslocamento durante a ressonância magnética (RM). O
aquecimento na RM é uma questão a parte que está relacionada à geometria do implante.
Implantes compridos e finos, como K-wires (fios de Kirschner ou K-fios), cabos etc., com
relações específicas entre comprimento-diâmetro, podem mostrar um aumento de
temperatura devido à ½ dos efeitos de aquecimento do comprimento de onda da
ressonância. ASTM F 2182 afirma que estruturas metálicas com menos de 2 cm de
dimensão não exibem aumento de temperatura clinicamente significativa após
radiofrequência induzida durante a RM. Comparado com SS, a visualização do Ti por
RM é significativamente melhorada porque menos artefato ou starburst (padrão
radiográfico semelhante a uma estrela explodindo) é criado. Existe, aproximadamente,
na RM, uma interferência 40% menor com dispositivos Ti quando comparados com
dispositivos SS, devido à menor suscetibilidade magnética do Ti, dando aos implantes de
Ti uma vantagem distinta sobre o SS na região CMF. Sequências de pulso de RM turbo
spin-eco e spin-eco rápido tendem a fornecer a menor quantidade de artefato para todos
os biomateriais metálicos.

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 60

1.4.1.2. Superfícies

As reações alérgicas ao níquel foram identificadas em cerca de 3-5% de uma

população de pacientes e pode se aproximar a 15%, ou mais, em subconjuntos de
pacientes selecionados. 14,5% do conteúdo do níquel no SS é suficiente para causar
reações de sensibilidade ao níquel em pacientes que já têm histórico de alergias a metais.
O titânio não contém níquel como uma adição intencional e o teor típico de níquel é
inferior a 0,02%. Uma vantagem do Ti é a sua capacidade de formar rapidamente uma
camada natural de óxido em sua superfície, o que fornece proteção extra contra corrosão.
Portanto, quando submetido a danos de deformação durante a cirurgia, a camada de óxido
irá espontaneamente formar-se, enquanto houver oxigênio, protegendo assim o material.
Esta camada varia entre 5 e 6 nm de espessura, mas a anodização pode aumentar esta
espessura. O tratamento final para superfícies de implantes de Ti incluem imersão padrão
em ácido nítrico ou reações eletroquímicas anodizantes que aumentam a espessura do
óxido de proteção Ti (TiO2) ou o filme misturado de óxido (TiO2 + Al2O3 + Nb2O5). Os
implantes de titânio são imersos em uma solução química e uma voltagem elétrica
conhecida é aplicada por um tempo específico. A espessura do filme de óxido determina
a cor que é observada devido à difração visível de luz dentro do filme de óxido. Nenhum
pigmento ou corantes orgânicos estão presentes no filme de Ti anodizado. A anodização
de titânio é capaz de produzir uma variedade de cores que permitem o design de sistemas
de implantes com código de cores. Vários estudos indicam que a anodização remove
contaminantes indesejáveis da superfície, melhora a resistência à corrosão, tem efeito
mínimo nas propriedades de fadiga e fornece excelente biocompatibilidade. Vários ciclos
de esterilização a vapor (autoclave) não alterarão significativamente a aparência do Ti
anodizado. Filmes anodizados modificados com propriedades únicas e revestimentos
orgânicos especializados estão em desenvolvimento para fornecer modificações
específicas na superfície do implante. A camada anodizada repassa rapidamente se o
óxido for danificado, tornando o Ti um material extremamente resistente à corrosão. A
camada de óxido é capaz de proteger as células dos elementos tóxicos da liga e,
finalmente, é a camada de óxido que produz uma resposta celular, não sendo o compósito
do material. Anodização térmica e eletroquímica de superfícies de Ti não tem efeito
deletério na citocompatibilidade de fibroblastos in vitro. Além disso, existe uma ausência
de reação alérgica ao Ti atribuída à ausência de quantidades consideráveis de cromo,

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 61

cobalto e níquel, uma vantagem distinta sobre o SS. O dióxido de titânio é frequentemente
usado como base para muitos cosméticos por causa da ausência de resposta alérgica.
Em 1997, Rogers et al mostraram que os detritos de desgaste gerados por Ti-6Al-4V
incitaram um aumento nos fatores de resposta inflamatória, como PGE2 e IL-1, em
comparação com a TAN (Ti-6% alumínio-7% de nióbio) e Ti. Espectrometria de
fotoelétrons por raios-x, para análises químicas de superfície, revela que um filme de
óxido composto de TiO2, Al2O3 e NbO5 surge na superfície de TAN. A insolubilidade
dessa camada estável de óxido é responsável pela excelente biopassividade relatada, e a
variedade de filmes de óxido demonstrado por TAN é quimicamente mais estável em
comparação com a camada de óxido formada no Ti.

1.4.1.3. Interações teciduais

Ao inserir um fio, parafuso, pino, placa, ou qualquer outro dispositivo de fixação de

fratura no corpo, independentemente do material ou materiais utilizados, o implante é
revestido por um filme proteico dentro de segundos após o contato com o sangue. O
sangue contém mais de 2.000 proteínas que podem interagir com a superfície de um
implante. As proteínas fornecem uma matriz provisória para as células aderirem e
representam a primeira matriz na qual as células interagem. As plaquetas chegam a partir
do sangue e após adesão a uma superfície se contraem, resultando em um processo
conhecido como degranulação. Isso envolve a liberação de conteúdo intracelular, como
potentes ativadores de plaquetas, que por sua vez recrutam plaquetas adicionais ao local
da ferida. Macrófagos e outras células inflamatórias (granulócitos, linfócitos e monócitos)
também se infiltram no hematoma e agem tanto para prevenir infecções, quanto para
secretar citocinas e fatores de crescimento. Os fatores de crescimento possuem atividade
quimiotática, assim, servindo como sinais migratórios para células de reparo, como
osteoblastos, fibroblastos, monócitos, neutrófilos e leucócitos.
As células chegam por via sanguínea dentro de poucos minutos e podem aderir à
matriz proteica a qual absorveu à superfície (determinada pelas propriedades dessa
superfície). No entanto, as células nunca interagem diretamente com a superfície
descoberta do implante (o óxido). As células se ligam ao Ti e suas ligas através de uma
série de moléculas adesivas, como a vitronectina e fibronectina. O aumento da ligação
celular é diretamente proporcional à quantidade de proteína pré-adsorvida.
Microtopografia de superfície de implante é importante na adesão mediada por

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 62

osteoblastos. A ligação mediada por integrina, para proteínas pré-adsorvidas em um

implante, dependem do substrato, por exemplo, α5β1 que é o receptor para a fibronectina,
que aumenta em superfícies micro-rugosas de Ti.
Ao mesmo tempo em que a migração celular para o implante começa, o hematoma se
retrai. A capacidade de uma superfície de implante de reter a ligação da fibrina durante
esta fase de retração é crucial para determinar se as células em migração atingirão a
superfície do dispositivo. A complexidade da superfície micro-rugosa de Ti de um óxido
fornece uma topografia tridimentsional para que a fibrina permaneça suficientemente
fixada ao implante, para suportar a retração, permitindo a migração celular para a
superfície.
A adesão celular é frequentemente seguida mais tarde por adesão de tecidos moles,
ou integração óssea eventual, dependendo da superfície do implante e local de
implantação. Os eventos moleculares na interface entre a superfície do implante/tecido
são controlados pelo propriedades da superfície (o óxido, não pelas propriedades do
volume subjacente do material). As propriedades da superfície do óxido incluem carga,
química, heterogeneidade, hidrofobicidade e topografia. A topografia tem o maior
significado para interação entre os tecidos circundantes e os implantes clínicos de metal
usados atualmente. Todas as propriedades ajudam a determinar quais proteínas adsorvem
à superfície, sua orientação, e os tipos de forças intermoleculares que ocorrem entre a
superfície e as proteínas adsorvidas. Essas propriedades da superfície não são diretamente
visível ao cirurgião, mas são controladores fundamentais do sucesso biológico de um
implante e todos as relações internas de uns com os outros, por exemplo, ao modificar a
superfície química altera-se a carga superficial, o que pode influenciar na hidrofobicidade
e topografia no nível nanoscópico (mas os efeitos das alterações associadas podem ser
minimizados).
Integração precoce de tecidos moles com vascularização associada na interface
tecido-implante, sem formação de cápsula cheia de líquido, é geralmente desejável para
muitas áreas do corpo. Sem adsorção de proteínas e adesão celular, sob a presença de
micromoção, ocorre a formação de uma cápsula fibrosa, geralmente circundando um
espaço oco preenchido de líquido na interface. Dentro de condições assépticas, o
encapsulamento não é problemático, mas se torna difícil quando as bactérias estão
presentes, uma vez que o sistema vascular é impedido de acessar o espaço oco preenchido
de líquido, o qual protege as bactérias. Clinicamente, essa situação é mais prevalente com
implantes de SS em comparação com implantes de Ti anodizado. Aumentando as micro-

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 63

descontinuidades de placas de SS para fixação interna evita-se a formação de cápsulas

fibrosas cheias de líquido na interface de tecidos moles. O aumento das micro-
descontinuidades de superfície, abaixo da superfície de placas de SS de fixação interna,
também aumenta a integração óssea. Infelizmente, aumentando a micro-rugosidade do
implante de SS com métodos industriais atuais pode-se reduzir a resistência deste à
corrosão e, também, tem se observado o início de uma resposta de macrófagos ao
implante. Pesquisas estão em andamento para aumentar as micro-rugosidade do implante
de SS sem reduzir a sua resistência à corrosão, o que poderia trazer grandes benefícios
para implantes percutâneos por permitir a integração e vascularização de tecidos moles
diretamente na superfície do implante o que fecharia uma rota para invasão bacteriana.
Em áreas especiais, a presença de uma placa pode produzir atrito para tecidos
deslizantes, como os músculos, e na fixação orbital onde a placa é susceptível a tornar-se
um local para a adesão tecidual e inflamação. Em tais áreas, o encapsulamento pode ser
desejável para prevenir a adesão à superfície do implante e possíveis inflamações. Essas
aplicações requerem o desenvolvimento de superfícies que impedem a fixação de tecidos
moles e as consequentes irritações, permitindo também o deslizamento livre dos tecidos
subjacentes. É extremamente improvável que um espaço oco cheio de líquido possa surgir
dentro do espaço entre uma placa e o tendão deslizante sobrejacente, ou músculo, devido
aos grandes deslocamentos teciduais durante o uso normal, além de que, esses
movimentos também seriam muito grandes para permitir o encapsulamento fibroso da
placa. Isso pode ser alcançado usando implantes de SS ou de Ti com bom polimento de
superfície para reduzir a presença de microdiscontinuidades, enquanto mantém a
biocompatibilidade do metal, uma vez que a superfície química não deveria ser alterada
pelo método correto de polimento. O polimento mecânico tem sido aplicado com sucesso
em cirurgias manuais com a liga de Ti, Ti-15Mo, para evitar a adesão do tendão e
subsequente ruptura. Uma revisão geral do uso de Ti e de SS na fixação de fratura, em
relação aos aspectos acima, foi recentemente publicado por Hayes e Richards.
Atualmente, os implantes de Ti micro-rugosos usados clinicamente apresentam
propriedades únicas de biocompatibilidade, as quais incluem adesão de tecidos moles e
osso às suas superfícies. Superfícies com muita micro-descontinuidade sustentam
diferenciação de osteoblastos. A vantagem da integração tecidual na superfície tem sido
a possibilidade de uma menor colonização bacteriana e infecção reduzida. Recentemente,
foi demonstrado in vivo que, para implantes onde ocorre dano periosteal mínimo, ambos,
material e topografia, não influenciaram na suscetibilidade à infecção, com o SS e o Ti.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 64

O mesmo resultado, que o material e a topografia não influenciam na suscetibilidade à

infecção, foi encontrado com um modelo de pino intramedular (não travado) em coelhos.
No entanto, um ponto para manter em mente é que os modelos de coelho in vivo incluídos
nos estudos não abrangeram uma fratura, nem houve grandes traumas nos tecidos moles
adjacentes.
Outra desvantagem da integração tecidual nas superfícies de Ti e de TAN (juntamente
com a prevenção de danos aos tecidos deslizantes, por exemplo, nervos, tendões,
músculos) aparece durante a remoção do implante. Algumas indicações sugerem que a
retenção de dispositivo não é ideal. Estudos ao longo dos anos mostraram que,
subsequente para cumprir a sua função, um dispositivo pode afetar negativamente o
hospedeiro ao induzir respostas de corpos estranhos. Estes podem produzir complicações,
como infecções tardias, quebra do implante, migração do dispositivo, impedimento da
maturidade esquelética e crescimento, não-uniões, fixações não estáveis,
protrusão/intrusão para as articulações, problemas estéticos, dor, e desconforto, incluindo
protrusão sob a pele ou mesmo visivelmente. A exposição do implante na cavidade oral
também pode exigir a remoção deste. Em cirurgia craniomaxilofacial, a remoção de
implantes às vezes é indicada para permitir a inserção de implantes dentários e próteses.
O crescimento ósseo, através e entre os espaços vazios de um dispositivo, como uma
cabeça de um parafuso ou entre a rosca do parafuso e placa, aumentam significativamente
a dificuldade de remoção de implantes. Somente em crianças, aproximadamente 13% das
complicações encontradas durante a remoção de material de osteossíntese programada
está relacionada à ocorrência de excesso crescimento ósseo no dispositivo.
A redução na micro-topografia de superfície decorrente do polimento de superfície
pode afetar a diferenciação de osteoblastos através da regulação genotípica. Estudos in
vitro avaliaram o potencial de polimento da superfície dos materiais clínicos disponíveis,
Ti, TAN e Ti15Mo, para aliviar excessos de crescimento ósseo. O polimento reduz
microdiscontinuidades de superfície que podem ser “vistas” pelas células produzindo
superfícies de alta suavidade (Ra menor que 0,2 μm) que, por este meio, reduzem a
expressão e função de genes específicos para diferenciação e maturação dos osteoblastos,
em comparação com micro-ásperos padrão. O polimento de superfície parece direcionar
os eventos relacionados à diferenciação terminal, visto que, os níveis de mRNA da
osteocalcina foram marcadamente reduzidos para amostras de Ti e ligas de Ti. Até agora,
a osteocalcina é o único marcador "específico para osteoblastos", pois é sintetizado,
secretado e depositado por osteoblastos diferenciados durante a mineralização. A

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 65

implicação dos resultados in vitro para a situação in vivo foi observada com o polimento
de superfície de parafusos de TAN e Ti, que reduziu o torque de remoção e a porcentagem
de contato ósseo no osso cortical e esponjoso. A facilidade de remoção de placa polida
travada no osso cortical foi demonstrada in vivo. Esses resultados postulam que a aposição
óssea não é afetada negativamente pelo polimento de superfícies, mas é acelerado por
superfícies micro-rugosas, e, que, os dispositivos polidos previnem fortes aderências
ósseas a longo prazo. Assim, a combinação da resistência reduzida da adesão a matriz de
amostras polidas, com a menor taxa de remodelação/aposição relacionados com
dispositivos micro-rugosos padrões, ambas poderiam influenciar diretamente na
ocorrência de supercrescimento ósseo e remoção facilitada.

1.4.1.4. Resumo

Para fixação interna de fratura, o metal atualmente permanece como o material de

escolha, pois fornece resistência ao fragmento ósseo de suporte, boa ductilidade para
contorno pré-cirúrgico e geralmente é bio-passivo. O grande uso de fixadores internos de
metal vem provando o seu sucesso; contudo, mais aplicações desafiadoras para fixadores
internos de metal estão emergindo. Por exemplo, dado o grande aumento na ocorrência
desses procedimentos em crianças e os diferentes requisitos mecânicos e biológicos
baseados no local anatômico, os requisitos para implantes metálicos tornaram-se mais
exigentes. Portanto, a pesquisa atual relacionada a fixador interno de metal é baseada em
definir respostas específicas para células e tecidos, para as superfícies do material, ambos,
in vitro e in vivo, bem como descobrir formas de direcionar essas respostas teciduais
específicas de local através de modificação na superfície do implante.
Após a integração com os tecidos moles e duros circundantes, os implantes CMF têm
requisitos diferentes dentro de diferentes áreas anatômicas. Os implantes permanentes,
como de articulações mandibulares, necessitam de osseointegração direta permanente.
Fixadores externos percutâneos devem se beneficiar da adesão dos tecidos moles para
fechar a rota de entrada para possíveis patógenos microbiológicos. É extremamente
importante que as placas na região CMF devam minimizar a aderência do tecido (nervos,
músculos, osso). Implantes de fixação de fraturas, que precisam ser removidos após a
cicatrização da fratura, devem evitar a osseointegração direta à sua superfície, pois isto
não é necessário para sua estabilidade. Portanto, a pesquisa está focada em tentar diminuir
a ocorrência de morbidade relacionada à remoção, através de planejamento de superfície.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 66

As características do implante para controlar a integração com o tecido mole ou duro

circundante incluem rugosidade da superfície, hidrofobicidade e química. Superfícies
polidas com rugosidade média mínima inferior a 0,2 μm são capazes de impedir a
osseointegração direta e reduzir o torque de extração dos parafusos para facilitar a
remoção do implante. Quando polimento é realizado da melhor maneira possível, ele não
altera a química da superfície, hidrofobicidade ou biocompatibilidade. O polimento não
aumenta a suscetibilidade à infecção em osteossíntese mecanicamente estável (por
exemplo, placas travadas).

1.4.2. Osteossíntese biodegradável: passado, presente e futuro

1.4.2.1. Introdução

Hoje, a maioria dos procedimentos ortognáticos e de fraturas esqueléticas faciais são

fixadas usando placas e parafusos de titânio. Os sistemas de fixação de titânio podem ser
usados com segurança e eficácia, são fáceis de manusear, e as propriedades mecânicas
intrínsecas garantem que as dimensões do dispositivo sejam mantidas dentro dos limites
aceitáveis. No entanto, esses sistemas de metal têm algumas desvantagens. Efeitos
adversos potenciais associados aos implantes de metal são as sensibilidades quentes e
frias, placas palpáveis sob pele, possíveis efeitos mutagênicos, posterior interferência em
diagnósticos ou investigações radiológicas terapêuticas, e interferência na função e/ou
crescimento. Consequentemente, uma segunda operação para remover os implantes é
realizada após a cicatrização óssea em 5 a 40% dos pacientes. As placas e parafusos
biodegradáveis, degradando-se após o tempo de cicatrização, e com transferência gradual
das forças funcionais para o osso cicatrizado durante a desintegração dos dispositivos
biodegradáveis, parece ser a solução perfeita para a maior parte das potenciais
desvantagens mencionadas acima. Não há necessidade de outra intervenção cirúrgica para
remover as placas e os parafusos. Isso implica uma redução no desconforto adicional,
riscos, tempo de operação e custos socioeconômicos associados.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 67

1.4.2.2. História

Dispositivos biodegradáveis têm sido utilizados na área médica por mais de quatro
décadas. Em 1962, o ácido poliglicólico (PGA) (Dexon™) foi desenvolvido pela
American Cyanamid Co. como a primeira sutura sintética absorvível. Está
comercialmente disponível desde 1970. Um copolímero de 92% de PGA e 8% de ácido
polilático (PLA) (Vicryl®) entrou no mercado em 1975 como uma sutura reabsorvível
competitiva. Desde 1966, diferentes grupos de pesquisa têm desenvolvido sistemas de
osteossíntese reabsorvíveis. Em 1966, Kulkarni publicou um artigo na implantação de
filmes e membranas de poli (L-lactídeo) (PLLA). Os filmes poliméricos desapareceram
dos locais subcutâneos de implantação em porquinhos da índia dentro de 6 semanas,
causando apenas uma reação inflamatória leve. Uma camada de tecido fibroso foi
formada ao redor dos implantes.
Vários outros experimentos em animais com implantes de PLLA continuaram nos
próximos anos. Fraturas mandibulares e na órbita foram reparadas com implantes PLLA.
Embora tenha sido relatada boa biocompatibilidade e cicatrização óssea nesses
experimentos, eles não resultaram em nenhum ensaio clínico. Isso pode ser devido ao fato
de que os implantes não eram nem suficientemente fortes, nem tampouco suficientemente
pequenos para uso clínico. Os ensaios clínicos foram realizados pela primeira vez na
década de 1980.
Rokkanen, Tormälä e outros pesquisadores da Finlândia produziram inúmeros
relatórios sobre implantes biodegradáveis de PLLA e PGA para fixação de fraturas. Eles
realizaram implantações clínicas em crianças e adultos. Törmälä et al desenvolveram as
primeiras hastes biodegradáveis de PGA/PLA disponíveis comercialmente (Biofix®) que
eram adequadas para fixação de fraturas.
Bos et al corrigiram fraturas zigomático-maxilar em humanos com placas e parafusos
PLLA e relatou bons resultados iniciais (Fig. 1.4.2-1). No entanto, todos os pacientes
apresentaram um desfecho desfavorável de reação tecidual três anos após a implantação.
O aumento de volume ao local da implantação foi clinicamente detectável (Fig. 1.4.2-2).
Esse aumento de volume parecia estar relacionado à desintegração maciça dos implantes
de PLLA em muitos cristais lamelares (Fig. 1.4.2-3), visto no exame histológico após
remoção indicada.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 68

Fig. 1.4.2-1 – Fixação da fratura zigomático- Fig. 1.4.2-2 – Aumento de volume na borda lateral
maxilar do lado direito com uma placa de PLLA de da órbita três anos após a implantação da placa de
4-furos e parafusos PLLA na borda lateral da órbita. PLLA e parafusos para fixação de uma fratura
zigomática-maxilar do lado esquerdo.

Fig. 1.4.2-3 – Imagem de microscópio

eletrônico, 3,7 anos após a implantação, limite
da membrana (triângulo), cristalização de um
fagossomo (P) e uma combinação de um
fagossomo e um vacúolo não-cristalino, juntos
chamados de fagolisossomo (PL). R indica o
retículo endoplasmático rugoso com aumento de
volume; N para o núcleo das células; barra, 400
μm, coloração com acetato de uranil/citrato de
chumbo.

Bergsma et al realizaram vários experimentos com animais e foram capazes de

demonstrar esse efeito novamente. Eles concluíram que um polímero de PLLA semi-
cristalino pode induzir a um aumento de volume tardio e provavelmente persistente
quando usado em local de implantação subcutânea.
Embora experimentos tivessem sido feitos com outros materiais, por exemplo, a
polidioxanona, a maioria deles foi realizada com PLLA puro, pois este possui as
melhores propriedades de resistência. Entretanto, a reação tardia desfavorável do tecido
induziu ao desenvolvimento de aditivos para PLLA puro e/ou outros materiais
biodegradáveis para implantes médicos. Também, modificações não-química como
auto-reforço foram desenvolvidas nas próximas décadas.
Tormälä e Rokkanen desenvolveram a técnica do auto-reforço em 1985. Pesquisas
extensivas (experimentais e estudos clínicos) foram realizadas nas placas e parafusos de
PLLA auto-reforçadas por diferentes grupos de pesquisa. Os resultados a curto prazo

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 69

foram positivos; os dispositivos mantiveram sua força por tempo suficiente para as
fraturas cicatrizarem. Contudo, a degradação de materiais PLLA auto-reforçados
resultou nos mesmos cristais que podem causar aumento de volume após alguns anos.
As placas e parafusos PLA auto-reforçadas (70L: 30DL) foram descritas por Haers e
Sailer. Nos ensaios clínicos, obteve-se fixação rígida na fixação interna da mandíbula e
da maxila.
Outros materiais que foram desenvolvidos nas últimas décadas ainda são todos
baseados em PLLA, mas com aditivos como poliglicólico e D-lactídeo. A degradação é
mais rápida com estes aditivos, porém o PLLA puro ainda é muito forte. Os testes
clínicos realizados com esses materiais mostraram bons resultados a curto prazo e
estabilidade aceitável. Buijs et al revisaram sistematicamente a literatura disponível e
concluíram que as implicações para a aplicabilidade clínica de sistemas de osteofixação
biodegradáveis, a longo prazo, permanecem inconclusivas. Há evidências disponíveis
em ensaios clínicos randomizados para apoiar a conclusão de que não há diferença
significativa entre dispositivos de osteofixação biodegradáveis e de titânio em relação a
resultados clínicos a curto prazo, taxa de complicações, e infecções na área da cirurgia
ortognática. As taxas de reoperação não diferem significativamente nos grupos
biodegradável e titânio. Os numerosos estudos com dispositivos de osteofixação
biodegradável, que foram publicados até agora, ainda permanecem inconclusivos; eles
não incluíram titânio como grupo controle, não houve randomização, ou pouquíssimas,
e grupos de pacientes que não podiam ser comparados foram incluídos.

1.4.2.3. Química de polímeros

Metais, cerâmica e polímeros são os três principais grupos de materiais de

engenharia. Existem polímeros de origem natural (por exemplo, polissacarídeo, celulose,
seda, borracha natural, algodão, lã e couro) e polímeros sintéticos (por exemplo,
polietileno, poliestireno, policloreto de vinila, poliésteres, policarbonatos, poliuretanos e
politetrafluoretileno). Os polímeros sintéticos são, em geral, fortes, não muito caros de
se produzir e têm boas propriedades mecânicas em comparação com os seus homólogos
naturais. Os polímeros sintéticos reabsorvíveis utilizados na fabricação de dispositivos
de osteossíntese são certos poli (uretanos), alguns poli (ésteres) e poli (carbonatos), como
poli (lactídeo), poli (glicolídeo), poli (dioxanona), poli (carbonato de trimetileno), poli-
(ε-caprolactona) e seus copolímeros.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 70

Tipos de polímeros

Um polímero é uma molécula grande que consiste em ligações covalentes entre

unidades menores, chamadas monômeros. Essas unidades repetidas se assemelham aos
elos de uma cadeia e, portanto, as moléculas são frequentemente chamadas de cadeias
poliméricas.
Se apenas um único tipo de monômero for usado, um homopolímero é formado (-
AAAAA-). Se dois ou mais tipos de monômeros são usados, é chamado de copolímero.
Em um copolímero aleatório, as diferentes subunidades de um copolímero são
organizadas aleatoriamente (-AAAABBAABBBABABAA-). Em um copolímero em
bloco, as subunidades são organizadas em regiões longas alternadas (-
AAAABBBBAAAABBBBAAAA-).
As propriedades de um copolímero diferem significativamente das propriedades dos
homopolímeros constituídos por um dos monômeros do copolímero.
As cadeias poliméricas podem ser lineares ou formar uma ramificação, reticulada, ou
em rede tridimensional. Os polímeros lineares são aqueles em que as unidades de
monômero são unidas ponta a ponta em uma única cadeia. Essas longas cadeias são
flexíveis. Os polímeros ramificados são polímeros nos quais as cadeias de ramos laterais
estão conectadas como os ramos principais. As ramificações, consideradas parte da
molécula da cadeia principal, resultam de reações colaterais que ocorrem durante a
síntese do polímero. A eficiência de síntese da cadeia é reduzida com a formação de
ramos laterais, o que resulta na redução da densidade do polímero.
Nos polímeros reticulados, cadeias lineares adjacentes são unidas umas às outras em
várias posições por ligações covalentes. O processo de reticulação é alcançado durante a
síntese ou por uma reação química irreversível que geralmente é realizada a uma
temperatura elevada. Muitas vezes, essa reticulação é realizado por átomos aditivos ou
moléculas que são covalentemente ligadas às cadeias. Muitos dos materiais elásticos de
borracha são reticulados.
Unidades trifuncionais, com três ligações covalentes ativas, formam redes
tridimensionais que criam polímeros chamados de polímeros de rede. Na verdade, um
polímero altamente reticulado pode ser classificado como um polímero de rede.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 71

Peso molecular

Ao formar-se um polímero, as reações químicas não resultam no mesmo peso

molecular para cada molécula, mas ao contrário, uma distribuição em forma de sino está
presente. Principalmente a média do peso molecular é citado para descrever isso - quanto
maior a média do peso molecular e quanto mais estreito for o formato de sino na curva,
melhores serão as propriedades mecânicas do polímero. Ou, quanto menos cadeias
poliméricas de baixo peso molecular tiverem em uma amostra, melhores serão as
propriedades.

Microestrutura

Um polímero pode ter uma microestrutura amorfa ou cristalina. Uma microestrutura

amorfa significa que as cadeias poliméricas são orientadas aleatoriamente e, portanto,
podem deslizar facilmente umas pelas outras (Fig. 1.4.2-4). O resultado é um polímero
relativamente fraco. Polímeros cristalinos são polímeros ordenados em que as cadeias
estão paralelas em estreita proximidade entre elas e são densamente compactadas e
fortes. Repetibilidade ao longo do comprimento do polímero é uma condição para a
cristalização. Assim, polímeros aleatórios têm poucas partes cristalinas e são de caráter
amorfo. Mesmo homopolímeros cristalinos não são totalmente cristalinos e sempre terão
partes cristalina e amorfa (semicristalina) (Fig. 1.4.2-4). Quando uma amostra de
polímero é carregada, haverá uma tendência para que as cadeias de polímeros se deslizem
e se movam, resultando em uma distorção da amostra. Quanto mais longa são as cadeias
de polímeros, maior são as chances de se entrelaçarem. Isso torna o deslizamento mais
difícil e aumenta força. Finalmente, sob a ação de uma carga aplicada, um tempo finito
é necessário para que essas macromoléculas se reorganizem e movam-se. Um polímero
parecerá mais forte se a carga for aplicada rapidamente, quando comparada com a
aplicação lenta. Esta propriedade, tempo dependente, é chamada viscoelasticidade.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 72

Fig. 1.4.2-4 – Desenho esquemático da microestrutura de

um polímero com domínios cristalino e amorfo. (Lê-se, de
cima para baixo, “Regiões cristalina”, “Regiões
amorfa”).

Isomerismo

Dois ou mais compostos com a mesma fórmula molecular, mas com um arranjo
atômico diferente são chamados isômeros. Por exemplo, o ácido lático possui dois
isômeros: D-lactídeo e L-lactídeo.

Temperatura de transição do vidro

Os metais são frequentemente classificados pelo seu ponto de fusão. Os polímeros

exibem uma temperatura de transição vítrea (Tg) que pode ser usada para classificar o
comportamento térmico de muitos plásticos. Abaixo desta temperatura o polímero é
rígido e duro, e, acima da Tg é macio, flexível e emborrachado. A Tg é característica dos
domínios amorfos de um polímero. Um implante polimérico será capaz de suportar cargas
maiores quando sua temperatura está abaixo da Tg, a Tg dos implantes de fixação
polimérica deve estar acima da temperatura corporal.

Deformação (creep)

O creep é uma deformação plástica dos materiais tempo dependente, submetida a uma
temperatura constante e/ou carga ou tensão. Isso significa uma reorientação das moléculas

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 73

do polímero pelo qual um implante é deformado. Na prática, isso pode resultar, por
exemplo, no afrouxamento de um parafuso. Não há literatura disponível sobre a
combinação de implantes biodegradáveis e creep.

Auto-reforço

O auto-reforço é um processo no qual cristais orientados aleatoriamente são

reorganizados em fibrilas altamente orientadas. Por este meio, as propriedades mecânicas
melhoram e os elementos são mais rígidos e fortes na direção de seu longo eixo. Esses
dispositivos devem ser dobrados à temperatura ambiente com um alicate, contrariamente
aos dispositivos de não auto-reforço que requerem aquecimento. A forma desejada é
mantida após a dobra. As placas também podem ser cortadas com tesoura e um orifício
adicional pode ser perfurado.

Métodos de processamento

Os métodos de processamento usados atualmente para a preparação de dispositivos

experimentais ou dispositivos comerciais reabsorvíveis internos, por exemplo, parafusos,
placas, hastes, pinos e fibras, geralmente envolvem o processamento por fusão e/ou
usinagem, extrusão ou molde de compressão de material polimérico. Todos esses
métodos estão longe de serem ótimos, pois eles afetam significativamente a molécula, e,
portanto, as propriedades mecânicas dos implantes resultantes.

Esterilização

Vapor, irradiação de alta energia (gama, beta), e óxido de etileno (ETO) sozinho ou
em mistura com outros gases são os meios comumente usados para esterilização de
polímeros. Idealmente, o meio usado para esterilização deve esterilizar adequadamente o
dispositivo sem afetar sua forma, e propriedades físicas ou químicas. Na prática, este
nunca é o caso dos dispositivos biodegradáveis poliméricos. Tratamentos à vapor e calor,
a temperaturas de até 190 °C causam deformação plástica extensa e degradação de
implantes reabsorvíveis, portanto, não podem ser usados. A irradiação de alta energia
pode resultar em polímeros semicristalinos devido à despolimerização, cisão de cadeia e

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 74

reticulação. Podem acontecer alterações de cor, causada pela diminuição da pureza.

Consequentemente, as características do material como a resistência à tração e a
elasticidade podem mudar ao se usar a irradiação. A esterilização com ETO pode deixar
resíduos em quantidades perigosas nos implantes e nas suas superfícies. O ETO é
mutagênico e carcinogênico. No entanto, quando realizada com cuidado, não deixa
resíduos. Na prática, apenas ETO ou irradiação de alta energia é usado para esterilização
de materiais reabsorvíveis, embora ambos tenham desvantagens.

1.4.2.4. Material ideal e propriedades mecânicas

Material ideal

Um implante biodegradável ideal é feito de um material que atende aos seguintes

critérios (alguns dos quais são discutidos neste capítulo):
• Pode ser fabricado e projetado com a força inicial apropriada para atender às
demandas biomecânicas
• Degrada de maneira previsível e permite a inserção progressiva de carga com
segurança durante cada estágio da cicatrização óssea
• Não causa respostas teciduais que exijam a remoção do dispositivo
• Desaparece completamente
• Fácil de usar
• Tem custo-benefício
• Compatível com diagnóstico ou radiação terapêutica

Demandas biomecânicas

As demandas biomecânicas dependem da região maxilo-facial onde o dispositivo será

usado e no tipo de fratura ou osteotomia. Geralmente, um sistema de osteossíntese
biodegradável é exposto a forças de tração, flexão, cisalhamento e compressão. Os
parafusos são especialmente expostos as forças de torção durante a inserção. As
propriedades mecânicas intrínsecas dos sistemas de osteofixação biodegradáveis são
menos favoráveis que as do titânio. Durante o aperto do parafuso, grandes forças de torção
se desenvolvem ao longo de seu eixo, o que pode quebrar a cabeça do parafuso. Em caso

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 75

de quebra de parafuso, um novo furo pode ser facilmente perfurado através do parafuso
quebrado e um novo parafuso inserido.

Degradação

Materiais biodegradáveis geralmente degradam in vivo através de um processo de

duas fases. Durante a fase 1, as moléculas de água hidroliticamente atacam as ligações
químicas, quebrando longas cadeias de polímeros para muitas cadeias curtas. As enzimas
podem melhorar este processo. Outros fatores que podem influenciar a degradação são,
por exemplo, peso molecular, orientação, isomerismo e cristalinidade. O efeito mais
importante durante a fase 1 é uma redução no peso molecular, porque é mais fácil para
cadeias curtas deslizarem umas pelas outras do que para as cadeias longas, a força do
polímero também diminui. Enquanto esse processo continua, o implante polimérico perde
sua integridade e é fragmentado. A fase 2 envolve a resposta celular pela qual os
macrófagos e células gigantes metabolizam os produtos da degradação da fase 1 em
substâncias, como água e dióxido de carbono. A massa do implante desaparece
rapidamente. Assim, o implante terá perdido sua força muito antes de perder sua massa.
Logo após a implantação ocorre uma resposta inflamatória inicial pelo corpo, como
normalmente ocorre durante a cicatrização da ferida. Isto é seguido pelo encapsulamento
do implante em uma membrana fibrosa fina, que acontece em resposta aos implantes feito
de qualquer material (por exemplo, aço inoxidável, titânio, polietileno). Pelo menos um
resíduo da membrana fibrosa permanecerá após reabsorção total.
Portanto, materiais biodegradáveis também são chamados de bioabsorvíveis ou
materiais bioabsorvíveis, mas na literatura não há evidência de reabsorção total in vivo,
pelo menos em nível de microscopia eletrônica, de qualquer material biodegradável de
osteossíntese. Bergsma et al concluíram que a reabsorção completa do PLLA não ocorre
após 5,7 anos. O 50:50-poli(D, L)lactídeo amorfo (PDLLA, ResorbX®) e o 82:18-poli(L-
lactídeo-co-glicolídeo) (PGLA, Lactosorb®) são reabsorvidos completamente entre 12 e
14 meses a nível microscópico de fluorescência. O microscópio eletrônico não foi
utilizado. Edwards et al também mostraram reabsorção completa de dispositivos de
fixação PLLA-PGA de 18 a 24 meses após a cirurgia. A avaliação consistia em raios-x e
microscopia óptica. O material residual do implante de 82:12:6-poli(lactídeo-co-
glicoleco-carbonato de trimetileno) amorfo (Inion CPS® baby) foi encontrado no exame
histológico e macroscópico (microscopia óptica) aos 18 meses. Nieminen et al não

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 76

conseguiram detectar Inion CPS (composto de L-lactídeo, D-lactídeo e carbonato de

trimetileno em proporções variáveis por produto) em microscopia óptica depois de 2 anos.

Propriedades de manuseio

Embora as propriedades biomecânicas e a biocompatibilidade sejam condições

prévias no uso de sistemas de osteossíntese biodegradáveis, características de manuseio
também são aspectos de uma seleção bem escolhida e a aplicação de sistemas de
osteossíntese (Fig. 1.4.2-5).

Fig. 1.4.2-5 – Duas placas de titânio com tamanhos diferentes e duas

placas biodegradáveis com tamanhos diferentes. Da esquerda para
a direita: placa suporte MatrixMIDFACE, titânio puro; placa suporte
RapidSorb 1.5; placa de adaptação RapidSorb 1.5; placa de
adaptação MatrixMIDFACE, titânio puro. Acima: parafuso de
titânio 1.5; parafuso de reabsorção rápida 1.5.

Cirurgiões apreciam boas propriedades de manuseio, como maleabilidade de placas à

temperatura ambiente e prevenções de cortes ósseos. Jain et al afirmaram que contornar
placas reabsorvíveis é mais fácil do que placas metálicas. Com poucas ferramentas extras
(ou seja, um aquecimento em água), os sistemas de placas reabsorvíveis podem ser
facilmente manuseados e adaptados. Contudo, parafusos biodegradáveis só podem ser
inseridos após pré-perfuração e pré-corte. Ao contrário dos parafusos de titânio, que
podem ser inseridos diretamente após a perfuração de um orifício guia (parafuso
autorroscante) ou mesmo sem perfurar um orifício guia (parafuso autoperfurante). O

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 77

dobramento (curvatura) na placa biodegradável e a inserção de parafuso consomem

muito tempo, e ainda é muito mais complicado quando em comparação com placas de
titânio.

Situação presente

Mais de dez sistemas diferentes de osteossíntese biodegradáveis estão disponíveis

comercialmente. Todos são copolímeros ainda baseado em PLLA. Apesar das supostas
vantagens dos dispositivos de osteofixação biodegradável, esses sistemas ainda não
substituíram os sistemas de titânio, e atualmente são aplicados apenas em números
limitados. As propriedades mecânicas intrínsecas dos sistemas de osteofixação
biodegradáveis ainda são menos favoráveis do que as propriedades mecânicas intrínsecas
do titânio. A aplicação é, portanto, especialmente recomendada para a estabilização de
seções da face que não são sofrem cargas excessivas (terço médio da face e crânio).
Além disso, atualmente, os sistemas biodegradáveis são muito mais aceitos na cirurgia
ortognática e craniofacial do que na traumatologia. Provavelmente isso se deve à
contaminação, atípica, as frequentes fraturas cominutivas em traumatologia, quando
comparadas com as vertentes limpas, simples e previsíveis da osteomia em cirurgia
ortognática e craniofacial.
As ações que demandam tempo de pré-corte, inserção de parafuso, e possível quebra
do parafuso, podem ser evitadas usando a técnica relativamente nova do SonicWeld®. A
aplicação deste sistema de osteossíntese é baseado em dois componentes: o sistema já
bem estabelecido de placas e malhas reabsorvíveis, ResorbX®, em combinação com um
sistema novo especial e configurado de pinos, SonicWeld®. O pino (que substitui o
parafuso conhecido de outros sistemas) é inserido por uma peça de mão ultrassônica.
Devido à aplicação do ultrassom, o pino é soldado na microestrutura córtico-esponjosa
do osso e se funde junto com a placa. A combinação pino-placa fornece um complexo
mais estável do que pela combinação de placa e parafusos. A pressão térmica causada
pela inserção de pinos, auxiliada por ultrassom, não leva a uma reação de corpo estranho
ou necrose induzida.
A principal desvantagem do uso de dispositivos biodegradáveis é a falta de evidência
clínica de que eles se dissolvem completamente sem complicações ou remanescentes,
enquanto desempenham função biomecanicamente semelhante aos implantes de titânio.

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 78

Perspectiva futura

• Da demanda clínica ao implante

O processo completo de desenvolvimento de um novo sistema de osteossíntese

biodegradável pode facilmente levar uns 15 anos. Primeiro, um cirurgião identifica uma
demanda ou necessidade clínica. Depois, um tecnólogo e um pesquisador de material
desenvolvem o material e protótipo. Este material deve ser avaliado em laboratório, por
exemplo, por um biólogo e um pesquisador de material para toxicidade. Posteriormente,
estudos em animais devem ser realizados por um cirurgião e um biólogo celular. Um
designer industrial cuidará da fabricação, esterilização e embalagem. Finalmente, o
cirurgião pode avaliar clinicamente o produto.

• Objetivos futuros

Alguns objetivos para pesquisas futuras podem ser formulados. As potenciais

propriedades mecânicas ainda são inexploradas, e placas e parafusos biodegradáveis mais
rígidos e fortes poderiam ser desenvolvidos. Com um material mais forte, as dimensões
poderiam ser reduzidas para dimensões de microplacas que gerariam mais indicações. O
mecanismo de degradação ainda não está totalmente compreendido e mais pesquisas
sobre esse tópico poderiam melhorar a segurança no uso de implantes biodegradáveis,
especialmente em crianças. As reações adversas poderiam ser observadas com mais
detalhes. Novos métodos de esterilização que não causem degradação devem ser uma
grande vantagem no uso prático dos materiais.
Além desses objetivos para pesquisas adicionais sobre os materiais atuais, novos
materiais também podem ser desenvolvidos para a osteossíntese.
Existe também uma necessidade urgente de ensaios randomizados fortes, de alta
qualidade e adequados em relação a dispositivos de osteofixação biodegradáveis vs
dispositivos de osteofixação não degradável para fraturas maxilo-faciais bem definidas e
osteotomias. Estudos futuros devem incluir uma análise custo-benefício, como os custos
de internação hospitalar, custos cirúrgicos (material e tempo no bloco cirúrgico), e os
custos associados à atestado médico para os pacientes.

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 79

Conclusões

Apesar de estudos extensos por mais de 40 anos, os materiais biodegradáveis não

substituíram os dispositivos de osteossíntese metálicos, exceto por algumas indicações
limitadas. Pesquisas atuais e futuras terão que resolver problemas como limitações nas
propriedades mecânicas, degradação apropriada, biocompatibilidade, esterilização, vida
útil e manuseio confortável, para que os dispositivos biodegradáveis sejam tão seguros e
eficazes quanto os metálicos.
As vantagens socioeconômicas e psicológicas dos dispositivos de osteossíntese
reabsorvíveis, sobre os metálicos, torna a sua fabricação valiosa. Considerando as
propriedades intrínsecas dos polímeros, é questionável se as osteossínteses poliméricas
biodegradáveis eliminarão totalmente as osteossínteses metálicas do mercado.

1.4.3. Design e função dos implantes

1.4.3.1. Introdução

Implantes e instrumentos de alta qualidade são essenciais para o sucesso na fixação

interna e na reconstrução. Os implantes devem vir com propriedades mecânicas e
biológicas definidas e confiáveis. Eles devem ser biocompatíveis, não tóxicos e
resistentes a corrosão. O controle de qualidade meticuloso durante o processo de produção
é necessário. Implantes e instrumentos requerem, na maioria dos países, certificação
oficial de sua segurança e eficácia baseada em regulamentos de conformidade legislativa
como a Diretiva Europeia para Dispositivos Médicos (93/42/EEC) ou o Código de
Regulamentos Federais (21 CFR 860) nos Estados Unidos da América.
O material padrão ouro para implantes craniofaciais é o titânio e suas ligas, contudo,
para algumas aplicações, os implantes biodegradáveis podem ser considerados. No
passado, os implantes de aço inoxidável e vitálio foram utilizados (Tab. 1.4.3-1). A
maioria dos instrumentos são feitos de aço inoxidável, mas instrumentos feitos de um
material não ferroso também estão disponíveis para uso na ressonância magnética aberta.

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 80

Tab. 1.4.3-1 – Materiais de placas e parafusos (exemplos); (Lê-se, primeira coluna: “material do
implante”; “titânio puro comercial”; “liga de aço inoxidável”; “liga cobalto-cromo”; “liga titânio-
alumínio-nióbio”; “liga titânio-molibdênio”; “combinação de ácido poli-L-lactídeo (PLLA) e ácido poli-
D-lactídeo (PDLA)”; “poli(L-lactídeo-co-glicolídeo)”; segunda coluna: “especificação”; terceira
coluna: “composição”.

1.4.3.2. Implantes

Parafusos

A base atual para a fixação interna rígida é a interação entre parafusos, placas e osso.
Para entender essa interação, o cirurgião deve primeiro entender o parafuso, seus
componentes e funções pretendidas. Para simplificar a descrição dos componentes do
parafuso, o glossário de terminologia de parafuso deve ser revisado (Tab. 1.4.3-2) junto
com uma representação esquemática de um parafuso típico (Tab. 1.4.3-1). O primeiro
componente básico do parafuso é a alma. Esta tem geralmente o mesmo diâmetro que a
broca necessária para criar o orifício dentro do osso que receberá o parafuso. O diâmetro
externo é a largura da rosca. As roscas engatam no osso e fornece resistência às forças de
extração. O diâmetro externo da rosca é o que determina o nome do parafuso específico
ou sistema parafuso/placa (por exemplo, 1,0 mm, 1,3 mm, 1,5 mm, 2,0 mm e assim por
diante) em sistemas convencionais.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 81

Cabeça A parte superior ou cápsula de um parafuso que é ligada a alma. Contém

fendas para inserção da chave de fendas.
Alma A parte central substantiva do parafuso a qual a cabeça e as roscas estão
ligadas.
A parte do parafuso ligada a alma que se rosqueia no osso. O diâmetro da
rosca é descrito pela largura do parafuso medida de uma ponta para outra

Rosca da parte roscável. O diâmetro externo roscável é associado com a

descrição do sistema de parafuso e placa (por exemplo, 1.0, 1.3, 1.5) em
sistemas convencionais, não no sistema Matrix.
Pitch Distância entre as roscas.

Bisel Os canais que cortam através da parte externa roscável, na ponta da alma
do parafuso, para coletar os debris ósseos.
Autorroscante O parafuso que foi projetado para ser usado sem rosquear. Isto requer
pelo menos dois biseis na ponta do parafuso que se estendem
superiormente para pelo menos duas roscas.
Autoperfurante O parafuso que foi projetado para ser usado sem perfurar e rosquear. Este
é um parafuso que é cônico em um ponto e possui pelo menos dois biseis
na ponta do parafuso que se estendem superiormente para pelo menos três
roscas.
Cabeça cruciforme A cabeça de parafuso que tem uma fenda plana em forma de cruz com
um sulco centrado que se encaixa perfeitamente com a chave de fenda
correspondente.
Cabeça PlusDrive Uma cabeça cruciforme optimizada:
• Fácil de pegar os parafusos
• Retenção melhorada quando comparada com a cruciforme
convencional
• Fácil de adaptar a chave de fenda in situ
Cabeça Matrix PlusDrive optimizada
Quando as roscas se desgastam no osso, ou o orifício criado ficou muito
Parafuso de largo, então, o parafuso com maior diâmetro externo roscável é chamado

emergência de parafuso de emergência na terminologia clínica. Um termo mais

preciso deveria ser um parafuso de salvamento.
Tab. 1.4.3-2 – Glossário de termos para parafusos.

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 82

Tab. 1.4.3-1 – Os parafusos craniomaxilofaciais possuem roscas. Parafusos autorroscantes e

autoperfurantes estão disponíveis. (Lê-se, primeiro parafuso: “diâmetro da cabeça”, “pitch”, “diâmetro
externo roscável”, “diâmetro da alma”; segundo parafuso: “ponta autoperfurante”; terceiro parafuso:
“ponta autorroscante”, “bisel”; cabeças: “sulcos cruciforme”; “PlusDrive”; “sulco Matrix”).

Os sistemas Matrix galvanizados para o esqueleto craniomaxilofacial tem uma

denominação diferente de acordo com as áreas de aplicação (terço médio da face,
mandíbula, ortognática) e os tamanhos das placas.
A cabeça do parafuso se prende na placa ou no osso para manter estabilidade, e é
usada também pela chave de fenda para inserir o parafuso. Os diferentes tipos de cabeças
de parafuso correspondem à diferentes tipos de chave de fenda. Para parafusos de titânio
Synthes, que são cruciformes, PlusDrive ou Matrix. A distância entre as roscas é o pitch.
Os parafusos de bloqueio maxilo-mandibular (BMM) têm dois orifícios abaixo da
cabeça em um ângulo de 90 graus entre si.
Os parafusos RapidSorb são feitos de 85% de L-lactídeo/15% de glicolídeo. Eles estão
disponíveis em 1,5, 2,0 e 2,5 mm (parafuso de emergência) com uma cabeça com sulcos
cruciforme. Para inserção dos parafusos reabsorvíveis, a perfuração e o rosqueamento são
obrigatórios. Como uma alternativa para os parafusos, roscas reabsorvíveis com um
diâmetro de 1,5 mm estão disponíveis. Após a perfuração, a rosca é pressionada através
da placa para o orifício criado, assim, fixando a placa no osso (Tab. 1.4.3-3a-c).

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

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Tab. 1.4.3-3a – Parafusos craniofaciais: terço médio da face (Sistemas Compact e Matrix). *Números
sublinhados indicam o comprimento dos parafusos que foram mostrados na tabela. (Lê-se, no topo:
“parafuso (terço médio da face)”, “rosca (mm)”, “alma (mm)”, “pitch (mm)”, “cabeça Ø (mm)”,
“comprimento (mm)*”; “Chave de fenda”; Aplicar autorroscante para “self-tapping”, autoperfurante
para “self-drilling” e parafuso de emergência para “emergency”; Sistemas em ordem: Compact, Matrix
e parafusos reabsorvíveis.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

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Tab. 1.4.3-3b – Parafusos mandibulares (Sistemas Compact e Matrix). *Números sublinhados indicam o
comprimento dos parafusos que foram mostrados na tabela. (Lê-se, no topo: “parafuso (mandíbula)”,
“rosca (mm)”, “alma (mm)”, “pitch (mm)”, “cabeça Ø (mm)”, “comprimento (mm)*”; “Chave de fenda”;
Aplicar autorroscante para “self-tapping”, autoperfurante para “self-drilling” e parafuso de emergência
para “emergency”; Sistemas em ordem: Compact e Matrix.

Tab. 1.4.3-3c – Parafusos para bloqueio maxilo-madibular (BMM). *Números sublinhados indicam o
comprimento dos parafusos que foram mostrados na tabela. (Lê-se, no topo: “parafuso (BMM)”, “rosca
(mm)”, “alma (mm)”, “pitch (mm)”, “cabeça Ø (mm)”, “comprimento (mm)*”; “Chave de fenda”.

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 85

Função dos parafusos

O objetivo dos parafusos é estabilizar os ossos, fixar um osso a uma placa ou uma
placa em direção ao osso, comprimir o osso, ou para fixar aparelhos especiais, como
distratores. A estabilização óssea pode ser realizada apenas com parafusos (técnica de
compressão ou posição) ou prendendo o osso a uma placa. A compressão pode ser obtida
através do princípio do lag screw ou pelo princípio de deslizamento esférico com
compressão dinâmica da placa. Embora o conceito de compressão seja atualmente
controverso quanto à necessidade de cicatrização óssea, a compressão ajuda a aumentar
a estabilidade da redução.

Tipos de parafusos

A nomenclatura para parafusos (e todo o sistema placa/parafuso) em sistemas

convencionais segue a medida do diâmetro externo roscável e do tipo de parafuso. O
diâmetro externo roscável é medido em milímetros. Assim, 2,4 refere-se a um diâmetro
externo da rosca de 2,4 mm.
Dois tipos básicos de parafusos de metal estão em uso clínico, parafusos
convencionais com rosca única e parafusos locking head. Todos os parafusos Matrix do
terço médio da face têm um diâmetro idêntico de 1,5 mm e parafusos de emergência de
1,8 mm. Entretanto, os parafusos mandibulares Matrix são fornecidos em diferentes
diâmetros da parte externa roscável [2,0, 2,4, 2,7 e 2,9 mm (emergência)] e pode ser usado
com todas as placas de mandíbula Matrix.
Existem três subtipos de parafusos convencionais. A primeira geração de parafuso
precisou de uma pré-rosca com a rosca correspondente ao tamanho. Atualmente, apenas
os parafusos biodegradáveis precisam de uma pré-rosca para evitar a quebra da cabeça
dos parafusos durante a inserção. Um parafuso autorroscante elimina a necessidade de
preparar o osso com uma broca. Isto inevitavelmente elimina etapas no procedimento, e,
portanto, tempo. O procedimento roscável remove quantidades selecionadas de osso e
cria um orifício único para o parafuso. Os biseis no final do parafuso autorroscante atuam
como uma broca e coleta detritos ósseos à medida que o parafuso avança. Os parafusos
autoperfurantes e autorroscantes eliminam a necessidade de uma broca, economizando
tempo com a redução das etapas. A ponta cônica deste tipo de parafuso atua como uma
broca, mas é apenas usada em circunstâncias limitadas com base na qualidade óssea.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 86

Os parafusos locking head são parafusos com duas roscas, uma para ancorar o
parafuso no osso e uma segunda rosca para travar o parafuso na placa. Para parafusos
locking head, o pitch ao longo da alma deve ser proporcional em relação ao pitch ao longo
da cabeça (Fig. 1.4.3-2). Isso permite o travamento de ambos, o osso e a placa. Um pitch
desproporcional não permite o travamento da placa.

Fig. 1.4.3-2 – Parafusos locking head. (Lê-se, primeiro parafuso: “rosca para a placa”, “rosca para o
osso”; segundo parafuso: “sulco do parafuso locking head”.

Os parafusos locking head são um avanço considerável na tecnologia placa/parafuso.

Enquanto os parafusos convencionais agem pressionando a placa no osso, os parafusos
locking head são apertados na placa (Fig. 1.4.3-3a-b). A combinação placa-parafuso
apertada torna-se, assim, uma forma interna de "fixador externo". Esta combinação não
depende da integridade da tábua óssea externa para manter a interface placa/parafuso/osso
intacta e estável. Elas são particularmente vantajosas em ossos de qualidade reduzida.
Além disso, porque o parafuso está travado tanto na placa, quanto no osso, os movimentos
relativos entre a placa, o parafuso e o osso não ocorrerão. Isso reduz fretting (desgaste)
(movimento entre placa, parafuso e tecidos adjacentes ou sobrejacentes) e, por fim,
desgaste por corrosão, bem como afrouxamento de parafuso.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 87

Fig. 1.4.3-3a-b –
a – Parafuso convencional pressionando a placa contra o osso.
b – Parafuso locking head estabilizando a placa sem contato direto osso/placa.

Técnica e instrumentos para a inserção de parafuso

Embora a colocação dos parafusos possa parecer relativamente simples, existem

certas ressalvas que garantem maior estabilidade, melhor cicatrização e menos quebra do
parafuso. A broca correspondente ao parafuso a ser inserido tem o mesmo diâmetro que
a alma do parafuso (Fig. 1.4.3-4). A broca deve ser usada com a ferramenta apropriada
descritas nas seções a seguir. Deve ser estabilizada adjacente ao o osso ou a placa com a
guia de perfuração correspondente. Isto permite concentricidade do orifício e parafuso
durante posicionamento. Sem isso, há uma chance maior da cabeça do parafuso quebrar-
se da alma do parafuso. A guia de perfuração e o osso devem ser resfriados durante a
perfuração para garantir que o osso permanece a uma temperatura inferior a 47 ° C. Isso
minimiza dano ósseo e necrose.

Fig. 1.4.3-4– O diâmetro da broca corresponde com o diâmetro da alma do

parafuso correspondente.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 88

A broca deve ser removida do osso enquanto ainda está girando. Se a broca parar de
girar enquanto estiver no osso, pode ficar alojada no osso e quebrar. Uma vez que a broca
for removida, para fixação de parafusos bicorticais, é necessário um medidor de
profundidade usado para medir o comprimento do parafuso a ser colocado. Finalmente,
o parafuso é colocado.
Ao prender placas com parafusos, a placa é fixada primeiro ao osso com a pinça
apropriada. Uma guia de broca é colocada dentro do orifício da placa para manter a
concentricidade (parafuso de neutralidade) ou excentricidade (parafuso de compressão).
Para o posicionamento de parafusos locking head são recomendadas guias especiais de
broca que são parafusadas no orifício da placa antes da perfuração.

1.4.3.3. Placas

Desde a aplicação inicial da fixação rígida na mandíbula, vários designs de placas, de

diferentes tamanhos, forma, dimensão, e propósito foram desenvolvidos e introduzidos
para uso na fixação craniomaxilofacial. Desde a aplicação inicial há quatro décadas, as
modificações contínuas de materiais e design foram feitas para melhorar os implantes e,
portanto, a assistência ao paciente. Os desenvolvimentos da década passada incluem o
design de placas específicas para determinadas regiões anatómicas, tecnologia de
travamento e malha, entre outros exemplos.

Função das placas

As funções básicas de uma placa são estabilizar ossos e/ou preencher um vazio ou
uma fenda, temporariamente ou permanentemente. A estabilização do osso pode ser
realizada pelas mais diversas formas e tipos de placas, usando diferentes técnicas (Tab.
1.4.3-4).
De acordo com o design da placa, as placas podem ser classificadas em placas de
adaptação, placas de compressão e placas de travamento.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 89

Placa de adaptação Uma placa de 1,0 a 2,0mm ou placa Matrix com um design de elo de
corrente que permite a ligação dos segmentos ósseos.
Placa de compressão Uma placa que usa o princípio de deslizamento do orifício para
dinâmica (DCP) comprimir os fragmentos.

Placa de travamento Uma placa com um orifício roscável. Essa placa é roscável e, portanto,
travada ao parafuso criando deste modo uma unidade estável.
Placa de compressão Uma placa de compressão com canais removidos do lado de baixo
dinâmica com contato para permitir menos contato com a superfície óssea e mais

limitado (LC-DCP) crescimento de tecidos moles.

Placa de reconstrução Uma placa larga com perfil alto e, portanto, forte suficiente para
fornecer os efeitos de pilar (sustentação).
Placa de fratura Uma placa com o design de elo de corrente. Parece com uma placa de
universal reconstrução, mas não é tão larga, nem tão fina, portanto, também não
é forte. É uma forma de placa de estabilização.
Placa perfil A altura dessa placa é medida da superfície de baixo (a porção em
contato com o osso) e da superfície externa.
Barra de intersecção A conexão entre dois orifícios de uma placa.

Placa de suporte Uma placa composta da união de duas placas com barras de
interconexão.
Tab. 1.4.3-4 – Glossário de termos para placas.

As placas de adaptação têm orifícios redondos. Os parafusos são normalmente

colocados no centro de cada orifício (Fig. 1.4.3-5). As placas de compressão têm
orifícios ovais especificamente projetados com uma superfície interna oblíqua, que
permite excentricidade dos parafusos colocados, para deslizar para baixo da superfície
interna oblíqua do orifício, e, finalmente, ser centralizada dentro do orifício da placa (Fig.
1.4.3-6).

Fig. 1.4.3-5 – Seção de uma placa de adaptação, titânio, espessura 0,8mm.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 90

Fig. 1.4.3-6 – Placa de compressão dinâmica com contato limitado (LC-DCP). Contato limitado projetado
para mínimo contato com o osso sem prejudicar a força do implante. (Lê-se, “superfície do LC-DCP”;
“superfície da parte de baixo do LC-DCP”; “superfície da placa MatrixMANDIBLE DCP”; “orifício com
formato ovalado”).

Durante esse processo, o parafuso, que é firmemente ancorado em um fragmento, tem

o osso subjacente a ele. Isso facilita um movimento definido do fragmento em direção à
linha de fratura. Se este procedimento for realizado em ambos os lados de uma fratura,
enfim, os dois fragmentos são comprimidos, e o procedimento é descrito como
osteossíntese por compressão (Fig. 1.4.3-7a-f, 1.4.3-8a-c).

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 91

Fig. 1.4.3-7a-f – Compressão com uma placa.

a – A cabeça do parafuso move em direção ao orifício ovalado na placa como uma bola em um cilindro
angulado.
b – O orifício pode ser visto com uma seção de um cilindro inclinado e horizontal.
c – A cabeça do parafuso pode ser interpretada como a seção de uma bola que desliza para baixo no orifício
da placa DC por causa de sua superfície esférica na parte de baixo.
d – O parafuso excentricamente colocado chega na borda do orifício da placa.
e-f – À medida que o parafuso vai sendo colocado, ele desliza dentro do orifício da placa para a posição
final centrada.

Fig. 1.4.3-8a-c – Compressão com uma placa.

a – Os dois parafusos internos devem ser colocados excentricamente dentro dos orifícios da placa DC.
b – À medida que os parafusos vão sendo colocados, eles aproximam os fragmentos.
c – Com o aperto final dos parafusos, a compressão é alcançada. Os parafusos restantes são colocados em
posição neutra.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 92

As placas de travamento têm orifícios roscáveis. Uma vez que um parafuso de

bloqueio (locking screw) sempre travará centricamente no orifício da placa, ele deve ser
inserido estritamente perpendicular à placa no sistema 2,4. As placas de travamento
Matrix Mandible (mandíbula) permitem para um parafuso a angulação de até 15 graus.
Contudo, deve-se notar que parafusos convencionais também podem ser usados com uma
placa de travamento (Fig. 1.4.3-9), mas neste caso a placa não será travada ao parafuso.

Fig. 1.4.3-9 – Placa de reconstrução com travamento com orifícios roscáveis. Parafuso do córtex 2,4mm
(pode ser colocado em uma posição angulada) (a). Parafuso locking head de 2,4mm (b). Parafuso locking
head de 3,0mm (c).

Além disso, as placas têm tamanhos diferentes (altura, largura, comprimento), mas
em sistemas de placas convencionais elas são normalmente descritas pelo diâmetro
externo da alma dos parafusos que são usados junto com a placa. Portanto, o termo "placa
2,0" significa que a placa é usada junto com parafusos 2,0 mm. Esta denominação não
diz nada sobre as dimensões da placa e foi escolhida para tornar a comunicação entre o
pessoal da sala de operações e os cirurgiões mais fácil.
As placas têm tamanhos diferentes de acordo com sua finalidade. Placas usadas para
unir defeitos em áreas que recebem carga, como a mandíbula (placas de suporte de carga)
precisam ser maiores em tamanho em comparação com placas utilizadas para fixação em
áreas que não recebem carga, como o osso frontal.
As placas também vêm em modelos diferentes, que evoluíram através de muitos anos
de desenvolvimento de produtos e pesquisa clínica. Considerando que as primeiras placas
tinham uma forma simples de barra, os designs mais recentes de placas possuem
características laterais que facilitam o dobramento tridimensional, ou cortes para reduzir
a área de contato entre a placa e o osso, assim, permitindo o crescimento de tecidos moles
e melhor vascularização do osso subjacente. Outros designs de placas incluem placas
especiais para regiões anatômicas definidas, como as placas orbitais. Sua função não é
tanta para a fixação de fragmentos ósseos, mas reconstrução de paredes orbitais ou faciais.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 93

Placas craniofaciais

A maior oferta em termos de diversidade em tamanho, forma e aplicação são para

placas craniofaciais. As placas craniofaciais estão disponíveis nos sistemas de placa
Matrix e convencional 1,0, 1,3, 1,5, e 2,0 mm. As placas oferecidas variam muito em
comprimento, largura e perfil (Fig. 1.4.3-10). As placas retas, placas de adaptação de elos
múltiplos, placas orbitais curvas, e placas de suporte compõem a maioria das placas
oferecidas. A placa de suporte tem a vantagem de maior estabilidade devido ao seu design
reticulado. Placas L, placas L oblíquas, placas X, Placas Y, placas Z, placas T, placas H,
placas Y duplas, e placa em caixa de vários tamanhos e comprimentos complementam a
sistemas (Fig. 1.4.3-11).

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 94

Fig. 1.4.3-10 – Placas craniofaciais do sistema de placas MatrixMIDFACE são codificadas por cores de
acordo com a espessura da placa (0,4 mm – 0,8 mm). Todas as placas são usadas com um parafuso de
dimensão única.
(Lê-se:
“Placas micro ou mini (prata) – espessura da placa: 0,4 mm / Comparável com o sistema craniofacial de
fixação 1,0”
“Placas mini (azul) – espessura da placa: 0,5 mm / Comparável com o sistema craniofacial de fixação
1,3”
“Placas média (rosa) – espessura da placa: 0,7 mm / Comparável com o sistema craniofacial de fixação
1,5”
“Placas larga (ouro) – espessura da placa: 0,8 mm / Comparável com o sistema craniofacial de fixação
2,0”)

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 95

Existem oito placas orbitais internas diferentes para a reconstrução personalizada da

órbita interna. Entre outros dispositivos de fixação estão as capas para cobertura dos
orifícios cranianos, braçadeiras cranianas e vários tipos de malha (Fig. 1.4.3-12).

Fig. 1.4.3-11 – Placas craniofaciais Matrix são projetadas para parafusos MatrixMIDFACE. Estas placas
são usadas principalmente para o terço médio da face e áreas craniais. Elas estão disponíveis em diferentes
tamanhos, variando de 0,4 mm a 0,8 mm.
(Lê-se, da esquerda para a direita em linha horizontal:
1- “Placa H de titânio”; “Placa L obliqua de titânio, disponível em diferentes tamanhos, para esquerda
ou direita”;
2- “Placa Y e Y dupla de titânio”; “Placa em caixa de titânio”; “Placa X de titânio”; “Placa T de titânio”;
3- “Placa de suporte de titânio”; “Placa para borda orbital de titânio”;
4- “Placa de adaptação de titânio (reta)”).

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 96

Fig. 1.4.3-12 – Placas craniofaciais: placas orbitais MatrixMIDFACE, capas de orifício, e malhas.
(Lê-se, da esquerda para a direita em linha horizontal:
1- “Placa de titânio para assoalho da órbita, anatômica, pequena”; “Placa de titânio para assoalho da
órbita, anatômica, grande”; “Placa de titânio universal para assoalho da órbita”; “Placa de titânio
universal para parede medial, (disponível para esquerda e direita)”;
2- “Placa orbital em malha de titânio; “Placa MatrixNEURO contornável em malha de titânio, maleável”;
“Placa SynPOR de titânio reforçada em leque, com orifícios de fixação expostos”
3- “Placa de titânio orbital pré-formada (disponível em tamanhos pequeno e largo, versões esquerda e
direita”; “Capas de orifícios com e sem shant”; “Dois tipos diferentes de malhas e capas de orifício no
local (malha contornável, placa mastoide, capa de orifício, placa Y dupla”

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 97

Placas mandibulares

Numerosas formas de placas mandibulares foram desenvolvidas para diferentes

condições e circunstâncias. Miniplacas são indicadas para fraturas que requerem
resistência mínima ou moderada a forças de deformação tridimensionais, para as
chamadas situações de load-sharing (consulte o capítulo 1.5.6. princípios de
estabilização). Estes podem ou não usar a tecnologia de travamento (Fig. 1.4.3-13a-b).

Fig. 1.4.3-13a-b – Placas mandibulares.

a – Placa Compact LOCK 2,0.
b – Sistema de placa MatrixMANDIBLE. (Lê-se, “gradiente de força da placa).

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 98

As placas mandibulares mais rígidas são fabricadas de várias formas. Estas incluem a
placa de fratura universal e placa de compressão dinâmica com contato limitado (LC-
DCP). A placa de fratura universal possui um design de elo de corrente que torna o
dobramento fácil e contato ósseo limitado que permite o crescimento periosteal (Fig.
1.4.3-14). A superfície de baixo da placa LC-DCP também permite contato ósseo
limitado, facilitando o crescimento periosteal.

Fig. 1.4.3-14 – Placa de fratura universal.

As placas de reconstrução foram desenvolvidas para fixação de mandíbulas atróficas

edêntulas, fraturas multifragmentárias, ou reconstrução que exija os efeitos de suporte de
carga de uma placa maior. Estas podem ou não utilizar a tecnologia de travamento (Fig.
1.4.3-15).

Fig. 1.4.3-15 – Placa de reconstrução UniLOCK 2,4.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 99

Além disso, quatro complementos de cabeça condilar estão disponíveis para placas
de reconstrução, cuja altura pode ser ajustada em incrementos de 2 milímetros (0–6 mm)
(Fig. 1.4.3-16). Placas mandibulares semelhantes estão disponíveis no sistema Matrix
Mandible. Um desenvolvimento mais recente são as placas pré-formadas de reconstrução.
Essas placas foram projetadas após a análise de 1.000 tomografias computadorizadas de
mandíbulas humanas e vem em três tamanhos diferentes (Fig. 1.4.3-17a-b). Placas
anatômicas especiais foram projetadas para a região subcondilar (Fig. 1.4.3-18).

Fig. 1.4.3-16 – Placa de reconstrução MatrixMANDIBLE com complemento de cabeça condilar.

Fig. 1.4.3-17a-b – Placas de reconstrução pré-formada MatrixMANDIBLE (a) e os moldes dobráveis

correspondentes (b).

Fig. 1.4.3-18 – Placas subcondilar MatrixMANDIBLE.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 100

Fixadores externos

Os fixadores externos estão disponíveis para a mandíbula. Fixadores externos são

utilizados para estabilização imediata em emergências (ferimentos por arma de fogo,
trauma de alta energia) e para uniões provisórias de defeitos em oncologia. Os
componentes são parafusos Schanz, hastes mandibulares e braçadeiras (Fig. 1.4.3-19a-d).

Fig. 1.4.3-19a-d – Fixadores externos.

a – Fixador externo fixado a mandíbula do lado esquerdo.
b – Hastes pré-curvadas.
c – Parafusos Schanz.
d – Braçadeiras.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 101

Distratores

Décadas após o desenvolvimento da distração osteogênica, um ressurgimento de

interesse ocorreu dentro da comunidade cirúrgica. Embora inicialmente o foco de atenção
fossem os cirurgiões ortopedistas, agora, existe muito entusiasmo entre cirurgiões
craniomaxilofaciais para esta tecnologia. O primeiro dos distratores a ganhar
popularidade foi o distrator de vetor único para aplicação mandibular. Enquanto os
primeiros distratores desse tipo foram aplicados externamente, distratores internos de
vetor único foram com o tempo se tornando disponíveis (Fig. 1.4.3-20a-b). Como a
tecnologia avançou e a nossa compreensão referente as complexidades da osteogênese
amadureceu, os distratores multivetoriais foram desenvolvidos. Esses distratores
multivetoriais têm a capacidade de permitir o alongamento do corpo e do ramo
simultaneamente (Fig. 1.4.3-20c). Os contornos da mandíbula e, portanto, a estética da
face é estabelecida com mais precisão. Distratores segmentares para aumento de crista
também foram desenvolvidos (Fig. 1.4.3-20d). A combinação da experiência com
distração mandibular e cirurgia ortognática tem permitido o desenvolvimento e o
aperfeiçoamento de distratores maxilares externos (Fig. 1.4.3-20e) e distratores maxilares
internos (Fig. 1.4.3-20f). Esses distratores permitem o avanço controlado da maxila
apesar dos contornos desafiadores do terço médio da face. Para deformidades
craniomaxilofaciais, osteotomias em combinação com aparelhos de distração externos e
tração são alternativas para osteotomias, posicionamento de fragmentos e enxertos
ósseos. Os distratores internos do terço médio da face (Fig. 1.4.3-20g) permitem o avanço
controlado sem os efeitos psicossociais de um aparelho externo.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 102

Fig. 1.4.3-20a-g – Distratores.

a – Distrator interno mandibular de vetor único.
b – Distrator interno mandibular de vetor único com
haste flexível.
c – Distrator externo mandibular mutivetorial.
d – Distrator de crista alveolar com dois vetores.
e – Distrator externo mutivetorial do terço médio da
face.
f – Distrator interno de vetor único da parte inferior
do terço médio da face.
g – Distrator interno de vetor único do terço médio da
face.

Instrumentos

Brocas: Uma seleção de brocas é usada com os parafusos correspondentes. Estas são
brocas helicoidais que são padrão (sem parada), ou com parada, e têm a extremidade do
eixo compatíveis com qualquer ferramenta elétrica. Estes incluem acoplamento
hexagonal, trava em J, e acoplamento rápido (Fig. 1.4.3-21a-b). Os diâmetros das brocas
correspondem ao diâmetro da alma dos parafusos correspondentes (Fig. 1.4.3-4). As
brocas vêm em diferentes comprimentos para uso com ou sem trocarte.

Tap: Quando o tap é preferível ou necessário (isso ocorre especialmente em sistemas

reabsorvíveis), uma variedade destes estão disponíveis. Estes são biselados e vêm com
diâmetros que correspondem ao diâmetro da rosca externa dos parafusos, além de terem
comprimentos variados (Fig. 1.4.3-22). As taps têm acoplamento rápido, acoplamento
hexagonal ou trava em J que correspondem ao cabo apropriado. As bordas afiadas das

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 103

roscas da tap cortam o osso enquanto os biseis juntam os debris ósseos. Estes devem
avançar três voltas no sentido horário, depois uma volta no sentido anti-horário, e avançar
novamente três voltas no sentido horário. Isso permite que os biseis coletem
adequadamente os debris ósseos, ao invés dos detritos se acumularem ao longo das roscas,
prevenindo assim o corte preciso do local em que o parafuso será inserido. As batidas
devem ser sempre feitas à mão e não com ferramentas elétricas para evitar descascamento
e distração das roscas dentro do osso.

Fig. 1.4.3-21a-b
a – Os variados acoplamentos das brocas e
chaves de fenda.
b – A broca é constituída de eixo com
acoplamento, o comprimento de broca, diâmetro
da broca que corresponde a alma do parafuso, e
corte do orifício inicial. A ponta da broca pode
ter ou não paradas (stop). (Lê-se, primeira broca:
“com parada (stop)”; “profundidade de
perfuração”; segunda broca “acoplamento”;
“sem parada”; “comprimento da broca”;
“diâmetro da broca”).

Fig. 1.4.3-22 – Tap.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 104

Cabos: Os cabos podem ser necessários para taps, escareadores, ou lâminas de chave de
fenda. Esses cabos podem estar estacionários sem local para aperto manual, ou como o
cabo de joalheiro que permite rotação, ou movimento de catraca (Fig. 1.4.3-23a-d).

Fig. 1.4.3-23a-d – Cabos.

a – Cabo pequeno com acoplamento hexagonal.
b – Cabo médio com acoplamento hexagonal.
c – Cabo grande com acoplamento hexagonal.
d – Cabo de chave de fenda estrela com acoplamento hexagonal.

Chaves de fenda: Um número variado de chaves de fenda está disponível. As lâminas de

chave de fenda estão disponíveis em um formato que se encaixa nos cabos. Estes vêm em
variações que se ajustam com parafusos cruciformes, PlusDrive e Matrix. Eles são de
retenção automática ou são usados com uma bucha que segura o parafuso. O mais
exclusivo é a chave de fenda de 90°, ou ângulo reto, que é útil para abordagens no ramo
transoral ou para endoscopia. Esta chave de fenda possui um cabo, corpo principal, peça
de cabeça, braço de extensão e parafuso de suporte (Fig. 1.4.3-24a-c).

Fig. 1.4.3-23a-d – Chave de fenda.

a – Chave de fenda eixo MatrixMIDFACE, presa automática, com acoplamento hexagonal.
Pequena, comprimento 52 mm. Média, comprimento 76 mm. Longa, comprimento 96 mm.
b – Chave de fenda eixo MatrixMIDFACE, com bucha e acoplamento hexagonal.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 105

Média, comprimento 79 mm. Longa, comprimento 95 mm (na imagem).

c – Chave de fenda com ângulo de 90º.

Guias de perfuração: As guias de perfuração estão disponíveis para diversos propósitos.

O diâmetro interno corresponde à broca apropriada a ser usada. Elas vêm em
comprimentos para brocas padrão, ou para uso com um trocarte. Guias de perfuração
neutros são projetados para inserir um parafuso centralmente (neutro) no orifício de uma
placa. As guias de perfuração excêntricas são projetadas para colocar um parafuso
excentricamente no orifício de uma placa de compressão (consulte Fig. 1.4.3-7). As guias
de perfuração rosqueadas estão disponíveis para uso com os sistemas de travamento
placa/parafuso. Eles são rosqueados na placa antes da broca ser introduzida. As guias de
perfuração destinam-se a manter concentricidade do furo e da alma do parafuso para
proteção de tecidos moles (Fig. 1.4.3-25a-e).

Fig. 1.4.3-25a-e – Guias de perfuração.

a – Guia de perfuração duplo não roscável 2,4/1,8.
b – Guia de perfuração duplo não roscável 2,0/1,5.
c – Guia de perfuração roscável 1.5 (prata).
d – Guia de perfuração roscável 1.8 (azul).
e – Guia de perfuração roscável 2.4 (ouro).

Medidores de profundidade: Embora vários tipos de medidores de profundidade

estejam disponíveis para diferentes aplicações, eles têm o mesmo design básico. O eixo
do instrumento contém as marcações graduadas. A lâmina tem uma ponta que prende a
parte de baixo do osso e está conectada a um cabo separado que é ajustado pelo polegar
da mão dominante. Diferentes comprimentos de eixo são fornecidos para permitir o uso
através de um trocarte (Fig. 1.4.3-26).

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 106

Fig. 1.4.3-26 – Medidores de profundidade.

Escareador: Ao usar a técnica do lag screw, o escareador do córtex externo do osso

garante o local adequado para a cabeça do parafuso. Eles são fornecidos com pinos de
centralização que correspondem ao diâmetro da alma apropriada. São fornecidos com um
acoplamento que se encaixa com a chave de fenda apropriada (Fig. 1.4.3-27).
Escareadores não deve ser usado com ferramentas elétricas.

Fig. 1.4.3-27 – Escareador.

Modelos: Modelos de alumínio estão disponíveis para placas. Esses modelos são
facilmente dobráveis em três dimensões permitindo a recriação dos contornos complexos
do esqueleto craniofacial. Eles também podem ser cortados para se ajustarem às
dimensões a serem recriadas. As placas podem ser contornadas usando o modelo como
uma guia. Esses modelos podem ser esterilizados e reutilizado (Fig. 1.4.3-17b).

Ferros dobráveis e alicates: A dobra de placas pode ser realizada com três formas
básicas de instrumentos. O primeiro e mais simples são os ferros dobráveis. Eles são
instrumentos de unidade única com cabo e placa de aço inoxidável que são usados para
dobrar e contornar as placas mandibulares. Embora simples, eles são capazes de engatar
na placa para fornecer contorno em três dimensões (Fig. 1.4.3-28a-f). O alicate de dobra
vem em duas formas básicas. A primeira é uma dobradiça única e é útil para contornar
miniplacas e microplacas (Fig. 1.4.3-29). O segundo tipo de alicate usa a vantagem
mecânica de um ponto de apoio. Esta vantagem mecânica adicional permite um contorno
mais fácil de miniplacas ou grandes placas mandibulares (Fig. 1.4.3-30a-b). A bigorna
com contornos dentro das pontas dos alicates permite a criação de curvas suaves.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 107

Fig. 1.4.3-28a-f – Ferros dobráveis e alicates para placas MatrixMandible.

a – Ferro dobrável: no plano de flexão.
b – Ferro dobrável: fora do plano de flexão.
c – Ferro dobrável: dobrando o último segmento da placa e torcendo.
d – Alicate de dobra: no plano de flexão.
e – Alicate de dobra: fora do plano de flexão.
f – Dobrando o ultimo segmento da placa.

Fig. 1.4.3-29 – Alicate de dobra para placas Fig. 1.4.3-30a-b – Alicate de dobra de três pontos
MatrixMIDFACE. com nariz para placas MatrixMIDFACE (apoio).
a – No plano de dobra.
b – Fora do plano de dobra.

Cortadores de placas: Três formas diferentes de cortadores de placas estão disponíveis

para placas de titânio. A construção de tesouras simples funciona efetivamente para
malhas e placas craniofaciais (Fig. 1.4.3-31a-b). O mesmo conceito de tesoura é usado
com o cortador de placas ShortcutTM, mas sem o ponto de apoio no instrumento (Fig. 1.4.3-

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 108

31d). As duas tesouras separadas e individuais engatam a placa que então atua como ponto
de apoio. Isto é projetado para corte de reconstrução mandibular ou placas de fratura
universal. A terceira forma é a de um alicate com ponto de apoio e usa essa eficiência
mecânica adicional para cortar placas maiores (Fig. 1.4.3-31c).

Fig. 1.4.3-31a-d – Instrumentos de corte de placas.

a – Cortador de placas para placas MatrixMIDFACE.
b – Tesouras cortantes para placas em malha, longa.
c – Alicates cortantes para placas MatrixMANDIBLE 1,0 a 1,5, comprimento 175mm.
d – ShortcutTM para placas MatrixMANDIBLE, espessura 1,5 a 2,8 mm, com ranhuras, usada em pares.

Pinça: As pinças são projetadas para empunhar parafusos e placas, para prender as placas
ao osso, para contorno de placas e para pré-tensão óssea. As pinças de placas e parafusos
para microplacas e miniplacas assumem a forma de um hemostato ou o design
Castroviejo. Estas pinças de trava fina são projetadas para garantir transferência e
estabilização de placas e parafusos menores. Elas também podem ser liberadas
rapidamente, posteriormente. Para a mandíbula, as pinças de fixação de placa com uma
bola (pinça bolinha) ou pé, são usadas para prender a placa ao osso (Fig. 1.4.3-32a). A
ponta pontiaguda da pinça trava no osso, enquanto a bola trava no orifício para o parafuso,
ou o pé engata no eixo da placa. As pinças de redução com pontos são essencialmente
braçadeiras com um ângulo mais oblíquo das pontas (Fig. 1.4.3-32b). As pontas são
inseridas diretamente na superfície óssea ou nos orifícios criados no córtex externo. Como
a chave estrela está engatada, o osso é pré-tensionado.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 109

Fig. 1.4.3-31a-d – Pinças para a mandíbula.

a – Pinça de retenção de osso.
b – Pinça de redução.

Instrumentos transbucais: Para evitar abordagens transcutâneas abertas, especialmente

para o ramo da mandíbula, trocateres transcutâneos foram desenvolvidos. Os
componentes básicos são o cabo do trocarte (Fig. 1.4.3-33a), a cânula (Fig. 1.4.3-33b) e
as buchas de broca (Fig. 1.4.3-33c). O diâmetro interno da cânula é ligeiramente maior
que o diâmetro externo da bucha da broca e da chave de fenda inseridas através dela.
Alguns modelos permitem cânulas trocáveis e buchas de brocas de diâmetros internos
diferentes, permitindo usos múltiplos para o cabo e a cânula do trocarte. Várias formas
de afastadores de bochecha podem ser aplicadas à cânula (Fig. 1.4.3-33d-f) Um trocarte
se encaixa na cânula para permitir entrada e passagem pela pele, tecidos moles e mucosa.
A técnica transbucal é ilustrada na Fig. 1.4.3-34a-c.

Fig. 1.4.3-33a-f – Instrumentos transbucais.

a – Cabo.
b – Cânula com obturador.
c – Bucha de broca.
d-f – Afastadores bucal.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 110

Fig. 1.4.3-34a-c – Técnica de fixação transbucal.

a – Perfuração transbucal.
b – Mensuração da profundidade.
c – Inserção do parafuso transbucal.

Instrumentação de placa reabsorvível: Na maioria dos sistemas disponíveis, elas só

podem ser maleáveis se forem aquecidas previamente. Ao colocar a placa de molho na
água (sob uma bandeja), isto permite o aquecimento da placa a ponto de poder ser
manuseada. O aquecedor da água não é estéril, mas a bandeja de água e a tampa são. A
água estéril é colocada na bandeja e o aquecedor ligado (Fig. 1.4.3-35a-b).

Fig. 1.4.3-35a-b – Instrumentação de placa reabsorvível.

a – Banho de água.
b – Placas reabsorvíveis.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 111

Caixas: A organização de placas, parafusos e instrumentos em caixas é uma melhora

substancial. As caixas atuais são tão numerosas em variedade e versatilidade em sua
capacidade modular que existe um “lugar para tudo e tudo tem o seu lugar”, não importa
quão grande ou pequena é a sala de operações, ou hospital. Além disso, o design modular
permite adaptabilidade ou personalização de armazenamento para praticamente todo
cirurgião, procedimento ou problema de espaço (Fig. 1.4.3-36a-b).

Fig. 1.4.3-36a-b – Instrumentos e conjuntos de implantes.

a – Conjunto internacional MatrixMIDFACE.
b – Conjunto americano MatrixMIDFACE.

Ferramentas elétricas

As ferramentas elétricas são usadas para perfurar e cortar ossos. Os instrumentos

elétricos do passado foram aprimorados, com um peso mais leve, compactos, com fonte
de energia rotativa pneumática eficiente, bem como a introdução de fontes de energia
independentes (bateria) para brocas e chaves de fenda (Fig. 1.4.3-37a-b).

Agradecimentos

Agradecemos a Regan Barber, Valerie Biggers, Ralph Zwirnmann, Bryan Griffiths,

Chuck Goudy, Paul Ciccone e Samuel Leuenberger por seus esforços na elaboração das
tabelas para placas, parafusos e equipamentos.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 112

Fig. 1.4.3-37a-b – Ferramentas elétricas.

a – Colibri.
b – E-pen (caneta elétrica).

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 113

1.5. Princípios do tratamento do trauma craniomaxilofacial

1.5.1. Objetivos do tratamento do trauma CMF

O objetivo final do tratamento do trauma craniomaxilofacial moderno é a restauração

imediata ou precoce da forma e função de todas as estruturas da face e do crânio, com
cicatrização completa, previsível e sem complicações. Isso também se aplica à cirurgia
óssea corretiva da face e do esqueleto do crânio, bem como para cirurgias ablativas e
reconstrutivas de tumores.
Dependendo do tipo e extensão das lesões craniofaciais ou patologia, esse objetivo
nem sempre pode ser alcançado. Por exemplo, quando tecidos específicos são
severamente danificados ou perdidos, como globos oculares, dentes, e nervos, a anatomia
ou a função não podem ser restaurados. Entretanto, mesmo nesses casos graves, os
pacientes devem ser tratados o mais completo possível; sempre mantendo o objetivo final
em mente, que é alcançar o melhor resultado. O objetivo crucial da cirurgia
craniomaxilofacial moderna é alcançar a mais alta qualidade de vida retornando os
pacientes para a melhor condição possível.
Os tratamentos modernos de trauma, bem como a cirurgia óssea corretiva e a cirurgia
tumoral são baseados em vários pré-requisitos:
• Abordagem interdisciplinar envolvendo todas as especialidades necessárias de
acordo com as lesões específicas do paciente
• Imagem adequada
• Planejamento do tratamento individual baseado na ciência e experiências
individuais
• Momento adequado da cirurgia
• O tratamento, principalmente a cirurgia, devem ser realizados de acordo com os
mais altos padrões, envolvendo técnicas modernas e equipamentos. Na
traumatologia craniofacial, isso implica o uso de sistemas modernos de fixação
interna, materiais de substituição de tecido (osso), transferência de tecido, e
ressuspensão de tecidos moles ao osso como componentes padrão. No entanto, a
endoscopia virtual pode ser usada em circunstâncias especiais.
• Cuidados pós-operatórios e acompanhamento adaptados ao caso.

Todos os pontos mencionados acima são quase igualmente importantes para obter um
resultado de tratamento de última geração.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 114

1.5.2. Indicações cirúrgicas, não-cirúrgicas, ou nenhum tratamento para fraturas

craniomaxilofacial

As fraturas craniomaxilofaciais podem ser tratadas em diferentes maneiras. Em

muitos casos, há mais de uma opção para lidar com uma situação clínica ou problema. A
princípio, existem três opções de tratamento para a conduta de fraturas CMF. Elas são:

• Nenhum tratamento
• Tratamento não-cirúrgico
• Tratamento cirúrgico

Dentro de cada uma das três opções de tratamento existem subgrupos com diferentes
algoritmos de tratamento, por exemplo, dentro do grupo cirúrgico, fixação rígida versus
não-rígida. “Nenhum tratamento” significa nenhum tratamento ativo e nenhum
acompanhamento estruturado.
O tratamento não-cirúrgico por muitos anos também foi chamado de tratamento
conservador ou tratamento fechado. Isto significa o tratamento da fratura sem abrir a pele
ou mucosa, e sem visualização direta de fragmentos. Dentro deste grupo há uma ampla
gama de possibilidades de tratamento, como dieta leve e observação, tratamento funcional
com aparelhos ortodônticos, bloqueio maxilo-mandibular (BMM) com fios, barras em
arco, ou outros dispositivos BMM, e às vezes com terapias funcionais subsequentes. É
importante notar que “a observação somente” e o acompanhamento, por exemplo, em
uma fratura greenstick (quando o osso jovem se dobra e se quebra mas a fratura não se
estende por todo o osso) em uma criança, ou em fraturas não deslocadas, é considerado
tratamento e não como nenhum tratamento.
Os termos tratamento cirúrgico, tratamento aberto, e tratamento operatório são
substituíveis. O tratamento cirúrgico de fraturas normalmente envolve estas etapas:

• Exposição do local da fratura

• Redução dos fragmentos
• Fixação interna

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 115

A redução aberta e fixação interna (RAFI) sempre envolvem cirurgia de tecidos

moles, pode envolver transplante de tecido, e o uso de enxertos ou substituição por tecido
aloplástico (osso).
Geralmente todas as opções de tratamento para fraturas faciais podem ser associadas
com complicações específicas e efeitos adversos. Um cirurgião deve estar familiarizado
com as complicações e ser capaz de comunicá-las ao paciente de maneira apropriada pelo
processo de consentimento informado.
O objetivo principal do tratamento de fraturas CMF é uma cicatrização previsível,
segura, imperturbável e sem complicações. Às vezes, esse objetivo pode ser alcançado
com mais de uma opção de tratamento. Há situações em que o conforto do paciente é um
fator principal com impacto dominante na decisão de tratamento; por exemplo, em uma
situação em que um paciente pode escolher entre um tratamento não-cirúrgico de uma
fratura do corpo da mandíbula com barras em arco e quatro semanas de BMM, ou um
tratamento cirúrgico. Este último pode ter complicações cirúrgicas mais específicas, mas
permite a função imediatamente ou logo após a cirurgia. Além disso, a capacidade de
cooperação é um fator na decisão, especialmente em pacientes idosos.
É extremamente importante lembrar sempre que os cirurgiões não tratam apenas
fraturas, mas pacientes com fraturas. Portanto, a tomada de decisão sobre as opções de
tratamento envolve mais do que o tipo e a gravidade da fratura. O estado geral de saúde,
doenças intercorrentes, idade, conformidade estimada, status social dos pacientes, e seus
desejos e expectativas precisam ser considerado.
Das várias opções de tratamento, as selecionadas são aquelas que provavelmente
fornecerão o melhor resultado possível.
Na mandíbula, nenhum tratamento e observação podem somente ser considerados
para fraturas incompletas e/ou não deslocadas sem má oclusão, dor, ou outros distúrbios
funcionais sem nenhuma patologia adicional, como cistos dentígeros, no local da fratura.
No terço médio da face, isso se aplica às fraturas laterais do terço médio da face (zigoma)
com deslocamento mínimo ou nenhum deslocamento, arco zigomático não deslocado e
fraturas da parede orbital. No centro do terço médio da face, o mesmo se aplica às fraturas
nasais e fraturas naso-órbito-etmoidal (NOE) com pouco ou nenhum deslocamento. As
fraturas do seio frontal, fraturas da calota craniana, e fraturas da base do crânio sem
deslocamento ou com deslocamento mínimo e sem patologia adicional também não
requerem cirurgia. As fraturas do tipo Le Fort no terço médio da face, móveis ou
deslocados (impactados ou incompletas) devem sempre ser tratadas cirurgicamente em

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 116

adultos. Neste caso, o tratamento não-cirúrgico deve ser limitado a crianças com fraturas
greenstick (página 114).
O tratamento não-cirúrgico com BMM a curto prazo e/ou tratamento ortodôntico deve
ser considerado em adultos para o não deslocamento do côndilo e fraturas da cabeça do
côndilo associadas com má oclusão, dor, ou déficits funcionais. As fraturas não
deslocadas do corpo mandibular com dor e/ou problemas funcionais também podem ser
tratadas com sucesso com o BMM, e, às vezes, terapia funcional subsequente. O
tratamento não-cirúrgico de fraturas corporais em adultos requer imobilização mais
longa, aproximadamente 4-6 semanas. Portanto, muitos pacientes solicitam a cirurgia
aberta e a fixação interna para conforto e função melhorada. Para crianças menores de 12
anos, a conduta não-cirúrgica com o BMM para fraturas de côndilo deslocado e não
deslocado, com problemas funcionais e/ou dor ainda é considerado o tratamento de
escolha, embora, tentativas recentes foram feitas em direção ao tratamento cirúrgico
especialmente para fraturas deslocadas.
Para fraturas centrais do terço médio da face com má oclusão, mobilidade, dor e/ou
outros problemas funcionais não há possibilidade de tratamento de fraturas com BMM
sozinho em adultos ou crianças, exceto para fraturas isoladas do processo alveolar.
Tanto na mandíbula quanto no terço médio da face, o tratamento cirúrgico é indicado
para todas as fraturas com mais que o deslocamento mínimo. Eles exigem redução aberta,
fixação interna, e/ou reconstrução de subunidades ósseas da face, como paredes orbitais,
nariz e zigoma.
Para todas as fraturas com potencial impacto na oclusão é de suma importância aplicar
o BMM na oclusão adequada antes de executar a fixação interna. Uma fixação interna
com placas e parafusos deve ser tridimensionalmente estável. A má oclusão resultante de
uma osteossíntese incorretamente reduzida não pode ser corrigida mantendo um paciente
em BMM no pós-operatório ou usando tração elástica.
A profilaxia antibiótica é indicada em lesões graves, principalmente para pessoas com
tecidos moles comprometidos, como lesões por esmagamento avulsivo ou por arma de
fogo. Em lesões menos severas a profilaxia com antibióticos é opcional. Os antibióticos
são rotineiros no tratamento de todas as fraturas com sinais de infecção.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 117

1.5.3. Plano de tratamento, considerações pré e pós-cirúrgicas

A preparação meticulosa e o planejamento do tratamento são essenciais para alcançar

os melhores resultados possíveis no tratamento de traumas, bem como nas cirurgias
corretiva e reconstrutiva dos sistemas musculoesqueléticos. Envolve:

• Exame clínico detalhado

• Imagem pré-operatória adequada
• Análise de dados e desenvolvimento de um plano de tratamento incluindo
alternativas
• Comunicação com o paciente
• Consentimento informado

Essas etapas precisam ser documentadas e os dados precisam ser arquivado de acordo
com os regulamentos legais locais. Listas de verificação (checklists) pré-operatória foram
introduzidas para simplificar e padronizar o processo.
Não apenas a severidade e o tipo de fraturas, defeitos ou malformações, mas também
a personalidade individual do paciente, idade, sexo, e condições gerais são fatores
importantes para o planejamento do tratamento. Assim, uma técnica de osteossíntese ou
reconstrução deve abordar tanto as características de uma fratura quanto a características
do paciente.
Personalidade do paciente: Os pacientes altamente educados e inteligentes tendem
a ter uma melhor adesão às medidas terapêuticas e conselhos, enquanto aqueles com
níveis de educação e padrões social inferiores podem ser negligentes no pós-operatório.
Esses pacientes requerem supervisão mais próxima e técnicas mais confiáveis, por
exemplo, uma abordagem mais rígida de fixação em um caso de trauma.
Idade e gênero do paciente: Cicatrização, principalmente o reparo ósseo é
geralmente melhor em pacientes mais jovens. Além disso, as forças de mordida de
homens jovens que possuem dentes são maiores em comparação com mulheres jovens.
As forças de mordida em geral tendem a ser menores em indivíduos mais velhos e serem
maiores nas pessoas que possuem dentes em comparação com indivíduos parcialmente
dentados ou desdentados. Como consequência, a fixação interna deve ser mais rígida em
jovens totalmente dentados.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 118

Pacientes com comprometimento médico: Pacientes com doenças metabólicas

como diabetes, alergias, distúrbios hemorrágicos, e aqueles com uso de substâncias
devem ser tratados com cuidado particular. As doenças metabólicas, distúrbios na função
do fígado e formação excessiva de hematoma podem afetar a cicatrização pós-operatória
de tecidos moles e osso.
As doenças psiquiátricas e neurológicas (como a epilepsia) e o uso de substâncias são
contraindicações para o pós-operatório de bloqueio maxilo-mandibular (BMM).
Os cuidados pós-operatórios incluem controles clínicos e imagens adequadas. As
imagens intra ou pós-operatória precisam ser realizadas e documentadas para provar a
qualidade da redução e a colocação adequada do dispositivo (controle de qualidade). Isso
pode ser feito com imagens em 2-D, geralmente raios-x, em dois planos para cenários de
fratura simples, como fraturas simples da mandíbula. Para cenários de fraturas e
reconstrução mais complexos, incluindo todas as fraturas orbitais com reparo da parede
orbital, imagem em 3-D, geralmente com TC ou TC de feixe cônico, tornou-se quase o
padrão terapêutico.

1.5.4. Princípios do tratamento cirúrgico das fraturas

Além do planejamento meticuloso, o reparo cirúrgico da fratura envolve quatro etapas

cirúrgicas sequenciais:

• Exposição adequada
• Redução de fragmentos
• Fixação interna adequada
• Fechamento meticuloso da ferida

Exposição adequada: A abordagem cirúrgica é escolhida de acordo com à

localização e severidade das fraturas. Em geral, uma abordagem cirúrgica deve ser a
menor e mais escondida possível, mas deve fornecer acesso adequado para o manuseio
do osso e colocação do material de osteossíntese.
Redução de fragmentos: O objetivo da redução de fragmentos é estabelecer
anatomia óssea pré-lesão antes da fixação interna. A redução indireta de fragmentos é
possível, por exemplo, aplicando barras em arco e colocando o paciente em oclusão. O
manuseio direto do fragmentos ocorre com a ajuda de pinça de redução, ganchos ósseos

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 119

ou dispositivos ósseos ancorados como um dispositivo Caroll-Girard, e possíveis

combinações destes. Os fragmentos são mantidos no lugar enquanto a fixação interna é
realizada. Para todas as fraturas com potencial impacto na oclusão, como as fraturas
mandibulares ou do tipo Le Fort, o bloqueio maxilo-mandibular (BMM) intraoperatório
temporário é recomendado.
Fixação interna adequada: Primeiro, o dispositivo adequado deve ser selecionado,
de acordo com a severidade da lesão e a personalidade do paciente. Além disso, inclui-se
a colocação e fixação apropriadas do dispositivo de acordo com às tensões biomecânicas
e forças esperadas nas áreas de fratura.
Fechamento meticuloso da ferida: Isto inclui o fechamento da ferida em camadas,
incluindo ressuspensão muscular e periosteal. A necessidade de ressuspensão meticulosa
de tecidos moles aumenta com a quantidade de tecidos moles removidos para exposição,
redução e fixação. A indicação para drenagem de feridas deve ser considerada, mas é
sempre uma decisão cirúrgica individual. Em casos com defeitos nos tecidos moles, como
lesões por tiro, a reconstrução imediata versus a tardia dos tecidos moles precisa ser
discutida.

1.5.5. Biomecânica da unidade osso-implante

Para obter estabilidade adequada no tratamento de fraturas, é essencial considerar não

apenas os fatores pertinentes ao tipo de fratura e ao local nos tecidos moles em que a lesão
ocorreu, mas também fatores relacionados ao paciente. Esses fatores incluem o paciente,
as doenças intercorrentes (comorbidade), os hábitos de fumar e beber bebidas alcoólicas,
a ocupação, a personalidade, e a conformidade de cada paciente, assim, todas essas
características afetam a escolha apropriada do implante. O implante escolhido deve
acomodar a magnitude esperada e a duração da carga para cada caso específico (Fig.
1.5.5-1). O perigo é subestimação de certas condições de carga tais como fraturas do
côndilo mandibular e atrofia mandibular. Enquanto miniplacas no corpo da mandíbula
podem funcionar perfeitamente sob cargas de tensão, sua função estabilizadora pode ser
insuficiente se colocado em um local sujeito a vários tipos de carga. Além disso, os
requisitos que o dispositivo de fixação deve atender mudam em função e na anatomia do
osso ao longo do tempo. Durante o processo de cicatrização fisiológico e sem
intercorrências, o osso gradualmente assume as tensões de carga através do local da
fratura e o implante fica descarregado. Se o processo de cicatrização é atrasado, por

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 120

exemplo, pelos fatores do paciente como o tabagismo, falta de higiene oral, ou

cicatrização comprometida em casos de imunocomprometidos, a situação biomecânica
estimada pode ser diferente devido as condições prolongadas de carga. Como
consequência, um pequeno implante pode falhar por fadiga. Nesta osteossíntese, na qual
o implante e o osso precisam compartilhar a carga, este tipo de fixação é chamada de
fixação load-sharing.

Fig. 1.5.5-1 – Interrelação do paciente, fratura, e fatores de fixação na cicatrização da fratura.

Lê-se:
Fatores do paciente Fatores da fratura Fatores de fixação
• Saúde geral: Diabetes, • Simples/Complicada • Redução adequada
etc • Lesão nos tecidos • Estabilização adequada
• Hábitos: tabagismo, moles • Técnica atraumática
bebidas alcoólicas, • Tempo desde a lesão
drogas • Presença de infecção
• Conformidade: Higiene • Presença de dentes na
oral, comparecimento linha de fratura

Os fragmentos de fraturas e implantes devem ser considerados como uma unidade

única que deve ser capaz de lidar com o tipo e o grau de carga exercida através da fratura.
Uma fratura relativamente não deslocada e bem reduzida, por exemplo, é capaz de
transmitir algumas das forças de compressão através do plano de fratura. O implante,
contudo, deve substituir pela perda das propriedades de tração através do plano de fratura.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 121

Essa capacidade de dividir a carga entre o osso e o implante permite que as dimensões do
implante sejam usadas em uma escala muito menor que a necessária para uma situação
de carga total (Fig. 1.5.5-2).

Fig. 1.5.5-2 – Fixação com miniplaca do ângulo mandibular.

Fratura linear simples. Osteossíntese load-sharing.

O objetivo é, portanto, usar um sistema de implantes que forneça estabilidade

suficiente para a fratura cicatrizar de forma previsível, mas ao mesmo tempo isto deve
estabilizar adequadamente a fratura, preservando o suprimento sanguíneo e reduzindo a
morbidade associada a inserção do implante. A tendência atual é usar mais técnicas de
fixação biologicamente “amigáveis”, onde a exposição adicional resultaria em distúrbios
iatrogênicos do suprimento sanguíneo. A esperança é que um certo comprometimento no
lado mecânico é compensado por um ganho no lado biológico por preservar a conexão
vascular com os fragmentos ósseos. Além disso, danos a estruturas associadas como os
nervos podem ser reduzidos usando técnicas minimamente invasivas em oposição aos
grandes procedimentos abertos.
Em caso de qualidade e quantidade ósseas reduzidas (defeitos, infecção, atrofia,
multifragmentação) o dispositivo de fixação deve tolerar a maioria, se não toda a carga.
Se não existe osso suficiente ou a cicatrização não progride de maneira satisfatória, uma
intervenção ativa adicional, como enxertos ósseos, pode ser necessária, pois mesmo as
maiores placas eventualmente irão falhar por fadiga.
Em algumas situações, o sistema de fixação ósseo deve ser capaz de tolerar a carga
total. Idealmente, a maioria da carga é suportada pelos fragmentos, permitindo a inserção

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 122

da menor fixação. Contudo, um intervalo então existe pelo qual menos suporte pode ser
fornecido pelos fragmentos, devido as condições mecânicas ou biológicas (por exemplo,
atrofia, defeitos). Então, é necessário que mais carga seja absorvida pela unidade
implante. Nestes casos, o implante deve ter rigidez e força suficientes para executar esta
função completamente e, então, mudamos de um cenário simples de load-sharing, como
um fratura linear simples no corpo da mandíbula em uma extremidade do espectro, para
um cenário de load-bearing como uma fratura grosseiramente cominutiva ou uma fratura
defeituosa na outra extremidade do espectro (Fig. 1.5.5-3).

Fig. 1.5.5-3 – Placa de reconstrução no ângulo mandibular.

Apoio reduzido com o defeito ósseo. Osteossíntese load-
sharing e enxerto ósseo.

A decisão de qual implante usar é baseada na experiência do cirurgião e a ênfase

relativa que ele/ela coloca sobre os fatores relevantes, como tipo de fratura e
deslocamento, e fatores relacionados ao paciente. Os sistemas de fixação raramente
falham se usados adequadamente. O insucesso geralmente ocorre devido ao cirurgião não
avaliar corretamente a situação e por subestimar as condições de carga para uma
cicatrização ininterrupta, excedendo assim as cargas exigidas para a unidade de osso-
implante.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 123

1.5.6. Princípios de estabilização: splinting, adaptação, compressão, princípio do lag

screw
1.5.6.1. Splinting

Splinting externo é a aplicação de um dispositivo que reduz a mobilidade dos

fragmentos ósseos em um lado, ou ambos, da mandíbula. Os ossos fraturados não são
expostos e manuseados sob visão direta, portanto, esta técnica para tratar fraturas é
também chamado de manejo fechado ou indireto.
Splinting externo na área craniomaxilofacial pode ser aplicado internamente nos
dentes (em pacientes dentados) com barras em arco, fios, ou talas personalizadas.
Também pode ser aplicado na mucosa e osso subjacente (por exemplo, em pacientes
desdentados), fixando uma prótese ou uma tala Gunning diretamente a um lado, ou
ambos, da mandíbula. Os aparelhos para o manuseio da fratura indireta podem ser
aplicados diretamente ao osso transmucosalmente usando parafusos BMM ou
dispositivos semelhantes, ou por via transcutânea usando pinos e um fixador externo. A
redução precisa da fratura nem sempre é possível usando esses métodos indiretos de
fixação e a estabilidade absoluta da fratura é raramente alcançada. Desde que a redução e
a estabilidade sejam adequadas, e a mobilidade não interfira no processo de cicatrização,
esses métodos podem ser suficientes para obter a união óssea se o movimento e as forças
na fratura forem minimizados. Entretanto, o splinting externo é frequentemente um
método não confiável para manter um bom alinhamento de fratura enquanto o osso se
une.
A fixação dos implantes de osteossíntese diretamente nos fragmentos da fratura, após
exposição e redução, são os splinting internos. Contudo, para evitar confusão com
splinting externos, o melhor termo é osteossíntese ou fixação interna. O splinting interno
ainda pode permitir alguns movimentos entre fragmentos, mas em geral isso tende a ser
menor do que com splinting externos. O grau de estabilidade produzido pelo material de
osteossíntese em geral varia consideravelmente, iniciando com a osteossíntese com fio,
para placas razoavelmente flexíveis, e, finalmente, os dispositivos mais rígidos.

1.5.6.2. Adaptação

Na aplicação de dispositivos de fixação interna a uma fratura, alguns juntam os

fragmentos e outros realmente forçam as bordas da fratura em estreita aproximação sob

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 124

pressão. Todavia, na maioria das fraturas simples e sem complicações da mandíbula e na

maioria das situações no terço médio da face e crânio, o dispositivo de fixação apenas
mantém os fragmentos juntos, após redução, sem qualquer tentativa de aplicar forças aos
fragmentos para comprimi-los. A adaptação pode ser alcançada com fios intraósseos ou
combinações de placa de adaptação e parafusos. A placa de adaptação típica contém
orifícios redondos que permitem somente a colocação de parafuso central (Fig. 1.5.6-1a-
b).

Fig. 1.5.6-1a-b
a – Fixação da fratura da lateral da mandíbula com uma placa de adaptação. Situação de load-
sharing.
b – Vista aproximada do orifício redondo de uma placa de adaptação.

As combinações de placas e parafusos de travamento, também são, típicas

placas de adaptação. A osteossíntese da placa de adaptação pode ser realizada com
microplacas, miniplacas ou com placas mais fortes como a placa de reconstrução
2,4 ou placas mandibulares Matrix.
A osteossíntese de adaptação com fios limitou a estabilidade tridimensional.
Para fraturas mandibulares, a osteossíntese de fio é indicada apenas em
combinação com um período de bloqueio maxilo-mandibular (BMM). Também
apresenta desvantagens na fixação do terço médio da face e raramente é usada nos
métodos modernos de fixação. Especialmente nas áreas mandibulares dentadas,
as placas de adaptação são geralmente fixadas com parafuso monocortical de
ancoragem. Para a colocação do parafuso monocortical, a perfuração precisa em
uma direção única é essencial para manter um bom contato entre o parafuso e o
osso (Fig. 1.5.6-2).
Atualmente, a osteossíntese de placas de adaptação com micro, mini ou placas
mais fortes (dependendo da situação biomecânica) é a técnica de escolha para a
maioria das fraturas craniomaxilofaciais.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 125

Fig. 1.5.6-2 – Perfuração sem precisão leva

ao alargamento do ofício que o parafuso será
inserido, e resulta em contato indesejável e
limitado entre o parafuso e o osso.

1.5.6.3. Compressão

A compressão é um meio de impedir o movimento entre fragmentos ao pressionar

duas superfícies juntas. Em um osso fraturado, a consequência é o aumento da fricção
entre fragmentos e um pré-carregamento a fratura. A compressão permite a cicatrização
sem intercorrências por garantir a estabilidade mesmo durante a função. Isto permite a
distribuição de carga entre o osso e os implantes (placas e/ou parafusos). As placas, nesta
situação de load-sharing, não precisam ser tão grandes e fortes quanto as de uma situação
de load-bearing (por exemplo, um defeito de ressecção mandibular), quando as placas e
os parafusos devem suportar toda a carga.
A compressão não é um requisito para fixação de fraturas do esqueleto
craniomaxilofacial, mas é um método que, nas circunstâncias certas, aumentará a
estabilidade e a cicatrização. Desde que os fragmentos sejam bem reduzidos e mantidos
em aproximação direta, a osteossíntese por compressão pode permitir a cicatrização óssea
por primeira intenção (osteonal) na qual os ósteons cruzam diretamente a fenda da fratura
(Fig. 1.3.3-1a-b, página 49). Isto se aplica na mandíbula, apenas em fraturas simples e
não cominutivas, e ocasionalmente em outros lugares do esqueleto facial. Não se aplica
a um defeito na fratura, ou quando as extremidades ósseas são reabsorvidas (por exemplo,
infecção), nem geralmente na maxila onde os ossos são finos demais para suportar a
compressão. Neste caso, a osteossíntese de adaptação é apropriada.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 126

Situações em que a osteossíntese por compressão podem ser consideradas:

• Fraturas lineares da mandíbula

• Sutura fronto-zigomática
• Raiz do arco zigomático
• Reposicionando pequenos fragmentos (com lag screws)
• Fixação de enxertos ósseos (com lag screws)

Ambos, placas e parafusos, e parafusos sozinhos (consulte a próxima seção) podem

ser usados para obter compressão.

1.5.6.4. Compressão com uma placa

Uma placa de compressão é uma placa com orifícios especiais ovalados que
juntamente com um parafuso forma a unidade de compressão dinâmica (DCU) (Fig.
1.4.3-8, página 91). Para permitir a compressão, é necessário que as extremidades ósseas
fraturadas estejam bem aproximadas antes dos implantes serem colocados. As placas de
compressão, em geral, devem ser colocadas perpendicularmente à linha de fratura.
A compressão entre fragmentos pode ser alcançada criando-se orifícios elípticos na
placa (como em uma seção de um cilindro inclinado e horizontal), de modo que quando
o orifício é perfurado lateralmente (distante) da fratura, o parafuso, conforme ele é
inserido, tenta alcançar uma posição mais central no orifício da placa (Fig. 1.4.3-8, página
91). A superfície inferior da cabeça do parafuso é moldada na seção transversal de uma
bola que se moverá no orifício da placa abaixo do plano inclinado do cilindro angulado.
Ao fazê-lo, move a unidade osso-parafuso na direção da linha de fratura. Quando
realizado nos dois lados da fratura, a carga compressiva é dobrada. Não se deve inserir
mais que um parafuso em cada lado da fratura porque as forças aplicadas podem danificar
o osso. Todos os outros parafusos devem ser colocados em posição neutra, ou seja, no
centro do orifício da placa (a parte do orifício mais próxima a linha de fratura).
As placas de compressão são projetadas um pouco mais fortes e mais rígida que as
placas de adaptação, pois a compressão só é possível enquanto a placa não se deforma
sob as forças aplicadas. Por causa das forças resultantes, a inserção bicortical do parafuso
é obrigatória na osteossíntese com placa de compressão. Isso cria um problema no
tratamento de fraturas na lateral do corpo mandibular. Devido ao canal mandibular e as

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 127

raízes dos dentes, as placas de compressão só podem ser aplicadas à borda inferior da
mandíbula. Consequentemente, quando a compressão é aplicada em um lado de uma
fratura, os lados opostos tendem a se abrir. No caso da mandíbula, estes são o lado lingual
e a borda superior. A abertura de uma fenda por lingual pode ser evitada dobrando a placa
antes de ser fixada, e a abertura de uma fenda na borda superior pode ser evitada com
bandas de tensão (Fig. 1.5.6-3a-c).

Fig. 1.5.6-3a-c –
a – Placa corretamente dobrada sob uma fratura.
b – O parafuso interno deve ser colocado
primeiro excentricamente e depois apertado.
Como resultado do dobramento excessivo da
placa, a fenda da fratura do lado oposto é
fechada.
c – Depois, todos os outros parafusos são
colocados em posição neutra dentro dos
orifícios da placa.

As bandas de tensão podem ser realizadas com um splint de banda de tensão ou uma
placa de banda de tensão, que normalmente é uma miniplaca fixada monocorticalmente.
As placas ou splint de banda de tensão devem ser aplicadas antes de realizar a
osteossíntese por compressão (Fig. 1.5.6-4a-b).
A compressão das placas é pouco utilizada no tratamento de fraturas do terço médio
da face. Isto é devido à capacidade reduzida de suporte dos ossos relativamente finos do
terço médio da face, o que pode alterar a oclusão por causa da telescopia ou causar necrose
óssea na fenda da fratura.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 128

Fig. 1.5.6-4a-b
a – Bandas de tensão colocadas com uma barra em arco reforçada com acrílico. Adicionalmente, uma placa
de fratura universal 2,4 foi colocada na borda inferior.
b – Fixação com duas placas, uma miniplaca funcionado com uma banda de tensão acima do nervo
mandibular, e uma placa de fratura universal 2,4 na borda inferior da mandíbula. Deve ser levado em
consideração a proteção do nervo alveolar inferior.

1.5.6.5. Compressão com lag screw

A fixação do lag screw é particularmente aplicável a qualquer situação em que duas

grandes superfícies planas precisam ser aproximadas. Por conseguinte, tem uma aplicação
particular à:

• Fraturas oblíquas
• Fraturas sinfisárias
• Fixação de enxertos ósseos
• Osteotomias sagitais divididas

Foi demonstrado que a fixação com lag screw nos enxertos ósseos produz uma melhor
adaptação e menor reabsorção do enxerto, quando comparado a maioria das alternativas
comumente usadas. Alguns fabricantes produziram lag screw especiais. Eles são
caracterizados por um eixo sem rosca, que é suave e perto da cabeça, enquanto a ponta é
roscável. Entretanto, qualquer parafuso pode ser usado na técnica do lag screw. A maioria
dos parafusos encontrados em caixas maxilofaciais serão totalmente roscáveis.
Para usar um parafuso totalmente roscável como um lag screw, o córtex proximal do
osso deve ser perfurado até um diâmetro do mesmo tamanho, ou maior que, a largura do

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 129

diâmetro externo roscável. Isto é chamado de orifício deslizante porque o parafuso desliza
através dele sem se prender ao osso. Neste orifício deslizante, uma guia de perfuração
especial precisa ser inserida, o que então permite que o córtex distal do osso, no lado
oposto a fratura, seja perfurado centralmente até um diâmetro menor que o da largura das
roscas dos parafusos, que normalmente é o diâmetro da alma do parafuso. Isso é chamado
de orifício roscável porque o parafuso vai se prendendo enquanto ele é inserido.
Dependendo da situação (por exemplo, quão grosso e forte o osso é) e o tipo de parafuso
usado, esse orifício roscável pode ou não ser perfurado antes da inserção do parafuso. À
medida que as roscas do parafuso se encaixam com o orifício distal roscável e a cabeça
do parafuso trava no córtex externo adjacente ao orifício de deslizamento, os dois
fragmentos são apertados e uma compressão entre fragmentos resulta através da fratura.
Os lag screws sempre precisam ser colocados exatamente perpendicular à linha da fratura
para evitar deslocamento secundário (Fig. 1.5.6-5). Se o córtex subjacente à cabeça do
parafuso for espesso e forte o suficiente, um orifício escareador deve ser criado para
receber a cabeça do parafuso e impedir que ela se torne proeminente e palpável. O
escareamento permite o contato completo entre a cabeça do parafuso e o osso,
minimizando assim o risco de microfraturas do córtex, o que de outra forma pode ser
visto em situações com contato mínimo e subsequentes sobrecarga (Fig. 1.5.6-6a-b).
Deve-se tomar cuidado para não penetrar o córtex.
Uma maneira alternativa, embora um pouco menos precisa, de inserir um lag screw é
perfurar todo o caminho tanto na parte proximal quanto na distal do córtex do osso e, em
seguida, perfurar um orifício deslizante no córtex proximal. Isto é menos preciso porque
os dois orifícios não estão necessariamente localizados centralmente e existem um risco
aumentado de perfurar profundamente o orifício deslizante.
Se apenas um lag screw for inserido, os fragmentos podem girar facilmente tornando
a redução instável. Portanto, pelo menos dois lag screws sempre devem ser inseridos. Se
apenas um parafuso pode ser inserido (como às vezes é possível, por exemplo, na raiz do
arco zigomático), alguma outra forma de fixação adicional deve ser usada (por exemplo,
uma placa).

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 130

Fig. 1.5.6-5 – Compressão entre fragmentos Fig. 1.5.6-6a-b

sendo exercida por dois lag screws. Observe: os a – A inserção obliqua de um lag screw leva a uma
orifícios externos são orifícios deslizantes que força excêntrica ponto-a-ponto quando o parafuso
não se prendem as roscas, os orifícios internos alcança o osso, e isto pode induzir microfraturas no
são orifícios de retardo que se prendem as roscas. córtex externo.
b – O escareamento leva a um contato total com a
superfície entre o parafuso e o osso. O risco de
microfraturas é minimizado.

Para usar um parafuso totalmente roscável como um lag screw, o córtex proximal do
osso deve ser perfurado até um diâmetro do mesmo tamanho, ou maior que, a largura do
diâmetro externo roscável.
A compressão entre fragmentos através de uma osteotomia sagital pode comprimir,
e, assim, danificar o nervo alveolar inferior. Também é incomum que as superfícies
divididas em uma osteotomia sagital dividida, se encaixem completamente e com
precisão na nova posição da mandíbula. Geralmente, existem áreas de contato e áreas de
fenda. Consequentemente, o uso da compressão entre fragmentos através de uma fenda
geralmente desloca os fragmentos e, portanto, modifica a posição da oclusão e do côndilo.
Como resultado, o uso dos chamados parafusos de posição se tornou popular (Fig. 1.5.6-
7).
Para colocar um parafuso de posição, um orifício é perfurado em ambos os córtices
que correspondem ao diâmetro do eixo do parafuso. O parafuso que é então inserido
aperta os dois lados da fratura e mantém apenas os fragmentos em posição relativa de um
para o outro. Não comprime os fragmentos unidos, rotaciona, ou os move.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 131

Fig. 1.5.6-7 – Fixação da fratura com um parafuso de

posição, deste modo, a fratura ou fenda da osteotomia
é mantida. Observe: os orifícios interno e externo
predem-se as roscas do parafuso.

1.5.6.6. Compressão com uma placa em combinação com um lag screw

Outra maneira de obter compressão entre fragmentos através da fratura é usar um

parafuso que passa através da placa e depois através da fratura (Fig. 1.5.6-8). Esse
parafuso deve ser colocado como um lag screw, para que as roscas do parafuso se
prendam apenas ao fragmento distal e a cabeça se prenda a região proximal do fragmento,
unindo os dois. Quando um lag screw é inserido através de uma placa desta maneira,
todos os outros parafusos na placa precisam ser inseridos secundariamente e colocadas
de maneira neutra. Este tipo de fixação é particularmente aplicável as fraturas oblíquas
mandibulares.

Fig. 1.5.6-8 – Compressão com um lag screw e uma placa. O lag

screw deve ser colocado primeiro. Depois, os parafusos
restantes devem ser colocados em posição neutra.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 132

1.5.7. Trauma dental e alveolar

1.5.7.1. Introdução

O trauma dentário e o trauma alveolar podem ocorrer como uma lesão isolada ou
como parte de um trauma craniomaxilofacial mais complexo. As lesões dentárias e
alveolares menores geralmente resultam de forças diretas em acidentes como quedas,
brigas ou colisões relacionadas a esportes. Em lesões mais graves, o impacto do trauma
pode ser direto, mas também indireto, como quando a mandíbula é forçada contra a
maxila com uma força que os dentes e tecidos alveolares são lesionados.
Existe uma contradição no tratamento de traumatismos dentários. Certas lesões
dentárias isoladas receberão, frequentemente, tratamento imediato, enquanto lesões
dento-alveolares mais graves, especialmente quando ocorrem em combinação com lesões
faciais ósseas graves ou lesões de tecidos moles, e em pacientes com comprometimento
sistêmico, podem ter o tratamento atrasado. Assim, uma fratura isolada na coroa do dente
com exposição pulpar exigirá o tratamento do canal radicular para aliviar a dor, e um
dente avulsionado deve ser reimplantado imediatamente para melhorar o prognóstico. Em
lesões mais complexas, no entanto, as medidas para salvar a vida terão prioridade sobre
os procedimentos dentários. As modalidades óbvias de tratamento de lesões dentárias
podem ser adiadas. Nestes casos, ainda deve-se lembrar que a dor da polpa exposta pode
contribuir para a inquietação de um paciente inconsciente.
Está fora do escopo deste texto fornecer uma classificação detalhada de todos os tipos
de lesões dento-alveolares e seus tratamentos. Essas informações podem ser encontradas
em publicações especializadas sobre o assunto. A seguir, o foco será na fratura dentária,
luxação ou avulsão dentária, e trauma alveolar.

1.5.7.2. Fratura dentária

As fraturas dentárias isoladas são as mais comuns na região do incisivo superior. Em

um trauma direto resultando em uma fratura horizontal da coroa, geralmente os tecidos
periodontais estão ilesos. Então, o prognóstico da vitalidade dentária vai depender da
condição pulpar e da profundidade que fratura entrou no dente. Em um dente jovem com
um ápice aberto, existe uma boa chance da vitalidade pulpar permanecer. Quanto mais
estreita a polpa, maior é a probabilidade da polpa de sofrer necrose devido ao colapso
circulatório secundário.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 133

Se a polpa não for exposta, a dentina deve ser tratada com cimento de hidróxido de
cálcio e o dente revestido com restauração com condicionamento ácido. As técnicas de
condicionamento ácido também podem ser usadas para recolocar um fragmento de coroa
no dente.
Recomenda-se um acompanhamento com raios-x. Deve ser mencionado que
imediatamente após a lesão, e até algum tempo depois disto, o teste pulpar com um
estimulador elétrico de polpa ou o gelo é de valor limitado como teste de sensibilidade.
O trauma pode alterar a função nervosa, de modo que o teste é falso negativo. Um dente
não sensível pode ainda ser vital.
Se a fratura da coroa for suficientemente profunda para expor a polpa, o dente sentirá
muita dor para todos os tipos de estímulos. Geralmente, a pulpectomia em diferentes
níveis (dependendo do desenvolvimento radicular) deve ser realizada, seguida de curativo
com hidróxido de cálcio e posterior preenchimento do canal radicular.
Um tipo relativamente comum de fratura de dente é aquele em que a linha de fratura
é oblíqua, estendendo-se subgengivalmente. Em fraturas profundas, esse dente deve ser
extraído. Apesar da profundidade da fratura, outros fatores também podem influenciar na
decisão de salvar ou extrair o dente. Tais fatores podem incluir as considerações
endodônticas e protéticas, o resto da dentição do paciente e fatores econômicos.
As fraturas dentárias com fragmentos ausentes em associação com lacerações de
tecidos moles requerem um exame minucioso, incluindo raios-x, para confirmar que
fragmentos de dente não estão incorporados nos tecidos moles. A mesma precaução deve
ser tomada se um dente ou fragmento de dente tenha sido inalado. Em seguida, uma
radiografia de tórax deve ser feita.

1.5.7.3. Luxação dentária

A luxação dentária pode envolver luxações intrusivas e extrusivas bem como luxações
laterais. Elas podem vir juntas com fraturas do osso alveolar. A luxação dentária com a
fratura bucal do processo alveolar simultânea, geralmente afeta os incisivos superiores.
Frequentemente, nesses casos, o complexo dente/osso será deslocado superiormente.
Após reposicionar, é importante, primeiro puxar o dente para baixo, depois recolocá-lo
em seu lugar adjacente ao restante do osso alveolar (Fig. 1.5.7-1a-c).

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 134

Fig. 1.5.7-1a-c
a – Uma parte do osso alveolar está fraturada junto com um incisivo superior luxado. O complexo
dente/osso está deslocado superiormente.
b – Antes do dente ser recolocado, ele deve ser puxado para baixo para a margem óssea.
c – Depois do dente ter sido devidamente posicionado, ele pode ser fixado com dispositivos de fixação
semirrígidos.

Depois que o dente ou grupo de dentes tiver sido reposicionado adequadamente, eles
devem ser unidos com algum tipo de estabilização. A fixação rígida ou semi-rígida,
confiável, pode ser planejada com técnicas de ataque ácido, ou em combinação com fios
ortodônticos, fios de aço liso, ou dispositivo similar (Fig. 1.5.7-2a-c).
Para luxações isoladas de dentes, a fixação semirrígida é preferível quando comparada
a fixação rígida com splints estáveis ou barras em arco. Os dispositivos rígidos são usados
em pacientes com fraturas faciais em combinação com luxações dentárias. Para melhorar
a capacidade do paciente de manter uma boa higiene oral, os dispositivos de fixação
devem ser feitos do menor tamanho possível. A duração da fixação varia de acordo com
o tipo e extensão da lesão. As lesões por extrusão devem ter fixação semirrígida de 7-10
dias; lesões de luxação lateral devem ter fixação semirrígida de 2-3 semanas; lesões de
luxação com fraturas simultâneas da placa óssea vestibular ou lingual deve ter fixação
semi-rígida de 4-6 semanas.
Após as lesões de luxação, o tratamento do canal radicular é indicado para todos os
dentes envolvidos com o ápice fechado. Geralmente é feito logo após o tratamento inicial,
quando a cicatrização primária da ferida é concluída. Durante o acompanhamento, deve-
se prestar atenção especial a possíveis sinais de reabsorção radicular.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 135

Fig. 1.5.7-2a-c
a – Os dois incisivos centrais foram luxados e deslocados.
b – Após o reposicionamento, deve-se inspecionar a fratura reduzida e a tabua óssea vestibular através da
laceração da mucosa pré-existente. Em casos sem laceração de tecidos moles, fragmentos ósseos pequenos
não devem ser descobertos. A fixação semirrígida foi criada com técnicas de ataque ácido em combinação
com fios de ações lisos e finos, revestidos com resina fotopolimerizável.
c – O aspecto final depois do fechamento das lacerações da mucosa.

1.5.7.4. Avulsão dentária

Vários fatores terão um impacto na decisão de reimplantar, ou não, um dente

avulsionado. A maioria das lesões por avulsão envolvem os incisivos superiores, o que
por si só cria indicações estéticas convincentes para recolocação. O desenvolvimento da
raiz, o estado periodontal, e a condição geral dos demais dentes são outros fatores a serem
considerados. O fator mais importante, no entanto, é o período em que o dente
avulsionado ficou fora da cavidade oral “secando”. Fora da cavidade oral, após um
período superior a 30 minutos, as células do ligamento periodontal terão secado até certo
ponto onde será baixa a chance de sucesso após a reimplantação. Assim, a reimplantação
imediata ou muito precoce deve ser o tratamento na maioria das vezes, embora a reposição
imediata não seja possível. A viabilidade das células periodontais é garantida se o dente
for mantido em um fluido de transporte adequado. As células periodontais podem manter

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 136

sua viabilidade de até duas horas na saliva do paciente e até seis horas em leite fresco. A
água não deve ser usada, pois as células morrem de lise osmolítica.
Antes de reimplantar o dente, ele deve ser lavado suavemente com solução salina até
estar livre de todos os detritos. Deve-se evitar esfregar ou causar trauma na camada de
células periodontais. Se houver uma razão para suspeitar de material estranho no alvéolo
do dente, este deve ser cuidadosamente limpo por sucção. Caso contrário, não é necessária
uma atenção especial para o alvéolo. O dente é firmemente reimplantado no alvéolo
segurando-o firmemente pela coroa. Deve-se prestar atenção a possíveis lesões nas
margens ósseas após luxações do dente. Quando o dente tiver sido reimplantado na
posição correta, ele pode ser corrigido com métodos semelhantes aos empregados após
luxação. Após a avulsão dentária, uma fixação semirrígida de 7-10 dias deve ser realizada.
Geralmente, o tratamento com antibióticos é recomendado após a reimplantação de dentes
avulsionados.
O tratamento pós-operatório será semelhante ao usado após lesões por luxação. Um
dente avulsionado com um ápice fechado deve ser submetido a pulpectomia e tratamento
do canal radicular. Assim, o risco de reabsorção radicular será maior em proporção à
duração do período "seco".
Frequentemente, o prognóstico pode ser considerado tão ruim que é preferível não
reimplantar o dente avulsionado. Porém, mesmo neste caso, pode haver vantagens com a
recolocação. O osso alveolar pode ser preservado em um grau muito maior com o dente
dentro do alvéolo, mesmo que por um período limitado, do que se o dente não tivesse sido
reimplantado. Assim, as condições para a futura instalação de implantes dentários podem
ser melhoradas.

1.5.7.5. Trauma alveolar

Obviamente, o trauma alveolar raramente ocorre sozinho, quase invariavelmente, um

dente ou grupo de dentes está envolvido. Tipicamente as fraturas do processo alveolar são
estabilizadas por condutas indiretas através do splinting da dentição. Somente em
indicações raras, na presença de blocos ósseos maiores, as microplacas ou as miniplacas
de fixação dos segmentos alveolares são indicadas. Deve-se tomar cuidado para preservar
ao máximo o suprimento sanguíneo e, portanto, a viabilidade dos segmentos. Uma fratura
de um bloco dentado do processo alveolar deve ser tratada por mais tempo, com barras

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 137

em arco ou splints mais rígidos, do que as mencionadas para outras condições isoladas
neste capítulo. Tal fixação deve ser mantida por 6 semanas.
Em traumas de alta energia, a mandíbula às vezes é forçada em direção à maxila com
uma força que divide os dentes e o processo alveolar (Fig. 1.5.7-3a-b). Tais lesões podem
exigir extração de muitos dentes. Devido a lesão esmagadora, pode haver a necessidade
de remover grandes quantidades de osso alveolar. Deve-se tomar cuidado para preservar
qualquer osso que possa ter uma chance de sobreviver. O sucesso dos esforços da
reconstrução futura será bastante aprimorado se for possível salvar ao máximo a estrutura
óssea original.

Fig. 1.5.7-3a-b
a – Trauma de alta energia resultante de uma queda de alta altitude. A mandíbula atingiu a maxila e as
dentições superior e inferior impactaram-se. As fraturas axiais severas dos dentes foram obtidas em
combinação com fraturas correspondentes do osso alveolar de suporte.
b – Aspecto da lesão na tomografia computadorizada.

1.5.7.6. Dentição decídua

Em geral, o trauma na dentição decídua raramente deve ter um tratamento sofisticado.

A extração é o tratamento de escolha para a maioria dos dentes fraturados ou luxados na
dentição primária. A reimplantação de dentes decíduos avulsos deve ser evitada devido
ao risco de danos às estruturas dos dentes permanentes e o mau prognóstico dos dentes
reimplantados. As lesões por intrusão podem ser deixadas sem tratamento, uma vez que
a maioria dos dentes decíduos terão o potencial de reerupcionar espontaneamente.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 138

1.5.8. Dentes na linha de fratura

O destino e as consequências dos dentes envolvidos na linha de fratura foram

debatidos por um longo tempo. É quase um motivo exclusivo de preocupação em fraturas
mandibulares. A controvérsia é se eles devem ser extraídos ou preservados, e qual será o
risco de infecção para a fratura.
O medo de infecção foi a principal razão para se extrair um dente na linha de fratura.
Esse medo foi em grande parte herdado do passado, especialmente na era pré-antibiótica.
Naqueles dias, era mais ou menos obrigatório remover um dente na linha de fratura. Caso
contrário, presumia-se que a comunicação da cavidade oral com uma membrana
periodontal rompida, na linha de fratura, criaria uma infecção que resultaria em
cicatrização tardia, não-união ou mesmo osteomielite. Outras fontes de infecção de um
dente na linha de fratura podem incluir o dente desvitalizado, que poderia ser infectado
secundariamente, e depois infectar a fratura. Atualmente, com a estabilização rígida de
fraturas e antibióticos disponíveis, muitos dentes nas linhas de fratura são preservados e
não extraído durante o tratamento primário de fraturas.
Embora muitos estudos científicos tenham oferecido informações sobre o assunto, a
controvérsia persiste. Em um estudo, Ellis trabalhou com 402 pacientes com fraturas no
ângulo mandibular. Os dentes foram removidos em 75% das fraturas que continham
dentes. As complicações pós-operatórias ocorreram em 19% da amostra, contra 19,5%
quando o dente foi mantido. As fraturas sem dentes apresentaram taxa de infecção pós-
operatória de 15,8% comparada a 19,1% para aqueles que tinham dentes na fratura. As
diferenças, no entanto, não foram significativas. Resultados semelhantes foram
demonstrados por outros pesquisadores.
Portanto, nos encontramos sem fortes evidências científicas para apoiar os dois lados
da controvérsia. Outros fatores também devem ser considerados. A higiene oral do
paciente e a cooperação sempre influenciam a decisão. O local da fratura pode ser
importante. O ângulo mandibular é mais propenso a infecção na fratura do que outros
locais na mandíbula. Um terceiro molar impactado com poucas perspectivas de erupção
dentro da normalidade deve ser removido no momento do tratamento da fratura aberta,
se isto não tornar o tratamento da fratura mais complexo. Em qualquer área, sem
necessidade de ser falado, a presença de infecção periapical, perirradicular, ou
pericoronal, ao redor de um dente na fratura, é uma indicação para remoção. Isso vale
para dentes muito fraturados, ou dentes deslocados de seus alvéolos. Por outro lado, um

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 139

dente saudável, cercado por membrana periodontal saudável, e com boas condições
gengivais, deve ser mantido.
Às vezes, mas nem sempre, um dente na linha de fratura pode facilitar a redução de
fraturas. Se esse dente precisa ser removido, ainda é aconselhável adiar a extração até que
a fratura seja estabilizada por fixação interna. A remoção cirúrgica de um dente impactado
pode levar a redução de suporte ósseo, e como consequência, pode ser necessária uma
fixação interna mais forte e mais rígida, ou pode reduzir o potencial de cicatrização do
osso restante.
Finalmente, o prognóstico para os dentes deixados na linha de fraturas mandibulares
precisa ser discutido. Kahnberg e Ridell estudaram 185 dentes na linha de fraturas
mandibulares. Os achados clínicos e radiológicos revelaram recuperação completa em
59% desses dentes. Obviamente, 41% não se saíram tão bem. Portanto, se os dentes são
deixados nas linhas de fratura mandibular, eles devem ser acompanhados clinicamente e
radiologicamente, com ênfase nas condições marginal e periapical.
Em suma, o manejo dos dentes nas linhas de fratura mandibular deve continuar sendo
um julgamento clínico individual, avaliando caso a caso, e considerando todos os aspectos
da lesão.

1.5.9. Remoção de implante e proteção à pressão

Juntamente com o desenvolvimento e o primeiro uso clínico dos materiais modernos

de fixação interna, que começaram com implantes metálicos fabricado pela primeira vez
em aço inoxidável e cobalto-cromo-molibdênio (vitálio), posteriormente titânio, levaram
a questionamentos sobre a necessidade de remoção de implantes. Estas questões estão
intimamente relacionadas ao comportamento biológico daqueles materiais no corpo
humano, isto é, a resistência à corrosão, o comportamento na presença de infecção, e o
potencial de criar outros fenômenos adversos como as alergias. Além disto, perguntas
sobre o desempenho a longo prazo de implantes relativamente rígidos foram discutidas,
porque obviamente não há necessidade de um implante estar presente após a cicatrização
da fratura. Salienta-se que um implante pode ter efeitos adversos a longo prazo na
estabilidade óssea, pois a presença do implante pode impedir que o osso retorne à força
máxima sob uma dada situação fisiológica. Uma quantidade considerável de pesquisa
científica e clínica foi realizada ao longo dos anos, e com resultados de que todos os
materiais mencionados acima interferem no ambiente biológico até certo ponto. Contudo,

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 140

a interpretação desses resultados e sua relevância clínica ainda é discutida

controversamente. Além disso, a remoção do implante sempre leva uma intervenção
cirúrgica adicional, com riscos associados resultantes de cirurgia e/ou anestesia, e com
custos adicionais. Os cientistas tinham a intenção de encontrar um material
biocompatível, sem a necessidade de remoção, idealmente um implante biodegradável
que desapareceria completamente após uma fratura ter cicatrizado.
As experiências iniciais com corrosão de dispositivos de fixação interna, fabricados
em aço inoxidável, e os relatos sobre reações alérgicas direcionaram a prática da remoção
do implante. O desenvolvimento e a distribuição mundial de implantes de titânio puro
para aplicações craniomaxilofaciais, os quais tenham demonstrado biocompatibilidade
sem evidência de quaisquer reações colaterais, e que são amplamente utilizados como
implantes permanentes para reabilitação dentária, superou a necessidade de remoção de
implantes como uma técnica principal. Portanto, toda decisão para a remoção de um
implante não reabsorvível deve ter uma indicação individual clara, dependendo do
material e da situação clínica.

1.5.9.1. Remoção antes da cicatrização completa da fratura

As indicações para remover e substituir implantes durante a cicatrização da fratura

estão principalmente associadas a placas fraturadas, placas mal posicionadas ou peças
soltas (como parafusos soltos) com ou sem infecção consecutiva. A infecção sozinha com
o material de osteossíntese adequadamente instalado não é uma indicação para remoção
do implante. A cicatrização da fratura em uma área infectada é possível, mas somente se
não houver movimento entre os fragmentos e tiver uma estabilidade adequada,
geralmente sob a condição de fixação de carga.

1.5.9.2. Remoção depois da cicatrização da fratura

As indicações absolutas para remover implantes metálicos após a fratura ter

cicatrizado está relacionada principalmente a placas e parafusos fraturados ou frouxos,
problemas com infecção, e/ou penetração do dispositivo através dos tecidos moles.
As indicações relativas à remoção do implante são possíveis interferências dos
implantes com intervenções cirúrgicas adicionais, tais como operações sinusais após

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 141

fraturas do terço médio da face, procedimentos de aumento ósseo, ou reabilitação

dentária, por exemplo, colocação de implantes dentários.
Em crianças, a remoção de implantes metálicos ainda é recomendada. Os ossos em
expansão e em crescimento tendem a crescer mais que os implantes metálicos, o que leva
a uma mudança relativa na posição de um implante, que finalmente pode ser incorporado
no osso ou até aparecer no lado oposto. Esse fenômeno foi falsamente chamado de
"migração de placa", que é um nome impróprio porque não há movimento ativo
(migração) do implante, mas uma translação passiva. Apesar disto, em cirurgia
craniofacial, esta translação pode levar a um deslocamento intracraniano de dispositivos
metálicos de fixação. Alguns cirurgiões acreditam que deixar implantes no terço médio
da face e na mandíbula pode ter um impacto negativo em crescimentos futuros, mesmo
que haja relatos controversos sobre problemas de crescimento após tratamento de trauma
em crianças.
As indicações relativas adicionais surgem de preocupações individuais de pacientes,
como placas palpáveis, placas visíveis através de camadas de sobreposição de pele,
sensibilidade ao frio, ou distúrbios não-característicos e inespecíficos.
Entretanto, a grande maioria dos dispositivos de fixação não reabsorvível de titânio
puro não causam problemas durante ou após a cicatrização de fraturas. Portanto,
geralmente não há indicação objetiva para sua remoção.

1.5.9.3. Proteção à pressão

As placas para fixação interna reduzem a carga no local da fratura para evitar o
movimento entre fragmentos e apoiar a cicatrização da fratura. Os termos “proteção à
pressão”, ou “escudo à pressão” foram usados pela primeira vez na cicatrização de ossos
longos para descrever mudanças estruturais desfavoráveis, na forma de porose, sob as
respectivas placas nas áreas fraturadas após a cicatrização. Acreditou-se que esse efeito
foi o resultado da redução da pressão (carga) causada pelas placas. Enquanto isso, ficou
evidente que a porosidade cortical em ossos longos ocorreu por causa do
comprometimento de suprimento sanguíneo periosteal devido à pressão das placas contra
a superfície óssea.
Os perfis de placas de pouco contato ajudaram a superar esse problema. Na área
craniomaxilofacial, a maioria esmagadora dos dados publicados mostram que não há boas
evidências para um efeito negativo das chamadas “proteção à pressão”, nem na

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 142

mandíbula, nem no terço médio da face. Achados experimentais, evidenciados com

observações clínicas, mostram que não há sinais de osteoporose ou atrofia óssea em
pacientes com implantes não reabsorvíveis de qualquer tamanho no lugar. A prevenção
da “proteção à pressão” hoje não é um argumento válido para remoção de implante.

1.5.9.4. Implantes e trauma secundário

A estrutura e as propriedades biomecânicas do esqueleto facial ajudam a proteger as

unidades funcionais, como os olhos e cérebro, em caso de lesão. Os dispositivos de
fixação colocados internamente, que são deixados no lugar após a cicatrização óssea,
podem mudar o comportamento biomecânico da parte do esqueleto facial onde eles estão
localizados. Está sendo discutido, se essa mudança no comportamento biomecânico pode
levar a padrões de fraturas atípicos, e talvez mais complexos, no caso de traumas
secundários, que podem apresentar maiores riscos de lesões de unidades funcionais.
Contudo, um trauma secundário com fraturas secundárias em uma área idêntica é muito
raro, e não há dados relevantes disponíveis até agora para apoiar a tese de que padrões de
fraturas mais complexos podem ser observados nesses casos.

1.5.9.5. Efeitos colaterais adversos de implantes de titânio

A maioria dos implantes metálicos aprovados para trauma e reconstrução, atualmente,

são feitos de titânio puro. O corpo humano é saturado com titânio, assim, nenhum titânio
solúvel adicional pode tornar-se ativo. Os implantes de titânio, usados na área
craniomaxilofacial, são totalmente biocompatíveis e até agora nenhum efeito adverso à
saúde é conhecido.

1.5.9.6. Efeitos em imagiologia médica e radioterapia

Raios-x e tomografia computadorizada (TC)

A atenuação e o retrodispersão das radiografias médicas de diagnóstico levam em

consideração a energia do raio-x, a espessura e densidade do objeto, e o número atômico
dos constituintes. As ligas de aço inoxidável e cobalto-cromo-molibdênio, que têm
densidades duas vezes maiores que o titânio, diminuem a penetração de raios-x por três

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 143

ordens de magnitude a mais que o titânio, e quatro ordens de magnitude a mais que o
cálcio. Portanto, comparado ao aço inoxidável, o grau de criação de artefato com
implantes de titânio não é relevante em quase todas as situações clínicas.

Ressonância magnética (RM)

A ressonância magnética baseia-se na resposta de substâncias a campos magnéticos

estáticos e dinâmicos de magnitudes significativas. Algumas preocupações menores
surgem com objetos metálicos em um campo magnético, estas são a introdução de
artefatos na imagem de diagnóstico, os movimentos do implante dentro do campo
magnético, produção de calor ou corrente elétrica no local do implante. Os materiais
ferromagnéticos são uma grande preocupação. Diferente do aço inoxidável, a capacidade
de ferromagnetismo do titânio é muito baixa. Portanto, ele causa artefatos de imagens
mínimos ou retrodispersão.

Radioterapia

Devido os fenômenos de retrodispersão, a distribuição da radiação em torno de placas

e parafusos é preocupante, quando a radiação pós-operatória é necessária. Comparado ao
diagnóstico por raios-x, a radioterapia por feixe externo tem muito mais penetração e
características diferentes de absorção. Relatórios mostraram doses elevadas de 10-15%
com titânio na interface placa-tecido, e 15-25% com aço inoxidável devido os efeitos de
retrodispersão. Estudos recentes não encontraram aumento significante das doses de
radiação nas proximidades dos implantes de titânio. Como consequência, uma remoção
rotineira de placa não é recomendada antes da radioterapia pós-operatória.

Aumento dos riscos associados com a remoção tardia de implante em idade avançada

Um argumento para promover a remoção precoce do implante, após a cicatrização da

fratura ou reconstrução, é o fato de que a remoção tardia do implante pode ser necessária
após muitos anos, devido alterações secundárias como a exposição de placas seguido de
atrofia da crista alveolar. Após um intervalo de muitos anos, a condição geral do paciente
pode ter mudado para pior, criando assim um cenário de risco desnecessário que não
estaria presente na remoção precoce do implante. No entanto, as indicações para remoção

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 144

tardia do implante são muito raras, e não há evidência estatística de um aumento no risco
de complicações nesses casos apresentaria um problema clínico que é estatisticamente
mais significativo que os problemas potenciais associados com a remoção precoce do
implante.

1.5.9.7. Resumo

Em resumo, além das indicações absolutas acima mencionadas, nenhuma

recomendação geral para remoção de material de osteossíntese metálico pode ser
fornecida. Deve-se notar que, antes de tudo, a decisão é do paciente, se ele/ela quer ou
não remover os implantes.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 145

1.5.10. Técnicas de bloqueio maxilo-mandibular (BMM)

O bloqueio maxilo-mandibular (BMM) correto e preciso no intraoperatório, também

chamada de fixação intermaxilar (BMM), é a chave para o sucesso do estabelecimento
ou preservação da relação oclusal da maxila com a mandíbula em trauma facial, cirurgia
ortognática e reconstrutiva.
Historicamente, a imobilização maxilo-mandibular tem sido documentada por mais
de 2.000 anos e uma variedade de diferentes técnicas e dispositivos foram desenvolvidos
ao longo tempo em estreita relação com a evolução do tratamento ao trauma e a pesquisa
de material. Especialmente durante o século passado, vários métodos novos e
aperfeiçoados foram estabelecidos.
A discussão sobre a necessidade de BMM em combinação com a redução aberta e a
fixação interna em padrões simples de fraturas é controverso, mas não há dúvida sobre
sua necessidade em fraturas complexas.
Nesse contexto, deve-se notar que as técnicas de fixação internas em combinação, ou
não, com dispositivos inadequados para corrigir a oclusão, pode levar a falhas evitáveis,
principalmente nas mãos de cirurgiões inexperientes.

1.5.10.1. Considerações básicas

A adequação dos dispositivos BMM depende de vários critérios, como estabilidade,

aplicabilidade em pacientes dentados e edêntulos, crianças, adultos, a imobilização à
curto e longo prazo, o dano adicional ao paciente (dor, dentes, gengiva), o risco para o
cirurgião (como lesões), tempo de instalação, custos e outros.

As principais indicações no trauma são:

• Estabilização temporária de fragmento em casos de emergência antes do
tratamento definitivo
• Fixação intraoperatória em combinação com fixação interna
• Uso como banda de tensão
• Fixação a longo prazo na conduta não-cirúrgica
• Fixação de dentes avulsos e fragmentos da crista alveolar.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 146

O BMM também é utilizado para manutenção da oclusão na reconstrução mandibular

e no controle da distância interalveolar ao reconstruir as cristas alveolares ou a maxila.
Na cirurgia ortognática, o BMM é necessário no intraoperatório para garantir a nova
relação da mandíbula antes e durante a fixação interna. No pós-operatório, o dispositivo
de fixação pode ser usado para fixar elásticos de orientação para treinamento funcional
ou em complicações; por exemplo, divisões (splits) ruins, como suporte para uma
cicatrização óssea sem intercorrências.

1.5.10.2. Opções de bloqueio maxilo-mandibular

Uma variedade de dispositivos de imobilização foi descrita. A maioria é de origem

dentária, como amarrias de fio, barras em arco, splints com capa, splints adesivos,
braquetes, e amarrias de plástico auto-fixantes.
Outros são fixados ao osso, como próteses e splints, placas, pinos e parafusos.
De acordo com as escolas médicas de diferentes países, existem preferências para uma
ou outra técnica, dependendo principalmente na tradição e não na ciência.

1.5.10.3. Dispositivos dentários

Fixação com fio

Existem muitas técnicas diferentes para fixação de fios. Amarrias Ivy, amarrias Ernst,
amarria de fio robusta maxilo-mandibular, e amarria de fio múltiplos de Obwegeser são
apenas algumas das mais populares.
As técnicas de fixação de fios para o BMM têm a estabilidade um pouco reduzida. As
vantagens são que os procedimentos são rápidos e simples, além da disponibilidade quase
irrestrita e do custo-benefício. As desvantagens são a falta de estabilidade, não há bandas
de tensão adequadas em combinação com a fixação interna, o trauma na gengiva, e o risco
de extrusão dos dentes.
Portanto, a fixação com fio é indicada principalmente em casos de emergência para
imobilização de curta duração em uma dentição parcial ou completa antes da cirurgia, e,
em casos específicos com padrões de fraturas simples para fixação intraoperatória. Vários
aspectos importantes devem ser mencionados antes de iniciar:

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 147

• No caso de má oclusão severa, pode ser impossível usar amarrias de fio.

• Dentes soltos não devem ser incluídos nas amarrias.
• As amarrias da maxila e mandíbula devem estar em posição oposta e simétrica
para imobilização correta.
• Profissionais médicos são confrontados com o risco de contaminação em
acidentes por perfuração.

Duas das técnicas mais populares, e tecnicamente semelhantes, são o uso de amarrias
Ivy e amarrias Ernst que são brevemente descritos aqui.

Amarrias Ivy

O posicionamento e inserção das amarrias: dobre um fio pela metade, um círculo

pequeno é criado na parte do meio ao girá-lo em torno do eixo. As duas extremidades
livres do fio são colocadas interdentalmente do lado vestibular entre dois dentes estáveis.
As extremidades do fio são enroladas em torno de cada dente vizinho e colocados no
próximo espaço entre os dentes. O fio posterior é passado através do círculo original e
depois apertado ao torcer as extremidades anterior e posterior juntas. O mesmo
procedimento é realizado para o outro arco dentário, diretamente oposto a primeira
amarria Ivy. Os círculos podem ser cada vez mais apertados sobre o fio para diminuir o
tamanho e o comprimento do círculo. O BMM é finalmente alcançado passando e
apertando um segundo fio através de duas amarrias Ivy opostas ou, se preferir, colocando
bandas elásticas sobre os círculos (Fig. 1.5.10-1a-e).

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 148

Fig. 1.5.10-1a-e – Laços Ivy

a – Um pequeno círculo é criado com um fio de
0,4mm.
b – Após passar as duas extremidades livres
através do espaço entre os pré-molares, as
extremidades do fio são então passadas em volta
destes pré-molares e puxadas de volta através do
próximo espaço interdental.
c – O fio distal é passado através do círculo
original.
d – As extremidades do fio são então torcidas
juntas e o excesso cortado. O mesmo
procedimento é realizado na arcada dentária
oposta.
e – Finalmente, o bloqueio maxilo-mandibular é
alcançado ao passar um fio através das duas
amarrias de Ivy opostas, a qual é então apertada.

Amarrias Ernst

O posicionamento e inserção das amarrias: uma amarria Ernst é aplicado a dois dentes
vizinhos, preferencialmente os pré-molares.
Uma extremidade do fio é passada do lado vestibular através do espaço interdental
entre o canino e o pré-molar. A outra extremidade é passada entre o segundo pré-molar e
o molar. Ambas as extremidades são retornadas por palatina/lingual para o lado vestibular
através do espaço interdental entre os pré-molares 4 e 5. Uma extremidade do fio deve
passar abaixo, a outra no topo da porção horizontal do fio no lado vestibular. Ao torcer
com o twister (instrumento para torcer fio), o fio é então apertado.
As amarrias são colocadas em todas as quatro seções dos arcos dentários em uma
posição simétrica. O BMM é alcançado torcendo as extremidades dos fios de duas
amarrias opostas juntas, após assegurar oclusão adequada (Fig. 1.5.10-2a-b). Deve-se
tomar cuidado para não quebrar os fios neste momento pois seria necessário reiniciar o
procedimento. As extremidades dos fios são cortadas e dobradas em direção à superfície
dentária para proteger a mucosa oral.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 149

Fig. 1.5.10-2a-b – Amarria Ernst

a – Um fio de 0,3 ou 0,4mm é colocado entre e em volta dos pré-molares. As duas extremidades são torcidas
juntas.
b – Após posicionamento das duas amarrias opostas na área dos pré-molares na maxila e na mandíbula,
essas amarrias são torcidas juntas.

Barras em arco

As barras em arco são dispositivos dentários para BMM de pacientes dentados.

Elas podem ser usadas:

• Para estabilização temporária de fragmentos em casos emergenciais antes do

tratamento definitivo
• Como banda de tensão em combinação com fixação interna rígida
• Como fixação a longo prazo para conduta de fratura não-cirúrgica
• Para fixação de dentes avulsos e fraturas na crista alveolar

Devido a essa ampla aplicabilidade, as barras em arco ainda são consideradas o padrão
ouro para o BMM. As vantagens são a estabilidade, a simplicidade do procedimento e a
possibilidade de consertar dentes soltos. As desvantagens são as dolorosas e demoradas
aplicações, os danos à gengiva associados com vários tipos de barras em arco, e o alto
potencial de acidentes por perfuração com risco de inoculação de material infectado.
Diferentes tipos de barras em arco estão em uso. Elas vêm personalizadas ou
fabricadas comercialmente como dispositivos médicos. As barras em arco personalizadas
permitem o posicionamento preciso da barra para evitar danos aos tecidos moles
circundantes, se aplicadas adequadamente. O tempo para inserção é curto. A desvantagem

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 150

é a necessidade de um técnico experiente que nem sempre está disponível, especialmente

em casos de emergência.
As barras em arco fabricadas comercialmente são, por exemplo, as barras em arco
Schuchardt, Erich e Dautreys. As barras em arco estão disponíveis em alumínio, aço
inoxidável e atualmente também em titânio, bem como em várias ligas. Antes da
aplicação das barras em arco, a oclusão deve ser verificada. O objetivo é alcançar a
interdigitação completa dos dentes com contatos regulares. Em caso de má oclusão
severa, como deformidade de mordida profunda, pode ser impossível usar as barras. Para
se ter vetores de tensão calculáveis entre os fios em laço ou elásticos maxilo-mandibulares
colocados, deve haver um posicionamento simétrico dos ganchos na maxila e na
mandíbula. Isso é essencial para o treinamento funcional com elásticos. Se as barras em
arco são usadas para imobilização a longo prazo, os dentes devem ser fluoretados antes
da inserção para evitar a desmineralização na zona de contato entre a superfície do dente
e a bar. Dois dos tipos mais comuns de barras em arco pré-fabricadas, Schuchardt e Erich,
são brevemente descritas.

Barras em arco Schuchardt

As barras em arco pré-fabricadas devem ser ajustadas em forma e comprimento para

a situação individual. As barras em arco não devem danificar a gengiva. Portanto, as
barras em arco Schuchardt são disponíveis com stops oclusais para impedir a migração
da barra para a gengiva. Em uma dentição completa, a quantidade de stops oclusais pode
ser reduzida para um de cada lado, e um na frente.
Antes da fixação, as barras são adaptadas perto dos dentes. Se a estabilidade máxima
é necessária, por exemplo, para fixação a longo prazo em fraturas múltiplas, a barra é
cortada posteriormente ao segundo molar. Se a estabilidade reduzida for adequada, por
exemplo, para fixação temporária em fraturas do pescoço condilar, a barra pode ser
aparada posteriormente ao segundo pré-molar. Para estabilidade máxima, a barra é fixada
em cada dente saudável (Fig. 1.5.10-3a-c).
Dentes avulsos isolados em combinação com fraturas da mandíbula podem ser
estabilizados. Para imobilização a longo prazo, bandagem de tensão, ou fixação de dentes
avulsos, Schuchardt recomendou o uso de metil metacrilato. O metil metacrilato é
colocado em uma fina camada na superfície vestibular da barra e fios (Fig. 1.5.10-3d-e).
Os objetivos são proteger os fios e as barras contra o afrouxamento sob função, para

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 151

manter os fios e as barras na posição desejada, evitando migração para a gengiva, e para
cobrir todas as extremidades afiadas dos fios para proteger os tecidos moles circundantes.
Para BMM de curto prazo, as barras em arco são normalmente usadas sem metil
metacrilato.
Após a remoção dos stops oclusais, a oclusão é estabelecida e os elásticos ou fios de
amarria 0,5 mm são inseridos de maneira simétrica. A imobilização estável da maxila e
da mandíbula em uma intercuspidação máxima é alcançada (Fig. 1.5.10-3f).

Fig. 1.5.10-3a-f – Barras em arco Schuchardt.

a – A barra em arco Schuchardt pré-fabricada tem o comprimento ajustado e cortado de acordo com a
situação individual. Os stops oclusais previnem a migração para a gengiva. A primeira amarria com fio de
0,3mm é colocada em volta do segundo pré-molar esquerdo, uma extremidade acima e outra abaixo da
barra em arco.
b – Após passar os fios em volta de cada dente, eles são torcidos e cortados.
c – Todas as extremidades dos fios são colocadas na barra em arco.
d – Uma fina camada de metil metacrilato é colocada na barra e para cobrir os fios.

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 152

Fig. 1.5.10-3a-f (continuação) – Barras em arco Schuchardt.

e – Após remoção dos stops oclusais, as extremidades são suavizadas com rebolo.
f – O bloqueio maxilo-mandibular é alcançado com fio de 0,5mm ou elásticos.

Barras em arco Erich

As barras em arco Erich pertencem aos dispositivos mais populares do BMM.

Geralmente são feitos de uma liga relativamente macia, eles não têm stops oclusais. A
fixação nos dentes é semelhante à fixação das barras em arco de Schuchardt (Fig. 1.5.10-
4).

Fig. 1.5.10-4 – BMM com barras em arco Erich.

Como nas barras em arco Schuchardt, as barras em
arco Erich são fixadas em cada dente saudável com
amarrias de fio de 0,3mm. O bloqueio maxilo-
mandibular é obtido com elásticos que são
colocados nos ganchos das barras.

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 153

Braquetes

Esses dispositivos dentários são diretamente ligados a superfície do dente.

Geralmente usados para tratamento ortodôntico, eles podem também ser aplicados para o
BMM. Eles são comumente usados em cirurgia ortognática e em casos específicos de
trauma com dentição permanente e dentes saudáveis. As vantagens são as aplicações não
invasivas e a simplicidade do procedimento. As desvantagens são a necessidade de acesso
à tecnologia em emergências, o problema de manter as superfícies dos dentes secas para
colagem, os custos, e o risco de extrusão de dentes quando utilizados para fixação a longo
prazo.

1.5.10.4. Dispositivos ósseos

Recentemente, os dispositivos de origem óssea ganharam popularidade crescente para

imobilização maxilo-mandibular. Além dos ganchos ancorados com parafusos, placas de
2 ou 3 orifícios com parafusos ancorados (“placas gancho”) e parafusos para osteossíntese
convencional fixado através da mucosa como retenções para o BMM, hoje, conjuntos
específicos com parafusos BMM especializados estão disponíveis comercialmente. A
maioria destes parafusos são autoperfurantes e autorroscante, e as cabeças do parafuso
apresentam uma geometria especial que serve como retenção para fios ou elásticos.
A crescente popularidade se deve à inserção rápida, o baixo risco de acidentes por
perfuração para cirurgiões, a falta de tração nos dentes, por exemplo, em cirurgia
ortognática, e a facilidade de remoção. A forte promoção comercial se concentra nessas
vantagens, mas deve-se perceber também que existem desvantagens consideráveis
relatadas como lesões na raiz do dente, danos aos tecidos moles (mucosa e nervos),
deslocamento indesejado dos fragmentos por rotação externa, fraturas e afrouxamento de
parafusos. O treinamento funcional pós-operatório com elásticos torna-se mais difícil pela
falta de pontos de retenção adequados para orientação direcionada.
As indicações típicas são as imobilizações intraoperatórias de curto prazo,
especialmente para o tratamento de padrões de fratura simples em cirurgia ortognática e
reconstrutiva.
O uso de placas, pinos e parafusos é limitado em fraturas severas cominutivas e
deslocadas, em fraturas segmentadas instáveis, em fraturas do processo alveolar, e em
crianças, se os germes do dente ainda estiverem no lugar.

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 154

Os aspectos importantes antes da aplicação de dispositivos ósseos são:

• Verificar a posição das raízes dentárias, e os nervos infraorbital e mandibular
• Posicionar os parafusos ou pinos de maneira simétrica da maxila para a mandíbula
se for possível
• Evitar interferência na abordagem cirúrgica e nos dispositivos de fixação interna

Parafusos BMM

Os parafusos de bloqueio maxilo-mandibular (BMM) são feitos de aço inoxidável.

Eles são autoperfurantes e autorroscante. A cabeça do parafuso é alongada e contém dois
orifícios de orientação cruciforme para colocação dos fios.
A inserção do parafuso pode ser realizada diretamente através da mucosa. É preciso
ter cuidado para que a cabeça do parafuso não comprima a gengiva quando estiver
totalmente posicionada. Vários padrões de posicionamento de parafusos BMM existem e
são ditados pela localização da fratura. As áreas de aplicação do parafuso são limitadas
pelas raízes dentárias e pela posição dos nervos infraorbital e alveolar inferior. A
recomendação da colocação dos parafusos BMM é superior as raízes dos dentes na
maxila, inferior as raízes dos dentes na mandíbula, e lateral ou medial ao longo eixo das
raízes caninas.
Para BMM, fios de 0,4 mm são inseridos através dos orifícios do parafuso BMM. As
amarrias de fio também podem ser enroladas em volta das ranhuras da cabeça do parafuso.
Antes de apertar os fios, a oclusão correta tem que ser estabelecida. Para estabilidade
adicional, pode-se colocar os fios em padrão X. Alternativamente, os elásticos podem ser
inseridos (Fig. 1.5.10-5).
Alguns problemas foram relatados ao observar os resultados de acordo com a técnica
originalmente recomendada. A falta de estabilidade pode ocorrer devido à longa distância
entre os parafusos BMM que são conectados com fios não rígidos.
Além disso, o aperto dos fios anteriormente pode criar uma mordida aberta posterior.
Para superar este problema adicional, parafusos BMM adicionais ou amarrias Ernst
podem ser usados na dentição posterior. O aperto excessivo dos fios pode levar a rotação
de um fragmento devido à posição dos parafusos e o braço de alavanca longo. Outros
problemas adicionais são o travamento das cabeças dos parafusos nos tecidos moles,
principalmente no vestíbulo mandibular anterior, e a interferência das amarrias com as
bordas dos incisivos superiores ou facetas caninas.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 155

Fig. 1.5.10-5 – BMM com parafusos especiais

BMM colocados opostamente na maxila e na
mandíbula. Fios de 0,4mm foram colocados
através dos orifícios dos parafusos BMM.

Com pesquisa e experiência na área de colocação de parafusos perto e entre os dentes,

principalmente provenientes de aplicação de miniparafusos em ortognática, novos tipos
de parafusos estão sendo desenvolvidos, os quais podem também ser usados para técnicas
de BMM.

Placas

Em pacientes dentados, as chamadas “placas gancho” podem ser usadas para BMM
de curto prazo. Para isso, a partir de uma placa de adaptação 2,0 são cortadas peças com
2 ou 3 orifícios. Essas peças são dobradas em uma forma angular ou como pequenos
ganchos. Depois de usar uma broca de 1,5 mm, as placas de 2 orifícios são fixadas
monocorticalmente com parafusos de 2,0 mm, de 6 mm de comprimento, na posição
planejada. Depois de estabelecer oclusão, o BMM é realizado com fios ou elásticos
através dos orifícios da placa ou ao redor dos ganchos (Fig. 1.5.10-6). Comparado aos
parafusos BMM, há menos risco de danos às raízes e nervos dos dentes, principalmente
na vista lateral da mandíbula.
Em pacientes edêntulos, as placas podem ser usadas como "placas entrearcos" para
fixar e manter a dimensão vertical entre a maxila e a mandíbula (Fig. 1.5.10-7)

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 156

Fig. 1.5.10-6 – BMM com placas de adaptação 2,0

com 2 orifícios.

Fig. 1.5.10-7 – BMM em paciente edêntulo, com

uma placa de adaptação ajustando a dimensão
vertical entre a maxila e a mandíbula.

Fixação espino-mentual

Essa técnica óssea é um método simples de BMM usado em pacientes dentados ou

que usam próteses dentárias, especialmente com fraturas subcondilares. Sob anestesia
local, os ganchos de fio de aço em forma de S são colocados abaixo da espinha nasal
anterior e ligeiramente acima da protuberância mentual na região sinfisária, e fixada com
mini parafusos. O BMM é alcançado usando amarrias de fio ou elásticos. Semelhante aos
problemas relacionados aos parafusos BMM, pode ocorrer o travamento dos ganchos no
vestíbulo mandibular anterior, além da interferência das amarrias com as bordas dos
incisivos superiores (Fig. 1.5.10-8).

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 157

Fig. 1.5.10-8 – BMM com ganchos de fio de aço

em forma de S. Um splinting acrílico parcial é
usado para separar os elásticos dos dentes
anteriores.

1.5.10.5. Próteses ou splints do tipo Gunning

BMM em pacientes edêntulos ou parcialmente desdentados pode ser alcançado com

a ajuda de próteses. Se estas não estiverem disponíveis, splints acrílicos podem ser
confeccionados.
Os aspectos gerais como a idade e a condição do paciente devem ser considerados.
Especialmente em pacientes idosos, o período de imobilização que é muitas vezes
doloroso, deve restringir-se ao mínimo, e o uso a longo prazo deve ser evitado sempre
que possível.
Para retenção do BMM, elementos podem ser aplicados nas próteses ou splints. Isto
pode ser alcançado através da fixação de barras em arco, ganchos de metal, ou parafusos
nas próteses ou nos splints. Alternativamente, parafusos BMM para osso também podem
ser usados para o BMM em casos com estoque ósseo suficiente.
A nutrição deve ser assegurada reduzindo a parte acrílica retromolar da prótese
dentária, ou criando um “orifício de alimentação” na região incisiva da prótese ou splint.
A relação maxilo-mandibular correta deve ser estabelecida ou por uma intercuspidação
oclusal apropriada das próteses, ou posicionando batentes (stops) nas superfícies oclusais
dos splints do tipo Gunning.
As próteses ou splints podem ser fixados com fios de suspensão ao osso, como fios
transalveolar, zigomático-maxilar, ou mandibular circunferencial, mais facilmente com
parafusos. A prótese superior ou splint deve ser fixada na parte anterior compacta do

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 158

palato duro. A prótese inferior pode ser facilmente fixada na área sinfisária por causa do
osso denso nesta região. Um ou dois parafusos são geralmente suficientes (Fig. 1.5.10-9).

Fig. 1.5.10-9 – BMM com splints do tipo

Gunning. As próteses dos pacientes são fixadas
com parafusos na maxila e na mandíbula, os
incisivos são removidos para criar um orifício de
alimentação.

1.5.10.6. Aspectos importantes do BMM prolongado ou a longo prazo

Se o BMM a longo prazo for planejado, vários aspectos importantes devem ser
respeitados. O paciente deve receber um cortador de fio ou tesoura para cortar elásticos
ou fios em caso de emergência, para evitar problemas nas vias aéreas após êmese,
desmaio, ou ataque epiléptico, e ele/ela ou acompanhante deve ser instruído em seu uso
para permitir a remoção urgente se necessária.
Uma boa higiene oral é obrigatória durante os períodos de imobilização. Para esse
objetivo, um dispositivo de coleta de água é útil. O uso de géis fluoretados evita a
desmineralização do dente e reduz o risco de cárie.
Durante o período de imobilização, o peso corporal deve ser controlado. O
aconselhamento nutricional e o uso de dietas leves ou suaves devem fazer parte do
tratamento.
Recomenda-se, pelo menos, consultas semanais de acompanhamento para verificar a
estabilidade da relação oclusal. Fadiga de fios, bruxismo, ou a remoção dos fios ou
elásticos pelo paciente pode reduzir a estabilidade e levar a complicações evitáveis, por
exemplo, má oclusão, não-união e infecção.

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 159

1.5.10.7. Resumo

O bloqueio maxilo-mandibular (BMM) pode ser alcançado com muitos dispositivos

diferentes, dependendo do local e das condições gerais do paciente, das necessidades
médicas em trauma, das cirurgias ortognática e ablativa ou reconstrutiva, a
disponibilidade de tecnologias e o suporte técnico. Todos os métodos mostram vantagens
e desvantagens.
Em pacientes dentados ou parcialmente dentados, as barras em arco ainda são o
padrão ouro para estabelecer a oclusão. Elas têm comprovado sua utilidade na
imobilização de curto e longo prazo. Qualquer cirurgião que lide com cirurgia craniofacial
deve estar hábil a usá-las adequadamente. Dispositivos com estabilidade reduzida a longo
prazo não devem ser usados para imobilização a longo prazo.
Em casos específicos e de emergência, amarrias de fio, placas, parafusos, e pinos
podem ser uma alternativa às barras em arco. O crescente interesse em dispositivos de
fixação óssea, leva, na verdade, ao aumento de atividades para criar melhores
dispositivos.
Em pacientes edêntulos, as próteses e splints são ferramentas úteis para o BMM,
embora o uso a longo prazo deva ser evitado. Em casos específicos, o revestimento a
placa entrearco pode ser uma alternativa.

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1.6. Referências e leitura sugerida

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2. Fraturas mandibulares

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 169

2.1. Fraturas sinfisária e parassinfisária

2.1.1. Anatomia e interpretação

A sínfise da mandíbula é definida como a região entre as raízes dos incisivos centrais,
e a parasínfise como a região lateral entre as raízes dos caninos e os incisivos centrais.
Juntas, elas podem ser referidas como o queixo ou a região mentual (Fig. 2.1-1).

Fig. 2.1-1 – Anatomia da sínfise (vermelho) e

parasínfise (verde).

Esta região é caracterizada por um osso muito vascular cujo suprimento sanguíneo
vem do lado lingual da região mentual, através dos anexos musculares linguais e
sublinguais. Além disso, ramos terminais da artéria lingual podem entrar diretamente no
osso. Sob carga mastigatória, forças rotacionais podem ocasionalmente ser observadas
nesta região em particular; isto deve ser levado em conta quando a fixação interna é
realizada.
A lesão característica nesta região são as fraturas lineares e oblíquas. Cominuição ou
perda óssea é relativamente raro. Ocasionalmente, existe um fragmento inferior em forma
de borboleta que, se for grande, pode envolver a inserção da musculatura supra-hióidea,
e geralmente está associado ao trauma de alta energia visto em lesões de alta velocidade,
como acidentes de automóvel e disparo por arma de fogo.

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 170

2.1.2. Imagem

Os raios-x em dois planos, como um ortopantomograma (panorâmica) e uma visão

de Clementschitsch são suficientes (Fig. 2.1-2a-b). A vista panorâmica tende a desfocar
o centro (seção de sínfise), enquanto a tomográfica computadorizada (TC) é a única que
fornece uma imagem clara de ambos córtices (Fig. 2.1-3). Nos casos em que uma
tomografia computadorizada da cabeça deve ser realizada devido a lesões adicionais,
escaneamentos axiais são geralmente suficientes e podem ser usados em vez de filmes
comuns.

Fig. 2.1-2a-b
a – ortopantomograma (OPT) de uma fratura de linha
média.
b – Raio-x de acordo com Clementschitsch com fratura
subcondilar do lado esquerdo.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 171

Fig. 2.1-3 – TC de uma fratura de linha média.

2.1.3. Abordagens cirúrgicas

Normalmente, uma abordagem transoral é usada, porém, sob circunstâncias especiais

uma abordagem transcutânea deve ser considerada.
A abordagem padrão da área mentual é através de uma abordagem transoral por
vestibular. Em pacientes dentados, a linha de incisão geralmente fica na mucosa alveolar
a uma distância de 8-10 mm à junção entre a gengiva inserida e a livre (Fig. 2.1-4). Em
pacientes edêntulos é preferível uma incisão na crista. Inicialmente, uma incisão menor
de canino a canino é feita. Alguns cirurgiões preferem cortar através da mucosa,
subjacente aos músculos faciais e ao periósteo diretamente ao osso, outros preferem
mobilizar primeiro a mucosa e incisar os músculos e o periósteo em um nível diferente
(Fig. 2.1-5a-b). Da incisão central menor, os tecidos moles laterais podem ser elevados
subperiostalmente para expor os nervos mentuais e o forame mentual. Em seguida, o corte
pode ser estendido lateralmente sem grande risco de danificar permanentemente o nervo
mentual. A superfície labial completa da região mentual, incluindo a borda inferior da
mandíbula, pode ser exposta por essa abordagem. No entanto, essa abordagem não
permite o controle visual do córtex lingual. Consequentemente, sob algumas
circunstâncias, uma abordagem externa deve ser considerada.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 172

Fig. 2.1-4 – Linha de incisão para uma abordagem

transoral por vestibular (Incisão com um bisturi
elétrico).

Fig. 2.1-5a-b
a – Passo a passo da incisão, primeiramente através da mucosa, seguido da incisão dos músculos e do
periósteo.
b – Duas camadas de sutura para músculos e mucosa.

As abordagens transcutâneas também podem ser consideradas nos casos de lacerações

preexistentes na área mentual. Rotineiramente, elas são indicadas quando cominuição
significativa ou perda óssea está presente. Em casos raros, elas são realizadas
secundariamente a uma abordagem transoral, quando o reposicionamento é difícil e a
vista lingual deve ser visualizado. Uma incisão transcutânea planejada é realizada na

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 173

área submentual, levando as linhas de tensão da pele relaxadas em consideração. Uma

incisão submental isolada também pode ser feita em uma linha curva diretamente
posterior à borda da mandíbula. É preciso ter cuidado para não a estender demais
lateralmente para evitar danos ao ramo marginal do nervo facial. Nos casos em que uma
abordagem submandibular estendida é necessária, uma incisão na dobra submandibular é
recomendada (Fig. 2.1-6).
As abordagens transoral e transcutânea são sempre fechadas em camadas com
material de sutura reabsorvível ou não reabsorvível (pele e mucosa apenas), dependendo
da preferência do cirurgião. É importante restaurar o músculo mentual cortado com uma
sutura meticulosa para evitar um queixo caído.

Fig. 2.1-6 – Linhas de incisão para abordagens transcutâneas

seguindo as dobras da pele.

2.1.4. Técnicas de osteossíntese

Em ossos saudáveis, as fraturas nas regiões sinfisária e parassinfisária podem ser

tratadas com sucesso com uma variedade de opções. Inclui-se miniplaca, placa de
compressão ou osteossíntese com lag screw. As fraturas multifragmentárias, defeituosas
e infectadas, bem como as fraturas de uma mandíbula atrófica devem ser tratadas com
placas de reconstrução de acordo com as técnicas que serão descritas no

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 174

capítulo 2.4 (Fraturas em osso com qualidade reduzida). Em fraturas não deslocadas e
não móveis, a terapia não-cirúrgica pode ocasionalmente ser considerada.
Antes de executar a fixação interna com placas e parafusos, o bloqueio maxilo-
mandibular (BMM) deve ser aplicado com barras em arco ou splints. Os parafusos BMM
também podem ser usados.
A redução de fragmentos na área mentual pode ser realizada manualmente, com a
ajuda de pinças de redução ou com um fio de posicionamento.

2.1.4.1. Placa de osteossíntese

A osteossíntese de miniplaca é provavelmente a técnica mais aplicada frequentemente

para essas fraturas em todo o mundo. A técnica padrão envolve a colocação de duas
miniplacas 2,0 ou placas correspondentes do sistema Matrix com 4 ou 5 orifícios. Uma
placa é colocada diretamente acima da parte inferior da borda, e uma segunda placa é
colocada na porção central da mandíbula, em uma posição consideravelmente mais alta,
abaixo das raízes dos dentes (Fig. 2.1-7a). Podem ser usadas placas com ou sem
travamento.
Primeiro, uma placa é dobrada e contorcida na superfície do osso. Esta placa pode ser
colocada na borda superior ou inferior. Nas fraturas subcondilares bilaterais em
combinação com uma fratura da linha média, ao pressionar os ângulos e o ramo superior
bilateralmente cria-se uma fenda no córtex labial. O córtex lingual da fratura mandibular
é aproximado e a largura da mandíbula é corrigida.
A fixação do parafuso para a placa superior é sempre monocortical para evitar danos
às raízes dos dentes (Fig. 2.1-7b). Para a fixação inferior da placa, tanto o parafuso
monocortical, quanto bicortical são passiveis de colocação.
Os mini-parafusos são inseridos monocorticalmente (sem furo prévio) no modo de
perfuração automático. Se os parafusos forem inseridos bicorticalmente, o furo prévio
reduz o torque. Sem o furo prévio, existe um risco de fratura ou torção das cabeças dos
parafusos ao usar mini-parafusos.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 175

Fig. 2.1-7a-b
a – A técnica padrão de osteossíntese com placa na região mentual envolve duas miniplacas 2,0 com 4 ou
5 orifícios.
b – A fixação do parafuso para a placa superior é sempre monocortical para evitar danos as raízes dos
dentes.

2.1.4.2. Osteossíntese com placa de compressão

Placas de compressão na área mentual podem ser colocadas no centro da sínfise a uma
distância segura das raízes dos dentes. Biomecanicamente, uma placa de compressão no
centro (zona neutra) da mandíbula é suficiente para neutralizar todos forças dentro de uma
distância normal. Nesta área, uma placa de compressão de 4 orifícios é normalmente
usada, seja uma placa de compressão dinâmica com contato limitado (LC-DCP) 2,4, uma
placa de fratura universal 2,4, ou uma placa de compressão do sistema Matrix Mandible.
O uso de um splint de banda de tensão, ou pelo menos um fio, é fortemente recomendado
para neutralizar as forças de distração na borda superior da mandíbula (Fig. 2.1-8).
Alternativamente, se a colocação de um splint de banda de tensão não for possível ou
não é aceitável, uma osteossíntese de placa de compressão pode ser realizada com uma
técnica de duas placas. Em uma osteossíntese de compressão com duas placas, uma
miniplaca é usada como placa de tensão em banda diretamente abaixo dos ápices dos
dentes anteriores. A segunda é uma placa de compressão que é colocado próximo à borda
inferior da mandíbula (Fig. 2.1-9).

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 176

Após a redução, a placa de tensão em banda é aplicada primeiro, geralmente com

colocação de parafuso monocortical. Então, a placa de compressão é inserida.

Fig. 2.1-8 – Osteossíntese com placa de Fig. 2.1-9 – Osteossíntese com placa de
compressão com uma LC-DCP e um splint de compressão com uma LC-DCP e uma miniplaca
banda de tensão. de 4 orifícios como uma banda de tensão.

Uma placa de compressão é contorcida principalmente à superfície óssea, mas deve

ser ligeiramente dobrada para evitar a formação de fendas linguais durante o aperto dos
parafusos. Apenas um parafuso em cada lado da linha de fratura é colocado de forma
excêntrica para exercer compressão na superfície da fratura. Os parafusos de compressão
são colocados excentricamente na direção externa dos orifícios da placa com a ajuda de
uma guia de perfuração (Fig. 2.1-10a-b).
Após a colocação do parafuso, os parafusos de compressão são apertados
alternadamente, aplicando compressão na interface do fragmento. Os parafusos restantes
são colocados de modo neutro em direção ao interior dos orifícios das placas, novamente,
com a ajuda de uma guia de perfuração (Fig. 2.1-11a-b).

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 177

Fig. 2.1-10a-b – Colocação de parafusos Fig. 2.1-9 – Colocação de parafusos neutros nos
excêntricos nos orifícios ovalados de uma placa orifícios externos, após apertar os parafusos
DCP em ambos os lados da fratura. A seta na guia internos. O guia de perfuração neutro tem uma
de perfuração está apontando para a linha de banda de marcação verde.
fratura. A guia de perfuração excêntrica tem um
marcador de banda dourado. Apertos alternados
dos parafusos levam a compressão da fratura.

2.1.4.3. Osteossíntese com lag screw

A osteossíntese com lag screw é outro tipo de osteossíntese por compressão.

Normalmente, dois lag screws de 2,4 mm são usados para evitar torção e para melhorar
a estabilidade, mas um lag screw de 2,4 mm em combinação com um splint de banda de
tensão pode ser suficientemente rígido.
Se dois lag screws forem utilizados, o primeiro parafuso é colocado na borda inferior,
enquanto o segundo parafuso é colocado alguns milímetros superiormente ao primeiro
parafuso, a uma distância segura das raízes dos dentes (Fig. 2.1-12a-b). Primeiro, os
fragmentos são reduzidos. O orifício deslizante para o primeiro parafuso é perfurado
usando uma broca de 2,4 mm, e uma guia de perfuração de 2,4 mm para

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 178

proteção dos tecidos moles (Fig. 2.1-13a-b). O orifício deslizante penetra apenas o
fragmento proximal. Ele termina na superfície da fratura, criando um canal no qual o
parafuso desliza. Após a conclusão do canal deslizante, um segundo canal no fragmento
oposto é perfurado usando uma broca de 1,8 mm e uma guia de perfuração de 1,8 mm.

Fig. 2.1-12a-b Fig. 2.1-13a-b – O orifício deslizante é perfurado no

a – Posicionamento de dois lag screws. mesmo diâmetro do diâmetro externo roscável do
b – Com essa técnica as roscas do parafuso parafuso (2,4 mm) usando uma guia de perfuração
travam-se apenas no fragmento de fratura de 2,4 mm.
oposto no córtex distante.

Uma guia de perfuração de 1,8 mm é inserida no orifício deslizante para determinar

a direção correta para a perfuração (Fig. 2.1-14a-b). A profundidade é medida com um
medidor de profundidade, depois, o canal de 1,8 mm é perfurado (Fig. 2.1-15a-b). O osso
cortical no qual a cabeça do parafuso vai se encaixar é rebaixado para permitir que a
cabeça do parafuso se encaixe perfeitamente no osso, assim, evitando microfraturas na
camada cortical durante o aperto e reduzindo a palpabilidade (Fig. 2.1-16a-b).
Finalmente, o primeiro parafuso é inserido e totalmente apertado. O segundo parafuso é
inserido usando a mesma técnica. Ele pode ser colocado na mesma direção ou do lado
oposto. Não importa qual parafuso é inserido primeiro, mas o segundo orifício deve ser
perfurado somente após o primeiro parafuso ser apertado.

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 179

Fig. 2.1-14a-b – O orifício de tração é perfurado Fig. 2.1-15a-b – O orifício de tração é perfurado.
no mesmo diâmetro da alma do parafuso (1,8
mm) usando uma guia de perfuração de 1,8 mm.

Fig. 2.1-16a-b - Escareamento para a cabeça do

parafuso.

2.1.5. Tratamentos pré-operatório e pós-operatório

A osteossíntese de miniplaca na mandíbula é comumente abordada como sendo

semirrígida. Os pacientes estão liberados para as funções normais passivamente (abertura
irrestrita da boca). Eles não são colocados em BMM, a menos que outras lesões ou
circunstâncias especiais sejam exigidas. Recomenda-se uma dieta leve por

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 180

aproximadamente 4 semanas de pós-operatório. Neste período, a função mastigatória

completa e sem restrições deve ser evitada. A osteossíntese com placa de compressão e a
osteossíntese com lag screw são funcionalmente estáveis, e uma dieta leve não é
necessária.
A profilaxia antibiótica pode ser usada, mas não é necessária, a menos que a área da
fratura mostre sinais primários de infecção ou contaminação, por exemplo, com corpos
estranhos.
É altamente recomendável enfaixar os tecidos moles da região metual, de 2-3 dias,
para evitar inchaço significativo que pode levar a deiscência e a cicatrização por segunda
intenção dos tecidos moles (Fig. 2.1-17). O BMM por alguns dias também pode ser usado
para imobilizar os tecidos moles.

Fig. 2.1-17 – No pós-operatório, recomenda-se enfaixar

a área mentual de 2-3 dias.

2.1.6. Complicações e erros

Conforme descrito, deve-se tomar cuidado com as incisões transorais. Uma incisão
incorreta pode levar a cicatrização por segunda intenção dos tecidos moles e danos ao
nervo mentual.

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 181

Deve-se evitar danos as raízes dentárias através da colocação adequada do parafuso.

Especialmente em mandíbulas massivas e maiores, o contorno externo do alvéolo nem
sempre indica a localização anatômica dos ápices dos dentes. Uma radiografia
panorâmica pré-operatória sempre mostra o comprimento exato dos dentes.
As fraturas mandibulares sinfisárias ou parassinfisárias em conjunto com as fraturas
condilares deslocadas bilaterais, particularmente em combinação com as fraturas
cominutivas no terço médio da face, tem o risco de perda das dimensões transversais da
mandíbula resultando no alargamento posterior (flaring). Nestes casos, é essencial
verificar o lado lingual da mandíbula após redução, e após osteossíntese, se necessário,
através de uma incisão transcutânea.
Estas lesões são melhor corrigidas usando placas pesadas mais longas invés de
miniplacas, como placas de reconstrução de 10 a 12 orifícios para controlar a largura da
mandíbula através dos ângulos, e lag screw também podem ser usados. As miniplacas
podem não ser forte o suficiente para cenários biomecânicos desafiadores.

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 182

2.2. Fraturas do corpo e ângulo da mandíbula

2.2.1. Anatomia e interpretação

O corpo lateral da mandíbula é definido como a porção distal ao canino (parasínfise),

mas próximo ao terceiro molar. O ângulo da mandíbula inclui a região de terceiro molar
e junção do corpo e ramo (Fig. 2.2-1).

Fig. 2.2-1 – O corpo lateral da mandíbula (vermelho):

distal do canino, mas próximo ao terceiro molar.
Ângulo da mandíbula (verde): da área entre o terceiro
molar e a junção do ramo ascendente.

A anatomia do corpo e ângulo da mandíbula inclui os córtices vestibular e lingual

bem definidos, o osso alveolar na porção dentária, o canal alveolar inferior localizado em
uma porção central ou inferior, internamente a linha milo-hióidea, e externamente a linha
oblíqua. O ângulo da mandíbula é mais fino inferiormente, com uma concreção dos
córtices vestibular e lingual. Uma depressão óssea anterior ao ângulo é observada
anteriormente ao ângulo propriamente dito da mandíbula.
Os músculos do ângulo e do corpo mandibular geralmente definem um padrão de
fratura e incisões de acesso projetadas para dissecar entre eles, e elevam aponeuroses. Os
anexos musculares importantes são:
• Músculo masseter: inserção na borda lateral inferior do ângulo (tuberosidade
massetérica)
• Músculo pterigoideo medial: inserção na borda medial inferior do ângulo
(tuberosidade pterigoidea)

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 183

• Músculo temporal: inserção no processo coronoide e borda anterior do ramo

• Músculo bucinador: origem nos processos alveolares dos molares da maxila e
mandíbula (próximo a linha oblíqua)
• Constrictor faríngeo superior: fixação na vista medial do ângulo
• Músculo milo-hióideo: origem bem definida ao longo da linha milo-hióidea

O corpo lateral da mandíbula é caracterizado pela presença de dois pré-molares e três

dentes molares. O terceiro molar, se ainda presente, é frequentemente impactado, parcial
ou totalmente nos tecidos moles e osso.
Os nervos periféricos aferentes somatossensitivos do corpo e da região angular
também são fatores a serem considerados em trauma e fixação interna desta região (Fig.
2.2-2):
• Nervo alveolar inferior: contido no canal mandibular, saindo da região pré-molar
pelo forame mentual, com terminações de nervos incisivos na sínfise. O nervo
mentual se curva imediatamente para baixo antes de sua saída para fornecer
inervação do lábio, queixo e dentes mandibulares.
• Nervo lingual: aproximadamente 1–2 mm medialmente a linha oblíqua interna da
mandíbula no ângulo, movendo-se mais medialmente no assoalho da boca e
língua. Ele transmite sensação e paladar (com o nervo corda do tímpano) para os
dois terços anteriores da língua. Está em risco durante redução e fixação de
parafuso na borda superior da região angular.
• Nervo bucal: sensibilidade a mucosa da bochecha e gengiva vestibular dos
molares de uma hemiarcada. Atravessa o ramo anterior acima do ângulo, e está
em risco durante a incisão intra oral para acesso ao ângulo.

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 184

Fig. 2.2-2 - Nervos periféricos aferentes

somatossensitivos do corpo e da região angular.

A inervação motora na região inclui a divisão motora do nervo trigêmeo suprindo os

músculos da mastigação, o milo-hióideo e o ventre anterior do músculo digástrico. O
nervo facial supre os músculos da expressão facial com os ramos marginal e cervical no
triângulo submandibular. Os depressores do lábio e da região mentual podem sofrer
paresia se não for dada atenção ao ramo marginal mandibular conforme ele percorre 0-10
mm abaixo da depressão óssea anterior ao ângulo.

2.2.2. Suprimento sanguíneo

O suprimento sanguíneo e a oxigenação para esta região é geralmente excelente, mas

pode ser comprometida devido a trauma, incisões de acesso, idade e doença. O
suprimento arterial para o ângulo e corpo inclui o plexo periosteal dos vasos, bem como
a artéria alveolar inferior. Pacientes edêntulos e mais velhos raramente têm uma artéria
alveolar inferior patente devido a arteriosclerose e atrofia. Em situações de fratura, essa
artéria muitas vezes pode ser danificada. Quando o periósteo é rompido, especialmente
em fraturas multissegmentadas do corpo, os fragmentos podem ficar totalmente
desconectados, e sob essa condição, eles podem ser comparados com um enxerto ósseo
livre.
Muitas vezes, é um desafio fechar a mucosa nessa região. Todos esses fatores
predispõem fraturas cominutivas à infecção.

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 185

2.2.3. Imagem

Duas incidências são necessárias, de preferência em ângulo reto, para imagem efetiva
de fraturas do ângulo e corpo mandibular. As imagens a seguir são de grande valor nas
fraturas da região do corpo e do ângulo:

• Ortopantomograma (OPT) [panorâmica]: o método de imagem universal padrão

para avaliação da mandíbula, raramente falha na identificação de fraturas do
ângulo e do corpo. Um OPT novo calculado pode oferecer transmissão de
contraste e potencial de magnificação.
• Vista póstero-anterior da mandíbula: pode identificar fratura obliquamente na
região do corpo e ângulo.
• Vista oblíqua lateral da mandíbula: uma alternativa para OPT, quando esta não
estiver disponível.
• Vista oclusal da mandíbula: um filme intraoral onde a vista vestibular e lingual do
córtex, na região do corpo e do ângulo, podem ser delineados.
• Tomografia computadorizada (TC) da mandíbula: vistas axial, coronal, e sagital,
bem como a reconstrução tridimensional, esta pode ser usada para identificar a
maioria das fraturas, assim como delinear completamente a anatomia da fratura.
Raramente, uma TC não identifica fraturas, devido à média de volume que são
observadas na OPT.

Raramente, uma fratura não é identificada por qualquer técnica de raio-x. As fraturas
não identificadas são não-deslocadas. Nesta situação, os sinais clínicos são as únicas
indicações para identificação.

2.2.4. Biomecânica

Conforme observado no capítulo 1.3.1 (biomecânica do esqueleto

craniomaxilofacial), após carga axial, a área do corpo e ângulo constitui uma zona de
tensão na borda superior (arco dental), e uma zona de compressão na borda inferior.

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 186

A zona neutra fica no centro da mandíbula e muitas vezes corresponde à região do canal
mandibular. Biomecanicamente, o ângulo mandibular é uma região desafiadora porque
alterações anatômicas do corpo para ramo levam para uma mudança de vetores durante a
carga.

2.2.5. Padrões de fratura

Os padrões de fratura no corpo mandibular dependem da energia do impacto e do

vetor. Elas podem ser fraturas diretas ou indiretas. Elas são principalmente lineares, às

vezes com uma cunha basal ou superfície oblíqua. A cominuição é vista em trauma de
alta energia. A maioria das fraturas do ângulo da mandíbula ocorrem na localização do
terceiro molar e se estendem até a depressão óssea anterior ao ângulo propriamente dito.
Elas são frequentemente oblíquas, estendendo-se mais anteriormente na região da linha
oblíqua externa do que na linha oblíqua interna. Uma cominuição triangular na vista
inferior da mandíbula é comum.

2.2.6. Plano de tratamento

As incisões de acesso e os métodos propostos de osteossíntese são selecionados antes

da cirurgia.

Conduta para terceiro molar impactado

O terceiro molar pode ser extraído ou retido quando associado com a fratura.
Dependendo da situação, os terceiros molares infectado, fraturado ou completamente
mobilizado devem ser removidos antes ou depois da redução e estabilização.

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 187

Conduta para nervo alveolar inferior

A avaliação neurossensorial pré-operatória é indicada para determinar se a

neurotmese pode ser um fator na seleção do tratamento. O reparo microcirúrgico
simultâneo desse nervo geralmente não é realizado, mas pode ser considerado como uma
opção de tratamento.

2.2.7. Abordagens cirúrgicas

O bloqueio maxilo-mandibular (BMM) é normalmente aplicado antes da abordagem

cirúrgica. As abordagens transoral e transcervical da região do ângulo e do corpo têm sua
utilidade.
Para fraturas angulares, a abordagem transoral padrão é uma incisão no vestíbulo
bucal, medialmente à bola de bichat e lateralmente ao músculo temporal, separando as
fibras bucinadoras. Se a remoção do terceiro molar não for necessária, a incisão pode
permanecer no vestíbulo bucal. A incisão continua através da mucosa bucal
anteriormente, tendo o cuidado de permanecer atrás ou acima da saída do nervo mentual
(Fig. 2.2-3).

Fig. 2.2-3 – Abordagem transoral para

fraturas angulares. A incisão é iniciada na
mucosa vestibular.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 188

Para fraturas do corpo mandibular, a abordagem transoral é através de uma incisão

vestibular biselada próxima as raízes dos pré-molares para proteger a saída do nervo
mentual. A dissecção subperiosteal circunferencial ao redor do nervo mentual pode ser
realizada para expor a fratura e fornecer espaço para fixação. Incisões gengivais marginais
também são possíveis.
O acesso transcervical é realizado através das abordagens padrão submandibular.
Deve-se ter atenção às linhas de relaxamento da pele, linhas de Langer, que permitirá uma
cicatriz estética. A dissecção é realizada através do tecido subcutâneo, platisma, fáscia de
revestimento superficial e periósteo. Pode ser útil empregar um estimulador de nervo para
avaliar e proteger o ramo mandibular marginal do nervo fácil. A ligadura da veia e/ou
artéria facial é frequentemente indicada e pode ser útil para a proteção do nervo facial
(Fig. 2.2-4a-b).

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 189

Fig. 2.2-4a-b – Acesso transcervical da abordagem padrão submandibular.

a – Dissecação passo a passo através da pele (linha vermelha), platisma, e
fáscia cervical superficial (linha vermelha pontilhada).
b – A ligadura da veia e/ou artéria facial é frequentemente indicada. A
superfície óssea é alcançada em uma camada abaixo da fáscia cervical
superior.

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 190

2.2.8. Técnica de osteossíntese

O BMM é aplicado e a redução das fraturas é obtida manualmente ou com a ajuda de

pinças de redução. Se uma barra em arco é aplicada através de uma fratura no segmento
dental, o diastema no local da fratura deve ser eliminado. Isto permite que a barra em arco
atue como uma banda de tensão.
Dependendo da qualidade, quantidade e circunstâncias especiais do osso, como
cominuição ou perda óssea, a osteossíntese load-sharing ou a osteossíntese load-bearing
é indicada. A load-sharing pode ser alcançada com miniplacas 2,0, placas
correspondentes do sistema Matrix Mandible, placas de compressão, ou lag screws.
A osteossíntese de miniplaca na lateral do corpo é normalmente realizada
transoralmente com uma única miniplaca no centro da mandíbula (zona neutra), e com
parafusos travando apenas o córtex próximo à placa, ou seja, a inserção de parafuso
monocortical (Fig. 2.2-5). No ângulo, uma miniplaca é normalmente colocada na região
da borda superior (zona de tensão), na linha oblíqua, a partir de uma abordagem transoral
(Fig. 2.2-6a-b), ou na superfície lateral superior da mandíbula com a ajuda instrumentação
transbucal ou uma chave de fenda angulada (Fig. 2.2-7a-b). Deve-se tomar cuidado para
evitar as raízes do dentes. A fixação monocortical permite uma colocação segura. Se uma
única miniplaca for usada, ela deve possuir 6 orifícios com três parafusos em ambos os
lados da fratura.

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 191

Fig. 2.2-5 – Fixação transoral com apenas uma

miniplaca no centro da mandíbula (zona neutra) com
parafusos apertados apenas no córtex próximo a placa.

Fig. 2.2-6a-b – Fixação de miniplaca no ângulo da

mandíbula na linha obliqua.

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 192

Fig. 2.2-7a-b – Fixação de miniplaca na superfície lateral superior da mandíbula com a ajuda de
instrumentação transbucal.

Em caso de redução de suporte ósseo, por exemplo, após remoção de terceiro molar,
alguns cirurgiões preferem usar duas miniplacas, um na borda superior e outra na borda
inferior da mandíbula, com no mínimo dois parafusos em ambos os lados da fratura (Fig.
2.2-8, Fig. 2.2-9). A fixação da miniplaca sozinha é geralmente adequada para fraturas
bem reforçadas do ângulo e corpo. Uma fratura bem reforçada não tem cominuição e
existe contato adequado de osso sadio no local da fratura. O ato de mastigar pode causar
uma inversão de forças, resultando em uma abertura da borda inferior se apenas a borda
superior for estabilizada com uma banda de tensão. A utilização de uma placa de rigidez
suficiente atenuará esse efeito.
Se for necessária uma estabilidade maior, uma placa de osteossíntese de compressão
load-sharing pode ser colocada como uma LCDCP 2,4, uma placa de fratura universal
2,4, ou placa correspondente do sistema Matrix Mandible. A osteossíntese com placa de
compressão é realizada na borda inferior da mandíbula; a fixação do parafuso é bicortical.
Este tipo de osteossíntese normalmente cria forças de distração no nível superior da borda
da mandíbula e na superfície lingual. Para evitar a formação de fenda superiormente,
deve-se realizar uma bandagem de tensão com um splint de banda de tensão, ou uma
placa de banda de tensão, antes da colocação das placas de compressão. Um splint de
banda de tensão pode ser aplicado usando uma barra em arco, que pode ser reforçada com
acrílico (Fig. 2.2-10). O bloqueio maxilo-mandibular com fio não é forte o

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 193

suficiente para as bandas de tensão. Alternativamente, uma placa de banda de tensão pode
ser usada perto da borda superior da mandíbula (Fig. 2.2-11). A colocação de placas de
compressão dinâmica, no corpo e ângulo, geralmente é possível para a proteção do nervo
alveolar inferior, mas a avaliação pré-operatório da localização desse nervo é útil.

Fig. 2.2-8 – Fixação com placa dupla, usando Fig. 2.2-9 – Fixação de miniplacas com duas placas
miniplacas para fratura levemente deslocada na para uma fratura do ângulo mandibular.
lateral do corpo mandibular. A fixação
monocortical da placa superior evita danos as raízes
dos dentes.

Fig. 2.2-10 – Bandagem de tensão realizada com Fig. 2.2-11 – Fixação com placa dupla, usando
uma barra em arco reforçada com acrílico. Além miniplaca como uma banda de tensão acima do nervo
disso, uma placa universal 2,4 foi colocada na alveolar inferior, e uma placa universal de fratura 2,4
borda inferior. na borda inferior da mandíbula. Deve ser levado em
consideração a proteção do nervo alveolar inferior.

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 194

A fixação com lag screw é outra técnica para realizar a fixação por load-sharing.
Normalmente, a fixação do lag screw é indicada para fraturas com superfícies oblíquas.
Para estabilizar estas, múltiplos lag screws (pelo menos dois) podem ser usados no lugar
de uma estabilização com placa. O princípio para a colocação desses lag screws é criar
uma compressão através da porção sagital da fratura. Pelo menos dois parafusos
perpendiculares à superfície da fratura são necessários para estabilidade tridimensional e
para neutralizar as forças rotacionais (Fig. 2.2-12a-b).
A osteossíntese load-bearing, com técnica de reconstrução com ou sem travamento,
é indicada para fraturas com suporte ósseo reduzido, como as fraturas cominutivas,
defeituosas ou infectadas; fraturas de mandíbulas atróficas ou tratamento de fraturas
atrasadas com não-união (capítulo 2.4, fraturas em osso com qualidade reduzida).
Combinações são possíveis, por exemplo, fixação de lag screw com fixação de placa (Fig.
2.2-13a-b).

Fig. 2.2-12a-b – Fratura obliqua estabilizada com Fig. 2.2-13a-b – Osteossíntese load-bearing em
fixação de lag screw. Um mínimo de dois parafusos uma fratura obliqua na latera do corpo. Placa de
perpendiculares a superfície da fratura é necessária fixação regular combinada com a técnica do lag
para uma estabilidade tridimensional. screw para a área obliqua.

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 195

2.2.9. Tratamento pré-operatório

O uso de profilaxia antibiótica para redução aberta da fratura do corpo e do ângulo

permanece controverso. Os antibióticos devem ser administrados a todos os pacientes
com fraturas quando o tratamento está atrasado. Se os antibióticos forem usados
profilaticamente, a aplicação parenteral em altas doses no pré-operatório é recomendada
com boa cobertura para anaeróbicos gram-positivos. Clindamicina, penicilinas ou
cefalosporinas de primeira geração são as mais utilizadas. Devido surgimento de
staphylococcus aureus resistentes à meticilina, em infecção de paciente com trauma
maxilofacial, o regime profilático em alguns centros foi alterado. Eles preferem a
penicilina de amplo espectro em combinação com o ácido clavulânico. O uso de drenos
em incisões bucais e transcutâneas ficam a critério do cirurgião.

2.2.10. Tratamento pós-operatório

Todos os métodos de fixação interna estável, das fraturas da região do corpo e ângulo,
devem ter o objetivo de restauração precoce da função completa, incluindo dieta, vias
aéreas e fala. No entanto, as técnicas de fixação apresentam graus variados de
estabilidade. Nenhum BMM é indicado, a menos que seja necessário devido a fraturas
adicionais que tenham sido submetidas a tratamento não-cirúrgico (por exemplo, fraturas
condilares associadas).
As placas únicas de borda superior para fraturas angulares fornecem estabilidade
suficiente se houver bom suporte da fratura no ângulo da mandíbula. Os fatores que
podem comprometer o suporte incluem a remoção de terceiros molares impactados, linhas
de fratura oblíqua, ou cominuição na borda inferior. Se for realizada a colocação de placa
na borda superior, nestas circunstâncias, sem uma placa adicional na borda inferior, um
breve período de BMM pode ser necessário. Um período de repouso dos tecidos moles
na oclusão, usando BMM, pode ajudar na cicatrização dos tecidos moles.

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 196

2.2.11. Complicações e erros

Durante a fixação interna, a visualização completa da fratura pode ser problemática

nas fraturas do ângulo e do corpo. O fracasso em identificar completamente a anatomia
da fratura pode resultar em fixação inapropriada. A abertura da borda inferior durante a
colocação de placa na borda superior deve ser antecipada e controlada, normalmente com
uma segunda placa. O alargamento na região dos ramos também é um risco grave devido
a fraca adaptação da vista lingual da mandíbula. A colocação de parafuso no canal
mandibular pode ser evitada através de um planejamento cuidadoso.

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 197

2.3. Fraturas do côndilo, ramo ascendente, e processo coronoide

2.3.1. Anatomia e interpretação

As fraturas da área do côndilo mandibular são comuns e representam 9-45% de todas

as fraturas mandibulares em adultos, e aproximadamente 50% de todas as fraturas
mandibulares em crianças. Muitos sistemas de classificação descrevem as fraturas
condilares e subcondilares, mas nenhum é comumente aceito e universalmente usado.
Isso representa um problema principalmente quando estudos de fraturas de côndilo são
comparados. Atualmente, sistemas de classificação simples são amplamente utilizados.
Eles abordam a localização anatômica da fratura e distinção entre a cabeça condilar,
fraturas subcondilares (Fig. 2.3-1), e condições patológicas como a luxação da cabeça
condilar. Eles também abordam a angulação dos ossos que compreendem os segmentos
da fratura e descrevem o contato entre os fragmentos.

Fig. 2.3-1 – A localização da fratura pode ser distinguida

anatomicamente. (Lê-se: “processo coronoide”, “cabeça do
côndilo”, “subcondilar: alta = pescoço do côndilo (a), baixa =
subcondilar (b)” e “ramo ascendente”).

Nas fraturas da cabeça do côndilo, a linha de fratura pode percorrer dentro da cápsula
da articulação temporomandibular (ATM), mas, frequentemente, as fraturas da cabeça
condilar têm um componente extracapsular. Algumas fraturas da cabeça do côndilo
dividem a cabeça sagitalmente, onde uma porção permanece intacta com o resto do ramo.
As fraturas subcondilares estão localizadas abaixo do côndilo e podem ser classificadas
em alta (pescoço do côndilo) e fraturas subcondilares baixas.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 198

As fraturas subcondilares estão localizadas na base do processo condilar no nível, ou

abaixo, da chanfradura ou incisura sigmoide.
As fraturas abaixo da incisura sigmoide são as fraturas do ramo ascendente
mandibular. Vários padrões de deslocamento e luxação do fragmento proximal são
possíveis. As fraturas condilares e subcondilares são geralmente fraturas fechadas.
As fraturas do processo coronoide são raras e podem ocorrer sem envolvimento do
processo condilar. Fraturas isoladas ocorrem em combinação com fraturas zigomáticas
ou do arco zigomático, e os tipos marginal, submarginal e submuscular têm sido descritos.
As fraturas coronoides podem ser uma porção de uma fratura cominutiva do ângulo e
ramo.

2.3.2. Imagem

Para o planejamento do tratamento, são avaliados no pré-operatório a localização

anatômica, a cominuição da fratura, o grau de deslocamento e a luxação. O padrão
mínimo exigido é uma radiografia simples em dois planos apropriados, por exemplo,
projeções em PA, como a vista de Towne, lateral oblíqua, e radiografias panorâmicas
(OPTs). As fraturas da cabeça do côndilo geralmente não são vistas em raios-x padrão.
Tomografia computadorizada (TC) ou tomografia de feixe cônico nos planos axial, sagital
e coronal permite uma avaliação mais detalhada dos componentes da fratura e são
considerados o padrão-ouro de diagnóstico pré-operatório (Fig. 2.3-2a-b, Fig. 2.3-3).
Em muitos centros, as fraturas da cabeça do côndilo e as fraturas do processo coronoide
são tratadas de maneira não-cirúrgica, embora resultados promissores foram relatados
para tratamento cirúrgico de fraturas da cabeça condilar. O pescoço do côndilo, fraturas
subcondilares, e fraturas do ramo ascendente podem ser tratadas não cirurgicamente, ou
cirurgicamente, por redução aberta e fixação.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 199

Fig. 2.3-2a-b – A tomografia computadorizada permite uma avaliação detalhada dos componentes
da fratura. a – Vista coronal. b – Vista axial.

Fig. 2.3-3 – Raio-x simples, como a panorâmica, é o padrão mínimo para a avaliação pré-operatória.

A decisão a favor, ou contra a redução aberta, depende dos seguintes fatores:

• Condição do paciente (ou seja, lesão na coluna cervical)
• Conformidade do paciente
• Comprometimento funcional (má oclusão, abertura limitada da boca)
• Fraturas concomitantes da mandíbula (corpo e sínfise/parasínfise, côndilo
bilateral) ou terço médio da face (especialmente fraturas panfaciais)

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 200

• Luxação da cabeça condilar

• Grau de deslocamento e contato ósseo na interface da fratura
• Condição da dentição

2.3.3. Tratamento não-cirúrgico

A conduta não-cirúrgica (também chamada de tratamento conservador ou redução

fechada) ainda é amplamente praticada. Para a maioria dos padrões de fratura pediátrica,
para fraturas não deslocadas, fraturas com ou sem pequenas alterações funcionais, e
fraturas da cabeça condilar, excelentes resultados a longo prazo podem ser obtidos com
o tratamento não-cirúrgico. A conduta não-cirúrgica pode significar nenhum tratamento,
observação, e principalmente um período com dieta leve ou suave. Pode ser indicada para
pacientes com fraturas não deslocadas, ou levemente deslocadas, na região condilar sem
comprometimento funcional significativo. O tratamento não-cirúrgico também pode
incluir o bloqueio maxilo-mandibular (BMM) por um curto período. Isto pode ser
alcançado com dispositivos dentários como barras em arco, amarrias de arame, braquetes,
ou dispositivos ancorados no osso [ganchos e parafusos de bloqueio intermaxilar
(BMM)]. Para BMM, os elásticos são amplamente utilizados, normalmente por um curto
período de até duas semanas. Esse tipo de tratamento não-cirúrgico é indicado para
pacientes com problemas funcionas, dor, alteração da oclusão e fraturas deslocadas.
O BMM é mais amplamente realizado com barras em arco, mas também pode ser
executado com dois mini-ganchos transmucosos de aço inoxidável, sendo cada um destes
fixado com um parafuso de osso, ou dois parafusos BMM ancorados na região mediana
anterior da mandíbula e maxila (Fig. 2.3-4).
As barras em arco permitem o BMM em um contato múltiplo de interdentação. O
BMM estabelecido com pontos limitados de contato (por exemplo, parafusos BMM) pode
criar uma mordida aberta fracionada.
Os parafusos BMM e os dispositivos de fixação de ponto único não têm flexibilidade.
Deve-se tomar cuidado para não danificar as raízes dos dentes. A fixação de
dispositivos ancorados ao osso consome menos tempo para o paciente quando comparada
à aplicação de barras em arco, já que a abertura da boca não é necessária. O BMM pode

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 201

ser difícil de executar se os pacientes são parcialmente ou totalmente edêntulos,

apresentam deformidades de mordida preexistentes, ou quando eles não cooperam. Ao
contrário dos dispositivos ancorados ao osso, o BMM com barras em arco permite maior
flexibilidade com a terapia funcional pós-operatórias com elásticos de orientação,
especialmente se o posicionamento excêntrico é indicado (Fig. 2.3-5).

Fig. 2.3-4 – Bloqueio maxilo-mandibular (BMM)

realizado com dois mini-ganchos transmucosos de aço
inoxidável, sendo cada um destes fixado com um
parafuso de osso, ancorados na região mediana anterior
da mandíbula e maxila.

Após o tratamento não-cirúrgico, a função da articulação temporomandibular (ATM)

depende da regeneração da área condilar e adaptação dos tecidos. Em crianças com menos
de 6-8 anos, o tratamento não-cirúrgico é considerado o tratamento de escolha para a
maioria das fraturas da cabeça condilar e subcondilar devido ao alto potencial de
regeneração do processo condilar em crescimento. Entretanto, em fraturas subcondilares
severamente deslocadas a remodelação nem sempre é alcançada e anomalias de
crescimento podem ocorrer com assimetria facial.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 202

Fig. 2.3-5 – BMM com barras em arco e elásticos de

orientação permite maior flexibilidade durante a terapia
funcional pós-operatória, especialmente se o
posicionamento excêntrico é indicado para corrigir o
desvio da mandíbula.

2.3.4. Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico das fraturas condilares deslocadas visa a redução anatômica e

restauração da altura vertical do ramo mandibular ascendente para restabelecer a oclusão
pré-lesão e a função adequada da ATM. As lesões na área da ATM geralmente incluem
envolvimento de tecidos moles com ruptura da cápsula e ligamentos, e deslocamento ou
ruptura do disco. Essas lesões de tecidos moles geralmente não são cirurgicamente
abordadas, embora a exposição e redução anatômica dos ossos pode permitir o
reposicionamento de tecidos moles lacerados na área da ATM.
Resultados funcionais superiores são relatados após o tratamento cirúrgico, quando
comparado com o tratamento não-cirúrgico, para fraturas com luxação da cabeça condilar
e fraturas deslocadas com comprometimento funcional, como má oclusão, e deformidade
por mordida aberta devido ao encurtamento da altura do ramo mandibular.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 203

2.3.5. Abordagem cirúrgica

A redução aberta pode ser realizada por via transcutânea (Fig. 2.3-6a-b) e abordagens
transorais. As abordagens endoscopicamente assistidas também são possíveis. As
abordagens coronais também têm sido usadas.

Fig. 2.3-6a-b – Diferentes abordagens externas são possíveis:

1 – Abordagem pré-auricular
2 – Abordagem transparótida
3 – Abordagem retromandibular
4 – Abordagem submandibular
5 – Abordagem retroauricular

2.3.6. Técnicas cirúrgicas

As condições biomecânicas na área condilar requerem esforço, e devido às dimensões

reduzidas, o osso só pode apoiar-se em uma base limitada. Atualmente, a osteossíntese é
tipicamente realizada com placas e parafusos. Recomenda-se duas miniplacas. Uma placa
mais forte, como uma placa de fratura universal, também pode ser usada. Nos casos em
que a anatomia só permite a colocação de uma miniplaca, deve-se utilizar miniplacas de

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 204

mandíbula mais fortes. Um mínimo de dois parafusos precisam estar ancorados no

fragmento condilar proximal para permitir estabilidade rotacional.
A fixação do lag screw nas fraturas da área condilar ainda não é aceita como um
método rotineiro de tratamento. Na maioria das vezes, a redução aberta e a fixação interna
(RAFI) das fraturas da cabeça condilar é a única opção cirúrgica porque normalmente não
existe espaço suficiente para a colocação da placa.
A distração intraoperatória da área da ATM por pressão abaixo dos molares
posteriores facilita a localização do fragmento proximal e a redução anatômica. Portanto,
um paciente não deve estar sob BMM no início da cirurgia, mas após abordagem e
redução de fragmento. Um fio pode ser inserido temporariamente no ângulo para puxar a
mandíbula inferiormente para distrair a fratura.
As miniplacas 2,0, ou placas correspondentes do sistema Matrix Mandible devem ser
firmemente ancoradas com dois parafusos em cada lado da fratura para a osteossíntese.
Para fixação da miniplaca no osso cortical forte, ao longo da borda posterior do ramo
ascendente mandibular, recomenda-se a fixação com parafuso bicortical. Como a área
subcondilar é um local que exige esforço mecânico, duas miniplacas permitem maior
estabilidade e segurança (Fig. 2.3-7a-c).

Fig. 2.3-7a-c
a – Duas miniplacas (2,0 e 1,5) devem ser ancoradas seguramente com dois parafusos em cada lado da
fratura. Como a área subcondilar é um local que exige esforço mecânico, duas miniplacas permitem maior
estabilidade e segurança.
b-c – Fixação com implantes específicos para região subcondilar.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 205

Alternativamente, pode-se usar placas condilares com formato anatômico. Quando

duas placas podem ser usadas para osteossíntese, a redução anatômica precisa é facilitada
por uma primeira placa inserida perto da chanfradura sigmoide. A fixação inicial com
apenas dois parafusos posiciona os segmentos da fratura. Isso facilita a colocação precisa
de uma segunda placa (idealmente mais rígida) ao longo da borda posterior,
especialmente em fraturas severamente deslocadas. Se o tamanho da mandíbula permitir
a colocação de uma placa mais forte, como uma placa de fratura universal, isto pode ser
usado para aumentar a estabilidade (Fig. 2.3-8a-b).

Fig. 2.3-8a-b - Se o tamanho da mandíbula permitir, uma placa mais forte (placa de fratura
universal) pode ser usada para aumentar a estabilidade.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 206

De preferência, uma miniplaca 2,0 de não compressão de 4 orifícios com espaço

(placa de banda de tensão) é colocada ao longo da borda posterior. As miniplacas do
sistema 2,0 ou 1,5, ou placas correspondentes do sistema Matrix podem ser usadas na
área da incisura sigmoide (consulte Fig. 2.3-7a-c).
As placas mais rígidas, como as placas de mandíbula 2,0, placas de fratura universal,
ou placas correspondentes do sistema Matrix Mandible podem ser difíceis de serem
colocadas em uma abordagem endoscopicamente assistida. O dobramento preciso de
placas mais fortes nessas condições nem sempre é possível, e o deslocamento ou o
desalinhamento da fratura pode acontecer ao apertar os parafusos. Para osteossíntese
transoral, brocas anguladas e chaves de fenda com um dispositivo de retenção de parafuso
facilitam a inserção do primeiro parafuso junto a placa. A inserção transbucal dos
parafusos pode ser realizada sem uma chave de fenda angulada. As abordagens transorais
endoscopicamente assistidas, com alcance angulado, permitem o controle preciso da
redução anatômica em áreas de visibilidade limitada.
As fraturas do ramo ascendente são tratadas de acordo com os requisitos
biomecânicos associados ao tipo de fratura (Fig. 2.3-9). As fraturas multifragmentárias
são tipicamente tratados com osteossíntese load-bearing, se necessário, após
simplificação com miniplacas.
A função pós-operatória imediata sem BMM é alcançada após redução anatômica e
osteossíntese adequada das fraturas subcondilares.
Alguns cirurgiões preferem um curto período de BMM com elásticos para permitir
que o tecido mole e a articulação descansem (até 7 dias). Depois disto, utiliza-se elásticos
de orientação que são geralmente elásticos de uso noturno. Este tratamento é
propositadamente mais conservador, mas pode ocasionar alguns problemas,
especialmente quando as fraturas do terço médio da face estão presentes.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 207

2.3.7. Tratamento pós-operatório

A má oclusão e a função comprometida da ATM podem ocorrer em fraturas da área

condilar mesmo após o tratamento. Para avaliar o resultado do tratamento e para corrigir
quaisquer resultados indesejados, o acompanhamento dos pacientes é obrigatório, até que
estes retornem para a função quase completa.

Fig. 2.3-9 – Fratura do ramo ascendente estabilizada com

uma miniplaca 2,0 posteriormente e uma miniplaca 1,5
colocada anteriormente.

Problemas funcionais temporários ou distúrbios da oclusão são normalmente tratados

com elásticos de orientação, ambos após a conduta aberta ou não-cirúrgica. Para alcançar
resultados funcionais adequados, com abertura bucal superior a 40 mm, uma terapia
funcional prolongada pode ser necessária. Isso vai evitar desvio e protrusão bilateral,
principalmente após a conduta não-cirúrgica.
Além do uso de elásticos de orientação, a terapia funcional pode envolver fisioterapia
ou o uso de aparelhos ortodônticos. Quando o tratamento funcional é ofertado, resultados
excelentes também podem ser alcançados em fraturas severamente deslocadas tratadas
não-cirurgicamente. Entretanto, o tratamento funcional com aparelhos ortodônticos (ou
seja, um ativador) para a reabilitação é demorado e caro, podendo levar até 1 ano.
Portanto, só pode ser utilizado em pacientes que cooperam e aqueles que podem custear

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 208

tal tratamento. Se as complicações após tratamento cirúrgico levarem a resultados pós-

operatórios insatisfatórios, o tratamento funcional pode ser realizado até certo ponto.

2.3.8. Complicações e erros

As complicações cirúrgicas, como a lesão do nervo facial (especialmente o ramo

temporal nas incisões pré-auriculares e o ramo marginal nas incisões submandibulares)
ou cicatrizes visíveis, podem ocorrer quando a redução aberta é realizada por abordagens
transcutâneas. Para minimizar o risco destas complicações, desenvolveu-se as técnicas
endoscopicamente assistidas usando incisões transorais limitadas.
O tratamento cirúrgico das fraturas condilares continua exigindo esforço técnico. O
tipo de fratura influencia a dificuldade da redução. Em fraturas severamente deslocados
e medialmente deslocadas, a redução aberta pode ser um desafio e o posicionamento
anatômico do fragmento condilar nem sempre é possível. É importante detectar a posição
da cabeça do côndilo e as zonas de cominuição nas imagens pré-operatórias, para permitir
uma redução adequada, com uma abordagem específica ou com a fixação de placa,
minimizando assim surpresas intra operativas.
Devido as forças mecânicas intensas na área do processo condilar, insucesso na
osteossíntese devido a fraturas por fadiga das placas, ou afrouxamento dos parafusos,
ocorrem em 5 a 10% dos casos de fraturas subcondilares (Fig. 2.3-10a-b), principalmente
quando se realiza fixação limitada com placas instáveis. Para evitar micromovimento no
local da fratura, recomenda-se redução precisa e osteossíntese com duas placas.
A necrose avascular da cabeça condilar é raramente vista, talvez pela remoção
excessiva de tecidos moles após o tratamento cirúrgico. Para evitar isto, é recomendável
sempre deixar o músculo pterigoideo lateral anexado.
Após o tratamento não-cirúrgico ou cirúrgico, a função da ATM pode ser
comprometida a longo prazo devido o formato anormal das cabeças condilares, o
encurtamento da altura do ramo mandibular, ou anomalias de crescimento com assimetria
facial. A mobilidade limitada da ATM de um processo condilar desarranjado pode levar
à luxação funcional do côndilo contralateral na abertura bucal com dor crônica na ATM.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 209

Fig. 2.3-10a-b –
a – Raio-x mostrando uma fratura condilar bilateral.
b – Insucesso na osteossíntese com miniplaca, com placas fracas no terço médio da face em ambas
áreas subcondilares.

Complicações nos tecidos moles, como formação de cicatrizes, distúrbios internos,

dor, ou distúrbios funcionais, podem ser observados após a conduta cirúrgica e não-
cirúrgica.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 210

2.4. Fraturas em osso com qualidade reduzida

2.4.1. Introdução

O osso de qualidade (e quantidade) reduzidas pode ser resultado de atrofia, infecção,

cominuição e defeitos. O denominador comum nessas fraturas é a incapacidade de
efetivamente usar qualquer forma de load-sharing, pois o osso é inadequado em
qualidade e quantidade.

Fraturas mandibulares atróficas

Nessas fraturas, o processo alveolar e muitas vezes o osso basilar foram perdidos. Isto
é geralmente resultado de um edentulismo a longo prazo, embora a atrofia e o edentulismo
sejam condições diferentes, pois o edêntulo não significa necessariamente atrófico. O
osso restante é acentuadamente diminuído em altura e largura, e, frequentemente, é
inteiramente cortical (e quebradiço) por natureza. O grau mais alto de atrofia é visto
tipicamente no corpo lateral da mandíbula, uma área sem grandes anexos musculares.
Não existe suprimento sanguíneo endosteal efetivo. O vaso responsável pela nutrição
(artéria alveolar inferior) geralmente está fora do osso.

Fraturas mandibulares multifragmentárias

Esse tipo de fratura geralmente surge de trauma de alta velocidade, trauma

intensamente brusco, ou ferimentos por mísseis, e resulta em fragmentação do osso em
vários pedaços. Os fragmentos são frequentemente localizados em feridas abertas.

Fraturas mandibulares defeituosas

Essas fraturas são caracterizadas pela perda de substância óssea no local da fratura,
criando uma fenda de tamanho variável com perda de suporte ósseo. Esta perda de
substância pode ser secundária à perda de um dente, avulsão de um fragmento

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 211

cominutivo, sequestro ósseo, ou após uma osteotomia para remoção do dente. Uma
patologia associada, como um cisto ou metástase, também pode resultar em um defeito.

Fraturas mandibulares infeccionadas

Quando as fraturas mandibulares abertas não são tratadas e se o tratamento está

atrasado, é inevitável a infecção do local da fratura e/ou dos tecidos moles circundantes.
Inicialmente, o processo infeccioso é caracterizado por drenagem purulenta; depois,
envolvimento de osso difuso com sequestro ósseo. Todas essas fraturas ósseas com
qualidade reduzida são frequentemente complicadas por estarem abertas e deslocadas.
Elas são algumas das fraturas mais difíceis de tratar e historicamente estavam sujeitas a
uma alta taxa de complicações.

2.4.2. Imagem

A imagem em dois planos é obrigatória para avaliar as fraturas. As radiografias

panorâmicas são geralmente necessárias para delimitar essas fraturas. Embora muitas
vezes elas sejam inadequadas para o diagnóstico quando usadas sozinhas, ainda são
necessárias para fornecer uma "imagem geral". As tomografias computadorizadas com
cortes axial e coronal mostram adequadamente as fraturas individuais em relação à
cominuição, splaying, inclinação condilar, e assim por diante. Elas também são úteis para
julgar a simetria.

2.4.3. Abordagens cirúrgicas

As fraturas ósseas de qualidade reduzida são geralmente abordadas transfacialmente

e requerem ampla exposição para visualizar e concluir uma fixação estável. Embora as
abordagens transorais possam ser usadas às vezes, a exposição pode ser aquém do ideal,
comprometendo a redução aberta final e a fixação interna (RAFI). As abordagens
transorais podem danificar o nervo e artéria alveolar inferior, pois estes podem estar em
tecidos moles na superfície da mandíbula. Além disso, as placas longas de reconstrução

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 212

necessárias para a fixação load-bearing são difíceis de serem colocadas transoralmente.

Nestes casos, o cirurgião deve estar preparado para complementar a exposição com uma
abordagem transcutânea.

2.4.4. Técnicas de osteossíntese

A fixação interna rígida (RIF) tem sido mais eficaz nessas lesões complexas do que
em todos os outros tipos de fraturas mandibulares, tanto melhorando os resultados, como
encurtando o percurso do tratamento. No passado, as técnicas fechadas com o bloqueio
maxilo-mandibular (BMM) pesado e/ou fixadores externos que frequentemente requerem
períodos prolongados de imobilização da maxila e mandíbula, eram o padrão para essas
fraturas. Resultavam, frequentemente, em não-união, desunião, sequestro ósseo e trismo.
O RIF contemporâneo na forma de osteossíntese load-bearing é o tratamento
indicado, pois não requer enxerto ósseo autógeno medular particulado em áreas de defeito
ósseo ou de capacidade de cicatrização diminuída. As placas de reconstrução de bloqueio
modernas ancoradas por pelo menos três parafusos em ambos os lados a fratura, ou
defeito, permite a cicatrização sem intercorrências. Se complicações acontecerem na
ferida, o fixador interno estabiliza os segmentos durante desbridamentos adicionais,
enxertos, etc., com a paciente em função.

2.4.5. Tratamento
2.4.5.1. Fraturas mandibulares atróficas

Ao longo dos anos, diversos tratamentos foram utilizados na conduta de fraturas

atróficas da mandíbula.
A "negligência hábil" significa remover as próteses dentárias do paciente e impor uma
dieta leve para fraturas não deslocadas. A redução fechada com próteses dentárias ou
splints, estabilizados com a suspensão e fios circulares mandibulares foram utilizados
para fixação monomaxilar e maxilo-mandibular. Esses aparelhos são pesados, dolorosos
e sujeitos a infecção. Os resultados não são previsíveis.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 213

Os fixadores externos foram usados com graus variados de sucesso. A RAFI transoral
e transcutânea com fios, com e sem BMM, foram utilizados com sucesso limitado, com
a RAFI de malha de titânio ou aço inoxidável e parafusos. Os k-wires, tanto
intramedulares, quanto na borda inferior, tiveram seus defensores. Recomendou-se a
RAFI estabilizada com fio, e splints para suporte e para osteogênese. Com o advento de
placas e parafusos, muitos cirurgiões tentaram a fixação com miniplacas por abordagens
transoral e transcutânea.
A experiência mostrou duas coisas: primeira, pacientes idosos enfermos não toleram
bem o BMM. Eles sofrem muito e podem até morrer. Segunda, no tratamento dessas
fraturas, deve-se fazer o que se sabe que funcionará, não o que se espera que funcione.
Nesse sentido, o tratamento mais eficaz é um procedimento cirúrgico inicial definitivo.
Atualmente, isto significa uma placa de reconstrução bem ancorada, se necessário, com
enxerto ósseo autógeno medular particulado.
Como a mandíbula atrófica diminuiu a vascularização, não há capacidade de load-
sharing, que geralmente é frágil, e o dispositivo de fixação interna na forma de uma placa
de reconstrução, ou na forma de um placa de reconstrução com travamento com parafusos
colocados bicorticalmente, devem suportar a carga funcional (Fig. 2.4-1). O ângulo e
sínfise normalmente fornecem os locais de inserção dos parafusos porque são nestes
locais onde o osso é de melhor qualidade e geralmente de maior quantidade. A remoção
periosteal desnecessária deve ser evitada. Os enxertos ósseos podem ser colocados
primariamente ou secundariamente. O osso pode ser esponjoso, coletado da crista ilíaca
ou da tíbia. Nenhuma forma de BMM é usado.
As forças funcionais na mandíbula atrófica não devem ser subestimadas. A bifurcação
óssea, que é a deformação que acontece no osso durante a função, causará rapidamente a
falha por fadiga das miniplacas (Fig. 2.4-2a-b). São indicadas as placas de reconstrução
ou placas de reconstrução com travamento com parafusos ancorados bicorticalmente.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 214

Fig. 2.4-1 – Uma placa de reconstrução (com ou sem

travamento) com colocação de parafusos bicorticais (na
maioria das vezes só é possível na região mentual e ângulo)
deve suportar a carga funcional em uma mandíbula atrófica.

Fig. 2.4-2a-b
a – Fixação com miniplacas de fraturas bilaterais em uma mandíbula atrófica.
b – Insucesso na fixação de miniplaca (fraturas nas placas em ambos os lados).

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 215

As mandíbulas atróficas fraturadas podem ser abordadas transoralmente com

dificuldade por uma equipe experiente, mas a abordagem mais previsível é através de
uma incisão transcutânea submandibular. As técnicas anestésicas devem usar relaxantes
musculares para melhorar a redução, após isolamento e proteção dos ramos do nervo
facial. As miniplacas podem ser úteis para fornecer estabilização temporária. Então,
coloca-se uma placa de reconstrução load-bearing. Esta fixação pode ser maior em altura
e circunferência do que o osso no local da fratura. Um enxerto ósseo específico é colocado
em volta do defeito ósseo.

2.4.5.2. Fraturas mandibulares multifragmentárias

As fraturas multifragmentárias da mandíbula são geralmente o resultado de um

impacto significativo em uma área localizada, causando o despedaçamento do osso. A
maioria são fraturas expostas que são difíceis de tratar e tem uma alta taxa de
complicação. O tratamento tradicional consiste em técnicas fechadas que foram
projetadas para evitar fragmentos ósseos desvitalizados, que frequentemente levam a
infecção e sequestro ósseo. Isso foi obtido com BMM, splints e fixadores externos.
Acreditava-se que a RAFI deveria ser contraindicada.
A conduta contemporânea envolve a fixação rígida dos dentes em oclusão adequada
com barras em arco, fios e acrílico. Depois da redução, os fragmentos são pré-localizados
com miniplacas, normalmente com parafusos colocados monocorticalmente, e/ou lag
screws para posicionar os segmentos da fratura. Os anexos periosteais lingual são
preservados. Toda a área de cominuição é então estendida com uma placa de
reconstrução, fixada com parafusos bicorticalmente ancorados que completam uma
osteossíntese load-bearing. Pelo menos três parafusos são colocados em cada lado da área
de cominuição (Fig. 2.4-3a-c, Fig. 2.4-4a-b, Fig. 2.4-5a-b). Parafusos adicionais podem
ser usados para retardar ou consertar os fragmentos menores da placa. Os pequenos
fragmentos dentários sempre devem estar alinhados com uma barra em arco. Deve-se ter
cuidado para evitar excesso de remoção periosteal, o que pode resultar em uma
desvascularização e necrose.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 216

Fig. 2.4-3a-c
a – Fratura cominutiva da área do ângulo e ramo
mandibular.
b – Adaptação primária dos fragmentos com
miniplacas e parafusos posicionados
monocorticalmente.
c – Subsequente estabilização da área cominutiva
com uma placa de reconstrução 2,4 e colocação de
parafusos bicorticais.

Fig. 2.4-4a-b
a – Fratura multifragmentária no lado esquerdo do corpo da mandíbula. O nervo permanece intacto.
b – Estabilização da fratura com duas miniplacas como banda de tensão (colocação de parafusos
monocorticalmente) e uma placa de reconstrução para unir e estabilizar a área cominutiva. Os fragmentos
dentários devem ser alinhados com uma barra em arco.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 217

Fig. 2.4-5a-b
a – Fratura cominutiva na região mentual com deslocamento considerável de vários fragmentos, incluindo
uma fratura subcondilar no lado esquerdo.
b – Adaptação e estabilização dos fragmentos dentários com uma barra em arco. União e estabilização da
área cominutiva com uma placa de reconstrução e pelo menos três parafusos na área não-fraturada do
corpo. Pequenos fragmentos superiores são alinhados através da barra em arco. Os fragmentos
suficientemente maiores também são fixados na placa. Fixação da fratura subcondilar com duas
miniplacas.

Os defeitos ósseos podem ser enxertados primariamente, conforme necessário, se for

possível o fechamento com tecidos moles apropriados ao redor do enxerto ósseo.
Obviamente, a abordagem preferida é a transcutânea com exposição suficientemente
ampla para observar o alinhamento e a estabilização adequada dos fragmentos. Após a
fixação load-bearing, o BMM é removido e o paciente tem função limitada.
Esta forma de tratamento reduz drasticamente o percurso da cicatrização e melhora
os resultados nessas fraturas complexas. Os fragmentos rigidamente fixos, embora
desvitalizados pela remoção do periósteo, geralmente não sofrem sequestro ósseo. A
manutenção da função minimiza o trismo decorrente de cicatrizes e a atrofia por desuso,
que é observada após períodos prolongados de BMM. Essas fraturas não são adequadas
para splints, fios ou miniplacas. A redução aberta e a fixação interna sem osteossíntese
load-bearing, como a fixação de miniplaca, é imprevisível e geralmente leva à infecção
e sequestro ósseo.

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 218

2.4.5.3. Fraturas mandibulares defeituosas

As fraturas defeituosas resultam da perda de substância óssea devido a doença, lesão,

desbridamento ou infecção. Nesses casos, o contato ósseo no local da fratura geralmente
é inadequado para que a união ocorra.
Como em outras fraturas complexas da mandíbula, a osteossíntese load-bearing é
realizada, seguida do BMM em uma relação correta de oclusão. O acesso transfacial é
tradicionalmente usado, mas as abordagens transorais para fraturas defeituosas anteriores
ao primeiro molar podem ser efetivamente usadas para o RIF e enxerto. Uma placa de
reconstrução ou placa de reconstrução com travamento é ancorado bicorticalmente com
três parafusos de cada lado, bem longe da fratura e do defeito (Fig. 2.4-6a-c).
Os defeitos menores são tipicamente enxertados com osso não vascularizado livre,
com um retalho de tecido mole intacto e viável, desde que as condições do tecido mole
permitam uma tensão livre e o fechamento completo da ferida. A qualidade dos tecidos
moles não permite o enxerto ósseo primário, e os enxertos ósseos secundários são uma
opção. A exposição temporária de uma placa de reconstrução não é um problema.
Em defeitos ósseos maiores e em defeitos associados a má condição dos tecidos
moles, bem como na combinação de ossos e tecidos moles defeituosos, como ferimentos
por arma de fogo, é preferível o transplante de osso microvascular e de tecidos moles.

2.4.5.4. Fraturas mandibulares infeccionadas

Historicamente, todas as fraturas expostas da mandíbula foram consideradas

potencialmente infectadas se não forem tratadas dentro de 24 horas. De fato, as fraturas
expostas foram tratadas com técnicas fechadas na forma de dispositivos BMM, splints e
fixadores externos. Todos os dentes foram removidos dos locais de fratura e acreditava-
se que a fixação interna deveria ser contraindicada. Se a fratura se tornava infectada, eram
realizadas drenagem e sequestrectomia enquanto a oclusão era controlada com BMM.

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 219

Fig. 2.4-6a-c
a – Fratura multifragmentária defeituosa na
região mentual. Fratura da cabeça condilar no
lado esquerdo.
b – Adaptação primária da zona de fratura
multifragmentada através da BMM com barras
em arco.
c – Estabilização da zona de fratura com uma
placa de reconstrução fixada com três parafusos
em cada lado da área cominutiva. O fragmento
(dentário) é fixado com miniplaca. A área
defeituosa é preenchida com enxerto ósseo. A
fratura da cabeça condilar é tratada não-
cirurgicamente.

À medida que o tratamento evoluiu, os antibióticos foram adicionados ao protocolo

de tratamento, mas com pouco benefício. O desbridamento foi iniciado somente após
evidência radiográfica de formação de sequestro ósseo e o tempo para a união foi
calculado a partir do momento que a drenagem cessou. Se fosse necessário um enxerto
ósseo, este era feito 3-6 meses após o cessamento da drenagem.
A terapia moderna é baseada no princípio da AO que a fratura infectada é melhor
tratada pela imobilização rígida dos fragmentos. Isso permite que as defesas do corpo
eliminem a infecção e permitam a cicatrização.

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 220

O protocolo exige a incisão e a drenagem da infecção aguda, antibióticos e remoção

de dentes envolvidos não preserváveis. Se o processo se tornar crônico, o BMM será
realizado, a fratura é adequadamente exposta e desbridada, e a osteossíntese load-bearing
é realizada (Fig. 2.4-7a-b).

Fig. 2.4-7a-b
a – Uma fratura agudamente infectada no ângulo mandibular.
b – União da área infectada com uma placa de reconstrução. Pelo menos três parafusos são inseridos em
cada lado, distantes da zona infectada. Se o tecido mole permitir, um enxerto ósseo esponjoso é colocado
na zona defeituosa.

Podem ser usados o acesso transoral para fraturas na região mentual ou o acesso
transcutâneo. A fixação load-bearing é realizada com uma placa de reconstrução, ou com
uma placa de reconstrução com travamento ancorada bicorticalmente com três ou quatro
parafusos em ambos os lados, bem longe do local de fratura infectado.
Os modelos de dobragem de alumínio facilitam bastante a dobragem da placa, a qual
deve ser precisa para placas de reconstrução, para prevenir que o osso seja adaptado a
uma placa contorcida inadequadamente. A dobragem da placa de reconstrução com
travamento não necessita ser tão precisa, pois ela é uma verdadeira fixadora interna que
não depende da interface placa-osso para estabilidade. Deve-se estar ciente da anatomia
da área ao colocar parafusos. Evitar as raízes dentárias e os grupos neurovasculares do
alveolar inferior. As complicações do tratamento não devem ser adicionadas as
complicações da lesão. Se o tecido mole permitir, o enxerto ósseo autógeno medular

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 221

particulado pode ser colocado primariamente no defeito ósseo resultante. O BMM é

removido e o paciente está autorizado a realizar as funções normais.
Esse protocolo contemporâneo de fraturas infectadas diminuiu drasticamente o
percurso do tratamento para esses pacientes. Se for bem sucedido, o que é na maioria das
vezes, a cicatrização e a união ocorrem rapidamente. Quando não é, com drenagem
contínua, perda do enxerto e posterior sequestro ósseo, o fixador interno permite a função
mandibular e fornece uma plataforma para o futuro desbridamento e enxerto secundário.
Este conceito tem sido usado com sucesso e apenas pequenas taxas de complicações
foram relatadas.

2.4.5.5. Tratamento pré-operatório

Os antibióticos baseados em cultura específica são indicados no pré-operatório, e

estendem-se para o pós-operatório. Se usados a longo prazo, eles irão apenas atrasar, ao
invés de impedir, o surgimento de uma infecção pós-operatório.
Se a ferida estiver molhada ou potencialmente infectada, deve-se drenar. Isto
raramente é necessário, mas é preferível por alguns cirurgiões (por vácuo ou
simplesmente por um dreno).

2.4.5.6. Complicações e erros

Essas fraturas complexas estão sujeitas a complicações como a não-união, má união,

infecção, sequestro ósseo, perda de dentes e déficits neurossensoriais. O tratamento
moderno com a osteossíntese load-bearing minimizou muitos deles. As complicações da
osteossíntese load-bearing são geralmente relacionados à redução e/ou fixação
inadequadas as quais são erros de julgamento ou técnica do operador. A redução adequada
é facilitada por imagem e exposição adequadas. A aplicação de fixação adequada é
geralmente governada pelo entendimento de que é raro ter muita fixação, mas é muito
comum ter muito pouca.

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 222

2.5. Referências e leitura sugerida

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3. Fraturas do terço médio da face

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 226

3.1. Fraturas inferiores do terço médio da face (Le Fort I e fraturas palatinas)
3.1.1. Interpretação

As fraturas Le Fort I ou Guérin são fraturas centrais do terço médio da face,

localizadas transversalmente acima dos ápices dentários, separando, normalmente em um
bloco único, a maxila logo acima do processo alveolar juntamente com o palato duro e os
processos pterigoides. A fratura ocorre horizontalmente, atravessando a base do seio
maxilar e a borda inferior da abertura piriforme (Fig. 3.1-1a-b).
As fraturas centrais do terço médio da face foram classificadas em três tipos por René
Le Fort em 1901, referindo-se a impactos de baixa energia. Hoje, entretanto, esses padrões
clássicos raramente são encontrados, já que muitas fraturas Le Fort são causadas por
mecanismos de alta energia, frequentemente com cominuição e combinações de tipos de
fratura. Geralmente, com lesões de alta energia e vetores de força oblíqua, a fratura é
maior de um lado do que do outro.

Fig. 3.1-1a-b – Fratura Le Fort I, localizada transversalmente acima dos ápices dentários e separando o
processo alveolar, o palato duro, e os processos pterigoides.

As fraturas palatinas medianas estão presentes em 8–15% das fraturas de Le Fort, ou

elas podem fazer parte de lesões mais complexas. Elas geralmente seguem uma direção
sagital ou parasagital, dividindo a maxila longitudinalmente próxima à linha média (Fig.
3.1-2a-b). Elas estão associadas à instabilidade rotacional dos segmentos dento-alveolar.

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 227

As fraturas palatinas geralmente terminam anteriormente entre os incisivos centrais,

ou entre o incisivo lateral e o canino. Elas também podem envolver a tuberosidade da
maxila, separando um segmento dento-alveolar contendo os dentes molares com
deslocamento superior, lateral e posterior.

Fig. 3.1-2a-b – Fratura Le Fort I associada com uma fratura sagital palatina. A maxila é dividida
longitudinalmente perto da linha média.

3.1.2. Imagem

O diagnóstico deve ser inicialmente clínico, auxiliado por estudos de imagem. As

fraturas maxilares são confirmadas por tomografias computadorizadas nos cortes axial,
coronal e sagital. As radiografias simples são de menor valor. As tomografias
computadorizadas fornecem imagens detalhadas dos padrões de fratura, grau de
cominuição, ou perda óssea (Fig. 3.1-3a-b). A reconstrução tridimensional fornece
informações sobre o grau de deslocamento do terço médio da face em relação à mandíbula
e às órbitas.
Deve-se tomar cuidado especial ao diagnosticar fraturas em pacientes edêntulos ou
com prótese dentária. Uma prótese superior pode atuar como um splint, direcionando as
forças de fratura à diferentes áreas do esqueleto do terço médio da face.

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 228

Fig. 3.1-3a-b – Avaliação pré-operativa

a – Raio-x (vista de Waters) mostrando a fratura Le Fort I.
b – Tomografia computadorizada (vista coronal) mostrando uma fratura Le Fort I com mais detalhes.

Se não for feito um diagnóstico clínico e de imagem adequado, as fraturas Le Fort I

com extensão à borda infraorbital podem ser diagnosticadas incorretamente como Le Fort
II, especialmente em radiografias simples. O diagnóstico diferencial depende da presença
ou ausência de fraturas na região frontonasal. As fraturas mandibulares coexistentes,
principalmente as fraturas subcondilares, também devem ser excluídas.

3.1.3. Abordagens

A abordagem padrão das fraturas Le Fort I é através de uma incisão vestibular

transoral. Essa abordagem é rápida e simples, com poucas complicações, e oferece o
benefício adicional de não deixar cicatriz visível. Para os tipos de fraturas irregulares com
linhas de fratura mais altas, uma abordagem facial de “desenluvamento” (degloving)
também pode ser apropriada.

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 229

A incisão é tipicamente na mucosa alveolar de 5-10 mm acima da gengiva inserida ao

redor do arco maxilar, deixando um "rebordo" para facilitar a sutura. Uma ponte central
intacta de mucosa pode ser preservada para o alinhamento. Uma alternativa é a incisão na
crista em pacientes edêntulos. Antes da incisão é aconselhável a anestesia local infiltrativa
com adrenalina diluída, o que reduz o sangramento consideravelmente (Fig. 3.1-4).
Raramente, as fraturas são intraoralmente ou extraoralmente abertas e podem ser tratadas
através das lacerações. As lacerações nunca devem ser estendidas em preferência às
incisões transorais.
Uma dissecção subperiosteal torna possível identificar os quatro pilares verticais
anteriores do terço médio da face, que são cirurgicamente acessíveis. Para evitar lesões
no nervo infraorbital deve-se realizar primeiro a dissecção cuidadosa medial e lateral a
este, então, aproxima-se o nervo entre o caminho que agora está completamente
dissecado. Se as fraturas alveolares segmentares também estiverem presentes, cuidados
especiais devem ser tomados para manter o suprimento sanguíneo para os segmentos
lesionados.
O fechamento da abordagem vestibular pode ser feito com suturas reabsorvível ou
não-reabsorvíveis. Identifique e reposicione a base alar com uma sutura (Fig. 3.1-5a-b)
para evitar a posição lateral das bases alares (a “técnica da plicatura da base alar”).

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 230

Fig. 3.1-4 – Incisão vestibular superior para Fig. 3.1-5a-b – Técnica da plicatura da base alar.
exposição de uma fratura Le Fort. A incisão é
normalmente longa e alta lateralmente.

3.1.4. Técnica de osteossíntese

O objetivo do tratamento nas fraturas Le Fort I é o reposicionamento correto dos ossos

fraturados para restaurar sua relação com a mandíbula, a base do crânio, e o restante das
estruturas do terço médio da face. Uma reconstrução maxilar bem-sucedida deve envolver
a recuperação de continuidade, a altura alveolar, a largura e a forma arqueada da maxila,
preservação do osso, e restauração do contorno facial. A osteossíntese com placas e
parafusos oferece a vantagem de uma reconstrução precisa por meio de uma fixação
estável tridimensional e melhores chances de sobrevivência dos enxertos ósseos. Além
disto, o uso de placas e parafusos para o tratamento de fraturas maxilares tornaram o
bloqueio maxilo-mandibular (BMM) pós-operatório desnecessário, reduzindo tanto os
custos de cuidados quanto o tempo de recuperação.

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 231

A redução deve ser realizada antes da fixação, com a ajuda de pinças de redução como
a pinça de Rowe, de amarrias estáveis colocadas através de um orifício próximo ao osso
denso da espinha nasal anterior, ou simplesmente aplicando barras em arco e
reposicionando os elementos fraturados por tração com elásticos (Fig. 3.1-6). As fraturas
incompletas ou greenstick (página 114) podem exigir uma osteotomia, se a redução não
for possível. Se o tratamento for atrasado, osteotomias podem ser necessárias. As fraturas
impactadas podem parecer relativamente estáveis e mostrar deformidade mínimas.
Contudo, uma vez desimpactada ou reduzida, elas podem ser muito instáveis e requerem
osteossíntese extensa e enxerto ósseo.

Fig. 3.1-6 – Reposicionamento de uma fratura Le Fort

I com a ajuda de pinças de redução, aqui mostrada com
a pinça Rowe.

Antes da fixação interna rígida, a oclusão dental deve ser restabelecida e mantida
utilizando o BMM. A oclusão inapropriada durante a cirurgia levará a uma má oclusão
no pós-operatório, mais comumente uma mordida aberta anterior. A fragmentação

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 232

unilateral e a perda de comprimento podem levar a uma mordida aberta unilateral. Em

pacientes edêntulos e pacientes com uma dentição reduzida, na qual uma relação oclusal
não pode ser restabelecida, a prótese dentária do paciente ou um splint Gunning pode ser
usado para o reposicionamento correto da mandíbula.
Em caso de fragmentação do pilar, os pilares ósseos não danificados devem ser usados
como um ponto de referência anatômico estável para a manutenção da altura vertical e
fixação.
A fixação interna é obtida aplicando miniplacas de 1,5 ou 2,0, ou placas
correspondentes do sistema Matrix Midface, e parafusos nos pilares ósseos medial e
lateral (paranasal e zigomático-maxilar). Estes pilares têm a maior densidade óssea e,
portanto, fornecem estoque ósseo adequado para ancoragem estável do parafuso. Se os
parafusos estiverem ancorados em áreas de baixa densidade, existe um risco de
afrouxamento destes, seguido de fraturas de placa e subsequente colapso do terço médio
da face.
A osteossíntese é realizada principalmente com placas em forma de L ou Y, sempre
colocando dois parafusos em ambos os lados da linha de fratura para evitar instabilidade
rotacional dos segmentos da fratura (Fig. 3.1-7). As placas devem ser cuidadosamente
adaptadas às superfícies ósseas a fim de manter a forma adequada e dimensões da maxila,
para evitar forças como tração no osso subjacente. A adaptação precisa evita deslocação
secundária e a pressão mecânica excessiva no local dos parafusos, o que pode levar a
microfraturas no osso. Especialmente se as linhas de fratura forem baixas, deve-se ter
cuidado ao colocar os parafusos no espaço entre raízes dentárias.
A fixação das fraturas palatinas objetiva restaurar a largura e a projeção do arco
maxilar. A fixação convencional de fraturas palatinas envolve a colocação de placas
longas e parafusos anteriormente sob a abertura piriforme e a espinha nasal anterior, e
submucosamente na abóbada palatina. Esta última estabiliza a largura palatina posterior
e previne a rotação dos segmentos dento-alveolares. A colocação de uma placa no palato
duro posterior, após a redução, controla a largura do palato posteriormente. Esta placa
pode ser colocada transmucosamente se uma miniplaca de travamento é usada para evitar
a compressão da mucosa. Realiza-se a fixação adicional dos pilares ósseos anterior e
lateral (Fig. 3.1-8a-b).

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 233

Fig. 3.1-7 – Estabilização com miniplacas em forma de L

(1,5 ou 2,0). Fixação com pelo menos dois parafusos em
cada lado da linha de fratura para evitar instabilidade
rotacional. BMM é mantido apenas durante a cirurgia.

Fig. 3.1-8a-b
a – Estabilização da fratura Le Fort como descrito na Fig. 3.1-7. A fratura sagital adicional é estabilizada
subnasalmente com uma miniplaca 1,5 ou 2,0.
b – Fixação de uma fratura palatina com uma miniplaca.

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 234

Na presença de cominuição, placas mais longas devem ser usadas para unir as zonas
fragmentadas com um mínimo de dois parafusos em ambos os lados da zona cominutiva.
Se possível, os fragmentos ósseos devem ser preservados e reposicionados. Se os
fragmentos são pequenos demais para serem fixados com placas e parafusos, as áreas
cominutivas devem ser enxertadas com osso (Fig. 3.1-9a-c). O mesmo se aplica para
defeitos nos pilares ósseos. Os enxertos ósseos devem ser fixados com lag screws ou
placas e parafusos separados. Os enxertos ósseos instáveis "flutuantes" devem ser
evitados. Se as placas são usadas para unir zonas de defeitos ósseos sem a reconstrução
de pilares ósseos, as forças mastigatórias podem levar à fadiga, ruptura das placas, e
deslocamento.

Fig. 3.1-9a-c
a – Fratura Le Fort I com cominuição em ambos
os lados.
b – Estabilização com placas longas unindo as
áreas de cominuição. Reconstrução e
estabilização da parede anterior do seio maxilar
direito realizada com uma malha de titânio.
c – Em situações com perda óssea nas áreas de
pilar, o enxerto ósseo, geralmente associado com
miniplaca de fixação, deve ser usado para unir o
defeito.

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 235

Fragmentos ósseos soltos são removidos do seio maxilar, pois eles podem atuar como
sequestros ósseos. A perda da parede anterior do seio maxilar pode causar depressão dos
tecidos moles sobrejacentes, e as contrações de cicatriz posteriormente podem afetar o
nervo infraorbital. Os defeitos maiores na parede anterior do seio devem ser tratados com
enxertos ósseos ou malhas de titânio. Os enxertos ósseos divididos da calvária podem ser
utilizados para a parede do seio maxilar, bem como para à reconstrução dos pilares.

3.1.5. Conduta para as vias aéreas

O trauma no terço médio da face pode causar deslocamento de estruturas ósseas ou

cartilaginosas, edema, e formação de hematomas que pode dificultar a intubação nasal. A
intubação orotraqueal às vezes interfere no estabelecimento de um BMM adequado,
especialmente em pacientes com dentição completa. O cirurgião deve decidir qual técnica
de conduta das vias aéreas é adequada para um paciente individualmente.
No final da cirurgia, deve-se reposicionar os tecidos duros deslocados que podem
comprometer as vias aéreas, como o septo nasal luxado ou a parede medial deslocada dos
seios maxilares. Se a fixação da fratura tiver sido realizada na intubação, isto pode exigir
uma troca de intubação nasal para a oral.

3.1.6. Tratamentos pré-operatório e pós-operatório

Recomenda-se a higiene dental e oral com escova de dente e enxaguante bucal. O fato
de o BMM não ser usado no período pós-operatório facilita a higiene oral e torna a
alimentação oral possível; embora uma dieta suave seja recomendada por 4 semanas.
Indica-se antibióticos pré e pós-operatório. A drenagem do seio maxilar é auxiliada
com o uso de vasoconstritores nasais.
Após o reparo das fraturas palatinas, às vezes, deve-se considerar o BMM pós-
operatório por até 3 semanas, especialmente em casos com fraturas cominutivas.

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 236

3.1.7. Complicações e erros

Em geral, as fraturas do terço médio da face podem estar associadas a sangramento

severo ou até mesmo com risco de vida, devido as artérias palatinas maiores, artérias
maxilares internas ou plexo venoso pterigoideo. Contudo, raramente isto ocorre em
fraturas Le Fort I isoladas. Se esse sangramento ocorrer, tamponamento nasal anterior e
posterior e/ou redução imediata e fixação interna pode ser necessária como um tratamento
de emergência.
A redução inadequada das fraturas da maxila pode causar encurtamento do terço
médio da face, bem como uma mordida aberta anterior. Pseudoprognatismo também pode
aparecer, assim como assimetria entre a linha média maxilar e mandibular, má oclusão, e
rotação superior da ponta nasal. Se algum destes achados são diagnosticados no pós-
operatório, o paciente deve retornar à cirurgia imediatamente para correção.
A infecção geralmente ocorre devido à instabilidade, causada principalmente pelo
afrouxamento de um ou mais parafusos, ou instabilidade de um enxerto. O problema é
resolvido trocando ou removendo o parafuso ou o enxerto, dependendo se a fratura
cicatrizou ou não.
O tratamento inadequado ou com falha das fraturas palatinas pode levar a
complicações, como aumento do diâmetro transversal da maxila, rotação dos segmentos
dento-alveolares, e instabilidade de fragmento. O material de osteossíntese exposto
intraoralmente deve ser eventualmente removido.

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 237

3.2. Fraturas superiores do terço médio da face (Le Fort II e III)

3.2.1. Anatomia e interpretação

A parte superior do terço médio da face (Le Fort II e III) compreende os ossos faciais
situados acima da projeção do nível da fratura Le Fort I incluindo os zigomas, a parte
superior da maxila com seu processo frontal, os ossos que formam as paredes orbitais
(lateral, medial e inferior), e ossos nasais. Está localizada entre a parte superior da face
(frontal e ossos temporais anteriormente) e o bloco oclusal; inclui-se a estrutura facial
externa, a órbita, e a região naso-órbito-etmoidal (NOE) (Fig. 3.2-1).

Fig. 3.2-1 – Parte superior do terço médio da face,

localizada entre a unidade oclusal e a unidade facial
frontal. Consiste dos zigomas lateralmente, a área NOE
centralmente, e a porção interna das órbitas
bilateralmente.

Em 1901, René Le Fort descreveu os padrões de fratura facial observados no terço

médio da face de cadáveres depois de impactos contundentes. Atualmente, os padrões
clássicos de fraturas Le Fort II (Fig. 3.2-2a-b) e III (Fig. 3.2-3a-b) (fratura piramidal e
disjunção craniofacial, respectivamente) raramente são vistos na forma pura devido ao
aumento da quantidade de energia envolvida nos mecanismos de trauma. A maioria das
fraturas do terço médio da face, atualmente, integra uma variedade de diferentes padrões

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 238

de fratura do terço médio da face, além disso, são frequentemente associadas a calota
craniana, base craniana, fraturas palatinas e mandibulares.

Fig. 3.2-2a-b – Fratura Le Fort II mostrando deslocamento e alteração oclusal – variações alta e baixa ao
passo que atravessa a união nasal; alta no osso frontal, variação baixa logo abaixo dos ossos nasais.

Fig. 3.2-3a-b – Fratura Le Fort III mostrando o deslocamento típico e a alteração oclusal.

3.2.2. Diagnóstico

Dependendo do padrão de fratura, a avaliação clínica fornece algumas informações

em termos de alterações oclusais, encurtamento do rosto, achatamento do nariz ou

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 239

deslocamento externo da estrutura facial. Todavia, o aumento de volume dos tecidos

moles frequentemente mascara à deformidade óssea subjacente.
A avaliação clássica usando raio-x facial simples geralmente não é útil. O padrão para
a tomografia computadorizada (TC) são as secções axial e coronal, com janela óssea e de
tecidos moles, e reconstruções especiais (sagital). Estas imagens fornecem compreensão
clara da localização da linha de fratura, deslocamento ósseo, e relação entre o osso e o
tecido mole. Nos últimos anos, as tomografias computadorizadas volumétricas tornaram-
se mais amplamente disponíveis nos centros de trauma e hospitais gerais. Além da
aquisição mais rápida de dados, permitindo que os pacientes tenham escaneamentos
faciais enquanto ocorre o escaneamento em outros órgãos (coluna vertebral, fígado,
baço), a melhora da qualidade fornece informações mais precisas da cominuição e do
deslocamento com menos artefato de movimento quando comparado as tomografias
computadorizadas tradicionais. Além disso, a reconstrução tridimensional permite a
orientação rápida do padrão complexo de fraturas (Fig. 3.2-4a-d).

3.2.3. Abordagens

As fraturas Le Fort II e III requerem uma ampla exposição cirúrgica para redução e
estabilização adequadas. A parte superior do terço médio da face e a junção craniofacial
podem ser expostas por incisões coronais ou transcutâneas, ou pela combinação das duas.
A escolha da abordagem depende do padrão de fratura, da quantidade de deslocamento,
de outras fraturas associadas e da preferência do cirurgião.
Atualmente, a incisão coronal é a abordagem cirúrgica mais importante, permitindo a
exposição do plano subperiosteal da glabela, as bordas supra-orbitais, ambos arcos
zigomáticos, e as paredes orbitais superior, medial e lateral. Rotineiramente, a incisão
cutânea é feita a partir da raiz do hélice de um lado, para o vértice do crânio, e depois
para a raiz do hélice contralateral. Dependendo da necessidade de expor completamente
o arco zigomático ou a cápsula da articulação temporomandibular, pode ser necessária
uma extensão adicional da incisão posteriormente ou anteriormente ao nível do tragus.
Além da incisão linear clássica, várias modificações foram descritas, como a incisão
zigue-zague ou dente de rato, ou a extensão da incisão atrás da orelha na área

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 240

pós-auricular ao invés da região pré-auricular. Em indivíduos com padrões de calvície, a

incisão pode ser feita posteriormente ao vértice. Essas alternativas melhoram os aspectos
estéticos, preservam a vitalidade do cabelo e facilitam a sutura da pele (Fig. 3.2-5a-e).

Fig. 3.2-4a-d
a – TC, vista axial de uma fratura Le Fort II, mostrando a linha de fratura através das paredes anterior e
posterior do seio maxilar.
b – TC, vista axial de uma fratura Le Fort II, mostrando a linha de fratura através da borda infraorbital e
arco zigomático do lado direito.
c – TC, vista coronal, mostrando uma fratura no nível Le Fort III no lado direito e uma fratura no nível Le
Fort II bilateralmente.
d – TC; reconstrução tridimensional de uma fratura panfacial.

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 241

Fig. 3.2-5a-e – Linhas de incisão para a abordagem coronal e as variadas modificações.

Deve-se tomar cuidado para preservar o ramo frontal do nervo facial por transecção
da camada superficial da fáscia temporal profunda, cerca de dois dedos acima do arco
zigomático, protegendo assim o nervo por dissecar apenas abaixo da fáscia profunda. A
dissecção cirúrgica e a liberação do nervo supra-orbital é necessária para a exposição
completa do teto orbital e das paredes orbitais medial e lateral (Fig. 3.2-6).
Em alguns casos de disjunção craniofacial, as áreas da sutura fronto-zigomática são
expostas através da porção lateral de uma incisão de blefaroplastia superior (Fig. 3.2-7a-
b), evitando-se uma incisão coronal. Todavia, essa abordagem tem a desvantagem da
exposição limitada, tornando um controle simétrico de redução impossível,
principalmente na região do arco zigomático. Pela mesma razão, a abordagem
hemicoronal deve ser evitada.

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 242

Fig. 3.2-6 – Dissecação cirúrgica e liberação do Fig. 3.2-7a-b –

nervo supra-orbital para uma abordagem aberta da a – Incisões de blefaroplastia superior e lateral da
borda supra-orbital e do teto orbital. Os nervos são sobrancelha, e incisão transconjuntival com
liberados do forame com pequenos osteótomos. A cantotomia lateral.
incisão periosteal adicional na área da união nasal b – Exposição da borda lateral da órbita através da
pode ajudar a melhorar o acesso. incisão de blefaroplastia superior.

O acesso ao assoalho da órbita requer abordagens subciliar, subtarsal ou

transconjuntival (Fig. 3.2-8a-d). A decisão é baseada na idade do paciente, anatomia do
teto, tônus muscular orbicular e a presença de lacerações traumáticas, mas,
principalmente, no padrão e extensão da fratura. Quanto mais velho for o paciente e mais
frouxa forem as pálpebras, recomenda-se um posicionamento mais baixo da incisão
cutânea palpebral para evitar o ectrópio.
No caso de fraturas Le Fort II, ou associadas com Le Fort I ou fraturas palatinas, uma
incisão vestibular superior transoral é necessária para redução e estabilização dos pilares
nasomaxilar e zigomático-maxilar.

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 243

Fig. 3.2-8a-d
a – Incisões subciliar e subtarsal (vista lateral).
b – Incisão transconjuntival (vista lateral).
c – Incisão subtarsal (vista frontal).
d – Exposição da borda infraorbital através de uma incisão subtarsal.

3.2.4. Técnica de osteossíntese

Depois que todas as fraturas foram expostas, a redução adequada é crítica, antes que
qualquer osteossíntese seja realizada. Os traumas pesadamente impactados ou
parcialmente fraturados no terço médio da face frequentemente necessitam de
osteotomias ou, menos preferível, o uso de braçadeiras (clamps) redutoras para
reposicionar os fragmentos.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 244

Embora seja obrigatória a restauração da oclusão pré-trauma por meio de barras em

arco, parafusos ou amarrias dentárias, isto ainda é insuficiente para restabelecer o
contorno facial, principalmente na parte superior do terço médio da face. No passado, foi
enfatizado que o restabelecimento da oclusão era o passo inicial e o mais importante da
reconstrução facial. A combinação do bloqueio maxilo-mandibular (BMM), osteossíntese
com fios, e suspensões craniofaciais, frequentemente levam à telescopia do segmento
ósseo do terço médio da face e não estabiliza os fragmentos de forma confiável em uma
posição tridimensionalmente precisa, causando deformação facial a longo prazo, apesar
da oclusão estar correta. Atualmente, a redução aberta e a fixação interna usando placas
e parafusos é a maneira mais confiável de alcançar e preservar o alinhamento
tridimensional do segmento ósseo de maneira apropriada e estável. Em alguns casos,
como em fraturas cominutivas severas, as amarrias temporárias podem ajudar a obter uma
aproximação óssea preliminar antes da execução da osteossíntese definitiva com placas e
parafusos.
A seleção adequada do material de osteossíntese depende de vários fatores. Uma
variedade de implantes deve estar disponível o tempo todo para a equipe cirúrgica. O
cirurgião deve conhecer e selecionar as combinações de placa e parafuso mais adequadas
para cada localização. A reconstrução dos pilares nasomaxilar e zigomático-maxilar no
nível Le Fort I, e dos arcos zigomáticos, permite o uso de miniplacas 2,0, 1,5, ou sistemas
Matrix Midface, aproveitando assim as vantagens de sua rigidez em uma região onde os
tecidos moles são suficientemente espessos para fornecer cobertura satisfatória e evitar a
palpabilidade pós-operatória. As regiões periorbitais, como a sutura fronto-zigomática e
borda infraorbital, e outras áreas faciais lisas com cobertura fina de tecidos moles, como
a glabela, são melhor fixadas com miniplacas 1,5, 1,3, ou placas Matrix Midface
correspondentes. Os pequenos fragmentos e osso em áreas sem carga, como as paredes
do seio frontal, podem ser estabilizados com microplacas 1,0, 1,3, ou placas Matrix
correspondentes. Em outras palavras, as áreas de carga são fixadas com placas mais fortes
e as áreas sem carga com placas mais fracas. A qualidade e quantidade dos tecidos moles
subjacentes, bem como a espessura da placa devem ser consideradas para evitar a
palpabilidade e, às vezes, visibilidade das placas.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 245

A sequência da osteossíntese nas fraturas Le Fort II e III depende das lesões faciais
associadas, o grau de deslocamento e do cirurgião. Áreas cominutivas fornecendo osso
insuficiente estável para fixação adequada do parafuso precisam ser unidas com placas
mais longas, e áreas com defeito podem precisar ser enxertadas com osso.
Em uma fratura piramidal isolada Le Fort II, o contorno da unidade facial superior e
a área do zigoma oferecem excelente referência para a redução adequada. Além disso, o
BMM evita a má oclusão pós-operatória. Após uma redução satisfatória, a área
frontomaxilar e as bordas infraorbitais são fixadas com miniplacas 1,3, e a crista
zigomático-alveolar é normalmente fixada com miniplacas 1,5 ou 2,0 em forma de L, ou
implantes correspondentes do sistema Matrix Midface (Fig. 3.2-9)

Fig. 3.2-9 – Osteossíntese com miniplaca de uma fratura

Le Fort II. As áreas infraorbital e NOE são estabilizadas
com miniplacas 1,3. Os pilares zigomático-maxilares são
estabilizados com miniplacas 2,0. O BMM é mantido
apenas durante a cirurgia.

As fraturas Le Fort III, no caso raro de disjunção craniofacial isolada ou em

associação com padrões NOE adicionais, primeiro requer a reconstrução da estrutura
facial externa (Fig. 3.2-10). Atualmente é geralmente aceito, como originalmente descrito
por Gruss et al., que a redução precisa do zigoma e dos arcos zigomáticos, e subsequente

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 246

fixação estável com fixação na raiz do arco zigomático e na sutura fronto-zigomática,

representam um passo crucial no restabelecimento da dimensão facial nesse tipo de lesão
facial.

Fig. 3.2-10 – Reconstrução e fixação da estrutura facial

externa como primeiro passo durante a reparação de uma
fratura Le Fort III.

O melhor lugar para controlar a posição do zigoma é a junção entre a asa maior do
esfenóide e o zigoma na parede lateral da órbita. É preferível o controle de múltiplos
pontos de posição. Após a reconstrução da chamada estrutura facial externa, o restante do
tratamento cirúrgico dependerá da existência das linhas de fratura associadas ao NOE, Le
Fort II ou Le Fort I (Fig. 3.2-11a-b, Fig. 3.2-12).
Aproximadamente 10% das fraturas Le Fort não são acompanhadas por mobilidade
maxilar devido a fraturas incompletas. O único achado físico pode ser uma má oclusão
sutil. Isto não é frequentemente detectado em pacientes politraumatizados com intubação
oral. A detecção precoce e o tratamento oportuno dessas fraturas dependem da
experiência clínica do cirurgião bucomaxilofacial. A possibilidade de tal fratura é
sugerida pela presença de níveis de fluídos bilateralmente nos seios maxilares.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 247

Fig. 3.2-11a-b
a – Fratura Le Fort III associada com fratura zigomática-orbital no lado esquerdo e alteração oclusal típica.
b – Fixação das fraturas Le Fort III e zigomática-orbital com miniplacas 2,0 e 1,3. O paciente fica em BMM
apenas durante a cirurgia.

Fig. 3.2-11a-b – Fixação das fraturas Le Fort I, II e III

com miniplacas 2,0 e 1,3. No lado esquerdo, um enxerto
ósseo está recobrindo um defeito ósseo na área do pilar
zigomático-maxilar. O BMM é usado apenas durante a
cirurgia.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 248

3.2.5. Conduta para as vias áreas

Durante o período inicial pós-lesão, as fraturas Le Fort podem produzir vários graus
de comprometimento das vias aéreas que são raramente críticos. O sangramento
nasofaríngeo pode obstruir a via aérea nasal, enquanto o palato duro póstero-inferior
deslocado e o palato mole/úvula edemaciados podem causar obstrução orofaríngea.
Todavia, estas são razões raras para a intubação urgente, rotineiramente conduzida pela
limpeza cuidadosa das secreções orais, e, se necessário, pela colocação de uma cânula
orofaríngea. Na avaliação inicial, o plantonista deve estar ciente do envolvimento
potencial da base craniana ao introduzir uma sonda nasogástrica. Pelo mesmo motivo, a
intubação orotraqueal é preferível para o controle das vias aéreas. 75% dos pacientes que
sofreram um trauma facial grave e requerem controle das vias aéreas são melhor tratados
através da intubação orotraqueal. Apenas uma minoria desses pacientes (<12%)
necessitará de uma traqueostomia cirúrgica.
Com relação ao controle intraoperatório das vias aéreas, o método escolhido não deve
interferir na aplicação do BMM. Isto é necessário para reproduzir o estado da oclusal pré-
lesão. A intubação nasotraqueal é comum, e nos casos de lesões da base craniana realiza-
se com a ajuda de um endoscópio. A intubação oral é possível passando o tubo espiralado
atrás dos últimos dentes ou através de uma área edêntula.
A intubação submental, um método descrito por Hernandez Altemir em 1986, ganhou
progressivamente a aceitação na última década. É essencialmente uma intubação oral
onde o tubo é passado posteriormente através da área submental, interno ao arco
mandibular e anterior a artéria facial e o nervo lingual. O procedimento deve ser
convertido novamente para uma intubação oral ou nasal após a cirurgia. Este tem poucas
complicações e fornece excelente acesso às cavidades nasal e oral durante a cirurgia.
Por fim, a traqueostomia transcutânea ou endoscopicamente assistida pode ser
realizada se nenhum dos procedimentos acima mencionados são viáveis.
No final do procedimento cirúrgico a cavidade nasal deve ser inspecionada, e luxações
septais bem como fragmentos ósseos soltos devem ser tratados (capítulo 3.1 parte inferior
do terço médio da face: Le Fort I e fraturas palatinas).

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 249

3.2.6. Tratamentos pré-operatório e pós-operatório

A consulta oftalmológica pré-operatória e pós-operatória é importante. Vários casos

de trauma do terço médio da face terão comprometimento ocular associado ao mecanismo
do trauma, pela lesão direta no globo ocular e anexos, ou incapacidade funcional indireta
relacionada ao comprometimento da parede orbital ou aprisionamento muscular. Esses
exames não são apenas importantes por razões médico-legais, mas o exame pré-
operatório também pode modificar o momento da cirurgia.
Os pacientes com fraturas na parte superior do terço médio da face devem ser tratados
cirurgicamente sob profilaxia antimicrobiana com antibióticos de amplo espectro. Como
orientação, a administração de antibióticos pode ser interrompida imediatamente após a
cirurgia, ou após um número de doses pós-operatórias, dependendo do protocolo
hospitalar. Os drenos são raramente usados após a terapia da fratura Le Fort.
O BMM pós-operatório é considerado individualmente. É recomendado que os
pacientes mantenham uma dieta suave por aproximadamente 4 semanas. Nas fraturas
cominutivas e panfaciais, um breve período de BMM pode ser indicado.

3.2.7. Complicações e erros

As complicações pós-operatórias estão geralmente relacionadas ao planejamento

cirúrgico inadequado e/ou terapia. O acesso cirúrgico inadequado e a má redução da
fratura podem levar ao desalinhamento dos fragmentos. Em pacientes com fraturas
palatinas associadas, deve-se dar ênfase especial ao estabelecimento e controle da largura
palatina. A avaliação incompleta ou tratada incorretamente, da parede orbital ou das
fraturas NOE podem estar associadas, respectivamente, a enoftalmia ou telecanto pós-
operatório.
O reposicionamento incorreto da estrutura facial externa é a principal causa de
alterações indesejadas nas proporções faciais, geralmente apresentando aumento da
largura facial e distopia orbital. Além disso, a desimpactação insuficiente do terço médio
da face pode resultar em falta de projeção facial anteroposterior.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 250

Às vezes, a palpação da placa no pós-operatório é causada pela seleção inadequada

do implante para o local, ou pelo recobrimento fino do tecido mole. As alterações
sensoriais sentidas após exposição a temperaturas extremas podem exigir a remoção do
implante.

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 251

3.3. Fraturas do complexo zigomático-maxilar (CZM), fraturas do arco

zigomático
3.3.1. Anatomia e interpretação

O zigoma ou osso da bochecha é o elemento mais proeminente na porção lateral

superior do terço médio da face, conectando-se ao esqueleto craniofacial com cinco
articulações (Fig. 3.3-1). Estas são nas direções para cima, para baixo, medial, para trás e
dorsomedial:
• Processo frontal
• Margem maxilar construindo o pilar zigomático maxilar
• Margem infraorbital indo para a borda infraorbital
• Processo temporal convergindo para o arco zigomático, dos quais três quartos
pertencem ao osso temporal
• Processo lateral orbital (superfície orbital ou assoalho da órbita) ou rebordo
zigomático-esfenoide que constitui a parte anterior da parede lateral da órbita
interna
O osso zigomático é sólido, age como um pilar vertical e horizontal e não se relaciona
diretamente com o seio maxilar. Somente os 40% anterolaterais do assoalho orbital
(processo orbital inferior) consiste do zigoma, enquanto os 60% medial é formado pela
maxila.

Fig. 3.3-1 – Osso zigomático separado do

esqueleto craniofacial. Cinco articulações são
identificadas:
1 – Processo frontal
2 – Pilar zigomático-maxilar
3 – Borda infraorbital
4 – Arco zigomático
5 – Parede lateral da órbita

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 252

Como as fraturas que envolvem o zigoma não costumam ser confinadas aos seus
limites anatômicos estritos, mas na maioria das vezes se estendem a estruturas adjacentes
da maxila ou orbital (seio, paredes da órbita incluindo o canal infraorbital, a borda e o
assoalho, respectivamente) a terminologia apropriada para referi-los é como complexo
zigomático-maxilar (CZM) ou fraturas orbito-zigomático-maxilar. As fraturas do arco
zigomático estão frequentemente associadas as fraturas do CZM, mas também podem
ocorrem como uma fratura isolada (Fig. 3.3-2a-b).

Fig. 3.3-2a-b – Tomografia computadorizada (TC) de uma fratura isolada do arco zigomático. O ápice da
fratura em forma de V está deslocando em direção ao processo coronoide mandibular.

Antes do exame de imagem, o diagnóstico de uma fratura do CZM é clinicamente

confirmado pela presença de características de sequelas agudas e sinais de possíveis
consequências a longo prazo (Tab. 3.3-1). Dependendo do tipo e extensão da lesão
zigomática (grau e vetor de deslocamento, envolvimento do globo ocular e órbita,
cominuição, etc) os sinais clínicos e os sintomas irão variar.

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 253

Deformidades Sintomas oculares/oftálmicos Dano sensorial Sintomas orais Sintomas

esqueléticas Nasais
• Assimetria do • Edema periorbital ou • Deficiência • Equimose dos sulcos • Epistaxe
terço médio hematoma (“hematoma sensorial maxilares gengival e ipsilateral
da face monocular”) (hipoestesia, bucal • Hemossinus
• Depressão/ • Pseudoptose anestesia) • Distúrbio oclusal ipsilateral
achatamento • Aumento da esclera distribuídos subjetivo devido a
da • Inclinação descendente da nos seguintes sensação alterada
proeminência fissura palpebral ou inclinação nervos: dos pré-molares e
malar horizontal do eixo palpebral • Nervo molares superiores e
• Achatamento, • Má posição do canto lateral do infraorbital: gengiva, não há má
“tornar oco” olho -Pálpebra oclusão objetiva
(chanfradura • Encurtamento vertical da inferior • Alteração no
óssea) ou pálpebra inferior (ectrópio) -Pálpebra contorno palpável
alargamento • Equimose subconjuntival superior do pilar zigomático-
do arco (temporal/medial) -Asa e parede maxilar
zigomático • Quemose lateral do • Restrição da
• Afastamento • Disparidade pupilar ou do nível
nariz abertura mandibular
palpável ou do globo (hipoglobus) • Nervo (trismo),
deformidades zigomático- fechamento-
• Proptose ocular
em fenda das facial: bloqueio do músculo
• Enoftalmia (deslocamento
margens -Eminência temporal ou
externo do zigoma)
orbitais malar processo coronoide
• Exoftalmia (deslocamento
(infraorbital/l -Bochecha pelo arco zigomático
interno do zigoma)
ateral) • Nervo impactado ou
• Enfisema subcutâneo
zigomático- zigoma
periorbital (crepitação da pele)
temporal: retrodeslocado
• Pneumo exoftalmia
-Borda lateral
• Diplopia (distúrbio
inferior da
neurogênico de motilidade
órbita
ocular – III, IV, VI; enoftalmia;
-Região
aprisionamento observado pelo
anterior
teste de ducção forçada
temporal/later
• Amaurose
al/frontal
• Síndrome da fissura orbital
superior

Tab. 3.3-1 – Possíveis sinais clínicos e sintomas acompanhados de fraturas do CZM.

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 254

Um exame oftalmológico funcional e estrutural detalhado é prioritário durante a

avaliação clínica inicial (Tab. 3.2-2).

Exame funcional Exame estrutural

Perda de visão em campo Abrasão corneana
Anisocoria ou midríase Hifema
Amaurose Iridodiálise
Diplopia Subluxação ou deslocamento da lente
Hemorragia vítrea
Deslocamento de retina
Ruptura do globo
Tab. 3.3-2 – Exame oftálmico funcional e estrutural para fraturas do CZM.

3.3.2. Imagem

Entre as modalidades de imagem, a TC de alta resolução em reconstruções axial,

coronal e sagital fornecem completa visualização radiológica das seções de fratura com
janelas óssea e de tecidos moles:

• Informações abrangentes e precisas sobre o número, localização e extensão das

linhas de fratura
• Deslocamento, angulação e rotação dos fragmentos individuais, e a condição dos
tecidos moles dentro da cavidade orbital (por exemplo, hematoma retrobulbar)
• Integridade de suas paredes orbitais ósseas e quaisquer fraturas adjacente

A análise sistemática de cortes de TC da face em planos axiais inicia-se no processo

alveolar da maxila e estende-se na direção cefálica até passar a fossa craniana anterior. A
radiografia convencional simples associada com um exame clínico detalhado são uma
opção se as tomografias computadorizadas não estiverem disponíveis; todavia, as
informações radiológicas fornecidas são limitadas.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 255

As seções axiais (Fig. 3.3-2a-b, Fig. 3.3-3a-b, Fig. 3.3-4a-b) devem ser verificadas
sucessivamente quanto a descontinuidades, tamanho do defeito e má posição:
• Pilar zigomático-maxilar, paredes anterior e posterior do seio maxilar, fissura
pterigomaxilar e espaço retromaxilar (infratemporal)
• Raiz temporal do arco zigomático, tubérculo articular, o percurso do arco
zigomático
• Canal infraorbital, borda infraorbital, fissura orbital inferior
• Convexidade pós-equatorial na zona de transição entre o assoalho orbital e a
parede medial (“protuberância póstero-medial”)
• Estrutura orbital externa: processo frontal e rebordo orbital lateral do zigoma e a
junção com a asa maior do esfenoide

Fig. 3.3-3a-b – TC de uma fratura de baixa energia do CZM

a – Seção axial através da maxila: arco zigomático não deslocado – pequena impactação antral do pilar
zigomático-maxilar.
b – Seção axial através da órbita: sutura zigomática-esfenoidal não deslocada.

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 256

Fig. 3.3-4a-b – TC de uma fratura de média energia do CZM

a – Seção axial através da maxila: deslocamento lateral do arco zigomático com fratura tripla e cominuição
do pilar zigomático-maxilar.
b – Seção axial ao nível médio do globo ocular: deslocamento dorsolateral da borda lateral da órbita,
dobramento externo da asa maior do esfenoide, fratura blow-out da parede medial com hérnia de tecido no
seio etmoidal.

A avaliação nas seções perpendiculares do plano coronal começará com cortes

anteriores no nível do esqueleto nasal, passando posteriormente para o nível do processo
mastóide e osso temporal. Nas seções coronais (Fig. 3.3-5a-b, Fig. 3.3-6a-b) é essencial
verificar sistematicamente se há irregularidades anatômicas:
• Circunferência do pilar zigomático-maxilar, paredes inferior do seio maxilar
• Borda infraorbital, seções transversais do corpo e arco do zigoma
• Fissura orbital inferior, canal infraorbital, parede lateral da órbita
• Assoalho da órbita (hérnia de lágrima), parede medial da órbita, protuberância
póstero-medial
• Recesso posterior do seio maxilar (teto do seio), sulco infraorbital, transformação
da seção transversal da órbita de romboide para uma forma triangulada, indicando
entrada para o ápice orbital

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 257

Fig. 3.3-5a-b – Fratura de baixa energia do CZM

a – Seção coronal no nível da órbita anterior: rotação do CZM no seio maxilar, pilar zigomático-maxilar
rompido, fratura linear no assoalho da órbita, hemorragia nos seios maxilar esquerdo e etmoidal.
b – Seção coronal posterior ao globo ocular: impactação medial da parede lateral do seio maxilar.

Fig. 3.3-6a-b – Fratura de alta energia do CZM

a – Seção coronal no nível médio da órbita: deslocamento dorsolateral do zigoma, cominuição do assoalho
da órbita, defeito na lâmina papirácea e fratura medial no teto da órbita.
b – Seção coronal na extremidade posterior da fissura orbital inferior confirmado a fratura nas quatro
paredes: depressão do terço posterior do assoalho da órbita, fragmentação da parede lateral do seio maxilar,
fragmentação da lamina papirácea estendendo-se para o teto orbital, perda da “protuberância” póstero-
medial da órbita, fragmentação do processo zigomático do osso frontal e ruptura da órbita lateral.

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 258

As vistas sagitais reformatadas adicionais podem descrever a presença de bordas

ósseas estáveis nos lados dos defeitos na órbita póstero-medial, ajudar a determinar a
extensão necessária da exploração cirúrgica da órbita (dissecção periorbital) e da seleção
do material adequado para reconstrução.
As vistas tridimensionais reformatadas ajudam na visualização espacial do padrão de
fratura e deslocamento, mas fornecem pouco valor adicional no diagnóstico quando
comparadas aos escaneamentos bidimensionais. As informações valiosas em tecidos
moles ou paredes orbitais não é obtido em imagens tridimensionais reformatadas, e,
portanto, não pode substituir uma tomografia computadorizada multiplanar
bidimensional. Com base nos recursos de imagem, a severidade das fraturas do CZM
pode ser claramente delineada para determinar a indicação e invasividade da cirurgia,
principalmente a necessidade de reconstrução concomitante da parte interna da órbita.
Vários sistemas de classificação de fraturas laterais do terço médio da face foram
propostos no passado, principalmente usando raios-x simples em projeções diferentes
com a intenção de identificar casos para redução fechada e a previsão de estabilidade pós-
operatória, ou o risco de deslocamento secundário.
Atualmente, três categorias básicas de fraturas são diferenciadas de acordo com a
relevância do tratamento baseado nos achados da TC.
Essas categorias são características para mecanismos de trauma de baixa, média e alta
energia, e variam de fraturas não deslocadas ou minimamente deslocadas em bloco (Fig.
3.3-3a, Fig. 3.3-5a) na extremidade inferior, para fraturas deslocadas com ou sem
fragmentação na borda infraorbital e no pilar zigomático-maxilar, e, finalmente, as
variantes extremas com deslocamento maciço, cominuição do corpo e arco zigomático
(Fig. 3.3-4a-b, Fig. 3.3-6a-b), bem como fragmentação nas articulações ou além destas.
Essas fraturas extensas requerem tratamento mais invasivo com técnicas craniofaciais de
ampla exposição, reparo ósseo primário, redução múltipla e pontos de fixação. As fraturas
isoladas do arco zigomático frequentemente exibem três linhas de fratura, criando dois
fragmentos. Estes podem ser deslocados medialmente em forma de V (Fig. 3.3-2a-b). Em
resposta ao vetor do impacto traumático, o deslocamento em forma de M ou W ocorre
com fragmentação múltipla.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 259

Em padrões complexos de fraturas e após procedimentos cirúrgicos difíceis, o melhor

exame de imagem pós-operatório é a TC, que fornece uma avaliação precisa da
remontagem dos fragmentos, uma estimativa da precisão da redução da fratura, a posição
de enxertos ósseos ou aloplastos radiopacos para reparo de defeitos dentro da órbita e
para restauração de volume. As radiografias simples em dois planos são raramente úteis
e não são adequadas para o controle de qualidade preciso.
O mal posicionamento e os desalinhamentos requerem uma nova cirurgia em uma
sessão operativa separada. A avaliação intraoperatória com TC, ou TC de feixe cônico,
permite avaliação imediata e facilita a correção imediata dentro da mesma intervenção.

3.3.3. Abordagens

Um conceito ascendente para o reparo de fraturas isoladas do arco e do CZM abrange

uma variedade de rotas cirúrgicas, desde exposição limitada ao acesso estendido de
acordo com o grau de severidade da fratura. O CZM pode ser exposto através das
abordagens anteriores e posteriores.

Anterior

• Abordagem maxilar inferior

- Incisão no sulco gengivobucal superior (Fig. 3.3-7)

• Abordagens orbitais inferior

- Exposição transconjuntival (pré e pós-septal) (Fig. 3.2-8b, página 243)
- Incisão transconjuntival associada com cantotomia lateral (“pálpebra inferior
oscilante”) (Fig. 3.2-7a, página 242)
- Exposição transconjuntival/transcaruncular medial (dobra semilunar)
- Incisões transcutâneas nas pálpebras inferiores
- Incisão subciliar/subciliar estendida (Fig. 3.2-8a, página 243)
- Incisão palpebral média-tarsal ou média inferior (Fig. 3.2-8c, página 243)
- Incisão na borda infraorbital ou na pálpebra inferior

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 260

Fig. 3.3-7 - Incisão no sulco gengivobucal superior no

formato de taco de hóquei para exposição da parede
anterior do seio maxilar acima da borda infraorbital.

• Abordagens súperolateral
- Incisão supra-orbital lateral da sobrancelha
- Incisão do tipo blefaroplastia superior (Fig. 3.2-7a-b, página 242)
- Incisão transconjuntival associada com lateral completa
- Cantotomia/cantólise (“pálpebra superior oscilante”)
- Incisão retrocantal transconjuntival lateral

Posterior

• Abordagens súpero-posterior
- Incisão coronal (Fig. 3.2-5a-e, página 241)

• Abordagens látero-posterior
- Pré-auricular (pré-tragal ou transtragal) /temporal = hemicoronal

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 261

A localização e o deslocamento dos locais de fratura definem o tipo e o número de

abordagens necessárias para adequadamente tratar uma determinada fratura do CZM. O
conceito de osteossíntese também tem influência. As fraturas não-cominutivas e
deslocadas medialmente do CZM são tipicamente abordadas anteriormente, objetivando
o conceito de fixação de 1 a 3 pontos, dependendo do grau de deslocamento e
envolvimento da sutura fronto-zigomática, enquanto as fraturas cominutivas deslocadas
lateralmente frequentemente requerem abordagens craniofaciais estendidas. A indicação
para exploração cirúrgica e tratamento do assoalho da órbita é baseada no exame de
imagem pré-operatório com TC. As alterações sensoriais graves do nervo infraorbital
pode ser uma indicação para a liberação do nervo e neurólise. As fraturas simples com
um fragmento de zigoma e fraturas isoladas do arco zigomático em forma de V
geralmente estabilizam-se após redução fechada e não necessitam de fixação interna.
O arco zigomático pode ser visualizado e reparado sob visualização endoscópica.
Através de uma janela de antrostomia maxilar, o assoalho da órbita também é acessível
para o controle transantral e reconstrução sob assistência endoscópica.

3.3.4. Técnicas de osteossíntese

Um reparo ideal de fratura do CZM iniciará com a redução esquelética precisa,

subsequente fixação interna com placas e parafusos e, se necessário, contorno e
restauração de volume da órbita interna.
As dimensões faciais devem ser restabelecidas em largura transversal, projeção
sagital, e altura vertical ao realocar o zigoma em sua posição original. O comprimento do
arco zigomático é um parâmetro-chave para determinar a projeção sagital do zigoma. O
dobramento da curvatura externa ou interna do arco encurtará o comprimento deste,
resultando em retro deslocamento do zigoma, enquanto a inflexão, achamento, ou
alongamento do arco causará projeção avançada e aumentada (Fig. 3.3-8a-b).
Simultaneamente, ocorrem o movimento rotacional do zigoma sobre um eixo articular
vertical e o deslocamento transversal. A rotação externa e a lateralização criam uma
diástase ao longo da linha de sutura zigomático-esfenoide, aumentam a largura facial e o

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 262

volume orbital. A impactação típica dorso-medial do zigoma no seio maxilar produz um

deslocamento gradual da órbita lateral anterior.

Fig. 3.3-8a-b –
a – Dobramento interno devido a fratura mutifragmentária do
arco zigomático com deslocamento medial.
b – Dobramento externo devido a fratura mutifragmentária do
arco zigomático com deslocamento lateral.

A gravidade da lesão aumenta com a quantidade e direção do deslocamento, e, com a

localização e o número de áreas da articulação zigomática que sofreram cominuição. O
processo sólido fronto-zigomático quase sempre se separa na linha de sutura, mas o pilar
zigomático-maxilar, a borda infraorbital e o arco zigomático comumente separam-se
através de cominuição em traumas de média e alta energia. A cominuição da borda
infraorbital frequentemente se estende muito medialmente ao processo ascendente da
maxila. A linha de sutura zigomática-esfenoide é importante porque fornece uma
excelente referência anatômica à base do crânio na remontagem de fraturas zigomáticas
com articulações multifragmentadas.
As fraturas incompletas, não deslocadas ou minimamente deslocadas geralmente não
necessitam de nenhum tratamento cirúrgico.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 263

3.3.4.1. Redução

As fraturas simples que não requerem reparo do assoalho orbital tem estabilidade pós-
redução previsível e podem frequentemente ser tratadas apenas por redução transcutânea.
Uma elevação percutânea direta do zigoma e/ou o arco zigomático que foi alterado
por pressão, pode ser realizada usando o gancho de Strohmeyer (Fig. 3.3-9a). O gancho
ósseo curvo em J é inserido através de uma incisão curta posterior ao pilar zigomático-
maxilar, depois girado medialmente e para cima para encaixar atrás da superfície temporal
do zigoma ou da parte interna dos fragmentos do arco. Deve-se tomar cuidado para não
entrar na fissura orbital inferior. As trações anterior e lateral sob palpação, e a inspeção
externa trazem o osso de volta à sua posição correta, muitas vezes acompanhada por um
som de crepitação.
Os procedimentos alternativos de redução usam incisões pequenas transorais (sulco
bucal) ou incisões externas (temporal) para a passagem de elevadores abaixo do corpo
zigomático ou arco zigomático.
Os parafusos ósseos Carrol-Girard ou Byrd com um cabo em T (Fig. 3.3-9-b) são
tipicamente inseridos percutaneamente, transoralmente, ou usando abordagens através
das pálpebras estendidas durante a redução aberta para manipular o zigoma rompido de
modo semelhante a um joystick (controle de vídeo game).
Em um conceito de progressão individualizado, as fraturas zigomáticas de gravidade
moderada são tratadas de 1 a 5 pontos de visualização para controle de redução e fixação
(Tab. 3.3-3). A sequência da progressão começa na área do pilar zigomático-maxilar para
os seguintes argumentos.

Avaliando a precisão da redução em ordem decrescente Estabilidade da fixação

1. Sutura zigomático-esfenoide 1. Pilar zigomático-maxilar
2. Arco zigomático 2. Linha de sutura fronto-zigomática
3. Piar zigomático-maxilar 3. Sutura zigomático-esfenoide
4. Borda infraorbital 4. Arco zigomático
5. Linha de sutura fronto-zigomática 5. Borda infraorbital
Tab. 3.3-3 – Ambos, pontos de articulação zigomático e estabilidade da fixação, em ordem decrescente.

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 264

Fig. 3.3-9a-b – Instrumentação e técnicas de redução para fraturas do CZM:

a – Gancho ósseo de Strohmeyer para elevação percutânea.
b – Parafuso ósseo Carrol-Girard inserido no corpo zigomático.

Uma abordagem transoral ampla de “desenluvamento” (degloving) permite a

exposição até a vista anterior da borda infraorbital sem a presença de cicatrizes externas.
A redução transoral e o controle de posição do CZM é viável. É um local excelente de
fixação por causa do osso sólido na área do pilar. A fenestração osteoplástica adicional
na fossa canina permite a reposição transantral da região do tuber ou reparo do assoalho
da órbita por controle endoscópico e endoscopicamente assistido.
Não é necessária nenhuma etapa cirúrgica (e incisões externas) subsequentes para esta
abordagem aberta de 1 ponto, se a sutura fronto-zigomática não estiver deslocada, se a
palpação revelar uma reposição estável do zigoma, e, se a condição pós-redução das
paredes orbitais lateral e medial estiver intacta. Todavia, com exceção das fraturas
lineares e com envolvimento pré-cirúrgico mínimo (pós-redução transantral, controle
endoscópico, TC de feixe cônico intraoperatória ou TC de controle) a confirmação da
integridade da órbita interna permanece questionável.
A necessidade comum de uma exploração orbital, especialmente em fraturas com
mais deslocamento, é a razão para a escolha da borda infraorbital como o segundo ponto
de exposição e redução. Juntamente com a reorientação horizontal e vertical do zigoma
ao longo da borda infraorbital, a dissecção periorbital na cavidade orbital oferece
visualização da junção esfeno-zigomática na parede lateral.

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 265

A linha de sutura zigomático-esfenoide, ou seja, a junção entre o processo orbital

lateral e a asa maior do esfenoide, é classificada como um guia de posicionamento
confiável na redução de fraturas isoladas do CZM ou na reconstrução da estrutura facial
externa em grandes traumas do terço médio da face ou panfacial. Mesmo que o pilar
zigomático-maxilar e a borda infraorbital sejam altamente fragmentados, cominuídos, ou
apresentem defeitos ósseos, ainda é possível reduzir o zigoma exatamente pelo controle
da fenda e eixo na junção esfeno-zigomática.
O acesso de dentro da órbita à junção esfeno-zigomática como o terceiro ponto de
redução no realinhamento graduado do zigoma é grandemente facilitado por uma única
incisão palpebral inferior adequada ou uma abordagem de blefaroplastia superior
adicional. A abordagem subciliar estendida ou a opção da pálpebra inferior oscilante, com
cantólise completa, fornece uma vista completa sobre a superfície caudolateral da
cavidade orbital e torna desnecessária a exposição adicional da linha de sutura fronto-
zigomática. A sutura fronto-zigomática é o quarto ponto de redução. Em conjunto com o
controle dos pontos 1 a 3 (particularmente 3) aprimora o reajuste preciso do zigoma no
processo geral de redução. A linha de sutura fronto-zigomática não é confiável para a
redução de 1 ponto, porque o seu curso curto em um plano único não exclui a rotação
imperceptível, principalmente em torno do eixo transversal e sagital.
O conceito clássico de tripé para o tratamento de fraturas malares decompõe o zigoma
em uma estrutura simples de 3 membros constituída do processo frontal, da borda
infraobital e do pilar zigomático-maxilar. Essas articulações são tratadas através da
redução aberta acompanhada por uma redução de arco fechado com uma precisão pouco
aleatória. O conceito de tripé funciona na maioria dos casos de trauma moderado, mas
obviamente atinge seus limites se houver cominuição nas extremidades medial e inferior
dos membros. Nestas fraturas mais graves o conceito de tripé pode levar ao
desalinhamento e rotação incorreta, uma vez que omite a redução multiponto em um
tetrápode ou pentápode sob visualização da junção esfeno-zigomática ou exposição do
arco zigomático.
De fato, as variantes de fraturas de alta energia mais graves e seus raros extremos
requerem tratamento agressivo por meio de uma abordagem mais extensa do retalho
coronal para redução e estabilização desde o início do procedimento.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 266

Os seguintes critérios exigem exposição estendida (abordagens anterior e posterior) e

o realinhamento multiponto apoiado pelo arco zigomático:
• Multifragmentação do arco com deslocamento lateral da seção do meio
• Fratura da raiz do arco temporal e da fossa glenoide com tendência de telescopia
cisalhamento posteriormente
• Fragmentação do corpo zigomático
• Fragmentação da margem lateral orbital e do processo orbital com necessidade de
fixação
• Fraturas através da base superior do processo zigomático do osso frontal
• Fraturas extensas da parede medial orbital ou fraturas naso-órbito-etmoidal
(NOE) associadas
• Fraturas da base do crânio envolvendo o ápice orbital, a asa maior do esfenoide e
sua transição para a fossa craniana média

A remontagem do CZM seriamente lesionado e multifragmentado começa com uma

redução arbitrária inicial do zigoma e, por pressão dos dedos, a reversão simultânea do
arco deslocado lateralmente à sua antiga posição e comprimento. Depois desta
aproximação, um elo provisório na região da sutura fronto-zigomática com uma fixação
temporária frouxa com fio, mantém os principais fragmentos no lugar.
Os fios de posicionamento entre fragmentos limitam o grau de liberdade, eliminando
os movimentos translacionais, mas permitindo alguma rotação dos fragmentos. Com a
fragmentação transversal ou diagonal do corpo zigomático, em particular, a parede lateral
orbital é realinhada na junção esfeno-zigomática por dentro da órbita como o passo
seguinte. Isso fornece uma base para o realinhamento do zigoma sob orientação do arco
zigomático. Um fragmento único de corpo de zigoma é benéfico para aperfeiçoar a
aproximação óssea inicial inspecionando a linha de sutura zigomático-esfenoide, a forma
do arco zigomático, e visualizando ambos alternadamente. A fragmentação da junção
esfeno-zigomática não é incomum, mas geralmente fácil de ser tratada. Os pedaços ósseos
retangulares separados e lesionados ao longo da linha de sutura podem ser
convenientemente reintegrados no plano restabelecido da órbita lateral. É extremamente

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 267

raro o deslocamento severo da asa esfenoidal maior e perda desta constante referência à
base do crânio. Nesse caso, a restauração da órbita lateral posterior e ápice é realizada
através de uma abordagem pela fossa temporal/infratemporal.
Com os tipos de lesões mais graves incluindo estruturas craniofaciais, nenhuma
sequência pré-determinada para a redução e o reparo pode ser obrigatória. A perda de
todos os pontos para redução, devido a cominuição ou defeitos, necessitará de
posicionamento livre e remodelagem dos remanescentes ósseos zigomáticos.

3.3.4.2. Estabilização

O zigoma como subunidade do sistema de pilares do terço médio da face é sujeito a

forças dinâmicas durante a mastigação e a contração dos músculos faciais. Não estão
disponíveis dados biomecânicos que detalhem as condições complexas na vida real. Em
um modelo rudimentar, a distribuição de pressões varia nos ciclos de carregamento de
tensão para baixo e compressão para cima produzida pela ação dos músculos masseter e
temporal, e pela transferência de forças de mordida oclusal em locais alternados ao longo
da arcada dentária.
A fixação da placa e do parafuso deve resistir a essas forças do vetor muscular e
estabilizar o CZM contra movimentos translacionais e de rotação. Para o suporte ideal e
a cicatrização óssea a longo prazo, as placas e parafusos devem ser congruente com as
trajetórias anatômicas de carga pré-traumáticas que correspondem aos principais pilares.
Uma série de questões deve ser considerada para seleção do dispositivo apropriado.
No pilar zigomático-maxilar, o uso de miniplacas mais fortes 1,5, 2,0, ou placas
correspondentes do sistema Matrix Midface é necessário independentemente da fratura
geral.
A cominuição e a falta de osso em qualquer uma das articulações zigomáticas
restantes pode transformar uma situação de load-sharing em uma load-bearing o que
exige placas maiores para apoio entre os fragmentos. A fraqueza e mobilidade devido a
cominuição em um único local de articulação pode ser compensada por placas mais fortes
ou mais longas naquele ou em outros locais.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 268

Por outro lado, um esqueleto intacto no terço médio da face contribui para a
estabilidade das fraturas do CZM através de um ponto de fixação rígido no pilar
zigomático-maxilar. Ele permite a aplicação de miniplacas 1,3, 1,5, ou placas
correspondentes Matrix Midface na sutura fronto-zigomática. Nas fraturas coexistentes
do terço médio da face, todavia, uma fixação mais forte no processo frontal é necessária.
A espessura fina dos tecidos moles acima do processo fronto-zigomático e da borda
infraorbital pode apresentar uma contraindicação relativa para grandes placas de perfil. A
borda infraorbital, por exemplo, tendo em vista sua delicada seção transversal e
orientação horizontal, não agrega muito à estabilidade total, então uma placa de baixo
perfil 1,3 ou placa Matrix Midface semelhante será suficiente para o realinhamento.
Em teoria, existem 28 combinações de 1 a 5 pontos para padrão de placa. A essência
de qualquer padrão de estabilização mecanicamente eficiente é criar uma estabilidade
tridimensional através de uma estrutura de articulações auto retidas (pilares) e/ou
osteossíntese. Observe que a estabilidade da fixação difere nos pontos de articulação
devido às propriedades ósseas e orientação espacial.
Na prática, alguns esquemas usando combinações de placas de todo o sortimento
abrangerá as situações padrão de fratura. No cenário clínico, a estabilização da CZM
reduzida com placas de titânio é obtida em etapas incrementais. Nenhuma fixação é
adicionada se a posição do zigoma for estável após a manobra de redução inicial.
Uma fixação de 1 ponto com uma miniplaca em forma de L, T ou Y 1,5, 2,0, ou placas
Matrix Midface correspondentes no pilar zigomático-maxilar fornece estabilidade
suficiente em lesões menos graves (Fig. 3.3-10a-b). Isso vale para a fixação de 1 ponto
na sutura fronto-zigomática com o uso das placas acima mencionadas, embora este local
sozinho esteja associado com as desvantagens de uma incisão externa, palpabilidade
potencial e falta de confirmação de redução do restante do zigoma (Fig. 3.3-11).
Após cada etapa de fixação, a estabilidade é verificada novamente movendo o zigoma
moderadamente. Para maior estabilidade, uma fixação de 2 pontos pode ser realizada
usando miniplacas 1,5, 2,0, ou placas correspondentes Matrix colocadas no pilar
zigomático-maxilar associada com o revestimento da borda infraorbital (especialmente
se a exploração do assoalho orbital for indicada) ou da sutura fronto-zigomática (Fig. 3.3-
12, Fig. 3.3-13).

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 269

Fig. 3.3-10a-b – Fixação de 1 ponto usando uma placa Fig. 3.3-11 – Fixação de 1 ponto
invertida em L no pilar zigomático-maxilar. (b) usando uma placa de adaptação 2,0
Mostra uma placa em Y como uma alternativa. na sutura fronto-zigomática.

Fig. 3.3-12 – Fixação de 2 pontos Fig. 3.3-13 – Fixação de 2 pontos Fig. 3.3-14 – Fixação de 3 pontos
usando uma placa em L no pilar para aumento da estabilização com miniplacas: cominuição no
zigomático-maxilar e uma placa usando uma placa em L 2,0 no pilar zigomático-maxilar e na
orbital curva 1,0, não- pilar zigomático-maxilar (placas borda infraorbital demanda a
estabilizadora, utilizada para o em T ou Y também podem ser aplicação de miniplaca nos três
realinhamento da borda usadas) e uma placa de adaptação locais de fraturas anteriores.
infraorbital cominuída. 2,0 na sutura fronto-zigomática. Opta-se pelo uso de miniplacas
1,3, 1,5, 2,0 ou placas
correspondentes Matix Midface.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 270

Uma fixação de 3 pontos no pilar zigomático-maxilar, na sutura fronto-zigomática e

na borda infraorbital é classicamente aconselhada para lidar com as zonas de cominuição
do pilar na parte vertical inferior e na parte interna horizontal em uma categoria de lesão
média (Fig. 3.3-14).
Embora esse padrão de fixação de 3 pontos ainda possa ser alcançado com abordagens
anteriores, toda osteossíntese de placa de 3 pontos em outros locais exigirão uma
abordagem posterior adicional, comumente um retalho coronal.
As fraturas do CZM severamente deslocadas, cominutivas e com defeito normalmente
requerem uma exposição mais ampla, principalmente por uma combinação das
abordagens anterior e posterior, para redução adequada e fixação. Pode ser uma fixação
de 4 ou 5 pontos (Fig. 3.3-15a-e, Fig. 3.3-16a-c). O revestimento da parede lateral da
órbita após elevação do músculo temporal é reservada para lesões extremas que deslocam
a base do crânio adjacente (raramente indicada).
A típica fratura isolada do arco zigomático em forma de V pode ser reduzida e não
requer nenhuma fixação. Todavia, as fraturas isoladas do arco zigomático podem ser
multifragmentadas, grosseiramente deslocadas e flutuantes, resultantes da tração para
baixo do músculo masseter. Em casos tão raros a instabilidade existe e determina a
redução aberta através de incisão pré-auricular estendida, ou, uma abordagem coronal ou
hemicoronal.
As placas de travamento craniofacial 2,0 e as placas Matrix Midface similares
oferecem as vantagens de placa de perfil maiores e segurança aumentada contra
deslocamento secundário, uma vez que o ato de apertar os parafusos não puxará os
fragmentos para a superfície da placa causando torção. As placas de travamento podem
ser colocadas no pilar zigomático-maxilar, no arco zigomático, e, em indivíduos de pele
grossa, no processo fronto-zigomático.
O tamanho e as propriedades biomecânicas das placas e parafusos bioabsorvíveis
levantaram questões sobre o seu uso de rotina em fraturas CZM. Em casos selecionados
(categoria de baixa a média energia) essas placas podem ser indicadas e são melhor
aplicadas em um padrão de 2 ou 3 pontos. As placas bioabsorvíveis também podem ser
usadas de maneira híbrida, juntamente com miniplacas de titânio.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 271

Fig. 3.3-15a-e – Padrão de fixação de 4 pontos: cominuição do pilar zigomático-maxilar, do arco

zigomático e da borda infraorbital.
a – Miniplacas 1,3-2,0 podem ser usadas.
b – Placa de adaptação 1,3.
c – Placa de adaptação 2,0.
d – Placa em T 2,0.
e – Placa em Y 2,0.

Fig. 3.3-16a-c – Fixação de 5 pontos utilizando todos os locais de articulação acessíveis do CZM. (b-c)
Mostram diferentes tipos de miniplacas.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 272

3.3.5. Tratamento da órbita interna

A parede lateral da órbita será normalmente restaurada juntamente com o

realinhamento e a fixação da parte zigomática da borda externa orbital. Os defeitos da
parede lateral, se presentes, são uniplanares e simples para enxerto ósseo, ou para
recobrimento com malhas de titânio. Os defeitos e deslocamentos de fragmento dentro da
órbita interna são comumente tratados após o reestabelecimento da estrutura orbital
externa e dos pilares faciais. Para detalhes de reparo e restauração volumétrica de defeitos
da parede orbital consulte o capítulo 3.4. Fraturas orbitais.

3.3.6. Tratamento pré-operatório e pós-operatório

É necessário um exame oftalmológico completo antes de qualquer cirurgia para

determinar as condições estruturais e funcionais do globo ocular e do conteúdo orbital.
A cegueira aguda ou gradual é uma das principais preocupações antes ou após o reparo
de fraturas do CZM e cirurgia orbital. Como qualquer intervenção deve ser imediata, o
padrão de atendimento é o exame oftalmológico e o monitoramento da função visual em
intervalos curtos. Qualquer curativo no olho é um obstáculo à observação regular e deve
ser minimizado. Somente pomadas transparentes para os olhos, lubrificantes, ou colírios
devem ser instilados antes, durante, e após a cirurgia para não interferir nos testes visuais.
Assoar o nariz não é permitido no pré e pós-operatório para prevenir os enfisemas
orbital e subcutâneo que predispõe à infecção. Rotineiramente, a cobertura antibiótica é
usada pré-operatória com a administração intravenosa de dose única antes da intervenção
cirúrgica, ou com doses repetidas em intervenções cirúrgicas longas. As lesões graves e
o politrauma podem exigir condutas diferentes. O risco de infecção pode aumentar
quando o paciente tem um histórico de sinais de sinusite crônica. O uso a curto prazo de
descongestionantes nasais e agentes mucolíticos pode ser indicado nestes casos para
ajudar a resolver os hematomas antrais e a congestão nasal.
Os esteroides pré-operatórios e intra-operatórios em altas doses reduzem o aumento
de volume dos tecidos e o edema periorbital. A compressa gelada no pós-operatório
contribui para a resolução da quemose e diminui a intensidade da dor. Pela mesma razão,

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 273

os bloqueios de nervo com anestésicos locais de ação prolongada podem ser realizados
ao final da cirurgia. A medicação regular para dor é administrada durante vários dias para
fornecer analgesia suficiente.
O risco de deiscência ao longo da incisão do sulco bucal superior é minimizado com
dieta suave. Enxaguantes bucais com clorexidina e uma boa higiene oral mantêm a linha
de incisão limpa.
Após a redução de uma fratura isolada do arco zigomático, a proteção (faixas ou
splints) pode ser usada para evitar o deslocamento recorrente.

3.3.7. Complicações e erros

As sequelas agudas e tardias das fraturas do CZM podem persistir como resultado de
nenhuma intervenção ou inadequação do tratamento. Os erros no manejo das fraturas do
CZM estão relacionados as más técnicas de imagem, a subestimação da gravidade da
fratura, os efeitos de cominuição localizada, a exposição inapropriada para redução em
multipontos, a má redução óssea, a fixação inadequada ou frouxa, a fixação sem redução
adequada, a instabilidade, a persistência de alterações do volume orbital e a falha da
ressuspensão de tecidos moles. Um entendimento completo, uma abordagem sistemática,
a redução e a fixação precisas ajudam a prevenir sequelas indesejadas e complicações
cirúrgicas depois do tratamento. As questões críticas são o comprometimento ou perda da
visão, os distúrbios neurogênicos de motilidade ocular e os déficits neurossensoriais
envolvendo os ramos maxilares do nervo trigêmeo. Todos os sintomas acima
mencionados podem ser encontrados pós-trauma ou pós-cirurgia. São obrigatórias a
investigação adequada e as medidas de precaução, como parte de uma estratégia
coordenada interdisciplinar de tratamento, em especial, para lidar com possíveis lesões
do nervo óptico e suas consequências desastrosas (detalhes no capítulo 3.4 Fraturas
orbitais).

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 274

3.4. Fraturas da órbita

3.4.1. Interpretação

As fraturas envolvendo a órbita são observadas com frequência. Em mais de 40% de

todas as fraturas faciais, partes da borda orbital e/ou órbita interna são lesionadas
mostrando vários padrões de fratura. Geralmente, múltiplas porções da órbita estão
envolvidas. As lesões do complexo zigomático-maxilar (CZM), da região naso-órbito-
etmoidal (NOE) e suas combinações revelam fraturas da borda orbital e (várias) fraturas
das paredes orbitais internas que variam de simples a fraturas cominutivas complexas,
sendo esta última responsável pelos resultados mais desfavoráveis. Nos padrões simples
de fratura, como na fratura "blow-out" de uma única parede, apenas uma porção da órbita
interna está envolvida. Todavia, mesmo estes casos não devem ser subestimados, pois a
órbita é uma estrutura tridimensional complexa que necessita de reparo preciso após um
desarranjo traumático.

3.4.2. Anatomia

A forma da órbita óssea é semelhante a uma pirâmide, quadrilateral em sua base, a

borda orbital, e triangular em seu ápice. A configuração muda pela transição da parte
posterior do assoalho orbital para a parede medial. Esta área, a parede póstero-medial,
tem grande impacto na reconstrução orbital e, portanto, é conhecida como a "área-chave".
A parede póstero-medial junto com a parede póstero-lateral sustenta o globo ocular e são
responsáveis por sua projeção anterior. Sendo uma estrutura óssea muito fina, muitas
vezes é danificada em fraturas orbitais e sua reconstrução rígida pode ser necessária para
o tratamento complexo de fratura orbital interna.
Do ponto de vista funcional, é útil dividir a órbita em três seções (Fig. 3.4-1). A seção
anterior é uma estrutura óssea espessa, a borda orbital. A seção central consiste em quatro
subunidades: assoalho orbital, parede medial orbital, parede lateral orbital e teto orbital.
O osso desta seção é fino, com exceção da parede lateral, e geralmente é afetado
primeiramente por fraturas antes que a estrutura orbital se quebre. O osso na seção

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 275

posterior é espesso, protegendo os nervos cranianos que entram na órbita pelo ápice.
Contém o forame óptico e as fissuras orbitais inferior e superior.

Fig. 3.4-1 – As três seções da órbita

• Seção orbital anterior: uma estrutura óssea espessa
formando a borda orbital
• Seção orbital central: inclui o assoalho orbital, parede
medial da órbita, parede lateral da órbita, teto da órbita e
fissura orbital inferior
• Seção orbital posterior: osso espesso protegendo os
nervos cranianos que entram através da região do ápice,
contendo o forame óptico e as fissuras orbitais superior e
inferior

3.4.2.1. Seção orbital anterior

A própria borda orbital é subdividida em três segmentos: o segmento NOE (medial),

o segmento zigomático (lateral e inferior) e o segmento supra-orbital (superior). O
segmento NOE, ou seja, os dois terços inferiores da borda orbital medial, é caracterizado
pela fixação do ligamento cantal medial e pela inserção medial do ligamento de
Lockwood, uma parte da cinta (sling) de suporte inferior do globo ocular. Ele se combina

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 276

com a borda orbital inferior, formada pelo osso zigomático, que se estende como a borda
lateral orbital para a sutura fronto-zigomática. O complexo cantal lateral se insere na
superfície orbital do osso zigomático. Consiste nas porções anterior (superficial) e
posterior (profunda) do ligamento cantal lateral, sendo o último ligado ao tubérculo de
Whitnall localizado 3-4 mm posterior a borda lateral e 8–10 mm abaixo da sutura fronto-
zigomática. A porção lateral do ligamento Lockwood e a aponeurose do elevador também
estão anexadas nesta região. O segmento supra-orbital inclui o osso frontal lateralmente
e a vista lateral do seio frontal medialmente, estendendo-se desde sutura fronto-maxilar à
sutura fronto-zigomática. A borda orbital é perfurada pelo forame supra-orbital (ou
chanfradura), o forame fronto-zigomático na porção lateral da eminência malar e o forame
infraorbital. Este último está frequentemente envolvido em fraturas que podem resultar
em sintomas de anestesia ou hipestesia do nervo infraorbital.
Impacto cirúrgico: o osso espesso da borda permite a fixação estável da estrutura
orbital como uma base para a reconstrução orbital interna. A recolocação dos ligamentos
cantais na borda orbital deve ser realizada para restabelecer as relações entre o osso e os
tecidos moles após serem deslocados. A descompressão adequada do nervo infraorbital
deve ser protegida após cada redução.

3.4.2.2. Seção orbital central

A seção orbital central possui quatro paredes ósseas finas: a parede lateral, o teto, a
parede medial e o assoalho. A parede lateral orbital consiste na asa maior do esfenoide e
no processo orbital do zigoma. Anteriormente, a pequena artéria zigomático-orbital
atravessa o osso. Por causa de sua estrutura firme, uma energia maior é necessária para
fraturar a parede lateral em comparação com as outras paredes orbitais. Todavia, a
espessura do osso permite a fixação estável de placas, e o alinhamento total da parede
lateral é de grande impacto para a restauração correta do volume orbital.
A fissura orbital inferior separa a parede lateral orbital do assoalho. Ela se comunica
com o espaço retromaxilar (infratemporal) e é atravessada por várias artérias pequenas e
nervos. Posteriormente passam a porção maxilar do nervo trigêmeo, a artéria infraorbital
e o nervo fronto-zigomático. As fraturas do assoalho orbital com extensão para o terço

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 277

posterior da órbita e o deslocamento da parede posterior do seio maxilar podem resultar

em um aumento crítico da fissura orbital inferior. O reparo dessas fraturas deve fornecer
obliteração completa da fissura para prevenir a enoftalmia.
Impacto cirúrgico: como a parede lateral geralmente não é cominuída, ela é um ponto
de partida confiável para dissecção orbital. O alinhamento e a fixação rígida da parede
lateral pode ser um passo fundamental na restauração do volume orbital em fraturas
orbitais complexas.
A dissecação da fissura orbital inferior requer hemostasia meticulosa para avaliação
de um possível alargamento da fissura orbital inferior. Isto deve ser realizado em caso de
fratura do assoalho estendida posteriormente para expor a padrão de fratura completo.
O teto orbital separa a órbita da fossa craniana anterior como uma estrutura fina e
curva. Em um plano sagital, de anterior para posterior, o teto primeiro se inclina para
cima logo atrás da borda supra-orbital. A parte média se estende posteriormente seguido
por uma inclinação final inferior à região do ápice.
A parede medial orbital é uma estrutura delicada e fina, formada pela placa orbital do
osso etmoide e reforçada pelos septos dos seios etmoidais. Olhando para a órbita
anteriormente, a parede está diretamente alinhada com o forame óptico. As duas artérias
etmoidais atravessam o osso no mesmo nível vertical em que o nervo óptico entra na
órbita. Dessa forma, eles permitem uma orientação confiável em relação ao canal óptico.
O forame pode ser usado como ponto de referência, estando localizado de 25-35 mm
posterior à crista lacrimal anterior. O nervo óptico fica de 5-8 mm posteriormente à artéria
etmoidal posterior (40-45 mm da crista lacrimal anterior).
Impacto cirúrgico: a dissecção da parede medial deve ser delicada no que diz respeito
à fina placa óssea e às possíveis fendas ósseas naturais. A artéria etmoidal anterior
geralmente requer transeção para exposição adequada das fraturas estendidas da parede
medial, enquanto a artéria etmoidal posterior deve ser preservada como uma sentinela. A
parede medial posterior e sua transição para o assoalho orbital posterior é um dos
componentes mais críticos da reconstrução orbital e, portanto, chamada de área-chave. A
restauração de lesões com uma área-chave intacta é muito menos difícil do que o reparo
de fraturas envolvendo esta área. Portanto, como o primeiro passo, recomenda-se
restaurar a área-chave por meio de fixação rígida.

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 278

O assoalho da órbita é frequentemente envolvido em lesões na parede orbital. Ele

separa a órbita do seio maxilar e contém o nervo infraorbital, que se encontra em um canal
ou em um sulco no meio da órbita. Lateral ao nervo, o assoalho é mais resistente a fraturas.
Portanto, as fraturas do assoalho tendem a se estender à parede medial inferior.
Anteriormente (em um plano sagital) o assoalho segue uma curva côncava atrás da borda,
inclina-se para cima atrás do globo ocular e para cima em direção a parede medial (área-
chave), formando uma constrição pós-bulbar. Para a projeção correta do globo ocular,
essa protuberância retro ocular tem que ser restaurada (Fig. 3.4-2a-c).

Fig. 3.4-2a-c
a – Vista lateral da órbita mostrando a concavidade do assoalho da órbita atrás da borda e mais
posteriormente a convexidade logo atrás do globo ocular. As linhas verticais “b” e “c” marcam as seções
da TC em Fig. 3.4-b-c.
b – Reconstrução do assoalho orbital e terço inferior da parede medial orbital; relativamente uma linha
curva reta.
c – Reconstrução da área retrobulbar do assoalho e da parede medial orbital com convexidade típica.

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 279

3.4.2.3. Seção orbital posterior

O terço posterior contém o ápice da pirâmide orbital, onde os nervos cranianos III,
IV, V e VI entram na órbita pela fossa craniana média através da fissura orbital superior,
e o nervo óptico através do canal óptico. A fissura orbital superior é formada pelas assas
maior e menor do osso esfenoide. O osso desta seção é mais espesso e raramente
envolvido em fraturas, protegendo, assim, as estruturas delicadas contidas na fissura.
A fissura orbital inferior se origina na órbita posterior, separando a parede lateral do
assoalho na seção central da órbita.

3.4.3. Diagnóstico
3.4.3.1. Avaliação clínica

O diagnóstico de fraturas orbitais requer exames clínico e radiológico. Como as

fraturas orbitais frequentemente apresentam uma aparência clínica bastante uniforme, a
avaliação radiológica é de grande impacto para um diagnóstico preciso. Entretanto, o
exame clínico pode fornecer dicas importantes sobre a gravidade do trauma e indicações
para novos procedimentos de diagnóstico e tratamento. As fraturas da órbita óssea são
frequentemente associadas a trauma em estruturas adjacentes. Assim, o exame clínico
deve identificar lesões simultâneas do globo ocular e anexos. Todo paciente com uma
fratura orbital deve ter uma avaliação oftalmológica pré-operatória para prevenir dano
visual ou trauma adicional ao globo ocular através da reconstrução óssea da órbita. A
ruptura do globo ocular e a hemorragia intraocular, além do glaucoma pós-traumático,
pode ser motivo para o dano visual com necessidade de intervenção oftalmológica
imediata. Uma avaliação oftalmológica deve incluir inspeção do olho, acuidade visual no
paciente cooperativo, teste de função pupilar, ou seja, teste do defeito pupilar aferente
relativo ou incompleto DPAR (também adequado para paciente inconsciente), bem como
uma avaliação da motilidade ocular (teste de visão dupla).
A compressão das estruturas que atravessam a fissura orbital superior por fratura da
asa maior do esfenoide ou hematoma na órbita posterior pode resultar na síndrome da
fissura orbital superior. A disfunção dos nervos cranianos III, IV, V1 e VI com

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 280

oftalmoplegia interna, ptose da pálpebra superior, distúrbio sensitivo (V1) e dor

retrobulbar pode indicar compressão do ápice orbital. Em caso de envolvimento adicional
do nervo óptico, a síndrome do ápice orbital é aparente. Outras lesões frequentemente
associadas no trauma orbital são as fraturas do seio frontal ou da base do crânio, que
geralmente são difíceis de avaliar quando se tem apenas o exame clínico.

3.4.3.1. Imagem

As radiografias simples podem ser adequadas para o diagnóstico de fraturas da

estrutura orbital externa e, em alguns casos, para avaliação da fratura da estrutura orbital
interna. No entanto, as fraturas das paredes orbitais geralmente não podem ser detectadas
diretamente. As projeções adequadas para o diagnóstico de fraturas da parede orbital são
a vista de Waters ou a vista do vértice submental.
As informações mais precisas sobre as fraturas orbitais são fornecidas por tomografia
computadorizada (TC) em vários planos (coronal e axial, janelas de tecidos moles e duros,
e possivelmente a sagital) e deve fazer parte da rotina para o diagnóstico de trauma orbital.
A TC permite uma avaliação precisa da extensão das fraturas da órbita óssea e estruturas
adjacentes. Para um diagnóstico preciso as janelas ósseas e de tecidos moles devem ser
avaliadas, sendo está última útil na detecção de hematoma retrobulbar, aderências entre
o aparelho musculoseptal e as paredes orbitais ósseas, edema na bainha do nervo óptico
e confinamento muscular ou lesão.
Uma abordagem sistemática aprimora a interpretação do padrão de fratura. As fraturas
da estrutura orbital são avaliadas com relação ao grau de fragmentação e deslocamento.
Além do diagnóstico de defeitos da parede orbital, as tomografias permitem avaliação
de características importantes dos padrões de fraturas orbitais. Um alargamento da fissura
orbital inferior, possível razão para o aumento do volume orbital, pode ser detectado no
plano coronal. Os escaneamentos axiais permitem a avaliação do cone orbital posterior
em relação à presença ou ausência de uma estrutura óssea, dando suporte a enxertos
ósseos ou placas orbitais. Se esta borda posterior estiver ausente, uma reconstrução rígida
é altamente recomendada.

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 281

Contudo, em certas circunstâncias, a avaliação dos escaneamentos da TC podem ser

ilusórios e resultarem em uma subestimação do padrão de fratura. As fraturas lineares que
criam instabilidade e alargamento da parede orbital às vezes são difíceis de detectar e o
tamanho dos defeitos da parede orbital é difícil de avaliar corretamente. Os defeitos
geralmente são maiores do que realmente aparecem nas tomografias computadorizadas.
Certos sintomas exigem exame tomográfico imediato, como deficiência visual, dor
retrobulbar, exoftalmia severa, deslocamento óbvio do globo ocular e distúrbios graves
de motilidade do globo.
A ressonância magnética (RM) não é alternativa à tomografia computadorizada; a
avaliação das estruturas ósseas finas e das paredes orbitais são insuficientes. No entanto,
existem vantagens no diagnóstico de aderências, na hérnia de tecidos moles orbitais ou
lesão do nervo óptico. As informações adicionais podem ser obtidas pelo exame
oculodinâmico de RM, uma técnica que atualmente está em avaliação.

3.4.4. Tratamento
3.4.4.1. Indicações

O tratamento das fraturas orbitais é planejado de acordo com a gravidade da fratura.

Observe que os possíveis problemas secundários, como enoftalmia e diplopia,
frequentemente desenvolvidos como um dano funcional tardio devido à formação de
cicatrizes ou encolhimento assimétrico dos tecidos intra-orbitais, são difíceis corrigir, e
muitas vezes resultam em uma aparência final insuficiente.
As indicações para um tratamento cirúrgico são quando ocorre o deslocamento da
borda orbital, fraturas envolvendo várias paredes orbitais, incluindo o assoalho orbital
posterior e a parede medial (área-chave). A distopia vertical do globo ocular e/ou
enoftalmia imediatamente após o trauma podem ser sinais de um aumento distinto da
órbita óssea. As lesões que revelam restrição severa da motilidade ocular (confirmadas
por teste de ducção forçada) indicam hérnia de tecidos moles orbitais com necessidade de
liberação.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 282

Especialmente em casos de aprisionamento direto dos músculos, a cirurgia imediata

deve ser realizada para minimizar os danos aos tecidos moles traumatizados. A própria
hérnia requer exploração menos aguda.

3.4.4.2. Exposição

A extensão e o tipo de exposição dependem do padrão de fratura da estrutura orbital,

das paredes orbitais, e dos padrões de fraturas associados do terço médio da face.
Basicamente, a exposição deve fornecer uma visão da extensão completa da lesão. Os
padrões simples de fratura (incluindo as fraturas laterais não-fragmentadas do terço médio
da face) e os defeitos únicos na parede orbital são geralmente tratados por incisões locais.
As estruturas inferior e lateral da órbita podem ser expostas adequadamente pelas
abordagens subtarsal, subciliar ou transconjuntival, que podem incluir uma cantotomia
lateral e o descolamento do ligamento cantal lateral (Fig. 3.4-3). A abordagem
transcanular oferece o acesso adicional para a parede medial. No entanto, o deslocamento
isolado ou os defeitos do assoalho orbital posterior, e a parede medial (área-chave) não
devem ser subestimados. Eles podem ser indicações para uma ampla exposição através
de abordagens local e coronal combinadas, para a exposição tardia de todo o esqueleto
superior do terço médio da face, incluindo os arcos zigomáticos que são cruciais para a
correta projeção facial, fornecendo avaliação tridimensional das paredes medial e lateral
da órbita, bem como o teto, incluindo o terço fundo (posterior) do cone orbital (Fig. 3.4-
4). Além disso, o acesso para o cone posterior pode ser aumentado por marginotomias
supra-orbitais, proporcionando uma excelente visualização das artérias etmoidais, que são
estruturas de referência para a dissecção. Os padrões complexos de fraturas que requerem
ampla exposição são:
• Fraturas complexas órbito-zigomático-maxilar
• Fraturas NOE
• Fraturas lateral e central combinadas do terço médio da face
• Grandes defeitos no terço posterior da órbita

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 283

Fig. 3.4-3 – Área de uma possível exposição Fig. 3.4-4 – Área de uma possível exposição (rosa)
orbital (rosa) através de incisões locais. através de uma abordagem coronal.

No caso de defeitos da parede orbital, é de extrema importância expor as bordas ósseas

intactas em todos os lados do defeito durante a dissecção e identificar o alargamento da
fissura orbital inferior. O teste de ducção forçado, que é realizado antes e após a dissecção,
fornece uma avaliação da mobilidade do sistema muscular ligamentar que pode ser
influenciado por edema ou colisão do sistema musculofibroso. É importante repetir o teste
de ducção após a redução e reconstrução da órbita para reconhecer o impacto no sistema
ligamentar musculofibroso por implantes, prevenir herniação secundária e distúrbios de
motilidade dos anexos do olho.

3.4.4.3. Materiais para reconstrução

Os defeitos orbitais internos isolados podem ser reconstruídos usando enxertos ósseos
ou implantes aloplásticos, como malhas de titânio e placas orbitais, implantes porosos de
polietileno, vidro bioativo, materiais reabsorvíveis e outros. Devido a forma orbital
tridimensional complexa, os enxertos ósseos autógenos geralmente são difíceis de serem
colocados. Em fraturas orbitais complexas com grandes paredes defeituosas, é óbvia a
necessidade de um implante rígido, mas altamente maleável. Nestas fraturas, as placas
orbitais pré-fabricadas ou placas de malha de titânio são consideradas atualmente o

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 284

padrão ouro. Não há evidências de uma maior taxa de infecção a curto prazo usando
implantes aloplásticos em comparação com tecidos autógenos. É importante cortar os
materiais aloplásticos ao tamanho mínimo necessário, para contornar meticulosamente as
placas orbitais internas e as malhas de titânio, e para aparar abas e bordas de ancoragem
para evitar má posição e interferência com os tecidos moles intra-orbitais adjacentes.
Para evitar o deslocamento de um enxerto ósseo ou implante aloplástico, eles devem
estar ancorados na borda orbital ou na parede lateral orbital que fornece estoque ósseo
adequado para fixação por parafuso. Para enxertos ósseos, a técnica cantilever é útil (Fig.
3.4-5a-d); se os materiais aloplásticos forem usados, a fixação direta é possível com
parafusos ou suturas.
Para defeitos complexos na parede, a inserção e a fixação rígida de placas orbitais
para o assoalho ou parede fornecem o suporte para enxertos adicionais ou placas para
cobrir os defeitos restantes (Fig. 3.4-6a-d).

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 285

Fig. 3.4-5a-d
a – Fixação de enxerto ósseo para reconstrução do assoalho orbital com a técnica cantilever.
b – Reconstrução do teto orbital com placas intracranianas para fixação de enxerto ósseo.
c – Reconstrução do assoalho orbital com placas extracranianas para fixação de enxerto ósseo.
d – Reconstrução da parede medial orbital (defeitos etmoidais) com enxerto ósseo estabilizado com a
técnica cantilever.

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 286

Fig. 3.4-6a-d
a – O defeito extenso do assoalho orbital e a parede medial foram reconstruídas com uma placa de assoalho
orbital.
b – Reconstrução do mesmo defeito com uma placa de assoalho orbital e enxerto ósseo.
c – Defeito extenso do teto orbital, parede medial e assoalho da órbita do lado direito.
d – Reconstrução das órbitas esquerda e direita. A reconstrução da órbita direita foi feita com a combinação
de uma placa de assoalho orbital e enxerto ósseo.

3.4.4.4. Princípio da reparação de fraturas orbitais

O trauma da órbita óssea pode ocorrer como fraturas orbitais internas isoladas ou
lesões, envolvendo simultaneamente as paredes orbitais internas e a estrutura orbital.
Com impacto de alta energia durante o trauma, observa-se um aumento no padrão da
severidade da fratura. Os defeitos envolvendo duas ou mais paredes orbitais que se
estendem até o terço posterior da pirâmide orbital indicam impacto de alta energia.
Como princípio, a remontagem anatômica da estrutura orbital deve preceder a
reconstrução da parede orbital porque a redução de fraturas associadas a estrutura orbital

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 287

alterará o tamanho dos defeitos orbitais. Entre as fraturas por defeito das paredes orbitais,
padrões simples de fratura devem ser distinguidos de defeitos complexos da parede
orbital, pois o tratamento inadequado deste geralmente resulta em problemas funcionais
e estéticos graves.
Em defeitos simples (uma parede) com menos de 2 cm de diâmetro localizados nos
terços anterior e médio do assoalho orbital, comumente referidas como fraturas blow-out,
a exposição é alcançada por incisões locais nas pálpebras, como a abordagem subtarsal,
subciliar ou transconjuntival (Fig. 3.2-8, página 243). Após a identificação das bordas
ósseas estáveis ao redor do defeito, as hérnias de tecidos moles são recuperadas
atraumaticamente e o defeito é unido com enxertos ósseos ou materiais aloplásticos. Se o
enxerto se sobrepuser 3-4 mm ao defeito, a fixação geralmente não é necessária.
Defeitos que se estendem para a seção posterior da órbita e/ou envolvendo mais de
uma parede orbital aumentam significativamente a complexidade da lesão.
Esses defeitos geralmente não podem ser avaliados por uma única abordagem e a
protrusão de gordura após a laceração periorbital prejudica a visibilidade. A borda óssea
posterior pode ser difícil de identificar e insuficiente para o suporte adequado do enxerto.
Além disso, o alargamento da fissura orbital inferior é facilmente despercebido e resulta
em um aumento crítico do volume orbital. Para encontrar a borda posterior (geralmente
coberta por prolapso de gordura), recomenda-se colocar um elevador livre contra a parede
posterior do seio maxilar e movê-lo superiormente. A borda será sentida como uma
estrutura distinta a qual o elevador encontrará abaixo da gordura. A gordura pode então
ser gentilmente levantada da borda, lembrando que músculo reto inferior está dentro da
gordura mais inferiormente. Nos casos secundários ou de reconstrução tardia é prudente
realizar uma osteotomia em uma área não fraturada e estender a exposição a área de
aprisionamento. O conteúdo pode ter sua adesão à mucosa "provocada", com lesão
mínima.
Para o tratamento adequado de fraturas intra-orbitárias complexas a exposição
completa de todos os casos de defeito é crucial, e, na maioria casos, necessita-se de uma
combinação de uma incisão na pálpebra inferior e uma abordagem coronária. A dissecção
é iniciada em uma parte lesionada da órbita interna e a visibilidade aprimorada pela
inserção temporária de uma folha flexível, como uma folha de polidioxanona (PDO) 0,25

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 288

mm, impedindo a protrusão da gordura orbital. Marginotomias adicionais da borda orbital

(osteotomias em borda óssea não fraturada) pode ser útil para melhorar o acesso as
paredes orbitais posteriores. Nas fraturas em que a parede orbital póstero-medial é
deixada intacta, estas são menos difíceis de serem tratadas no que diz respeito à
reconstrução. Portanto, no reparo complexo de defeitos orbitais, a reconstrução desta
área-chave deve ser o primeiro passo. Como essa área, quando fraturada, oferece pouco
ou nenhum suporte para enxertos, a reconstrução rígida usando enxertos ósseos
balanceados ou placas orbitais pré-formadas de titânio é realizada fornecendo uma
estrutura estável para enxerto adicional (Fig. 3.4-6a-d). Pequenos defeitos residuais são
cobertos com enxertos ósseos finos ou folhas aloplásticas finas. O posicionamento
anatômico das paredes frequentemente resulta em uma leve sobrecorreção de cerca de 2–
3 mm na dimensão anteroposterior, pois o globo ocular tende a afundar no pós-operatório
devido à resolução do edema intra-orbitário, a reabsorção do enxerto ósseo e a possível
atrofia da gordura ou cicatrização. A dimensão vertical, no entanto, permanece quase
inalterada e não deve ser supercorrigida.
Antes da suspensão dos tecidos moles e do fechamento da ferida, um teste final de
ducção forçada é realizado para garantir motilidade livre do olho e do sistema ligamentar
musculofibroso.
A ressuspensão de tecidos moles após exposição prolongada de fraturas orbitais
complexas minimiza a ptose palpebral e da bochecha, além de ser crucial para alcançar o
melhor resultado cosmético possível. Devido a extensão da deterioração subperiosteal, as
regiões anterior e lateral da bochecha são ressuspensas na borda infraorbital e na fáscia
temporal. Após descolamento do ligamento cantal lateral, a reinserção transóssea em uma
posição ligeiramente sobre corrigida é importante para evitar assimetria. Depois da
exposição do retalho coronal, recomenda-se a recolocação adicional da parte superior da
sobrancelha na borda supra-orbital. Isto é realizado fechando a incisão no periósteo depois
do processo frontal do zigoma.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 289

3.4.4.5. Fraturas da borda orbital superior e teto

As fraturas isoladas do teto orbital, mais frequentemente observadas em crianças, são

incomuns em pacientes adultos e na maioria dos casos resultam de lesões simultâneas da
borda supra-orbital com envolvimento do seio frontal. Como o teto orbital é parte da base
do crânio anterior, o tratamento interdisciplinar é necessário. A exploração da fratura
completa pode em alguns casos requerem a remoção da borda supra-orbital e dos
segmentos do osso frontal. Os segmentos devem ser marcados em sequência para
simplificar a remontagem. A exposição neurocirúrgica intracraniana adicional por
craniotomia frontal pode ser recomendado para uma melhor avaliação do padrão
completo de fratura e para tratamento de lesão dural na base do crânio. Como o osso
frontal geralmente consiste em tábuas externa e interna, a coleta de osso na tábua interna
fornece uma fonte ideal para enxertos ósseos para reconstrução óssea frontal ou reparo da
parede orbital.
Após o reparo dural e reconstrução da barra frontal, o teto orbital deve ser alinhado
anatomicamente para alcançar uma posição adequada do globo ocular. O enxerto não
deve ser colocado dentro da órbita para evitar a redução do volume orbital. A fixação
rígida intracraniana ou extracraniana (Fig. 3.4-5a-d) é importante, e a fixação
extracraniana oferece uma abordagem mais fácil em caso de remoção pós-operatória.
Uma alternativa para grandes defeitos no teto orbital associados com defeitos da parede
orbital é a reconstrução anatômica com placa de malha de titânio fixada na borda orbital
(Fig. 3.4-7). Camadas adicionais de enxertos ósseos na base do crânio fornecem reparo
ósseo do assoalho da base do crânio, dos seios frontais e das áreas etmoides supra-orbitais.
Depois, executa-se a reconstrução do teto orbital e manejo do seio frontal, realiza-se o
realinhamento e fixação dos segmentos ósseos frontais começando com a barra frontal
(segmentos da borda supra-orbital).

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 290

Fig. 3.4-7 – Reconstrução de defeitos extensos do teto e

parede medial da órbita com placas de malha de titânio.

3.4.5. Tratamento pré-operativo e pós-operativo

A cirurgia orbital não deve ser realizada sem avaliação visual pré-operatória com o
objetivo de detectar condições onde é necessário o tratamento imediato pelo
oftalmologista, assim, a cirurgia reconstrutiva deve ser adiada. Além disso, como a
cirurgia orbital pode afetar a acuidade visual e resultar em distúrbios de motilidade, é
importante a documentação pré-operatória confiável no prontuário médico. Deve-se
considerar a administração de esteroides no pré-operatório, intra-operatório e pós-
operatório para prevenir edema intra-orbitário grave, principalmente quando uma cirurgia
extensa é planejada.
Para proteger a córnea do dano iatrogênico, recomenda-se fechar as pálpebras com
sutura intermarginal 6-0 ou inserção de um protetor ocular. Isto é importante quando um
retalho coronal interfere na avaliação direta da região periorbital. Como ela é a avaliação
mais sensível da disfunção nervosa óptica, a reação pupilar à luz é verificada
regularmente. Pode ocorrer dilatação pupilar durante a reconstrução orbital profunda que
não está relacionada à perda visual, mas à pressão no gânglio ciliar. Uma verificação final
pelo cirurgião deve ser realizada em todos os casos, antes de sair da sala cirúrgica ou no
pós-operatório na sala de recuperação. Durante a dissecção e reconstrução orbital, a

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 291

comunicação com o anestesiologista é útil para minimizar bradicardia por estimulação

vagal.
No pós-operatório, o acompanhamento próximo da acuidade visual e das funções
pupilares durante as primeiras 24 horas é aconselhável, pois o desenvolvimento atrasado
de pressão intraconal aumentada ou perda de acuidade visual podem ocorrer. O
monitoramento regular deve ser continuado por vários dias. A avaliação oftalmológica
contínua também deve ser fornecida para os pacientes inconscientes, embora o
monitoramento seja mais desafiador.
Para documentação de visão dupla, o acompanhamento a longo prazo pela avaliação
de Hess e a avaliação do campo de visão binocular são os métodos mais eficientes. Como
o aumento de volume e o edema intra-orbitário se normalizam com o tempo, a
exoftalmometria de Hertel pode documentar enoftalmia.
A avaliação precoce das tomografias pós-operatórias permite a confirmação precisa
da posição correta do enxerto e, portanto, restauração do volume orbital. Como
alternativa, o escaneamento pode indicar a necessidade de cirurgia corretiva no caso de
enxertos desalinhados ou má redução das paredes orbitais.

3.4.6. Complicações e erros

Além de hematoma local e infecção, problemas específicos relacionados à órbita

podem ocorrer como complicações pós-operatórias precoces. O hematoma retrobulbar
severo é caracterizado por dor intra-orbital, exoftalmia, deficiência visual e/ou diplopia,
geralmente associado com midríase. Estes sintomas indicam a necessidade de exame
tomográfico imediato e descompressão orbital. Uma cantotomia lateral e a liberação das
suturas palpebrais podem ser realizadas no leito antes da TC. A deficiência visual também
pode resultar de enxertos ósseos mal posicionados ou placas orbitais, detectáveis na
avaliação por TC. A intervenção cirúrgica imediata é indicada.
Os distúrbios de motilidade ocular no pós-operatório ocorrem frequentemente devido
a edema que causa diplopia e desaparecem após a resolução do amento de volume. Mais
frequente, porém, é o dano muscular devido dissecação. Isto é minimizado pela dissecção
extremamente cuidadosa. No entanto, outros motivos da restrição da mobilidade do globo

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 292

ocular podem ser pelo desalinhamento de fragmentos ósseos, enxertos ósseos ou placas
intra-orbitais, e se a diplopia não for resolvida ou não melhorar dentro de 3-4 dias uma
avaliação por TC é necessária.
As complicações tardias incluem deformidades causadas por mau posicionamento da
estrutura orbital e a reconstrução inadequada do volume orbital. A enoftalmia é a
deformidade pós-operatória mais comum após a reconstrução orbital. A enoftalmia leve
menor que 3 mm (a diferença entre o olho não afetado medido pela exoftalmometria de
Hertel) dificilmente é notada pelo paciente e geralmente não precisa de correção se as
sequelas funcionais estão ausentes. A enoftalmia severa (diferença superior a 3 mm entre
o olho não afetado medido pela exoftalmometria de Hertel) incomoda esteticamente e
pode estar associada com problemas funcionais, pois esta geralmente está relacionada a
defeitos de volume não tratados na órbita posterior. O músculo pode sofrer prolapso,
resultando em uma via muscular alterada e diplopia. Outras razões para deformidades
faciais podem ser o telecanto pela má redução da estrutura orbital interna e/ou recolocação
inadequada do ligamento cantal medial, mau posicionamento do zigoma, ou má posição
do canto lateral.
Entre os problemas funcionais, as sequelas mais graves são a cegueira, que ocorre
depois da cirurgia orbital, a deficiência visual e a diplopia. O diagnóstico precoce é crucial
para o melhor resultado. Enquanto o prognóstico para melhoria da perda visual na
admissão do paciente é ruim, a descompressão precoce do nervo óptico para alívio da
compressão nervosa e do hematoma retrobulbar, e a remoção de enxertos intra-orbitais
mal posicionados podem ser bem sucedidas.
A diplopia significativa pode ser baseada em distúrbios de motilidade (neurogênico
ou mecânico), eixos visuais incongruentes por má posição de um ou ambos os olhos, ou
problemas de fusão. Quando as razões mecânicas como hérnia residual, aprisionamento
de tecidos moles orbitais, ou a colisão de material de enxerto foram excluídas ou tratadas,
a conduta adicional é sintomática assim como a melhora espontânea do edema e dos
distúrbios neurogênicos que ocorre entre 6-12 meses. Geralmente, a cirurgia muscular
extraocular é adiada de 10-12 meses. A paralisia do nervo frontal após incisão coronal
pode ser evitada dissecando abaixo da fáscia temporal profunda ao se aproximar do arco
zigomático. O ramo frontal está próximo ao coxim de gordura temporal superficial. A

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 293

fáscia profunda está localizada embaixo do nervo. A disfunção do nervo craniano

(síndrome da fissura orbital superior ou lesão do nervo óptico) pode ocorrer após
compressão da fissura orbital superior ou canal óptico durante o trauma ou dissecção
orbital profunda. Os sintomas clínicos são ptose da pálpebra superior, oftalmoplegia
interna (III, IV, e VI), distúrbio da sensação V1 ou perda visual.
As complicações frequentes relacionadas às abordagens são o encurtamento das
pálpebras, scleral show (condição anatômica em que a área da esclera é visivelmente
exagerada) e o ectrópio permanente que são mais comuns após incisões palpebrais altas
(subciliares). As cicatrizes desfavoráveis podem resultar de incisões em qualquer local,
mas são mais frequentes após incisões laterais da sobrancelha, borda orbital inferior e
incisões transcutâneas nasais mediais.
Placas visíveis e palpáveis podem ser observadas na região da borda orbital lateral e
inferior onde a pele é fina. Se possível, deve-se evitar colocar as placas anteriormente à
crista lacrimal ou ao nariz medial, e estrutura orbital.
As fraturas da região NOE podem resultar em epífora devido a obstrução do ducto
lacrimal. Inicialmente isso pode ser observado, mas pode ocorrer dacriocistite crônica
subsequente. Se este for persistente, recomenda-se dacriocistorrinostomia.

Erros

O reparo da fratura orbital severa é um desafio e um procedimento dificultoso com

potencial para complicações iatrogênicas graves. A subestimação do padrão de fratura
(devido à insuficiência de diagnóstico) pode resultar em exposição inadequada e fratura,
levando a resultados desfavoráveis. Assim, o diagnóstico meticuloso, incluindo a
avaliação adequada da tomografia computadorizada é crucial para o planejamento do
tratamento. A indicação para uma ampla exposição incluindo uma incisão coronal e,
possivelmente, o acesso a osteotomia adicional deve ser totalmente avaliado. A avaliação
da tomografia computadorizada deve detectar fraturas lineares que causam chanfraduras
e fendas ou alargamento da fissura orbital inferior, ambos resultando no aumento do
volume orbital. Os defeitos orbitais do assoalho são frequentemente associados com uma
parede medial deslocada, mas podem ser subdiagnosticados como fraturas isoladas do

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 294

assoalho. Portanto, a exposição de todo o padrão de fratura deve ser o primeiro passo,
sem a inserção de enxerto ou placa até a avaliação ser usada como determinante do
tratamento.
Como regra, a reconstrução tridimensional correta da estrutura orbital deve preceder
o reparo da parede orbital interna. Erros cometidos durante a redução da estrutura orbital
são transmitidos para a órbita interna. O cisalhamento da raiz do arco zigomático é uma
das razões para as dimensões faciais anormais e geralmente é subestimada. Se este
problema não for tratado adequadamente resultará na má posição lateral do terço médio
da face, criando expansão de volume na parede lateral orbital. Portanto, a parede lateral
orbital, onde o alinhamento do corpo zigomático e da asa maior do esfenoide pode ser
avaliada, também é um ponto de referência para a redução de fraturas laterais orbitais e
deve ser exposta rotineiramente para evitar erros no posicionamento. A borda orbital
inferior é frequentemente fragmentada e não pode servir como um ponto de referência
confiável devido à sua pequena seção transversal. Geralmente, a borda orbital inferior é
reta e não é curva inferiormente.
Unir grandes defeitos da parede orbital com material instável "muito flexível" é um
erro comum e resulta em aumento orbital. Os grandes defeitos precisam de fixação rígida
das paredes e geralmente não podem ser enxertados com um único enxerto. A
identificação da posição da borda óssea posterior é de extrema importância e nenhum
enxerto deve ser inserido a menos que exista suporte posterior. Se a borda posterior não
puder ser identificada, a fixação rígida de um enxerto adequadamente angulado é
obrigatória.
Se o enxerto for colocado sobre as bordas do defeito, deve-se ter cuidado para evitar
a penetração nos tecidos moles. Portanto, isto é recomendado para garantir que a transição
do enxerto para o defeito seja suave (com ou sem fixação rígida), para fornecer uma
superfície lisa sobre a circunferência do defeito.

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 295

3.5. Fraturas naso-órbito-etmoidais (NOE)

3.5.1. Anatomia, interpretação e classificação

O complexo naso-órbito-etmoidal (NOE) é uma região anatômica distinta na parte

central superior do terço médio da face definida pelo espaço interorbital. É circunscrita
superiormente pela fossa craniana anterior e lateralmente pelas paredes mediais da órbita.
As fraturas NOE, portanto, potencialmente envolvem o crânio, cavidades orbitais e
nasais, bem como as vias lacrimais.
O espaço interorbital é apoiado anteriormente por pilares estruturais constituídos
pelos processos frontais da maxila, processos nasais do osso frontal e pelos ossos nasais
(Fig. 3.5-1). O teto do complexo NOE é composto do assoalho da fossa craniana anterior.
Especificamente, este consiste na fóvea etmoidal, reforçada na linha média pela lâmina
cribriforme. Esses ossos são finos e estreitamente associada aos nervos olfatórios e dura-
máter.
Dentro do espaço interorbital (Fig. 3.5-2) encontra-se a fossa nasal superior separada
pelo septo e pela lâmina perpendicular do etmoide na linha média. Os intervalos entre as
fossas nasais e as paredes mediais da órbita estão ocupadas pelos labirintos etmoidais.
As paredes mediais da órbita são compostas anteriormente pelo osso lacrimal e
posteriormente pela lâmina papirácea do osso etmoidal. Esses ossos extremamente finos
e frágeis formam os limites laterais do complexo NOE. O sistema de drenagem lacrimal
está intimamente relacionado ao osso nesta área.
O tendão cantal medial ancora a placa tarsal e a musculatura orbicular do olho para a
parede medial da órbita. No seu ponto de inserção, o tendão se divide em anterior,
posterior e superior, fixando-se nas cristas lacrimais anterior e posterior.
Morfologicamente, o tendão cantal medial mantém a conformação da fissura palpebral e
da distância intercantal.

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 296

Fig. 3.5-1 – Região NOE: Fig. 3.5-2 – Seção coronal (espaço interorbital).
1 – Ossos nasais Distância interorbital (IOD). Setas verdes indicam
2 – Septo os locais potenciais de vazamento do líquido
3 – Osso frontal cefalorraquidiano.
4 – Processo nasal da maxila
5 – Lâmina papirácea (lâmina orbital do osso
etmoide) linhas verdes pontilhadas: pilares
transversos supraorbital e infraorbital

Ao formular um plano de tratamento, o cirurgião deve ser capaz de reconhecer o

padrão de lesão NOE, a condição do tendão cantal medial e do fragmento ósseo central,
e os graus de ruptura ou perda de estabilidade no complexo NOE. Markowitz et al
descreveram e classificaram as fraturas NOE de acordo com o envolvimento do chamado
fragmento central, definido como o fragmento de osso no qual o tendão cantal medial se
insere. São reconhecidos três padrões de fratura: Tipo I, fragmento central de segmento
único (Fig. 3.5-3a). Tipo II, segmento central cominuído com fraturas permanecendo
externas à inserção do ligamento cantal medial, mas com o ligamento cantal medial
anexado a um fragmento suficientemente grande para ser estabilizado com uma placa
(Fig. 3.5-3b). Tipo III, fragmento central cominuído com fraturas que se estendem para o
osso que apoia a inserção cantal. Neste caso, o ligamento cantal está anexado a um
fragmento ósseo muito pequeno para fixação da placa ou está totalmente desanexado (Fig.
3.5-3c).

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 297

A classificação do padrão de fratura em relação ao segmento ósseo central é

clinicamente útil na medida em que fornece diretrizes para a exposição e a fixação
graduadas, apropriadas para o grau de lesão.

Fig. 3.5-3a-c – Três padrões de fratura são reconhecidos:

a – Tipo I: Fragmento central único apoiado pelo ligamento cantal.
b – Tipo II: Segmento central cominuído com ligamento cantal medial ainda anexado ao fragmento ósseo.
c – Tipo III: Segmento central cominuído com ligamento cantal medial totalmente desanexado.

3.5.2. Imagem

A visualização ideal da região NOE é fornecida por imagens coronais de TC (Fig.

3.5-4). As imagens coronais demonstram claramente as fraturas através da base craniana
anterior, borda medial orbital e paredes mediais orbitais. As imagens coronais são
particularmente úteis na análise comparativa de dimensões orbitais.
Infelizmente, as imagens coronais podem ser de difícil obtenção em um paciente com
lesão potencial na coluna cervical ou na cabeça. Em pacientes com trauma agudo, os
dados da imagem são obtidos usando TC axiais de alta resolução que são reformatadas
posteriormente em imagens coronais.
As imagens tridimensionais também podem ser construídas a partir de tomografias
computadorizadas volumétricas padrão (Fig. 3.5-5). Essas imagens são particularmente
úteis para demonstrar a orientação e deslocamento do fragmento central de fratura, e para
planejar como abordar a lesão NOE.

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 298

Fig. 3.5-4 – TC coronal mostrando fraturas através Fig. 3.5-4 – Reconstrução tridimensional mostrando
da base craniana anterior. Análise comparativa das o deslocamento do fragmento central de fratura.
bordas e paredes mediais da órbita é
particularmente útil no entendimento das dimensões
orbitais.

3.5.3. Abordagens

A reconstrução do complexo NOE fraturado começa com uma exposição adequada.

As lacerações locais geralmente não são suficientes. Embora elas possam fornecer uma
visualização auxiliar útil de fraturas imediatamente subjacentes, as abordagens
craniofaciais formais são recomendadas no acesso ao complexo NOE.
O retalho coronal fornece acesso a estrutura superior do complexo NOE, todo o
esqueleto craniofacial superior e lateral, as paredes medial e lateral da órbita, e o teto da
cavidade orbital. Os segmentos significativos de fratura são dissecados
subperiostealmente. As margens do fragmento central, em particular, e as cristas lacrimais
anterior e posterior são especificamente identificadas. A inserção do tendão cantal medial
no fragmento central é preservada. O fragmento central é então deslocado anteriormente
e lateralmente para facilitar o acesso direto à órbita medial.
O acesso a estrutura inferior do complexo NOE é obtido através de incisões na
pálpebra inferior. O periósteo é amplamente elevado para expor as bordas orbitais
inferiores, a estrutura ínfero-medial da cavidade orbital, e a superfície anterior da maxila.

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 299

Quando as linhas de fratura se estendem para a parte inferior do terço médio da face, o
acesso adicional é fornecido por uma abordagem transoral do sulco vestibular superior.
As fraturas NOE isoladas nas quais a junção naso-frontal não é deslocada ou é
minimamente alterada (lesões do tipo I) podem ser acessadas através de incisões locais
limitadas. Geralmente, combinando as incisões palpebral superior (blefaroplastia) e
palpebral inferior, ou, alternativamente, uma incisão transconjuntival retrocaruncular é
utilizada para esse fim. É extremamente importante, no entanto, estar ciente das
limitações dessas incisões locais em proporcionar uma visualização adequada quando a
junção naso-frontal é rompida.

3.5.4. Técnicas de osteossíntese

Uma vez que a exposição suficiente do esqueleto craniofacial é obtida, os segmentos

de fratura deslocados são anatomicamente reduzidos. Isto é realizado com mais eficácia
se uma estratégia para redução de fratura é seguida consistentemente em todos os casos.

3.5.4.1. Sequência de redução

As regiões crânio-frontal e zigomático-maxilar têm uma maior tolerância ao impacto

do que a região NOE e tendem a fraturar em segmentos maiores. A reconstrução
tridimensional precisa da estrutura esquelética facial superior (crânio-frontal) e
zigomático-maxilar externa é tecnicamente mais simples e anatomicamente mais
confiável, portanto, sempre é concluída primeiro. Obviamente, não existe um único
método aceitável. Os argumentos para fazer o segmento NOE primeiramente também são
válidos (consulte capítulo 5 fraturas panfaciais). A presença de referências esqueléticas
periféricas estáveis e confiáveis é muito útil para restaurar um complexo NOE
anatomicamente preciso.
Dentro do próprio complexo NOE, a reconstrução procede de áreas mais profundas e
inacessíveis em direção à superfície. Na presença de lacerações, os ossos nasais fraturados
e segmentos nasomaxilares são deslocados lateralmente para permitir o acesso irrestrito

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 300

às órbitas mediais. Após a conclusão da reconstrução da parede medial, os segmentos

centrais são reduzidos e rigidamente fixados. Os ossos nasais e a restauração da projeção
dorsal nasal são abordados por último.

3.5.4.2. Fixação esquelética rígida

A fixação esquelética rígida das fraturas NOE requer identificação específica e

controle de forças funcionais regionais. Na região NOE superior, as forças funcionais que
atuam nos segmentos de fratura são aquelas exercidas pelo músculo orbicular do olho
através do tendão cantal medial, as forças geradas pela sobreposição de tecidos moles
principalmente durante a fase do edema pós-lesão e subsequente contração dos tecidos
moles. As miniplacas de titânio 1,3 ou placas correspondentes Matrix Midface geralmente
são suficientes. As fraturas NOE na região inferior, ou seja, as fraturas dos pilares mediais
da maxila devem resistir às forças transmitidas da mastigação e, portanto, os sistemas de
placas maiores (1,5, 2,0 ou placas correspondentes Matrix Midface) são mais comumente
usadas para esse fim.

3.5.4.3. Enxerto ósseo primário

O enxerto ósseo primário no tratamento agudo de fraturas NOE é indicado em lesões

NOE instáveis cominutivas quando a perda real de osso ou o grau de cominuição óssea
impedem uma reconstrução tridimensional estável. Sob essas circunstâncias, os enxertos
ósseos eliminam defeitos e restauram a continuidade óssea, assim, aumentam a
estabilidade da reconstrução. Os enxertos ósseos primários são empregados para três
finalidades específicas na reconstrução NOE:

• Restauração da continuidade óssea ao longo dos pilares nasomaxilares ou bordas

orbitais. O enxerto ósseo é esculpido meticulosamente e precisamente para se
encaixar no defeito esquelético como um enxerto embutido. Qualquer
irregularidade no contorno será claramente visível externamente e deve ser
evitada. O enxerto embutido é fixado usando miniplacas. O uso de enxertos ósseos

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 301

sob estas circunstâncias garante o contorno externo normal, mantém a estabilidade

no local da fratura e potencialmente acelera a consolidação.

• Reconstrução da parede medial orbital para prevenir o prolapso de tecidos moles

orbitais e para fornecer uma base esquelética para fixação do tendão cantal medial.
Os enxertos ósseos são moldados no tamanho apropriado para a parede medial
orbital e são rigidamente fixados por miniplacas nas bordas orbitais superior e
inferior. Um compasso de espessura mede a distância entre as duas paredes
mediais da órbita para garantir que a distância interorbital não exceda 25 mm.

• Restabelecimento da projeção nasal dorsal em fraturas maxilares centrais que

destroem a lâmina perpendicular do etmoide, o septo e os pilares nasomaxilares.
Esta é uma indicação absoluta para enxerto ósseo primário nasal dorsal. O enxerto
ósseo de crânio dividido é melhor empregado para essa finalidade. O osso é fixado
como um enxerto cantilever.

3.5.5. Conduta para o segmento central

A abordagem específica para a fixação rígida de fraturas NOE é baseada no padrão

de lesão NOE. As fraturas do tipo I são mais efetivamente tratadas por redução anatômica
e fixação rígida do segmento central (Fig. 3.5-6). Respectivamente, três placas são
geralmente necessárias nos pilares fronto-maxilar, zigomático-maxilar e nas linhas de
fratura maxilares mediais. Quando praticamente não há ruptura em nenhum desses locais
de fratura, a fixação em dois locais pode ser suficiente. A fratura do tipo I é
frequentemente “greensticked” (página 114) superiormente e pode ser tratada sem
fixação superiormente.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 302

Fig. 3.5-6 – Fixação da fratura do tipo I com três

miniplacas (1,3, 1,5, ou placa correspondente Matrix
Midface).

As lesões do tipo II são fraturas NOE cominutivas que circunscrevem e conservam

um segmento ósseo central de suporte para o tendão cantal. Tais lesões são mais difíceis
de tratar devido ao número de segmentos cominuídos, o tamanho pequeno desses
segmentos e a instabilidade inerente do osso de suporte do tendão cantal medial. A
reconstrução requer redução sequencial de cada segmento ósseo para restaurar o pilar
nasomaxilar bilateralmente e, frequentemente, o uso suplementar de enxertos ósseos
embutidos nos locais onde existem fendas esqueléticas (Fig. 3.5-7a). As miniplacas são
usadas para cobrir os defeitos no pilar nasomaxilar. A parte crítica do procedimento é
garantir uma colocação anatômica tridimensional do segmento ósseo central de suporte
do ligamento cantal. A tendência para rotação externa ou deslocamento do segmento
central geralmente requer a colocação de fios suplementares transnasal à cantopexia,
posterior a inserção do tendão cantal medial (Fig. 3.5-7b). Em todos os momentos a
inserção do tendão cantal medial é preservada e nenhuma tentativa é feita para dissecá-
la.
As lesões do tipo III são fraturas NOE cominutivas que foram lesionadas
transversalmente ou avulsionaram o tendão cantal medial. Por isso, não existe nenhum
fragmento ósseo considerável para uso na reconstrução. Nestas circunstâncias, uma
cantoplastia medial formal deve ser realizada (Fig. 3.5-8). A redução da fratura é realizada
por alinhamento sequencial dos segmentos cominuídos conforme descrito acima.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 303

Entretanto, uma cantopexia medial transnasal convencional é absolutamente necessária.

Frequentemente tais lesões são associadas a cominuição acentuada das paredes mediais e
borda da órbita, e a reconstrução das órbitas mediais com enxerto ósseo é necessária para
fornecer um ponto de fixação esquelético adequado para a inserção do tendão cantal
medial.

Fig. 3.5-7a-b – Reconstrução de uma fratura do tipo II. Fixação da placa como na
fratura tipo I.
a – Deve-se ter atenção especial para a colocação anatômica tridimensional correta do
segmento ósseo o qual o ligamento cantal medial está anexado.
b – Colocação de um fio transnasal a cantopexia evitando a rotação externa ou
deslocamento do fragmento ósseo o qual o ligamento cantal medial está anexado. O
ponto de inserção do fio transnasal a cantopexia deve ser superior e posterior a fossa
lacrimal.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 304

Fig. 3.5-8 – A redução da fratura na lesão

do tipo III é realizada pelo alinhamento
sequencial dos segmentos cominuídos
como descrito na fig. 3.5-7a. Uma
cantopexia transnasal medial formal é
absolutamente necessária.

3.5.6. Cantoplastia medial

A restauração da posição cantal medial pré-mórbida é o passo mais importante na

restauração da pré-lesão NOE e na morfologia da superfície orbital. Nas lesões tipos I e
II, a redução anatômica do segmento fraturado que apoia o tendão geralmente garante a
colocação adequada do canto medial. No entanto, em lesões do tipo III e em avulsões ou
lacerações totais do tendão cantal medial, indica-se a restauração específica da inserção
óssea cantal medial.
As paredes mediais orbitais reconstruídas fornecerão a base esquelética para
reinserção do tendão. O enxerto ósseo da parede medial deve ser perfeitamente estável
para que não haja tendência de deslocamento lateral, e a distância entre as paredes mediais
não deve exceder 25 mm.
Uma vez que uma base esquelética adequada é fornecida, a localização tridimensional
da inserção do tendão cantal medial é precisamente identificada. Idealmente, o tendão é
inserido na estrutura superior da crista lacrimal posterior. Isto assegura profundidade

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 305

apropriada e posicionamento vertical do canto medial. Todavia, em fraturas

grosseiramente cominutivas quando todos os marcos anatômicos adjacentes são
destruídos, o local é escolhido arbitrariamente em um ponto 5 mm posterior a borda
medial da órbita, entre o teto e assoalho orbital, superiormente a borda superior da fossa
lacrimal.
Várias técnicas para a fixação do tendão cantal têm sido publicadas. Classicamente,
um fio de aço inoxidável 3,0, usado para garantir a inserção do tendão cantal medial, é
passado transnasalmente através de um orifício na parede medial orbital, ou no enxerto
ósseo, para a órbita medial contralateral. O fio está preso distalmente sobre o osso, enxerto
ósseo na órbita contralateral, ou sobre um parafuso central na glabela (Fig. 3.5-7a-b, Fig.
3.5-8). As técnicas com fios transnasal oferecem a vantagem de fornecer estabilidade
adicional à parede medial orbital fraturada ou enxerto ósseo da parede medial,
proporcionando um ponto posterior de fixação. Contudo, as desvantagens incluem a
necessidade de dissecção na órbita contralateral e a desvantagem mecânica associada ao
comprimento substancial do fio. O fio pode esticar, levando potencialmente a um desvio
cantal medial.
Um meio alternativo de cantoplastia medial utiliza um dispositivo de ancoramento
ósseo (Fig. 3.5-9a-b) para permitir a fixação ipsilateral do tendão cantal medial à parede
medial orbital. Essas técnicas ipsilaterais isolam a dissecção e fixação apenas para o lado
afetado e, portanto, são particularmente eficazes em casos de distopia cantal medial
unilateral. O uso desta técnica é restrito aos casos em que a parede medial orbital está
intacta ou foi previamente reconstruída com um enxerto ósseo perfeitamente estável.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 306

Fig. 3.5-9a-b – Um dispositivo de ancoramento ósseo permite a fixação ipsilateral do tendão cantal medial
a parede medial da órbita. O uso dessa técnica é restrito aos casos onde a parede medial da órbita está
intacta ou foi reconstruída com um enxerto ósseo perfeitamente estável.

3.5.7. Reconstrução nasal

O grau de ruptura nasal determina os requisitos para restauração e manutenção ideais

da projeção nasal. Isto é determinado clinicamente pela resistência do dorso do nariz à
pressão digital direta, ou seja, o teste de compressão da abóboda de Brown-Gruss (Fig.
3.5-10) e radiologicamente pelo grau de cominuição dos ossos nasais e septo.

3.5.7.1. Fixação do osso nasal

A redução aberta e fixação dos ossos nasais fraturados pode efetivamente restaurar
a projeção nasal dorsal desde que duas condições sejam atendidas. Primeira, os
segmentos nasais fraturados devem ter um tamanho adequado para permitir a fixação
de mini- ou microplaca. Segunda, a integridade estrutural residual no septo e cartilagens
laterais superiores devem ser suficientes para apoiar o terço médio do nariz.
Os ossos nasais proximais são reduzidos e fixados à glabela com uma miniplaca em
forma de H ou T, com cuidado para restaurar o ângulo naso-frontal (Fig. 3.5-11). As
fraturas do septo são então reparadas. Todo a estrutura osteocartilaginosa reconstruída

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 307

é ainda estabilizada pela suspensão da cartilagem septal e/ou cartilagens laterais

superiores com fixação de sutura para orifícios na margem distal dos ossos nasais fixos.

Fig. 3.5-10 - Um teste positivo de compressão da Fig. 3.5-11 – Os ossos nasais proximais são
abóboda de Brown-Gruss sugere que um enxerto reduzidos e fixados a glabela com uma miniplaca
ósseo primário cantilever será necessário. em X, com cuidado para restaurar o ângulo naso-
frontal.

3.5.7.2. Enxerto ósseo nasal cantilever

O colapso telescópico do dorso nasal com pressão digital direta indica a perda
completa de suporte e a necessidade de reconstrução com enxerto ósseo cantilever (Fig.
3.5-12a-b). Um enxerto ósseo de crânio dividido é melhor utilizado para esse propósito.
O osso é fixado como um enxerto cantilever. Deve-se ter atenção especial para os
seguintes detalhes:
• O enxerto ósseo deve ter comprimento adequado para sustentar o dorso nasal.
• Se o suporte da ponta nasal for adequado, o enxerto ósseo se estende apenas até
as abóbadas alares. Se, no entanto, o suporte da ponta nasal for inadequado, o
enxerto deve percorrer a distância da raiz até a ponta do nariz.
• A estabilização deve ser adequada e é alcançada com uma miniplaca única da
glabela até o enxerto dorsal nasal.
• Finalmente, é imperativo que o ângulo naso-frontal seja mantido e não obliterado
pelo enxerto ósseo.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 308

Fig. 3.5-12a-b – O osso do crânio dividido como um enxerto cantilever para reconstruir o dorso nasal.
Fixação com uma placa única da glabela até o enxerto dorsal nasal.

3.5.8. Problemas relacionados à fratura NOE

O controle do redesenho dos tecidos moles é a questão mais problemática na

reconstrução da fratura NOE. Quando amplamente enfraquecidos, os tecidos devem ser
readaptados e as cristas e depressões que comprometem os contornos da superfície da
região NOE são facilmente cobertos. O edema pós-operatório e a formação de seroma
subperiosteal ou hematoma resultam em espessamento permanente do tecido mole, perda
de definição no ângulo naso-frontal e na depressão naso-orbital, e o desenvolvimento total
do epicanto.
A readaptação dos tecidos moles pode ser controlada pela aposição cirurgicamente
segura direta e precisa dos tecidos moles ao osso em áreas-chave. Isto é feito com mais
eficiência usando reforços externos que são adaptados à superfície lateral do nariz (Fig.
3.5-13). Splints de metal acolchoadas com espuma ou feltro são presos por fios transnasais
para comprimir os tecidos moles. Estes reforços adaptam apenas os tecidos moles e não
têm nenhum papel na estabilização da fratura.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 309

Fig. 3.5-13 – Splints de metal ou chumbo acolchoados

com espuma, usado como um esforço externo,
contornam a superfície nasal para adaptação dos
tecidos moles do nariz. A aplicação destes deve ser
realizada com muito cuidado para evitar necrose da
pele.

3.5.9. Lesões no ducto lacrimal

Durante o reparo da fratura NOE, o saco lacrimal deve ser identificado, mas não deve
ser sondado ou intubado, a menos que esteja obviamente lacerado. A via lacrimal superior
é protegida pelo ligamento cantal medial. A obstrução geralmente ocorre no canal
nasolacrimal ósseo, e pode surgir como consequência do deslocamento, impacto, ou
aumento de volume ósseo e estenose do ducto.
A epífora pós-operatória geralmente ocorre devido ao mau posicionamento ou edema
palpebral, e será tratada espontaneamente em mais de 80% dos pacientes. A avaliação
convencional com sondagem e dacriocistografia é realizada apenas nos pacientes com
epífora persistência a mais de 2 meses após o reparo da fratura primária. Quando a
dacriocistorrinostomia é necessária, deve ser realizada pelo menos 3 meses após o reparo
primário.

3.5.10. Lesões no seio frontal

O assoalho do seio frontal e o ducto naso-frontal são geralmente envolvido em fraturas

NOE. Apesar disso, o reparo específico do seio frontal não é realizado na ausência de

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 310

fraturas da parede anterior ou posterior. Nessas circunstâncias, quando existe uma fratura
concomitante da parede anterior ou posterior do seio frontal, realiza-se o reparo
convencional da região anterior e às vezes da parede posterior, obliteração e/ou exclusão
da cavidade nasal.

3.5.11. Lesões na base do crânio

A fossa craniana anterior define o limite superior do espaço interorbital. As fraturas

NOE, portanto, frequentemente estendem-se superiormente para envolver a base do
crânio. A avaliação clínica e radiológica específica da testa e da base craniana é necessária
em todos os pacientes com fraturas NOE para descartar a associação com rinorreia do
líquido cefalorraquidiano, lesão intracraniana ou ruptura esquelética.
Sob certas circunstâncias, um neurocirurgião pode ser requisitado para elevar um
retalho ósseo frontal para fornecer acesso intracraniano à fratura NOE. Geralmente isto é
feito especificamente por indicações neurocirúrgicas, ou seja, uma suspeita de grande
rompimento dural com vazamento de líquido cefalorraquidiano, na presença de fraturas
compostas ou grosseiramente deslocadas do osso frontal, ou na presença de lesões
intracranianas que requerem intervenção direta. A exposição intracraniana concomitante
fornece acesso ideal ao complexo NOE e permite a redução anatômica dos segmentos
fraturados das bordas supra-orbitais, glabela e processos nasomaxilar.

3.5.12. Conduta para as vias aéreas

O tratamento intraoperatório da via aérea nas fraturas NOE é ditado pela presença ou
ausência de fraturas faciais associadas. As lesões NOE isoladas são preferencialmente
tratadas com o paciente intubado oralmente. Isto permite acesso inigualável para a região
NOE e uma redução precisa das lesões nasais associadas. Mesmo quando associado a
fraturas maxilares, o tubo endotraqueal é colocado oralmente na área do retromolar,
permitindo a restauração da oclusão pré-mórbida.

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 311

Contudo, quando essas lesões estão associadas a fraturas maxilares ou panfaciais

grosseiramente rompidas, a intubação nasal pode ser indicada. A intubação nasal
comprometerá a reconstrução da anatomia nasal. Às vezes, isso pode ser superado com
uma mudança intraoperatória de intubação nasal para oral, ou com a colocação de um
tubo submandibular. Em casos raros de fraturas maxilar e mandibular combinadas com
cominuição bruta, pode ser necessária uma traqueostomia para facilitar o reparo cirúrgico.

3.5.13. Tratamento pré-operatório e pós-operatório

Recomenda-se fortemente os exames oftalmológicos pré-operatórios e pós-

operatórios para detectar lesões intra-orbitais adicionais, especialmente lesões no globo
ocular e que causam danos visuais. Os antibióticos pré-operatório e as pomadas
lubrificantes para os olhos são usadas rotineiramente. O estado neurológico e a visão do
paciente são monitorados de perto nas primeiras 48 horas após cirurgia.
A pele adjacente aos splints NOE é avaliada repetidamente e os fios transnasais são
destorcidos e soltos se o edema é excessivo. Os splints são removidos 10 dias após a
cirurgia.

3.5.14. Complicações e erros

As irregularidades do contorno NOE, as deformidades nasais, desproporções, e as

assimetrias na morfologia periorbital são as complicações mais comumente observadas.
O reparo primário geralmente depende da reaproximação e consolidação de segmentos
de fratura múltiplos cominuídos e enxertos ósseos. A reabsorção óssea e as
irregularidades do contorno da superfície comumente ocorrem, principalmente sob a
glabela e a raiz nasal, mas raramente se deformam o suficiente para requerer subsequentes
procedimentos de remoção ou recontorno de dispositivo.
As deformidades nasais pós-traumáticas são caracterizadas principalmente por
desvios ou projeção inadequada do dorso nasal, particularmente na abóbada média, e os
desvios septais associados com a obstrução de vias aéreas nasais. O dispositivo usado na
reconstrução primária impede o uso de osteotomias nasais. As rinoplastias secundárias,

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 312

portanto, dependem do uso efetivo de enxertos de cartilagem para restaurar a linha média
e a projeção nasal dorsal.
As deformidades dos tecidos moles são particularmente óbvias na região periorbital,
onde as pequenas discrepâncias resultam em distopias cantais e assimetrias na fissura
palpebral em altura, largura ou inclinação. As revisões críticas anteriores da morfologia
periorbital após o reparo da fratura mostram que o telecanto pós-traumático é
efetivamente corrigido na dimensão horizontal por cirurgia primária. Todavia, as
correções dos deslocamentos verticais cantais são muito menos satisfatórias. Os graus
suaves de assimetria (> 2 mm) na posição cantal medial no plano vertical produzem
deformidades óbvias. Em particular, os deslocamentos cantais verticais produzem
assimetrias na inclinação palpebral o que é aparente.

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 313

3.6. Fraturas do esqueleto nasal

3.6.1. Anatomia e interpretação

O esqueleto nasal é responsável por manter as vias aéreas nasais além de fornecer
uma das características estéticas mais proeminentes do rosto. As pequenas distorções da
arquitetura nasal (por trauma) pode afetar adversamente a função nasal e a aparência.
O esqueleto nasal é a única estrutura composta do esqueleto do terço médio da face
que é constituído por componentes ósseos e cartilaginosos (Fig. 3.6-1a-b). O esqueleto
nasal consiste nos ossos nasais pareados, a linha média, a cartilagem septal e osso
(vômer), o par de cartilagens laterais superiores os quais se anexam aos ossos nasais e o
par de cartilagens laterais inferiores. Finalmente, embora não seja tecnicamente parte do
nariz, os processos ascendentes da maxila estão frequentemente envolvidos no trauma
nasal e devem ser considerados como suporte basal para o esqueleto nasal.

Fig. 3.6-1a – Anatomia do esqueleto nasal, vista em Fig. 3.6-1b – Anatomia do esqueleto nasal, vista
um ângulo de 45º. inferior.
NB – Osso nasal MC – Porção medial
BCJ – Junção óssea cartilaginosa LC – Porção lateral
AMP – Processo ascendente da maxila CNS – Cartilagem do septo nasal
ULC – Cartilagem lateral superior ANS – Espinha nasal anterior
LLC – Cartilagens laterais inferior
LCAC – Cartilagem alar porção lateral

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 314

3.6.2. Imagem

O esqueleto nasal é possivelmente a única estrutura do terço médio da face que é

superficial o bastante para ser amplamente avaliada por um exame físico e visual. Embora
as tomadas radiográficas simples do nariz sejam frequentemente realizadas na sala de
emergência para trauma facial, eles são raramente úteis. Frequentemente, uma fratura será
notada em uma tomada simples, mas a aparência e função nasal não mudaram. Ou,
inversamente, nenhuma fratura é vista no filme, mas o nariz está torto. A imagem
definitiva do esqueleto nasal é realizada por TC coronal e axial de alta definição.

3.6.3. Abordagens

Felizmente, a maioria das fraturas nasais pode ser tratadas com abordagens fechadas.
Contudo, para traumas mais graves uma abordagem aberta pode ser necessária.
Infelizmente, não existe nenhuma abordagem única que exponha todo o esqueleto nasal.
Além disso, o fato de o nariz estar posicionado centralmente na face minimiza as
oportunidades para a camuflagem de incisões e, portanto, as abordagens estéticas do
esqueleto nasal são desafiadoras.
A exposição do esqueleto nasal pode ser alcançada por várias abordagens diferentes.
Em traumas extensos, uma combinação de abordagens pode ser necessária.

3.6.3.1. Abordagem coronal

Essa abordagem fornece uma excelente exposição dos ossos nasais e sua junção com
o osso frontal abaixo das cartilagens laterais superiores, com exposição suficiente para
aplicação de placa e parafuso (Fig. 3.2-5a-e, página 241). A abordagem coronal é
raramente indicada para fraturas isoladas limitadas ao esqueleto nasal. O uso mais comum
da abordagem coronal é para fraturas que se estendem para as regiões NOE, naso-frontal
ou seio frontal.

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 315

3.6.3.2. Abordagem gull-wing (asa de gaivota)

Essa abordagem nunca deveria ser usada. É uma incisão através do násio, estendendo-
se lateralmente sob ou acima das sobrancelhas. Essa abordagem fornece excelente
exposição dos dois terços superiores do esqueleto nasal, mas tem a desvantagem de uma
cicatriz muito visível, e possível transecção da região supra-troclear e nervos supra-
orbitais.
Existem duas abordagens aceitáveis (Fig. 3.6-2a-b):
• O componente horizontal da incisão oposta ao céu-aberto
• A incisão nasal vertical da linha média sobre a raiz nasal

Essas incisões podem ser usadas para fraturas nasais isoladas ou fraturas NOE
limitadas.

Fig. 3.6-2a-b – Incisões vertical e horizontal para o

acesso transfacial.

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 316

3.6.3.3. Lacerações

Ocasionalmente, as lacerações significativas no nariz ou na região central do terço

médio da face podem fornecer exposição suficiente para a redução e reparo de lesões
nasais. Deve-se tomar cuidado ao se considerar estender uma laceração para evitar
cicatrizes iatrogênicas ou lesões nos nervos sensoriais perinasais. Raramente se estende
uma laceração ao invés de utilizar incisões padrões.

3.6.3.4. Abordagem sublabial

A abordagem sublabial através de uma incisão gengival bucal (Fig. 3.1-4, página 230)
fornece uma exposição excelente da parte medial da maxila, pois ela forma a abertura
piriforme e a porção ascendente da maxila. Embora a maxila não seja tecnicamente parte
do esqueleto nasal, os ossos nasais articulam-se com o processo ascendente da maxila. As
fraturas envolvendo a porção medial da maxila frequentemente envolve o esqueleto nasal
e pode exigir uma abordagem aberta com redução e colocação de placas.

3.6.4. Classificação das fraturas do esqueleto nasal

Não existe um sistema de classificação universalmente aceito para fraturas

esqueléticas nasais. O esquema simples a seguir trata dos cenários clínicos mais comuns.
As fraturas deslocadas lateralmente geralmente ocorrem a partir de um impacto vindo
diagonalmente através da face. Normalmente, os ossos nasais fraturam nas suas suturas
naso-maxilares ou abaixo, com o osso ipsilateral ao trauma sendo empurrado
medialmente e o osso contralateral sendo empurrado lateralmente (Fig. 3.6-3a). Além
disto, geralmente haverá uma fratura na porção superior do septo nasal (Fig. 3.6-3b). Esse
tipo de fratura pode envolver um ou ambos os ossos nasais (dependendo da quantidade
de força envolvida) e às vezes o processo nasal da maxila (Fig. 3.6-4).

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 317

Fig. 3.6-3a-b – Deslocamento lateral dos ossos Fig. 3.6-4 – TC de uma fratura nasal com
nasais: envolvimento de ambos os ossos nasais.
a – Septo não deslocado.
b – Com envolvimento da porção superior do septo
nasal.

As fraturas posteriores com depressão ocorrem a partir de um “impacto direto” sobre

os ossos nasais (Fig. 3.6-5). Normalmente, os ossos nasais são empurrados
posteriormente dentro dos processos ascendentes da maxila. Haverá também um
componente septal para esse tipo de fratura, que pode ser significativo. Uma força
considerável é necessária para causar uma fratura desse tipo, e, comumente essas fraturas
se estendem para a abertura piriforme ou região NOE.

Fig. 3.6-5 – Fraturas nasais centralmente depressivas. Os

ossos nasais são empurrados posteriormente dentro dos
processos da maxila.

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 318

Avulsão da cartilagem lateral superior: trauma nasal significante e localizado no

terço central (por exemplo, uma pancada na parte central do nariz no volante) as
cartilagens laterais superiores podem ser avulsionadas dos ossos nasais (Fig. 3.6-6a-b). A
avulsão pode ser unilateral (de um impacto lateral) ou bilateral. Este é um diagnóstico
importante a ser feito porque o tratamento de uma lesão cartilaginosa é bem diferente de
uma lesão óssea. Além disso, o diagnóstico de avulsão cartilaginosa é feito
principalmente por exame físico porque uma lesão cartilaginosa normalmente não
aparecerá em uma TC.

Fig. 3.6-6a-b – Avulsão da cartilagem lateral superior

depois de um trauma nasal significante e localizado no
terço central.

Fraturas do septo nasal: em quase todas as fraturas nasais, o septo nasal estará
envolvido em algum grau (a exceção é uma fratura óssea nasal distal isolada e unilateral).
Na maioria dos casos o envolvimento septal requer intervenção. Com trauma lateral, a

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 319

fratura septal raramente se realinha sozinha com o reposicionamento externo do osso

nasal e deve ser reduzida separadamente. Porém, com o trauma direto anteroposterior
pode haver uma cominuição significativa do septo nasal com perda de altura. Esta
cominuição pode resultar em obstrução das vias aéreas bem como uma depressão externa
do dorso nasal. Este tipo de deslocamento não pode ser reparado ou estabilizado. É tratado
por enxerto dorsal (capítulo 3.5 fraturas naso-órbito-etmoidal (NOE).
Hematoma do septo nasal: no caso de trauma do terço nasal inferior quando o septo
cartilaginoso está envolvido, a ruptura do septo cartilaginoso e seu pericôndrio de
revestimento pode ocorrer e resultar em hematoma septal (Fig. 3.6-7).
A história natural de um hematoma septal é quando o hematoma eleva o pericondroma
da cartilagem (bloqueando a circulação sanguínea da cartilagem) e colocando pressão
significativa na cartilagem. Essa combinação de pressão e perda de suprimento vascular
pode levar a infecção, necrose da cartilagem, e subsequente perda. O resultado de um
hematoma septal não tratado é frequentemente a perda de grande parte da cartilagem
septal com uma depressão nasal no terço inferior, a chamada “deformidade do nariz em
sela” no nariz externo. Devido às sequelas graves de um hematoma septal não tratado,
recomenda-se que todos os pacientes com trauma nasal significativo sejam submetidos a
exame endonasal no início do período pós-trauma, a fim de descartar um hematoma em
desenvolvimento.

Fig. 3.6-7 – Hematoma septal depois de uma fratura

septal isolada.

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 320

3.6.5. Tratamento das fraturas do esqueleto nasal

3.6.5.1. Fraturas deslocadas medialmente e lateralmente

As fraturas deslocadas lateralmente constituem a maior parte das fraturas nasais e a

maioria pode ser tratada por redução fechada. Obviamente, com uma redução fechada os
segmentos de fratura não são visualizados e, portanto, um diagnóstico preciso e uma
técnica apropriada são essenciais para garantir um resultado adequado. Alguns cirurgiões
recomendam esperar de 5-10 dias antes da redução fechada a fim de permitir a resolução
inicial de algum aumento de volume. O tipo de anestesia a ser utilizado é uma
consideração importante. A anestesia local com cocaína tópica intranasal e a infiltração
nasal da parede lateral com xilocaína® podem ser as anestesias suficientes em
determinados pacientes, mas tem várias desvantagens. Primeiro, a administração do
anestésico tópico e injetável pode ser bastante dolorosa. Segundo, a maioria dos pacientes
permitirão apenas uma tentativa de redução da fratura e, se isso for mal sucedido ou
incompleto, o desconforto causado ao paciente não permitirá uma nova tentativa.
Terceiro, se houver qualquer sangramento causado pela manipulação da fratura, os
pacientes geralmente se sentem desconfortáveis e bastante apreensivos. Como uma
alternativa à anestesia tópica e injetável, nós preferimos uma anestesia geral rápida com
tubo endotraqueal a fim de minimizar a chance de aspiração.
Com o paciente adormecido, o nariz é descongestionado com algodão impregnado
com um descongestionante tópico (cocaína ou oximetazolina). A redução é realizada
usando um cotonete elevador colocado na lateral do osso nasal deprimido (Fig. 3.6-8a-b).
Uma estimativa aproximada da distância da narina para o local de fratura é medida com
o elevador externamente ao nariz. O elevador é então introduzido na narina ao lado do
osso nasal deprimido (o lado do impacto traumático). É imperativo que o elevador esteja
o mais longe possível da cavidade nasal anteriormente, e abaixo do osso nasal. O
posicionamento do elevador abaixo do osso nasal pode ser difícil porque o osso nasal
deprimido pode estar alojado contra o septo. O insucesso em garantir que o elevador esteja
abaixo do osso nasal resultará em uma redução fracassada e sangramento considerável.
Os dedos da mão oposta são colocados ao redor da região frontal temporal (para fornecer
contração) e o dedo indicador é colocado sobre o osso nasal deslocado lateralmente. A

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 321

redução ocorre pela elevação simultânea do osso nasal com o elevador, do deslocamento
medial do osso nasal deslocado lateralmente com o dedo indicador e da contração
aplicada pelos dedos. Frequentemente um clique distinto é ouvido quando a fratura se
encaixa no lugar.

Fig. 3.6-8a-b – Redução e controle da posição da fratura do osso nasal esquerdo deslocado lateralmente
com um elevador dentro do nariz e o dedo indicador fora do nariz.

3.6.5.2. Fraturas deprimidas centralmente

Como observado, as fraturas isoladas deprimidas centralmente são relativamente

incomuns e a possibilidade da presença de um componente NOE deve ser descartada por
exame e tomografia computadorizada, porque uma redução fechada não corrigirá essas
lesões mais graves. As fraturas nasais deprimidas centralmente requerem elevação de
posterior para anterior. Frequentemente, os processos ascendentes da maxila são
deslocados lateralmente com os ossos nasais dentro deles. A redução requer a elevação
dos ossos nasais anteriormente e depois a compressão dos processos ascendentes
medialmente.

3.6.5.3. Cartilagens lateral superior avulsionadas

As cartilagens laterais superiores avulsionadas necessitam de um diagnóstico preciso

para garantir um resultado satisfatório. É importante reconhecer que a redução dos

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 322

segmentos ósseos não reposicionará as cartilagens avulsionadas e uma depressão central

persistirá. Em nossa experiência, as tentativas de recolocação das cartilagens foram
decepcionantes, mesmo com visualização direta através de uma laceração. As tentativas
de suturar as cartilagens de volta aos ossos nasais normalmente resultaram no
afrouxamento das suturas. Nós descobrimos que a redução precisa dos fragmentos ósseos
com enxerto de cartilagem triturado (agudo ou tardio) para preencher a depressão deixada
pela cartilagem avulsionada fornece o melhor resultado.

3.6.5.4. Fraturas nasais cominutivas

As fraturas nasais cominutivas são frequentemente associadas com lacerações

significantes. Essas lacerações podem ser bastante úteis para redução e estabilização. As
fraturas são visualizadas usando uma combinação de abordagens (como a rinoplastia
aberta e a coronal), as fraturas são alinhadas e um sistema de placa de perfil baixo é
posicionado. O sistema de microplaca 1,0 é preferível, mas o sistema 1,3 também é
aceitável.

3.6.5.5. Fraturas septais

O tratamento das fraturas do septo depende amplamente dos sintomas e dos achados
físicos. Como observado, quase sempre existirá uma fratura septal associada a uma fratura
nasal deslocada, mas a redução é sempre indicada usando pinças. As indicações para a
cirurgia aberta são 1) hematoma septal, 2) desvio septal com obstrução das vias aéreas
nasais, 3) protrusão de osso ou cartilagem através da mucosa septal (a qual impedirá a
cicatrização e originará a epistaxe recorrente). O hematoma septal é tratado por incisão,
drenagem e suturas transseptais. As fraturas septais deslocadas podem ser tratadas com
uma abordagem fechada ou com uma abordagem de septoplastia aberta. Na nossa
experiência, em fraturas graves, uma abordagem de septoplastia aberta com a preservação
da cartilagem septal e a remoção de osso cominuído fornece os resultados mais
previsíveis. O tempo ideal para o reparo septal parece ser dentro de 5 dias. Com o atraso

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 323

significativo do reparo na fratura septal, a cicatrização e a fibrose tornarão uma

septoplastia direta difícil.

3.6.6. Tratamento pré-operatório e pós-operatório

Para fraturas nasais simples e não complicadas, que foram reduzidas de maneira
fechada, um splint externo é aplicado de 5-7 dias simplesmente para proteger o nariz de
traumas inadvertidos no período pós-operatório inicial. Ao colocar um splint nasal após
uma redução fechada é importante lembrar que a fratura não é fixa, e, se o splint estiver
muito apertado, ele pode deslocar a fratura (Fig. 3.6-9). Se o septo tiver sido reparado, os
retalhos de mucosa septal serão unidos com suturas transseptais ou o nariz é protegido
durante a noite com rolos de gaze não absorvente. Não há vantagem significativa em
proteger o nariz por mais de uma noite, além de ser uma fonte de desconforto considerável
para o paciente. Existiram relatos do uso de tamponamento nasal para apoiar um osso
nasal instável no lugar, mas é questionável se o tamponamento intranasal é confiável para
manter um osso nasal em redução. A estabilização interna do septo com splint, como os
splints Doyle, também pode ser usada.

Fig. 3.6-9 – Um splint externo pode ser usado para

estabilização de fraturas nasais simples e
descomplicadas.

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 324

3.6.7. Complicações e erros

As duas principais complicações das fraturas esqueléticas nasais são a obstrução das
vias aéreas nasais e a deformidade externa. A causa principal da obstrução nasal é um
septo nasal desviado ou uma parede nasal lateral deslocada medialmente. Elas realmente
são diferentes: em uma o septo é deslocado lateralmente, e, na outra, o corneto e a parede
lateral são deslocadas medialmente. Uma TC pode ser útil na diferenciação entre uma
deflexão septal versus uma fratura da parede lateral.
A correção de um septo nasal desviado secundariamente a uma fratura septal pode ser
bastante difícil quando realizada tardiamente. Deve-se notar que as chances de uma
perfuração septal pós-operatória aumentam quando uma fratura septal tardia está sendo
reparada porque a mucosa geralmente fica presa nas linhas de fratura e a dissecção
resultará em ruptura da mucosa.
A correção das deformidades nasais residuais externas requer um diagnóstico preciso
de quais componentes nasais são responsáveis pela deformidade. As depressões dorsais
do terço inferior são comumente causadas por cartilagens laterais superiores avulsionadas
(unilateral ou bilateral). Essas depressões residuais são melhor tratadas por enxerto de
cartilagem septal triturado utilizando a abordagem de rinoplastia endonasal ou aberta. Os
desvios do terço superior são geralmente o resultado de fraturas ósseas nasais não
reduzidas. Além disso, essas deformidades são frequentemente acompanhadas por
irregularidades dorsais. Depois de 4-6 semanas, as tentativas de redução fechada
raramente são bem-sucedidas. O método mais confiável de tratamento das deflexões
nasais ósseas (com ou sem irregularidades dorsais) é com uma técnica de rinoplastia
ressecando a depressão dorsal, se indicada, e realizando osteotomias laterais. As
tentativas de recriar a fratura original ao realizar osteotomias laterais simples, sem
ressecar a depressão dorsal, geralmente falham em tentar endireitar completamente o
nariz ou diminuir a depressão.

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 325

3.7. Referências e leitura sugerida

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 326

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 328

4. Fraturas do crânio e base do crânio

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 329

4.1. Seio frontal, osso frontal e base anterior do crânio

4.1.1. Interpretação

O osso frontal estabelece os contornos convexos da testa, da barra frontal e os tetos

orbitais (Fig. 4.1-1a). A barra frontal é o osso espesso que une a sutura fronto-zigomática
para formar o pilar horizontal superior (transversal) do esqueleto facial. Ele dá estrutura
e força as áreas supraciliar e glabelar, e serve como uma plataforma para as placas orbitais
finas que se projetam superiormente e posteriormente para separar a fossa craniana
anterior das órbitas e seios etmoidais (Fig. 4.1-1b). Medialmente, as placas orbitais
circundam a crista galli e a lâmina cribriforme do osso etmoide. Posteriormente, as placas
orbitais associadas com a lâmina cribriforme estão em contato com as assas menores e o
corpo do osso esfenoide para completar a parte anterior da base do crânio.

Fig. 4.1-1a-b
a – Vista anterior do osso frontal. A barra frontal sobrejacente é o pilar robusto da testa e da base anterior
do crânio.
b – Base anterior do crânio vista superior. O osso relativamente fino do terço central separa a cavidade
craniana do nariz e do seio paranasal, estendendo-se do seio frontal anteriormente para o quiasma óptico
posteriormente. As setas indicam os fluxos de saída dos seios frontais. A = etmoide anterior, P = etmoide
posterior, S = seio esfenoidal.

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 330

O seio frontal é uma cavidade revestida de epitélio dentro do osso frontal. A tábua
óssea anterior do seio tipicamente define os contornos da porção medial da testa, glabela
e parte inferior da testa. A tábua óssea posterior faz parte da abóbada craniana anterior e
o assoalho corresponde ao teto medial orbital. O seio como um todo é variável em
tamanho e geralmente é dividido por um septo delgado em dois seios assimétricos, cada
um destes é drenado por um orifício separado localizado na região póstero-medial do
assoalho (Fig. 4.1-1b). O orifício de drenagem está protegido atrás da glabela e do
processo maxilar espesso do osso frontal, e é frequentemente uma abertura relativamente
grande diretamente no recesso frontal do nariz ou do seio etmoidal anterior, ao invés de
um ducto verdadeiro (Fig. 4.1-2).

Fig. 4.1-2 – Seção sagital do crânio na região do nariz

e base nasal. A seta indica o caminho de drenagem dos
seios frontais para o recesso frontal.

Os seios etmoidais são pares de labirintos de celas de ar revestidas por células

epiteliais finas, coletivamente referidas como seios, separando a cavidade nasal das
órbitas. Estas celas de ar se abrem através de muitos orifícios pequenos para o meato
superior e médio do nariz. O teto (fóvea etmoidal) de um seio etmoidal corresponde ao
assoalho da fossa craniana anterior adjacente à lâmina cribriforme. Os bulbos e tratos

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 331

olfatórios estão em contato próximo com a lâmina cribriforme, e a dura-máter é

firmemente aderida ao osso no sulco olfatório. Por baixo da lâmina cribriforme está a
mucosa olfativa da cavidade nasal superior.
Qualquer fratura do osso frontal pode envolver uma ou mais paredes do seio frontal,
criando assim fraturas no seio frontal (parede). A extensão da fratura para dentro ou além
dos seios etmoidais e da lâmina cribriforme cria uma fratura frontobasilar, uma lesão
distintamente diferente e mais complexa.

4.1.2. Imagem

As radiografias simples do crânio podem ser úteis na triagem de linhas fraturas no

osso frontal ou para níveis de fluido aéreo no seio frontal, mas elas fornecem informações
insuficientes para o diagnóstico definitivo e o planejamento do tratamento. Necessita-se
de tomografias computadorizadas de seção axial e coronal (direta ou reformatada) para
documentação precisa de fraturas frontais, dos seios frontais e fronto-basilar após um
trauma na região da fronte. Infelizmente, devido às celas aéreas etmoidais que circundam
os orifícios de drenagem do seio frontal, a sensibilidade e a especificidade de
escaneamentos em alta resolução ainda é insuficiente para permitir a identificação precisa
de cada orifício e a avaliação da extensão da lesão. A TC pode sugerir, mas não fornece
evidência direta de uma potencial obstrução do fluxo de saída que pode levar a
complicações infecciosas.

4.1.3. Abordagens

Na ausência de uma grande laceração na testa imediatamente sobre a lesão óssea, a

incisão coronal é o acesso padrão para todo o espectro de fraturas, variando desde fraturas
isoladas da tábua óssea anterior do seio frontal até rupturas extensas da base do crânio.
Em contraste com a exposição limitada proporcionada por incisões locais menores, a
abordagem coronal expõe toda a área frontal. Isto facilita a manipulação dos fragmentos
de fratura, o tratamento dos componentes internos de uma lesão do seio frontal e a entrada
na cavidade craniana caso seja necessário reparar lesões durais (Fig. 3.2-5a-e, página

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 332

241). A vista panorâmica oferecida pela a abordagem coronal inclui estruturas intactas
adjacentes que podem ser usadas como pontos de partida para uma reconstrução mais
precisa dos contornos frontais convexos suaves. Em teoria, a incisão coronal deixa uma
cicatriz mais estética pois ela fica atrás da linha do cabelo. Em homens com linhas de
cabelo recuadas, é preferível que a cicatriz facial de uma incisão seja colocada em uma
dobra na testa, ou, acima ou abaixo das sobrancelhas; contudo, essas incisões geralmente
resultam em perda de parte da testa e da sensação do couro cabeludo anterior.
Ocasionalmente, uma incisão coronal pode deixar uma cicatriz muito visível no couro
cabeludo em pacientes com cabelos mais curtos, particularmente nas áreas temporais,
mesmo quando realizada corretamente. Ela também consome mais tempo do que as
incisões faciais. Por estes motivos, a instrumentação e as técnicas endoscópica de
levantamento de sobrancelha foram adaptadas para reparar lesões para as quais uma
incisão coronal pode parecer excessiva. O campo operatório é visualizado
endoscopicamente através de pequenas incisões colocadas atrás da linha do cabelo, e, a
redução e a fixação são realizadas percutaneamente através de pequenas incisões por
perfuração sobre as fraturas, ou a depressão da fratura é camuflada usando um implante
onlay (sólido ou moldável). Esse tipo de abordagem parece adequado para o tratamento
de fraturas limitadas à tábua óssea anterior do seio frontal.
O manejo dos componentes internos de uma fratura do seio frontal requer a remoção
da tábua óssea anterior, seja através da elevação de fragmentos deprimidos ou osteotomias
de segmentos intactos (Fig. 4.1-3). Idealmente, os anexos periosteais são mantidos, mas
isso geralmente não é possível nem mesmo necessário para a manutenção de fragmentos
maiores de osso que são posteriormente reposicionados. Os fragmentos menores podem
ser substituídos por enxertos ósseos. A entrada na cavidade craniana para o reparo de
lesões durais adjacentes à tábua óssea posterior do seio pode ser realizada removendo a
tábua óssea posterior relativamente fina do seio.
Osteotomias adicionais através da borda orbital superior, dos tetos orbitais e dos ossos
nasais, bem como a remoção desses segmentos, fornecem acesso direto ao assoalho da
fossa craniana anterior para o reparo de lesões mais profundas sem a necessidade de
retração cerebral. Essa abordagem subcraniana fornece acesso equivalente a craniotomia
frontal limitada e permite avaliação e tratamento de lesões dural e parenquimal

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 333

adjacentes. A abordagem pode ser facilmente convertida a uma craniotomia frontal

convencional se as lesões forem encontradas estendendo-se sobre as convexidades dos
lobos frontais. A reparação de fraturas naso-órbito-etmoidais (NOE) frequentemente
associadas também é facilitada pelo acesso direto às estruturas internas dos anexos cantal
medial.

Fig. 4.1-3 – A tábua óssea anterior do seio foi

removida para exposição da tábua óssea posterior. O
terço central da base anterior do crânio pode então ser
exposto pela remoção gradual da tábua óssea
posterior e pela remoção do bloco de segmento
pontilhado do osso frontal, ossos nasais e órbitas
mediais.

4.1.4. Condições especiais que influenciam a redução aberta e a fixação interna

Os fatores a serem considerados quando se avalia a necessidade de reparo de lesões

frontais se enquadram nas seguintes categorias:

Perda de contornos ósseos convexos: a aparência externa logo após o trauma pode
ser inconsistente com a gravidade real das fraturas do osso frontal, seio frontal e base
craniana anterior. O edema dos tecidos moles na testa e área da sobrancelha pode
mascarar fraturas deprimidas das cristas supra-orbitais e, em particular, a parede anterior
do seio frontal. O cirurgião deve relacionar a quantidade de deslocamento ósseo
observada na TC para o achatamento que ocorrerá nessas áreas se as fraturas não forem

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 334

realinhadas. Em geral, a redução aberta inicial e a fixação são preferíveis a reconstruções

atrasadas mais complexas que invariavelmente envolvem osteotomias e enxertos ósseos.
Uma possível exceção a isso é uma fratura isolada levemente deprimido da tábua óssea
anterior que pode ou não levar ao perceptível achatamento da testa. Esse tipo de defeito
deve ser responsável para retardar o recontorno com um enxerto onlay, se necessário,
colocado através de uma abordagem aberta ou endoscópica.

Desarranjo interno do seio frontal: o típico orifício do seio frontal é, a menos que
gravemente lesionado, grande o suficiente para manter a função de drenagem adequada
durante a fase aguda da lesão, e o subsequente estreitamento cicatricial não deve causar
disfunção atrasada. Esse fator de segurança natural pode explicar a baixa incidência de
complicações infecciosas notificadas após lesões do seio frontal tratadas ou não tratadas.
Infelizmente, a resposta de cada orifício ao trauma não pode ser prevista, e a proximidade
imediata do seio com a órbita e a cavidade craniana pode levar a infecção dentro do seio
lesionado, o que pode resultar rapidamente em complicações neurológicas desastrosas.
Os padrões de fraturas geralmente envolvem o assoalho do seio, e, portanto, um ou ambos
orifícios, incluindo fraturas da tábua óssea anterior associadas com a borda supra-orbital
impactada ou fratura NOE, e fraturas cominutivas das tabuas ósseas anterior e posterior.
Uma linha de fratura na tábua óssea posterior não é uma indicação absoluta para cirurgia,
a menos que esteja deslocada, ou existam achados intracranianos associados. A avaliação
endoscópica dos orifícios e da tábua óssea posterior através de uma pequena trefinação
do seio frontal pode ser útil em casos com indicações limítrofes para reparo aberto.

Lesões intracranianas: a pneumocefalia é frequentemente vista adjacente a fraturas

da tábua óssea posterior e da base anterior do crânio. Embora isto levante a suspeita de
uma lesão dural, a pneumocefalia adjacente a uma fratura da tábua óssea posterior não
deslocada não exige cirurgia, a menos que, no improvável evento em que os
escaneamentos da TC não conseguiam documentar a resolução. Na ausência de outros
indicadores para cirurgia, o vazamento do líquido cefalorraquidiano (LCR) através do
seio frontal é muito incomum. A pneumocefalia progressiva e o vazamento do LCR são
comumente associados a fraturas da fóvea etmoidal e da lâmina cribriforme, onde a

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 335

aderência firme da dura-máter ao osso pode levar a grandes rompimentos com

deslocamentos de fraturas relativamente pequenos. Essas lesões de base do crânio
geralmente se conectam com fraturas posteriores. O reparo simultâneo pode ser realizado
por meio de uma abordagem aberta através do seio frontal, ou por meio de uma
abordagem subcraniana se o acesso ao corpo do esfenoide e dos canais ópticos for
necessário. Em casos especiais onde a observação do seio frontal é apropriada, defeitos
de tamanho pequeno a médio da base do crânio podem ser reparados usando técnicas
endoscópicas transnasais. O sangramento subdural e epidural em si não deve afetar a
necessidade ou o tipo de reparo de um seio frontal lesionado. De fato, uma craniotomia
frontal urgente pode romper um seio ao adicionar o equivalente a uma fratura deslocada
da tábua óssea posterior a lesões traumáticas que poderiam ter sido, de outra forma,
observadas ou tratadas menos agressivamente.

Lesões maxilofaciais associadas: um alinhamento adequado da barra frontal é

necessário antes da redução e fixação das fraturas dos zigomas, órbitas, complexo NOE
e maxila.

4.1.5. Função e técnica operativa do seio

É geralmente aceito que as fraturas deprimidas limitadas a tábua óssea anterior do

seio podem ser tratadas sem preocupação em relação a obstrução futura do sistema de
drenagem, assumindo que o seio foi irrigado e não contém debris (Fig. 4.1-4a-b). O debate
começa quando as fraturas da parede anterior são acompanhadas por uma fratura da borda
supra-orbital ou NOE, e a inspeção visual no momento do reparo dessas fraturas confirma
que existe lesão em um ou ambos os orifícios (Fig. 4.1-4c-d). Muitos cirurgiões se sentem
obrigados neste ponto a tratar a lesão do sistema de drenagem para evitar futuros
episódios de sinusite que poderia exigir uma segunda cirurgia aberta. O stent foi
recomendado por alguns, na crença de que a função sinusal pode ser preservada. Contudo,
a falta de sucesso a longo prazo do stent nos casos de obstrução do fluxo de saída devido
a doença inflamatória crônica levou muitos cirurgiões a evitar o uso de stents para tratar

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 336

uma lesão aguda. Em vez disso, a tendência tem sido eliminar o seio com um
procedimento de obliteração.

Fig. 4.1-4a-j – Padrões de lesão e tratamentos recomendados.

a – Uma fratura deslocada limitada a tábua óssea anterior não deveria afetar o fluxo de saída do seio.
b – Reconstrução e fixação da parede anterior do seio com material non-load-bearing.
c – Uma fratura NOE associada predispõe a obstrução do fluxo de saída.
d – No caso de obstrução do fluxo de saída, a obliteração do seio é a opção preferível.

Todos os vestígios de mucosa são removidos do seio com uma broca de alta rotação
e progressivamente com brocas menores, e os orifícios são ocluídos com músculo, fáscia,
ou enxertos ósseos contornados. O seio é então preenchido com gordura, osso esponjoso
ou com um retalho pediculada de tecido pericraniano. O sucesso com cimento de

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 337

hidroxiapatita também tem sido relatado, mas seu uso em um ambiente potencialmente
contaminado permanece controverso. Alguns têm defendido deixar o seio obliterar-se
através da osteoneogênese.
Uma alternativa atraente, mas até agora não comprovada, para pacientes
colaboradores e sem evidência de fratura da tábua óssea posterior surgiu com os avanços
em cirurgia transnasal endoscópica do seio, a qual provou ser muito eficaz no tratamento
da doença crônica do seio frontal. O cirurgião pode agora realizar a redução e fixação
necessária das fraturas, e tratar a lesão do sistema de drenagem com expectativa utilizando
tomografia computadorizada, sabendo que os poucos casos de obstrução de fluxo de saída
que se desenvolverão podem ser tratados endoscopicamente ao invés de um procedimento
aberto.
A característica da maioria das fraturas envolvendo as tábuas ósseas anterior e
posterior do seio frontal são a cominuição com deslocamento dos fragmentos ósseos de
ambas as tábuas, e extensão através do assoalho do seio danificando os orifícios de
drenagem (Fig. 4.1-4e-f). Apesar do risco aumentado de propagação de infecção
intracraniana ocorrer no seio, alguns cirurgiões defendem mais uma vez a reconstrução
das paredes do seio e o uso de stents nos orifícios para preservar a função sinusal. A
maioria dos cirurgiões, contudo, preferem eliminar o seio com um procedimento de
obliteração ou cranialização do seio. O seio é obliterado como descrito anteriormente se
os fragmentos da tábua óssea posterior estão suficientemente intactos para serem
facilmente realinhados, e caso não haja lacerações durais subjacentes que exijam reparo.
O seio é cranializado se a parede posterior está severamente fragmentada ou se a presença
de LCR no seio sinaliza a necessidade de inspecionar e reparar a dura-máter (Fig. 4.1-4g-
h). A cranialização difere da obliteração pois a tábua óssea posterior é removida para que
a cavidade sinusal revestida de epitélio se torne parte da cavidade intracraniana. O novo
espaço intracraniano é deixado para ser preenchido por tecido fibroso, além de possível
expansão dos lobos frontais - um processo que pode levar vários meses. Portanto, um
retalho pediculado pericraniano deve ser girado intracranialmente para reforçar a oclusão
dos orifícios de drenagem e reparo dural. A cranialização do seio é também um
componente chave da abordagem subcraniana para lesões mais extensas da base do crânio
(Fig. 4.1-4i-j).

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 338

Fig. 4.1-4a-j (continuação) – Padrões de lesão e tratamentos recomendados.

e – A combinação de fraturas das tábuas ósseas anterior e posterior predispõe a obstrução do fluxo de saída.
f – A obliteração é a opção preferível se a tábua óssea posterior está relativamente intacta e se não existir
evidência de lesão dural.

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 339

g – Quando a tábua óssea posterior está cominuída, como frequentemente é observado em associação com
fratura NOE, a dura-máter geralmente estará lacerada e uma fistula do líquido cefalorraquidiano (LCR)
pode se desenvolver.
h – Os fragmentos da tábua óssea posterior devem ser removidos para permitir a reparação das lacerações
e a cranialização dos seios. Um retalho pericraniano (PF) melhora o selamento do assoalho do seio.
i – A abordagem subcraniana deve ser considerada para lesões mais extensas com rompimento do terço
central da base craniana anterior.
j – Um retalho pericraniano (PF) é essencial para reforçar o enxerto fascial usado para reparar a dura-máter
e enxertos ósseos para revestir os defeitos da base do crânio.

4.1.6. Técnicas de osteossíntese

Uma vez que os fragmentos de fratura tenham sido realinhados, o contato entre as
bordas e os contornos convexos da testa e bordas supra-orbitais podem ser mantidos com
placas e parafusos dos sistemas 1,0, 1,3, ou sistemas Matrix correspondentes (Fig. 4.1-5).
A restauração das convexidades produzirá uma reconstrução de auto reforço adequada
para resistir às cargas fisiológicas que são transmitidos para a barra frontal. As miniplacas
mais grossas são mais propensas a serem delineadas por baixo da pele da testa e são
desnecessárias do ponto de vista biomecânico, mesmo quando a reconstrução óssea
frontal faz parte do reparo de uma lesão panfacial como um todo. Também não é
necessário usar parafusos longos que penetram além do espaço diploide do osso frontal.
Os pequenos fragmentos ósseos são difíceis de serem estabilizados, mesmo com placas
muito pequenas, e podem ser rapidamente perdidos por reabsorção. Portanto, os pequenos
fragmentos ósseos devem ser substituídos por enxertos ósseos cranianos para facilitar a
colocação das placas e parafusos, e para fornecer uma base mais substancial para manter
a posição dos tecidos moles durante a remodelação e a formação de osso novo.
Alternativamente, fraturas cominutivas da parede anterior do seio frontal podem ser
reconstruídas usando malha de titânio, possivelmente reduzindo a necessidade de
enxertos ósseos.

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 340

Fig. 4.1-5 – Reconstrução da parte inferior da testa e do

complexo NOE. As pequenas miniplacas são
particularmente úteis nas áreas glabelar e frontonasal,
onde a superfície de colocação das placas pode ser
limitada.

A fixação das fraturas da tábua óssea posterior geralmente não é realizada. Se a lesão
da tábua óssea posterior permitir um procedimento de obliteração, o realinhamento exato
borda-à-borda de grandes fragmentos ósseos não é obrigatório. O deslocamento que
permite a inserção de um retrator maleável logo abaixo do osso fino na verdade diminui
as chances de uma lesão iatrogênica da dura-máter, durante a remoção da mucosa
adjacente às linhas de fratura com brocas de alta rotação. O material então usado para
obliterar o seio estabilizará os fragmentos até que a fibrose ou a nova formação óssea
feche a lacuna. A fibrose pode ser melhorada em um seio obliterado com gordura se um
enxerto fascial for aplicado sobre as lesões da parede posterior. A fixação também
geralmente não é necessária quando enxertos ósseos são usados para unir defeitos da
lâmina cribriforme e da fóvea etmoidal. A abordagem subcraniana deve fornecer
exposição adequada para criar bordas opostas as placas orbitais do osso frontal e do corpo
esfenoidal que apoiará os enxertos. Os enxertos ósseos sustentam um enxerto fascial, ou,
preferencialmente, um retalho pericraniano pediculado que na verdade sela a base do
crânio sob pressão dos lobos frontais. A cola de fibrina também pode ser usada para
manter o retalho no lugar no período pós-operatório inicial. A fixação é

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 341

necessária para manter o formato da órbita se a placa orbital estiver fragmentada e

instável. Os grandes fragmentos ou enxertos in situ podem ser posicionados na barra
frontal com o sistema 1,3, ou com placas 1,5 e parafusos se o segmento de união se
estender até a órbita posterior. O nível mais alto da convexidade do teto orbital deve ser
restaurado para evitar deslocamento do globo ocular para baixo (Fig. 4.1-6a-b).

Fig. 4.1-6a-b
a – O teto orbital é convexo superiormente atrás do osso
frontal. Enxertos ósseos usados para reconstruir o teto
devem permanecer tangencial a convexidade para
prevenir o deslocamento do globo ocular para baixo.
b – Os enxertos ósseos são posicionados em uma
configuração arqueada para manter a convexidade.

4.1.7. Tratamento pré-operatório e pós-operatório

Devido à proximidade da cavidade nasal, as fraturas que se estendem para o seio

frontal ou área central da base anterior do crânio são consideradas contaminadas pela
maioria dos cirurgiões. Portanto, uma conduta terapêutica com antibiótico de amplo
espectro por via intravenosa é iniciada empiricamente na admissão do paciente e
continuada por 3-7 dias no pós-operatório. A cirurgia deve ser realizada em tempo hábil
para que a infecção com organismos resistentes não resulte em um uso excessivamente
prolongado de antibiótico.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 342

Os drenos lombares não são utilizados rotineiramente, na tentativa de limitar a

duração dos vazamentos do LCR no pós-operatório. Contudo, um dreno deve ser
considerado quando a perda extensiva de osso da base do crânio em uma área específica
indica uma reconstrução tênue na presença de rinorreia abundante do LCR. Um exemplo
disto seria a órbita posterior/corpo esfenoidal onde mesmo com cola de fibrina um
selamento pode não ser obtido sem pressão excessiva dos enxertos ósseos e do retalho
pericraniano nos nervos ópticos e quiasma.

4.1.8. Complicações e erros

As infecções das feridas logo após o pós-operatório são incomuns em casos tratados
corretamente, mesmo quando vários enxertos não vascularizados são colocados. Um
vazamento no LCR é a complicação mais provável de ser observada, ocorrendo em até
10% dos pacientes com fraturas fronto-basilar. O tratamento deve ser realizado com um
dreno lombar por 7-10 dias antes de se considerar uma nova exploração. A maioria dos
vazamentos ocorre pela base do crânio ao invés do seio frontal, e pode ser passível de
reparo por meio de uma endoscopia transnasal se o local do vazamento é pequeno e
identificado definitivamente através da lâmina cribriforme, fóvea etmoidal, ou corpo
esfenoidal. A meningite pós-operatória ocorre com menos frequência e pode ou não estar
relacionada a um vazamento predisponente do LCR.
As complicações pós-operatórias tardias são relativamente incomuns, embora sabe-
se que estas ocorrem anos mais tarde e, portanto, são frequentemente desconhecidas pelo
cirurgião que executou o procedimento inicial. A maioria está relacionada à obstrução de
um orifício de drenagem em um seio frontal que estava preservado, ou ao crescimento da
mucosa a partir do recesso frontal através de um orifício inadequadamente ocluído em
um seio que foi obliterado. Uma mucocele ou mucopiocele com sintomas de pressão ou
talvez de infecção crônica pode se desenvolver no seio e exigir uma nova operação.
Raramente essas infecções tardias se espalham intracranialmente, mas as consequências
potencialmente fatais de tal disseminação enfatizam a necessidade de uma conduta inicial
apropriada. A falha em ocluir permanentemente um orifício durante um procedimento de
cranialização cria uma abertura direta do recesso frontal para a cavidade craniana. Todos

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 343

os pacientes devem entender que possuem o risco de complicações tardias ao longo da

vida após qualquer procedimento realizado para tratar fraturas do seio frontal e fronto-
basilar.

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 344

4.2. Fraturas laterais da base do crânio

4.2.1. Introdução

As fraturas laterais da base do crânio têm desafiado os cirurgiões há muito tempo em

como lidar com o tratamento de lesões do nervo facial. Além do nervo facial, o osso
temporal contém os nervos vestibulares e cocleares, as estruturas complexas do ouvido
interno e médio, bem como as estruturas vasculares e nervosas críticas. O tratamento das
fraturas laterais da base do crânio requer uma abordagem particularmente cuidadosa.

4.2.2. Interpretações
4.2.2.1. Anatomia da lateral da base do crânio

A lateral da base do crânio inclui a asa maior do esfenoide e o osso temporal. O rico
e complexo conteúdo neurovascular lateral da base do crânio e do osso temporal são os
motivos de morbidade associada com o trauma nesta região. O forame lateral da base do
crânio e seus respectivos conteúdos incluem: o forame lacerado e o canal carotídeo com
a artéria carótida interna e o plexo nervoso, o forame oval e o nervo mandibular (NC V3),
o forame espinhoso e os vasos meníngeos médios, o forame redondo e o nervo maxilar
(NC V2), e o canal pterigoideo através do qual passa o nervo e artéria vidiano (Fig. 4.2-
1). Também, intimamente com a lateral da base do crânio estão os nervos cranianos III a
XII e estruturas vasculares, incluindo o seio sigmoide e o bulbo jugular. Os anexos
musculares laterais à base do crânio incluem o temporal, o pterigoideo medial e lateral,
masseter, digástrico, esternocleidomastóideo, tensor do véu palatino, os músculos
elevadores e paraespinhais do pescoço.
O osso temporal é composto pelas porções escamosa, mastoide, timpânica e petrosa
e o processo estiloide. Contidas dentro do osso temporal estão os aparelhos vestíbulo-
cocleares, o nervo facial, a cadeia ossicular, a saco endo-linfático e a origem da trompa
de Eustáquio.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 345

Fig. 4.2-1 – Base do crânio e forames mais importantes. (Lê-se: “canal óptico”; “forame
redondo”; “forame oval”; “forame espinhoso”; “forame lacerado”; “meato acústico
externo”; “forame jugular”.

As lesões no nervo facial podem causar morbidade significativa (Fig. 4.2-2). O nervo
facial passa do tronco cerebral para o osso temporal, entrando através do canal auditivo
interno. O nervo percorre o segmento meatal (8–10 mm) e o segmento labiríntico (2–4
mm) para o gânglio geniculado. Neste ponto, ele se curva para o segmento timpânico ou
horizontal (11 mm). Em seguida, passa para o segundo genu onde se curva novamente,
tornando-se o segmento mastoide ou vertical (12-14 mm) que sai no forame
estilomastoideo. O nervo intermediário, que é acompanhado pelo nervo facial, fornece
ramos que incluem a corda timpânica e os nervos petrosos superficiais maiores e menores.
O gânglio geniculado é o local mais comum de lesões traumáticas do nervo facial.

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 346

Fig. 4.2-2 – Curso do nervo facial (VII) dentro da porção petrosa do osso temporal e sua
relação com o ouvido interno. (Lê-se: “nervo facial”; “gânglio geniculado”; “nervo
trigêmeo”; “gânglio trigêmeo”; “nervo oftálmico”; “nervo maxilar”; “nervo
mandibular”; “corda timpânica”; “nervo lingual”; “músculo estilomastoideo”;
“músculo digástrico”.

4.2.2.2. Demografia da lesão do osso temporal

As causas de lesões ósseas temporais incluem os acidentes automobilísticos (AAM),

todos os acidentes em veículos terrestres, acidentes com motocicletas, acidentes de
bicicleta, quedas, assaltos, ferimentos causados por projétil, acidentes equestres, lesões
esportivas e outros. O pico de idade para a lesão do osso temporal é de 21-30 anos e existe
uma preponderância de 3:1 entre os gêneros masculino/feminino. As fraturas pediátricas
do osso temporal ocorrem mais comumente devido a AAM, quedas, acidentes de

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 347

bicicleta, e pancadas na cabeça, com picos de distribuição etária bimodal aos 3 e 12 anos
de idade.

4.2.2.3. Lesões associadas

Qualquer conteúdo lateral da base do crânio e do osso temporal pode ser lesionado
por trauma nesta região. As complicações otológicas após fraturas laterais da base do
crânio incluem surdez (24-42%), vertigem (20%), líquido cefalorraquidiano (LCR)
otorreia (18%), paralisia do nervo facial (4-7%), zumbido (2%), e disfunção da corda
timpânica (2%). A complicação de fratura mais comum da lateral da base do crânio,
cirurgicamente corrigível, é a descontinuidade ossicular, com os locais mais comuns de
lesão sendo a articulação incudostapedial. As fraturas envolvendo a cápsula ótica são mais
comumente associadas com a perda auditiva neurossensorial (100%), lesão do nervo
facial (48%) e fístula do LCR (31%) do que fraturas sparing ótica. Entretanto, a perda
auditiva neurossensorial pode ser observada em fraturas extralabirínticas devido a
concussão coclear, ruptura do labirinto membranoso que não é observada nos exames de
imagens, ou hemorragia intralabiríntica vista como hiperintensidade na ressonância
magnética ponderada T-1.
Na revisão realizado por Brodie de 820 fraturas do osso temporal, 24% estavam
associadas com a perda auditiva (21% perda auditiva condutiva, 57% neurossensorial e
22% misto). A paralisia facial foi observada em 7%, e foi imediata (27%) ou tardia (73%).
A paralisia completa foi observado com mais frequência em pacientes com debilidade
imediata (47%) do que com debilidade tardia (22%). Todos os pacientes com paralisia
incompleta e 97% dos pacientes com paralisia tardia tiveram recuperação completa. As
fístulas do LCR podem se manifestar como otorreia, rinorreia ou ambas. A maioria das
fístulas do LCR fecharam-se espontaneamente em 9 dias (78%). A incidência de
meningite aumentou com os vazamentos do LCR que persistiram por mais de 7 dias.
A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é uma doença bem descrita
conhecida por ocorrer após um trauma. As manobras terapêuticas como a manobra de
Epley vem demonstrando ter sucesso no tratamento da maioria dos casos de VPPB. As
manobras de Epley e Epley modificada são medidas fisioterapêuticas sequenciais para

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 348

reposicionar detritos otolíticos. Outras causas da vertigem pós-traumática incluem a

fístula traumática perilinfática e a doença de Ménière pós-traumática.
A colesteatoma pós-traumática é outra complicação bem descrita da fratura do osso
temporal que pode ocorrer até mesmo dez anos após o incidente. O acompanhamento
periódico a longo prazo pode ser útil no monitoramento dessa complicação.
As complicações intracranianas agudas que podem estar associadas a traumas do osso
temporal incluem desvio da linha média cerebral, hemorragia subaracnoidea, hemorragia
subdural, edema cerebral, contusão ipsilateral e contralateral do lobo temporal. Estas
frequentemente requerem o tratamento neurocirúrgico emergente.
As lesões na artéria carótida interna como resultado de um trauma contundente na
cabeça são incomuns. Elas ocorrem normalmente devido as forças de cisalhamento em
qualquer parte do comprimento do vaso, e incluem a dissecção, ruptura íntima, espasmo,
trombose, oclusão, transeção, aneurisma dissecante, pseudoaneurisma, fístula
arteriovenosa e fístula carótida-cavernosa. O sangramento maciço pode requerer
hemostasia e angiografia com embolização ou ligadura comum carotídea com
craniotomia da fossa média para controlar o sangramento posterior.
As lesões pediátricas têm uma incidência maior de perda auditiva e complicações
intracranianas. As lesões do nervo facial, no entanto, são menos comuns em trauma
pediátrico.
Uma lesão penetrante no osso temporal, como visto em ferimentos por projétil,
implica em um aumento de comprometimento vascular com risco de vida. Os vasos em
risco de ferimento por arma de fogo que envolvem a lateral da base do crânio incluem a
artéria facial, artéria lingual, artéria maxilar interna, artéria temporal superficial, artéria
vertebral, veia jugular e artéria carótida interna. A angiografia deve ser incluída na
avaliação de lesões penetrantes nesta região, e a embolização pode ser útil para a
estabilização e tratamento destas lesões.

4.2.2.4. Classificação das fraturas do osso temporal

As classificações tradicionais de fraturas do osso temporal descrevem a relação da

fratura com a borda petrosa e cápsula ótica: longitudinal (Fig. 4.2-3a-d), transversal e

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 349

mista (Fig. 4.2-4). As primeiras revisões descreveram as fraturas longitudinais como o

tipo mais comum (70-90%). Estas tendem a ocorrer secundariamente a uma colisão
temporal ou parietal e percorrem ao longo do comprimento da pirâmide petrosa anterior
até a cápsula labiríntica, além de estarem frequentemente associadas a perfuração da
membrana timpânica, ruptura da pele do canal auditivo externo e ruptura da cadeia
ossicular. A lesão do nervo facial ocorre em 10-20%. As fraturas transversais são menos
comuns (10-30%), ocorrem de uma colisão frontal ou parietal, e, percorrem
perpendicularmente ao longo eixo da pirâmide petrosa, passando através da cápsula
labiríntica. Elas estão associadas a perda auditiva neurossensorial, vertigem, nistagmo e
lesão do nervo facial em até 50% dos casos.

Fig. 4.2-3a-d – TC da região da cabeça de um paciente com uma fratura longitudinal tardia do osso
temporal do lado direito e paralisia facial incompleta do mesmo lado. A linha de fratura envolve (a) a
fossa glenóide, (b) o canal auditivo externo, (c) o espaço auditivo médio, e aproximou-se, mas não
rompeu a capsula ótica (d).

Recentemente, novos esforços na classificação das lesões do osso temporal

procuraram modificar a classificação das fraturas em grupos com maior significado
clínico. Estudos comparando tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) do
osso temporal e o curso clínico encontraram pouca correlação entre as classificações
tradicionais de fraturas e complicações do paciente. Kelly e Tami propuseram um sistema
de categorização de fraturas do osso temporal baseado no estado da cápsula ótica.
Yanagihara et al descrevem um sistema de classificação baseado em 97 fraturas avaliadas
com exploração cirúrgica: Yanagihara tipos 1–4.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 350

Fig. 4.2-4 – TC do osso temporal de um paciente mostrando uma fratura complexa do

osso temporal com ambos componentes: longitudinal (seta curta) e transversal (seta
longa).

As fraturas do tipo 1 (6%) atravessam o processo mastoide. Elas não envolvem o canal
facial. As fraturas do tipo 2 (43%) atravessam o processo mastoide até o canal auditivo
externo; elas envolvem a porção vertical do nervo facial. As fraturas do tipo 3 (18%)
incluem uma fratura do tipo 2 que se estende para a porção horizontal ou piramidal do
nervo facial. As fraturas do tipo 4 (31%) se estendem através do tegmen, do seio, do nervo
facial entre o segmento labiríntico e o segmento horizontal, e atravessa a linha do gânglio
geniculado. As fraturas do tipo 4A poupam o ouvido interno e o canal auditivo interno,
enquanto as fraturas do tipo 4B, tradicionalmente uma fratura transversal, rompem ambas
estruturas. Yanagihara considerou que este sistema de classificação, quando comparado
com o sistema tradicional, correlaciona mais precisamente o tipo de fratura com as lesões
associadas, complicações e achados intraoperatórios. Dahiya et al avaliaram 90 pacientes
com fraturas do osso temporal e descobriram que quando comparadas às fraturas que
poupam a cápsula ótica, as fraturas que rompem a cápsula ótica são mais frequentemente
associados à paralisia facial (2x), vazamentos do LCR (4x), perda auditiva profunda (7x)
e complicações intracranianas como o hematoma epidural e a hemorragia subaracnoidea.
Subsequentemente, Ishman e Friedland

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 351

reavaliaram tomografias computadorizadas de 148 fraturas do osso temporal e

encontraram que o sistema de classificação tradicional mostrava pouca predição de
debilidade do nervo facial, de fístulas do LCR e perda auditiva. Entretanto, as lesões do
nervo facial e os vazamentos do LCR foram significativamente mais prevalentes em
fraturas que envolveram o osso petroso do que nas fraturas ósseas não-petrosas, e a perda
auditiva foi mais comum nas fraturas não-petrosas envolvendo a orelha média.

4.2.3. Imagem

O trauma lateral da base do crânio é mais frequentemente observado em pacientes

com lesões simultâneas significativas, muitas vezes com risco de vida. O exame da lesão
lateral da base do crânio muitas vezes deve esperar até que a avaliação primária e a
ressuscitação sejam concluídas. A avaliação dessas lesões começa com o histórico,
frequentemente limitado, e exame físico. Os sinais e sintomas das lesões laterais da base
do crânio podem incluir neuropatia dos nervos cranianos III-XII, hematotímpano,
sangramento do canal auditivo externo, perfuração da membrana timpânica, otorreia,
rinorreia, perda auditiva (neurossensorial ou condutiva), nistagmo horizontal com a fase
rápida em direção à orelha não lesionada ou equimose pós-auricular (sinal de batalha).
Acredita-se que o sinal de batalha seja devido a ruptura da veia emissária mastoidea ou
extravasamento de sangue ao longo da artéria pós-auricular.
Em pacientes com suspeita de lesão lateral da base do crânio, a avaliação adicional
pode incluir exames de imagens, eletrodiagnóstico, teste vestibular e audiometria. A
avaliação audiométrica, na avaliação inicial, desde o teste de diapasão até o audiograma
pode ajudar a determinar a natureza da perda auditiva e a extensão da lesão do osso
temporal. Com a perda auditiva condutiva, a lesão mais comum é a hemorragia do ouvido
médio, e o acompanhamento por meio de audiometria de 6-7 semanas após a lesão pode
ajudar a diferenciar a hemorragia da lesão da cadeia ossicular. Na avaliação inicial, os
estudos de resposta auditiva do tronco cerebral também podem fornecer informações
complementares sobre a integridade neurootológica.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 352

O teste de eletrodiagnóstico mais utilizado para avaliação da paralisia facial aguda é

a eletroneuromiografia (ENMG). O estímulo máximo evocado eletricamente com
medição da amplitude do potencial de ação do complexo músculo facial permite o cálculo
objetivo da degeneração neural por meio de comparação dos lados afetados e não afetados
da face. A maioria dos autores concorda que uma degeneração superior a 90-95%
observados no ENMG está associada a uma quantidade maior de neurotmese e
subsequente degeneração walleriana, e, portanto, uma menor possibilidade de
recuperação favorável. A eletromiografia (EMG), com evidência de ação voluntária
potencial versus potenciais de fibrilação, pode fornecer informações adicionais sobre o
estado de um nervo lesionado quando realizada três semanas após o início da paralisia
facial completa.
O desenvolvimento de TC de alta resolução (TCAR) e ressonância magnética
permitiu a localização e a descrição precisa das lesões da lateral da base do crânio e do
osso temporal. A utilização desses estudos na avaliação dos pacientes com estas lesões
permanece um pouco controverso. Alguns autores relatam que a TC do osso temporal é
importante no diagnóstico e no desenvolvimento do plano de tratamento enquanto outros
questionam a utilidade clínica dos exames de imagem de rotina do osso temporal. Kahn
et al avaliaram 105 pacientes com suspeita clínica de lesão do osso temporal e
subsequente TCAR e encontraram pouca correlação entre os achados da TC e o curso
clínico ou decisão de tratamento. Eles recomendaram o uso seletivo da TCAR para
complementar a tomada de decisão quando a cirurgia é planejada, quando o exame clínico
não é confiável, ou quando o curso clínico é incomum. A TCAR identificou lesões do
osso temporal que podem ser obscurecidas por lesão neurológica mais grave e para
identificar lesões vasculares ocultas como fratura do canal carotídeo. Em uma revisão
prospectiva de 350 pacientes consecutivos com traumatismo craniano avaliados com
TCAR, Exadaktylos et al descobriram que das 38 fraturas identificadas nos exames de
imagem, 12 foram perdidas no exame clínico. Devido a taxa de complicação de 12%
observada em seus pacientes, eles recomendaram a TCAR de rotina em todos os pacientes
com suspeita de lesão do osso temporal.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 353

4.2.4. Estratégia de tratamento e abordagens

Indicações para cirurgia

Após revisar a literatura sobre lesão traumática do nervo facial, Chang e Cass
propuseram o seguinte algoritmo para o tratamento de lesão do nervo facial devido o
trauma do osso temporal. A lesão do nervo facial que é tardia, no início, deve ser
observada por causa do excelente prognóstico para recuperação normal até quase normal
observada neste grupo. Os pacientes com início agudo de lesão facial incompleta que,
com observação, não progridem para a paralisia completa também devem ser observados
e a recuperação completa é esperada. Os pacientes com início agudo de paralisia completa
ou início agudo de lesão incompleta que progridem para paralisia completa devem receber
séries de ENMG até mais de 95% de degeneração dentro de 14 dias após a lesão,
qualificando esse grupo para exploração cirúrgica. Caso contrário, a observação é
recomendada com um bom resultado esperado. Os autores subsequentes fizeram
recomendações semelhantes. Após avaliação de 115 pacientes com paralisia facial
traumática, 65 dos quais foram tratados cirurgicamente, Darrouzet et al recomendaram a
cirurgia para pacientes com paralisia total de início imediato e com evidência de
desnervação visto no EMG. Nosan et al acompanharam prospectivamente 35 pacientes
com fratura do osso temporal associada à paralisia facial e recomendaram cirurgia para
os pacientes com degeneração maior que 90% observada no ENMG, independentemente
do tempo de início da lesão. Como descrito anteriormente, Brodie descobriu que os
pacientes com paralisia tardia ou paralisia incompleta raramente necessitam de cirurgia
para obter uma excelente recuperação.

Descompressão do nervo facial: abordagem e extensão

A abordagem para descomprimir o nervo facial e a extensão da descompressão do

nervo facial necessária são tópicos de debate que vem persistindo nos últimos 30 anos. O
local mais comum de lesão para o nervo facial é a área perigeniculada, com frequências
publicadas variando de 66-93%, embora vários locais de lesão não sejam incomuns.

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 354

Por causa disto, a maioria dos autores concorda que a descompressão extensa do nervo é
geralmente necessária, embora a extensão e a abordagem descritas por cada autor tem
variado. May descreveu uma abordagem supra-labiríntica transmastoidea para
descomprimir a região do gânglio geniculado. Fisch descreveu a utilização de uma
abordagem translabiríntica para fraturas transversais com perda auditiva neurossensorial,
e, uma combinação de uma abordagem transmastoidea da fossa craniana média para
fraturas longitudinais com audição intacta.
As recomendações mais recentes foram as modificações das abordagens descritas por
May e Fisch. Yanagihara descobriu que com uma modificação da técnica descrita por
May, uma abordagem supra-labiríntica transmastoidea com desarticulação da bigorna, o
gânglio geniculado poderia ser descomprimido em 36 dos 41 pacientes, com os 5
pacientes restantes exigindo uma abordagem da fossa craniana média. Alguns autores
descreveram o uso de testes topográficos, como o teste de Schirmer, para determinar se a
lesão é proximal ou distal ao gânglio geniculado, e adaptando a extensão da dissecção
com base no local da lesão. Pulec argumentou que a maioria dos casos exige
descompressão apenas para o processo cocleariforme e descreveu outra modificação da
abordagem supra-labiríntica transmastoidea de May, na qual a bigorna é deixada intacta.
Essa abordagem é combinada com uma abordagem da fossa craniana média ou retro-
labiríntica, caso seja necessária uma maior descompressão proximal.
Chang e Cass, em sua revisão, fizeram as seguintes recomendações. Como a maioria
das lesões está na região perigeniculada e a degeneração proximal ocorre após o trauma
nervoso, a descompressão do nervo facial deve incluir o forame meatal através do forame
estilomastoideo. Em pacientes sem audição residual, a abordagem translabiríntica fornece
acesso adequado para a descompressão e reparo. Em pacientes com audição residual, eles
acharam que a abordagem supra-labiríntica era inadequada para a exposição, e
recomendaram uma abordagem combinada transmastoidea da fossa craniana média. Eles
também recomendaram a descompressão óssea sem corte da bainha nervosa, pois o corte
da bainha nervosa coloca o nervo em risco de lesão iatrogênica, além de nenhum estudo
ter demonstrado benefício para esse procedimento. Eles recomendaram o reparo do nervo
somente se houver uma transecção total ou quase total, com reparo tardio, se a

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 355

recuperação nervosa espontânea não atingir o grau 3 ou 4 do sistema de classificação do

nervo facial de House-Brackmann.
Darrouzet descreveu o uso de uma geniculectomia na descompressão do nervo facial.
Ele descreve a cauterização das extremidades distais do conteúdo ganglionar e dos nervos
petrosos proximais para prevenir a síndrome das lágrimas de crocodilo com crescimento
de fibras secretórias dentro dos nervos petrosos.

Outras intervenções cirúrgicas

O tratamento da perda auditiva após a lesão do osso temporal pode exigir intervenção
cirúrgica. A perda da audição condutiva após a lesão do osso temporal é mais
frequentemente devido a hemorragia no ouvido médio. No entanto, a perda da audição
condutiva superior a 30 dB, que persiste por mais de 6-7 semanas após a lesão, aumenta
a probabilidade de lesão ossicular e garante a exploração e o reparo da cadeia ossicular.
Em casos com perda auditiva neurossensorial profunda secundária à fratura do osso
temporal, o implante coclear tem sido descrito para pacientes com perda auditiva bilateral
ou perda auditiva em apenas um ouvido.
A intervenção cirúrgica pode ser útil para o tratamento da vertigem observada em
trauma do osso temporal. Benecke descreveu uso de labirintectomia transmastoidea em
pacientes com vertigem após trauma no osso temporal, recomendou-a para pacientes com
sintomas de longa duração, para teste de diagnóstico mostrando doença periférica e não
central, e para tratamentos médicos que falharam. As fístulas perilinfáticas pós-
traumáticas requerem a intervenção cirúrgica com exploração da orelha média e o
fechamento da fístula. A vertigem pós-traumática é frequentemente multifatorial e a
intervenção cirúrgica pode ter resultados não satisfatórios.
A conduta pós-traumática das fístulas do LCR também pode se beneficiar da
intervenção cirúrgica. Embora a maioria das fístulas pós-traumáticas do LCR fecha-se
espontaneamente, aquelas que não se fecham entre 7-10 dias possuem uma incidência
diminuída de fechamento espontâneo e um aumento na incidência de meningite. Portanto,
o fechamento cirúrgico é recomendado.

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 356

4.2.5. Tratamento pré-operatório e pós-operatório

O tratamento médico de lesões do osso temporal, como muitas das questões abordadas
acima, permanece controverso. Isto inclui o uso de antibióticos em pacientes com fístulas
do LCR para prevenir a meningite, e o uso de esteroides na lesão do nervo facial para
aumentar a probabilidade de boa recuperação. Duas meta-análises analisaram a eficácia
de antibióticos profiláticos em trauma no osso temporal e na base do crânio. Villalobos
et al revisaram 12 estudos com 1.241 pacientes com fraturas basilares da base do crânio
e não encontraram redução na meningite com a profilaxia antibiótica, incluindo aqueles
pacientes com fístulas do LCR. Brodie revisou seis estudos com 324 pacientes com
fístulas do LCR pós-traumáticas e descobriram que nenhuma desses estudos
demonstraram uma redução na incidência de meningite com a profilaxia antibiótica. No
entanto, a análise de dados agrupados a partir destes estudos revelou que a profilaxia
antibiótica reduziu significativamente a incidência de meningite.
O uso de esteroides no tratamento da paralisia facial incompleta ou tardia tem sido
descrito, mas nenhum estudo procurou a eficácia dos esteroides no tratamento da paralisia
facial pós-traumática. Com base na fisiopatologia da lesão do nervo facial e as
propriedades anti-inflamatórias dos esteroides, Chang e Cass argumentaram que uma
aplicação curta de esteroides, que é barata e com risco mínimo para o paciente, pode levar
a um melhor resultado nestas lesões.

4.2.6. Conclusão

As complicações traumáticas da lateral da base do crânio e do osso temporal variam

desde mudanças sutis na audição, a vertigem debilitante, perda de sangue com risco de
vida e lesão intracraniana. O atendimento desses pacientes requer um médico com
conhecimento no diagnóstico e habilidade no tratamento destes grupos de lesões comuns
e potencialmente complexas. Infelizmente, a literatura sobre o tratamento destas lesões é
controversa e inconclusiva. As recomendações atuais na literatura incluem o seguinte:

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 357

• A TC de alta resolução do osso temporal pode não ser necessária no diagnóstico

de fraturas do osso temporal, mas pode ser útil no planejamento cirúrgico.
• As classificações tradicionais de fraturas do osso temporal (longitudinal versus
transversal) podem produzir pouca utilidade clínica. A avaliação da cápsula ótica,
no entanto, pode ajudar a prever complicações e orientar o curso clínico.
• A perda auditiva condutiva de > 30dB 7-8 semanas após a lesão requer a avaliação
cirúrgica da cadeia ossicular.
• A paralisia do nervo facial que é tardia ou incompleta deve ser observada, com
bom resultado esperado.
• O vazamento do LCR que persiste por mais de 7-10 dias e a vertigem pós-
traumática consistente com fístula perilinfática podem se beneficiar da exploração
cirúrgica e reparo.
• A lesão imediata e completa do nervo facial com um ENMG revelando 90–95%
de degeneração dentro de 14 dias após a lesão deve ser tratado com a
descompressão total do nervo assim que possível.
• A descompressão do forame meatal através do forame estilomatoideo
descomprimirá o local mais comum da lesão nervosa (região perigeniculada) e
qualquer locais de lesão concomitantes. Isso pode ser realizado através de uma
abordagem translabiríntica no ouvido com perda auditiva ou através de uma
combinação das abordagens transmastoidea e craniana média no ouvido sem
perda auditiva.

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 358

4.3. Fraturas da abóbada craniana

4.3.1. Anatomia, padrões de fratura, e fisiopatologia

O crânio é inicialmente unicortical e parcialmente cartilaginoso na abóbada e base,

tornando-se bicortical no período de 5-10 anos de idade. O seio frontal é rudimentar até
os 10 anos de idade, quando ele começa a aumentar em direção ao osso frontal para
assumir sua forma adulta (Fig. 4.1-1a-b, página 329).
Geralmente, a depressão da região frontal pode criar uma deformidade estética
desagradável. As fraturas deprimidas são geralmente mais amplas na região da tábua
óssea interna do que na tábua óssea externa. Portanto, o orifício e o alargamento
produzidos por uma broca na região de fratura da tábua óssea externa devem ser
realizados frequentemente para liberar o fragmento craniano preso. Uma cranioplastia
deve então ser empregada para se obter um crânio liso.
Entretanto, as principais considerações em fraturas cranianas deprimidas, fechadas ou
abertas são o cérebro e as meninges. A depressão da tábua óssea interna em poucos
milímetros tem o potencial de lacerar a dura-máter, criando um vazamento do líquido
cefalorraquidiano (LCR). Se a fratura e o vazamento estiverem em comunicação com os
seios, o LCR pode ser drenado para o nariz ou faringe (rinorreia do LCR). Se o vazamento
estiver em comunicação com as estruturas do ouvido e o osso temporal, a otorreia pode
ser produzida. O vazamento também pode ocorrer na órbita, produzindo um vazamento
para um espaço confinado e potencialmente fechado, a menos que a porção medial
(etmoide) da órbita esteja fraturada. Nessa situação, o vazamento acaba sendo drenando
para o nariz. Um vazamento do LCR pode ser percebido ao documentar-se a drenagem
de um fluido transparente do nariz ou ouvido. Inicialmente, o líquido pode ser tingido
devido o sangue. Quando absorvido em um papel toalha, esse fluido ensanguentado
produz um sinal de anel duplo com o líquido transparente estendendo-se para fora do anel
central tingido de sangue. A pneumocefalia também pode ocorrer. Raramente, uma
obstrução da "válvula de esfera" pode produzir tensão que se acumula dentro do crânio a
partir do ar soprado para dentro da abóbada craniana por um paciente dificultoso, e uma
pneumocefalia de tensão pode ser produzida, o que requer descompressão a fim de
impedir a compressão cerebral. Se uma fratura do crânio não for reparada e tiver lacerado

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 359

a dura-máter, a pressão e a expansão do cérebro pulsante durante meses podem ser

suficientes para corroer lentamente o osso, criando um pseudo-crescimento da fratura do
crânio. Este é um fenômeno que ocorre em crianças e pode ser detectado através de
radiografias aos 6 meses e 1 ano para determinar qualquer alargamento da fratura. Se o
alargamento ocorrer, é necessário um reparo intracraniano da dura-máter.
Se o córtex do cérebro estiver danificado, a cirurgia pode ser indicada para o
desbridamento de tecido morto. O hematoma intracerebral ou o hematoma extracerebral
podem exigir evacuação se a pressão é produzida. A pressão pode aumentar à medida que
o hematoma começa a se dissolver devido aos efeitos osmóticos do coágulo de dissolução.
Uma coleção de sangue extradural pode ocorrer de uma artéria meníngea média rompida,
produzindo uma compressão cerebral aguda de hematoma extradural. Tais condições
emergentes requerem a intervenção operatória imediata.
Geralmente, as fraturas da abóbada craniana começam em uma das áreas do crânio e
estão localizadas inicialmente entre as suturas cranianas, “pilares do crânio” (Fig. 4.3-1).

Fig. 4.3-1 – Fratura de impressão da lateral da abóbada

craniana.

As fraturas podem se estender para penetrar uma área anatômica adjacente

(novamente delineada por suturas) e a fratura linear inicial então se espalha de modo
semelhante a uma estrela, dando origem a cominuição com o aumento da força. As
fraturas da abóbada craniana de uma e duas áreas são comuns, como a fratura orbital
temporal frontal lateral. Ocasionalmente, ocorrem fraturas em três áreas do crânio

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 360

envolvendo as áreas orbital temporal frontal lateral e a região central. Deve-se notar, no
entanto, que fraturas sutis podem começar na base craniana mesmo com pancadas na
abóbada, depois estendendo-se para a abóbada com o aumento da força, e, por fim,
cominuição do calvário (Fig. 4.3-2a-c).

Fig. 4.3-2a-c – Fraturas fronto-basais tipo I-III.

a – Fratura fronto-basal tipo I. Fratura longitudinal da base craniana, inicialmente paralela a lâmina
cribriforme e estendendo-se para separar a fossa anterior e média da fossa posterior.
b – Fratura fronto-basal tipo II. Fratura linear do osso frontal estendendo-se para a base craniana.
c – Fratura fronto-basal tipo III. Cominuição de todo o segmento do osso frontal do lado direito envolvendo
as áreas central e lateral, com cominuição do teto orbital e extensão para a base craniana.

4.3.2. Imagem

Uma tomografia computadorizada completa do crânio e do terço médio da face,

incluindo a abóbada e base craniana, as órbitas, seios, e os ossos temporais deve ser obtida
com janelas para ossos e tecidos moles (cérebro). Idealmente, são necessários
escaneamentos axiais e coronais para detectar e analisar todas as fraturas em diferentes
planos, e para confirmar o grau de deslocamento e a extensão da fratura. Como a base
muda em nível a cada corte, nem o comprimento nem a direção das fraturas da base do
crânio pode ser totalmente refletida em um único "corte" de uma TC.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 361

As condições dos tecidos moles como o hematoma extradural e a pneumocefalia são

detectadas. Dependendo do grau de deslocamento das fraturas supra-orbitais, o olho pode
ser deslocado para baixo e para frente quando a área supra-orbital entra em colapso,
expandindo para o espaço que é normalmente ocupado pelo globo ocular.
As fraturas isoladas do teto orbital podem ocorrer com ou sem fraturas supra-orbitais,
e os padrões de fraturas paralelos visto em fraturas do assoalho orbital naquela articulação
única, dupla articulação e fraturas "socadas" podem ocorrem. O deslocamento dos
fragmentos do teto orbital pode ser superior ou inferior, dependendo do contorno da
fratura e das forças de deformação.
As fraturas do crânio também podem ser vistas em radiografias simples do crânio,
mas a documentação da TC é superior e preferível. As radiografias simples podem revelar
uma área de osso infectada cronicamente como uma região radiolúcida. As radiografias
simples não são mais usadas rotineiramente desde o advento das tomografias, porque elas
não fornecem informação tridimensionais incluindo os tecidos moles.
A tomografia computadorizada deve ser utilizada para determinar a área, extensão, e
deslocamento das fraturas e o potencial para comprometer estruturas como a órbita, a
função dos seios etmoidal e frontal, a região mastoidea e os tecidos moles adjacentes.
Uma tomografia computadorizada tridimensional reconstruída pode ser obtida, a qual
mostra fraturas maiores, assimetria e a posição dos segmentos individuais, além de ser
útil para avaliar a posição e problemas de assimetria, principalmente envolvendo as
órbitas.
O exame de ressonância magnética é padrão para determinar os detalhes de lesão de
tecidos moles, incluindo o cérebro.
No pós-operatório, o estudo do osso craniano com escaneamentos de osso ou TC pode
ajudar a detectar as áreas de inflamação crônica. Os estudos de perfusão também podem
detectar áreas de osso morto.

4.3.3. Estratégias de tratamento

As fraturas não deslocadas da abóbada craniana geralmente não requerem nenhuma

intervenção operatória. Entretanto, mesmo as fraturas não deslocadas podem ter sequelas

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 362

tardias como o não funcionamento do seio frontal (obstrução). Se a fratura se estende para
a área do seio frontal e compromete a função do ducto naso-frontal, ou cria laceração de
uma membrana mucosa que cicatriza como uma mucocele, as lesões causadas por pressão
serão criadas (capítulo 4.1 seio frontal, osso frontal e base anterior do crânio). Uma fratura
linear da abóbada craniana também pode romper a dura-máter, produzindo reabsorção do
osso e pseudo-crescimento de fraturas do crânio. Isso ocorre principalmente em crianças.
As fraturas podem ser abertas ou fechadas em termos de comunicação com o ambiente
externo através da pele. As fraturas que entram nos seios são consideradas abertas por
causa da comunicação com o ambiente oral e nasal. As fraturas também podem ser abertas
à pele através de uma laceração. Um hematoma subcutâneo pode requerer uma drenagem,
apesar da simplicidade da fratura, se houver acúmulo suficiente. Novamente, a presença
de um hematoma epidural requer consideração para evacuação.

4.3.4. Sintomas que exigem operação

As fraturas deprimidas devem ser avaliadas para correção baseadas em considerações

estéticas e funcionais. As considerações funcionais que requerem intervenção operatória
são a compressão do cérebro através de fragmentos ou formação de hematoma,
comprometimento de um seio ou interferência do espaço normalmente ocupado pela
órbita, impactação nas estruturas na órbita superior como o elevador, ou extensão para a
fissura orbital superior com a síndrome da fissura orbital superior (interferência parcial
ou completa com a função dos nervos cranianos):

• Nervo olfativo (fraturas centrais da base do crânio), nervo craniano I

• Nervo óptico (órbita medial), nervo craniano II
• As estruturas na fissura orbital superior, nervos cranianos III-VI, produzindo
interferência com o elevador e a função do músculo extraocular, e sensação
alterada nos ramos frontais do nervo trigêmeo.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 363

4.3.5. Abordagens

As abordagens para as fraturas da abóbada craniana incluem lacerações e incisões

cirúrgicas. As incisões coronais geralmente podem ser expostas com menos pressão de
retração quanto mais próximas elas estiverem do couro cabeludo. Entretanto, a posição
anterior da incisão é mais visível com uma localização para frente. Geralmente, uma
incisão coronal média que pode ser reta ou em zigue-zague (chamada incisão furtiva) é
preferível. Esta última é camuflada por sua angulação variável dentro do cabelo (Fig 3.2-
5a-e, página 241).
A incisão coronal fornece uma exposição panorâmica e é ideal para acessar toda a
porção anterior do crânio. Mesmo na presença de uma laceração cutânea na testa, o
suprimento vascular é geralmente preservado, apesar da possibilidade de dano a alguns
dos suprimentos sanguíneos anteriores. As incisões locais geralmente não devem ser
estendidas para a exploração do seio frontal.
As lacerações podem ser usadas para fraturas muito limitadas. As abordagens locais
ou lacerações geralmente permitem apenas a visualização limitada e normalmente não
fornecem exposição para a exploração bilateral, controle de sangramento ou tratamento
de outras lesões durais ou intracerebrais.
A conduta para um seio sagital rompido é geralmente difícil. Ela pode envolver o
reparo agudo ou a ligadura do seio (que é uma lesão raramente tolerada em um adulto).
Os fragmentos deprimidos do crânio podem ser mantidos, se não houver sangramento na
operação, mas isto atrasa uma cranioplastia onlay em situações em que considerações
estéticas exigem o reparo da abóbada craniana.

4.3.6. Técnica cirúrgica incluindo a redução

As fraturas da abóbada craniana podem ser elevadas com mais segurança através de
orifícios criados por brocas da fratura e aproximando a área da fratura após a dissecção
da dura-máter. Os fragmentos de osso produzidos pela perfuração dos orifícios com
brocas devem ser apreendidos (aparas de perfuração) com um pequeno filtro com a curva
de sua ponta projetada para se ajustar à curva do crânio, de modo que o osso possa ser

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 364

utilizado no reparo. Eles são reservados em solução salina até que seu uso seja necessário.
As aparas são colocadas em áreas de defeito ósseo, como locais de fratura, osteotomias
ou orifícios.
Os fragmentos de fratura da calvária craniana são removidos em sequência, marcados
para orientação e posição, e um diagrama desenhado com lápis ou marcador verde é
utilizado para identificação, rotulando de onde o fragmento de fratura veio e qual foi a
sua orientação. Esse padrão auxilia na remontagem.
A neurocirurgia intracraniana é realizada, como o reparo dural, a remoção de cérebro
morto ou danificado e o controle de hemorragia. Qualquer área fraca da dura-máter,
especialmente ao longo da base do crânio, deve ser reforçada com um adesivo dural. O
material autógeno (fáscia lata) ou material aloplástico (aloderme) ou Duragen® pode ser
utilizado. As culturas aeróbicas e anaeróbicas são coletadas. Os fragmentos de fratura são
então remontados pelo cirurgião reconstrutivo enquanto a cirurgia intracraniana está em
processo e, em seguida, pode ser facilmente substituído no defeito. As lacunas ocorrem
nas osteotomias e nas linhas de fratura, no tratamento da fratura, e podem ser preenchidas
com aparas calvares ou ilíacas, como descrito anteriormente.
Ocasionalmente, a fragmentação é tão extensa que um enxerto ósseo deve substituir
os fragmentos corticais fraturados. O enxerto ósseo pode ser colhido da porção craniana
espessa que não tenha sido envolvida na fratura e então dividida com uma serra de ângulo
reto ou cinzel. Um enxerto ósseo da calvária pode ser dividido através do diploe com
cinzeis. O enxerto ósseo pode ser usado para obliterar o seio frontal e o ducto naso-frontal,
para preencher espaço morto, reconstruir porções da abóbada craniana, ou para selar a
comunicação da base anterior do crânio com o nariz. As porções maiores de osso craniano
devem ser estabilizadas com a fixação. Em alguns casos, um retalho periosteal ou fronto-
galeal deve ser usado na porção anterior da base do crânio como um selamento adicional
de tecidos moles entre a base do crânio do seio frontal e o nariz. Estes retalhos afinam a
pele frontal, e deve-se ter cuidado na sua aplicação.
Às vezes, o edema cerebral extenso e o aumento de volume não permitem a
reconstrução imediata da abóbada craniana. Nestes casos, os ossos devem ser remontados
para preservar a orientação, após a qual o osso é ultracongelado e armazenado para uso
secundário.

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 365

4.3.7. Tipos de fixação

A fixação dos fragmentos da calvária pode envolver placas de longa extensão ou os

fragmentos podem ser unidos serialmente uns aos outros por placas menores (Fig. 4.3-
3a). O último tipo de fixação foi chamado de fixação de “elo de corrente” quando fios
entre fragmentos foram utilizados. As placas de longa extensão parecem fornecer uma
fixação mais forte, e o autor prefere esta técnica, embora não haja dados disponíveis para
comprovar sua superioridade. Outra opção é a fixação dessas fraturas com uma malha
(Fig. 4.3-3b). Outras áreas da abóbada craniana podem ser usadas para a coleta de
enxertos ósseos. As lacunas entre os fragmentos podem ser preenchidas com enxertos
ósseos ou aparas (Fig. 4.3-4).

Fig. 4.3-3a – Fixação de uma fratura lateral da Fig. 4.3-3b – Fixação de uma fratura lateral da
abóbada craniana depois da redução usando mini abóbada craniana com uma malha.
e/ou microplacas curtas e longas, e capas para
proteção de orifícios.

As formas da abóbada craniana são mais facilmente reconstruídas com a fixação com
placa e parafuso, principalmente quando comparadas aos fios. O uso de fios diminui a
distância entre os fragmentos ósseos e cria uma assimetria em comparação com o
contorno do outro lado por causa da perda de osso nas lacunas da fratura. Com a fixação
rígida e enxertos ósseos, a anatomia adequada do osso é restabelecida. Os enxertos ósseos
também são utilizados para substituir os segmentos ósseos cominuídos. Geralmente, as
placas 1,3 ou placas Matrix correspondentes fornecem estabilidade suficiente para a

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 366

abóbada craniana (quase) sem carga e a testa. Em geral, placas mais grossas como as
miniplacas 1,5 e 2,0 são desnecessárias e geralmente produzem uma silhueta visível da
placa, especialmente na área da testa, se a pele tiver mais fina devido a lesão ou o retalho
usado para a coleta do enxerto ósseo.

Fig. 4.3-4 – Quando a tábua óssea anterior está

excessivamente cominuída, o resultado estético é
melhorado pelo uso de enxerto ósseo para reconstruir
toda a parede anterior do seio. Ela é estabilizada com
miniplacas.

Os retalhos ósseos são frequentemente necessários para fornecer exposição

intracraniana para o tratamento de lesões durais ou cerebrais. A fixação com placa e
parafuso pode ser útil para estabilizar esses retalhos ósseos. Os orifícios devem ser
cobertos com placas de contorno especiais ou preenchidos com material de enxerto ósseo
para evitar depressões notórias. Alternativamente, capas para proteção de orifícios podem
ser utilizadas.

4.3.8. Efeitos colaterais do tratamento e complicações

Uma consequência da coleta de um retalho fronto-galeal da testa é o afinamento da

pele da testa. Às vezes a pele é tão fina que a exposição tardia da placa no pós-operatório

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 367

ocorre, ou existe uma deformidade permanente visível. Esse tipo de deformidade só pode
ser melhorado com a transferência de tecido livre fino (transferência de gordura seguida
por lipoaspiração secundária). A “silhueta de placa” também ocorre quando o osso frontal
substituído reabsorve parcialmente, revelando a placa que fica sob a crista acima do osso.
Isto pode necessitar a remoção do dispositivo e novo contorno.
A “reabsorção” de osso da calvária substituído está geralmente na região dos 50%.
Isto pode causar deformidades de contorno as quais são tratadas por cranioplastia onlay
tardia. Em cada caso, o contorno suave da testa deve ser restabelecido com placas de
contorno minimamente perfiladas, aplicadas a superfície óssea ou em uma pequena
inserção criada para evitar a “silhueta da placa”.
As incisões coronais ocasionalmente resultam em cicatrizes hipertróficas, mas
raramente são queloidais. A variante queloide ocorre principalmente em pacientes que
não possuem a pele branca e é muito difícil de tratar. Certamente, uma fratura do seio
frontal minimamente deslocada, onde a função do ducto está intacta, poderia produzir
muito menos deformidade do que um queloide ocorrendo em uma incisão coronal.
São raras as infecções após a elevação dos retalhos ósseos cranianos para o acesso as
estruturas intracranianas ou infecções em áreas da abóbada craniana cominuída. Elas
podem se apresentar como uma infecção aguda do tecido mole com a formação de
abscesso que requer incisão e drenagem. As sequelas tardias podem ser causadas por
infecções ósseas crônicas como osteomielite, a qual é tratada cirurgicamente, com
oxigênio hiperbárico, ou com uma combinação dos dois. A profilaxia antibiótica é
indicada em todos os casos com reparo dural intracraniano, drenagem de hematomas ou
cirurgias ósseas maiores. Todos os pacientes com infecções pós-operatórias também são
tratados com antibióticos.

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 368

4.3.9. Conclusão

Nos últimos 10 anos, as opções de tratamento e os resultados de fraturas do seio

frontal e da abóbada craniana foram estudadas, e as complicações a curto e longo prazo
são bem conhecidas. Estes dados sugerem que uma estratégia de conduta inicial completa
produz os melhores resultados estéticos e funcionais, minimizando complicações como
fístula dural e obstrução do seio.

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 369

4.4. Referências e leitura sugerida

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5. Fraturas panfaciais

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 373

5.1. Fraturas panfaciais

5.1.1. Introdução

Na presença de múltiplas fraturas faciais simultâneas, uma ordem de tratamento deve

ser desenvolvida. No passado, as filosofias de dentro para fora, de cima para baixo ou de
baixo para cima prevaleceram, cada uma com suas próprias proponentes vigorosas.
Recentemente, um esquema de tratamento de fora para dentro para o terço médio da face
tem sido proposto, enfatizando o arco zigomático como uma estrutura chave no terço
médio da face.

5.1.2. Anatomia e interpretação

A face é dividida em face superior e face inferior no nível Le Fort I. Cada metade
facial é dividida em duas unidades faciais. Os pilares do terço médio da face, crânio e
mandíbula são indicados em Fig. 5-1a.

Fig. 5-1a – Pilares transversal, vertical e sagital do esqueleto facial (setas).

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 374

Porção inferior da face

As unidades oclusal e mandibular estão situadas na face inferior. A unidade oclusal

consiste nos dentes, no palato, e nos processos alveolares da maxila e mandíbula. A
unidade mandibular consiste em seções horizontal e vertical. A seção vertical da
mandíbula inclui o côndilo, o ramo e o ângulo. A seção horizontal inclui o corpo, a
parassínfise e a sínfise.

Porção superior da face

Na face superior estão as unidades frontal e o terço médio superior da face. A unidade
frontal consiste na porção supra-orbital, os ossos frontal e temporal, as bordas supra-
orbitais, os tetos orbitais e os seios frontais. A unidade superior do terço médio da face é
composta pelos zigomas lateralmente, a área naso-órbito-etmoidal (NOE) centralmente,
e a porção interna das órbitas bilateralmente. As faces superior e inferior se encontram no
nível da Le Fort I (Fig. 5-1b-c). O tratamento da fratura do terço médio da face é baseado
em um exame físico preciso e em uma avaliação com uma tomografia computadorizada
da face. Considerando a complexidade da face e suas múltiplas partes, é importante que
uma ordem de tratamento de fratura facial seja desenvolvida para tratar o terço médio da
face e fraturas associadas da mandíbula e osso frontal. Existem três áreas do esqueleto
facial (mandíbula, terço médio da face e osso frontal incluindo a base do crânio) e quatro
unidades faciais (Fig. 5-1c). As fraturas estendidas do terço médio da face associando
duas ou mais áreas anatômicas faciais são chamadas de fraturas panfaciais.

5.1.3. Ordem de tratamento

A ordem exata do tratamento não é tão importante quanto o desenvolvimento de um

plano que permita precisão do posicionamento anatômico dos vários segmentos faciais.
A exposição, identificação e fixação dos pilares faciais garantem o melhor alinhamento
anatômico. A aplicação da fixação estabiliza o esqueleto facial tridimensionalmente.

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 375

Fig. 5-1b – Vista da face com uma linha de divisão Fig. 5-1c – Vista da face identificando as unidades
para face superior e inferior no nível da Le Fort I. faciais: frontal, porção superior do terço médio da
face, oclusal e unidade mandibular. As unidades
oclusais consistem dos dentes, o palato, os
processos alveolares da maxila e a mandíbula. A
unidade mandibular consiste das partes horizontal e
vertical. A vertical consiste do côndilo, ramo e
ângulo; A horizontal consiste do corpo, sínfise e
parasínfise. A unidade frontal consiste na área do
osso frontal medialmente e dos dois segmentos
laterais frontotemporal-supra-orbital. A unidade
superior do terço médio da face consiste dos
zigomas lateralmente, a área naso-órbito-etmoidal
centralmente, e a porção interna das órbitas
bilateralmente.

5.1.4. Classificação das abordagens (anterior e posterior)

A abordagem descrita é o formato uniforme do autor para recriação das dimensões

faciais para qualquer fratura desde abóbada craniana intacta ou pontos de referência da
base craniana até toda a porção anterior da face. O tratamento de todas as fraturas Le Fort
e quaisquer fraturas associadas pode ser integrado neste plano, que prevê lesões simples

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 376

e panfaciais em todos os graus de complexidade. O plano de tratamento enfatiza a

reconstrução em áreas anatômicas, como a parte horizontal da mandíbula, a parte vertical
da mandíbula, o nível Le Fort I e o palato, os zigomas, a área NOE, e o osso frontal com
o seio frontal.

5.1.5. Subunidades faciais e energia do trauma

Quatro unidades anatômicas são identificadas. O tratamento é organizado

identificando o grau de lesão (energia ou cominuição da fratura) em cada uma das quatro
unidades anatômicas e aplicando a classificação da gravidade da fratura em um esquema
para determinar a necessidade de exposição anterior ou exposições anterior e posterior.
A seleção dessas duas técnicas de exposição separadas depende da área anatômica e da
energia ou fragmentação da fratura.
Este algoritmo permite um plano de tratamento individualmente ajustado e traz uma
ordem para a intervenção operativa ao estruturar a conduta sequencial e eficiente.

5.1.6. A importância de primeiramente excluir outras lesões na cabeça e pescoço

Embora possa parecer óbvio, os pacientes devem ter outras lesões significativas
avaliadas antes da realização do tratamento de fraturas. A via aérea é garantida por
intubação ou traqueostomia. O tubo endotraqueal deve ser colocado através do nariz, de
um espaço na dentição, atrás dos dentes molares, pode ser colocado através do assoalho
da boca por meio de uma incisão cutânea submental ou uma traqueostomia convencional
pode ser empregada.
É óbvio que quando a unidade anatômica da cabeça e pescoço apresenta fraturas
faciais extensas, a presença de lesões no crânio, cérebro e no pescoço precisam ser
excluídas ou tratadas antes que o planejamento operacional seja concluído. Da mesma
forma, todas as lesões precisam ser avaliadas e seus efeitos no tratamento da lesão facial
precisam ser determinados antes de iniciar a intervenção operatória facial para determinar
as estratégias de monitoramento e posicionamento da fratura facial pré-operatória.

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 377

5.1.7. A oclusão

A atenção é direcionada primeiro à dentição. As barras em arco, como as barras em

arco de Erich ou Schuchardt são aplicadas nos dentes da maxila e mandíbula, e devem
estender todo o comprimento da arcada dentária. Para pacientes edêntulos, as próteses ou
splints adequados podem ser usados para posicionar as cristas alveolares para fixação.
Os parafusos BMM são satisfatórios apenas para fraturas simples de unidade única
não-deslocadas, mas que não forneçam múltiplos pontos de contato oclusal forçado, ou
que permitam qualquer possibilidade de ajuste exigido pelo tratamento de fratura
panfacial ou complexa.

5.1.8. A maxila, o palato duro, e fraturas alveolares da maxila e mandíbula

As fraturas alveolares da maxila e mandíbula, bem como as fraturas do palato duro

devem ser reduzidas e estabilizadas com fixação estável antes do bloqueio maxilo-
mandibular (BMM) ser concluído (Fig. 5-2). Duas áreas de estabilização são necessárias.
As pequenas placas podem ser aplicadas no palato paracentralmente em fraturas
medianas, lateralmente ao longo da crista alveolar ou na junção do alvéolo com o osso
basal da maxila. A abertura piriforme pode ser adicionalmente estabilizada com uma
placa ou um lag screw. A fixação da fratura palato-alveolar bidimensional estabiliza o
segmento Le Fort I como uma única unidade. Ele então pode ser tratado como um
segmento de fratura Le Fort I tradicional.
Quando existem fraturas alveolares mandibulares ou quando fraturas cominuídas
envolvem o osso portador de dente em fraturas mandibulares, os blocos menores que
possuem os dentes podem ser novamente anexados aos blocos maiores usando pequenas
placas. Os blocos maiores remontados podem ser orientados para uma redução final (Fig.
5-3).

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 378

Fig. 5-2 – As fraturas sagitais da maxila devem ser Fig. 5-3 – As fraturas alveolares da mandíbula
estabilizadas por uma abordagem através do palato devem ser reduzidas com placas pequenas e
da boca. O alvéolo maxilar é estabilizado na parafusos do sistema midface colocadas
abertura piriforme. Uma ou duas placas 1,5 ou monocorticalmente.
placas correspondentes Matrix são usadas.

Essas etapas definem o modelo para a largura correta da face inferior ao fornecer um
arco maxilar anatomicamente reduzido como um guia absoluto para a largura mandibular.
Similarmente, as fraturas alveolares da mandíbula podem ser reduzidas e fixadas com
placas pequenas, como miniplacas 1,5 ou placas correspondentes Matrix. Os
microssistemas também podem ser considerados em alguns casos.
Ao estabilizar a oclusão, uma consideração especial é necessária em relação ao plano
oclusal. O paciente é colocado no BMM, geralmente com a ajuda de barras em arco. Em
pacientes edêntulos ou parcialmente edêntulos, às vezes é necessário usar as próteses ou
splints originais para estabelecer o BMM. A atenção especial deve ser dada à presença de
fraturas subcondilares, especialmente a fratura subcondilar inferior que começa na
incisura sigmoide e sai do ramo posteriormente. Se essas fraturas estiverem presentes e
forem tratadas de maneira fechada, a falta de uma redução anatomicamente correta e
estável da altura do ramo pode levar a uma dimensão vertical instável. Um plano oclusal
instável e não nivelado, uma unidade mandibular Le Fort I deslocada posteriormente, ou
uma unidade facial rotacionada criará uma alteração na altura ou no alinhamento facial,
produzindo um plano oclusal oblíquo ou uma retrusão de toda a unidade no BMM.

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 379

5.1.9. Fotografias pré-lesão

As fotografias pré-lesão auxiliam na definição das dimensões faciais a serem

alcançadas. A proeminência dos olhos, a proeminência e forma do nariz, a quantidade de
dente-lábio (incisivo) visível, e a arquitetura das características faciais é claramente
demonstrada por fotografias pré-lesão. Estes fatos não são evidentes apenas nas
tomografias computadorizadas ou no exame do paciente lesionado.

5.1.10. Porção superior da face: a unidade craniana

A exposição é fornecida por uma incisão coronal que deve ser realizada
retroauricularmente se uma extensão inferior for necessária, e pode ter um padrão furtivo
(zigue-zague) através da calvária [capítulo 3.2 Fraturas superiores do terço médio da face
(Le Fort II e III)].
Os fragmentos de fratura do osso frontal são marcados em orientação e sequência à
medida que são removidos para exposição de qualquer neurocirurgia intracraniana.
A remontagem dos fragmentos ósseos cranianos removidos pode ser concluída em
uma mesa cirúrgica a parte enquanto a exploração neurocirúrgica está em andamento. O
cirurgião deve preparar no pré-operatório um ou dois locais de doação de enxerto ósseo
(costelas, região ilíaca) e uma da coxa, caso seja necessário o enxerto da fáscia lata para
reforçar o fechamento da dura-máter. Na obliteração do seio frontal ou etmoidal, qualquer
mucosa remanescente do seio frontal deve ser completamente removida dos fragmentos
de fratura e das paredes do seio, sendo levemente raspadas para eliminar a mucosa que
acompanham as veias de Breschet para as camadas internas do crânio. Essa mucosa pode
crescer novamente se ela permanecer. O seio frontal é então obliterado ou cranializado,
dependendo da presença ou ausência de uma parede posterior relativamente intacta. A
colocação de enxerto ósseo na base do crânio também deve ser completa para fornecer
uma camada de osso entre o nariz e a cavidade intracraniana. A barra frontal (que inclui
as bordas supra-orbitais e os processos angulares interno e externo do osso frontal) deve
ser reconstruída como uma unidade estável (Fig. 5-4).

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 380

A seção inferior das bordas supra-orbitais e a seção inferior anterior do seio frontal
formam a barra frontal, e essa estrutura fornece o posicionamento estável inferior na
reconstrução do osso frontal. O enxerto ósseo da base do crânio (o teto orbital e a fossa
craniana anterior) é geralmente fixado a barra frontal ou no assoalho da fossa craniana
para estabilidade. A barra frontal é reconstruída e a parede do seio anterior remontada. O
alinhamento do osso temporal deve estar correto no seu estreitamento (largura facial) e
comprimento (projeção anterior).

Fig. 5-4 – A barra frontal deve ser usada como um ponto

chave de referência inferior na reconstrução do osso
frontal.

5.1.11. Porção superior da face: a unidade do terço médio da face

O autor prefere ligar inicialmente todos os fragmentos das bordas orbitais incluindo
os segmentos superior, lateral, inferior e medial na unidade superior do terço médio da
face com fios entre fragmentos. Uma estabilização temporária com pequenas placas
maleáveis como mini ou microplacas também é possível. Na unidade superior do terço
médio da face, a área NOE é reduzida primeiro. É importante estabelecer uma distância
intercantal estreita apertando primeiro os fios transnasais, estreitando assim a distância

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 381

intercantal. Este passo é o procedimento mais importante na redução da fratura NOE, já

que o fio transnasal liga uma borda orbital medial com o outra (Fig. 5-5a-b).

Fig. 5-5a-b
a – Fratura NOE com deslocamento como parte de uma lesão panfacial.
b – Inicialmente, todos os fragmentos ósseos na área NOE podem ser unidos com fios. A fixação estável
juncional estabiliza então a unidade NOE ao osso frontal superiormente, a borda orbital inferior (planos do
terço médio da face são recomendados), e a abertura piriforme inferiormente.

A área NOE, reduzida com fios transnasais entre fragmentos é então unida
superiormente a reconstrução da barra frontal e inferiormente ao nível Le Fort I maxilar
pela fixação com placa e parafuso. Esta técnica, denominada de fixação rígida juncional,
implica que a área NOE central está ligada aos seus anexos periféricos com fixação rígida.
Esta etapa estabiliza a projeção de todo o complexo NOE remontado. A fixação ao nível
Le Fort I e a borda orbital estabiliza a projeção do segmento NOE inferior. As placas
grossas que se estendem ao longo da borda orbital medial, acima do ligamento cantal,
produz uma espessura não natural, além de não estabilizar completamente a área contra a
rotação, por isso devem ser evitadas. A fixação rígida juncional é preferível.

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 382

Uma abordagem alternativa, especialmente para pacientes com cominuição severa do

complexo NOE, é reconstruir a estrutura facial externa primeiramente. Isto implica na
redução e fixação dos arcos zigomáticos e zigomas para o crânio (Fig. 5-6a). A fixação
estável do zigoma começa com a exposição de todas as articulações do zigoma com seus
ossos adjacentes (Fig. 5-6b). Estes são a sutura fronto-zigomática, a borda infraorbital, o
arco zigomático, as paredes intra-orbital inferior e orbital lateral, e os pilares maxilares.

Fig. 5-6a-b
a – A reconstrução e fixação da estrutura facial externa consiste principalmente no posicionamento correto
dos ossos zigomáticos para a abóboda craniana e raiz posterior do zigoma. Este deve ser o primeiro passo
na conduta de fora para dentro.
b – O alinhamento inicial do zigoma é alcançado ao posicionar suas cinco articulações periféricas.
Subsequentemente, a fixação estável do zigoma é obtida na sutura fronto-zigomática, na borda infraorbital
e nos pilares zigomático-maxilares.

O arco zigomático é explorado se a fratura no arco for deslocada lateralmente ou se

houver um deslocamento posterior grave da eminência malar. Essas fraturas se
beneficiam da exposição do arco para estabilidade e alinhamento da largura do terço
médio da face. Além disso, a órbita interna inferior é explorada, assim como a órbita
medial inferior e lateral. Os fios entre fragmentos podem ser inicialmente colocados na
sutura fronto-zigomática e na borda orbital inferior, ou arco zigomático, para fornecer
posicionamento inicial do zigoma. Conceitualmente, a exposição de todas as articulações

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 383

do zigoma iria necessitar de duas a quatro incisões diferentes, pois apenas um ou dois
desses locais de fratura podem ser vistos através de uma única incisão. Os fios de
posicionamento protegem a posição inicial alcançada em uma área, enquanto as outras
áreas são avaliadas visualmente. O pilar zigomático-maxilar é visualizado para confirmar
a posição aproximada. Depois, o arco zigomático é reduzido começando com o segmento
intacto posteriormente, mantendo os segmentos do arco anterior em uma redução plana
que enfatiza a projeção anterior da eminência malar. Se a fratura mais posterior no arco
zigomático é orientada sagitalmente através da fossa glenoide, uma técnica de lag screw
deve ser usada. Raramente, a estrutura superior da fossa glenoide deve ser revestida com
placa. Uma placa 2,0 do terço médio da face ou uma placa Matrix correspondente é
colocada sobre o segmento do arco restante lateralmente. Esta placa deve ser da variedade
das placas fortes de adaptação a qual resiste a carga muscular. Antes da redução do arco
ser estabilizada, o zigoma, na borda orbital inferior e na órbita lateral, deve ser verificado
para o alinhamento para que a redução adequada da parede orbital lateral e a redução do
zigoma com o segmento orbital NOE medial seja alcançada.
O zigoma é então estabilizado com miniplacas 1,5 ou 1,3 na borda orbital inferior nas
fraturas panfaciais. O uso de uma miniplaca menor nessa região é insuficiente para casos
nos quais o suporte NOE é perdido. Quando vários segmentos da borda infraorbital estão
presentes, os segmentos são unidos inicialmente com fios entre fragmentos ou com
miniplacas menores com um parafuso em cada segmento da borda. Os fragmentos da
borda podem então ser mantidos superiormente e anteriormente à medida que a fixação
estável é concluída. A sutura fronto-zigomática é reduzida usando uma miniplaca 1,5 ou
uma miniplaca Matrix. A borda orbital inferior deve ser corrigida em termos de projeção
anterior e posicionamento vertical. A redução zigomática adequada pode ser confirmada
apenas pela visualização repetida de múltiplas áreas de alinhamento com os ossos
adjacentes através de várias incisões. Uma área chave para controle de posição é a parede
orbital lateral, especialmente a junção entre zigoma e a asa maior do osso esfenoide.
Depois de concluída a estabilização da borda orbital inferior, a órbita interna inferior
deve ser reconstruída. As bordas ósseas posteriores estáveis na parte de trás da órbita são
identificadas medialmente, lateralmente e inferiormente. As malhas, placas orbitais ou
enxertos ósseos devem ser apoiados entre as bordas reconstruídas e as bordas posteriores

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 384

estáveis, completando a redução da órbita interna e, depois, a porção superior do terço

médio da face. Caso necessário, os enxertos ósseos podem ser estabilizados atrás da borda
orbital com placas ou parafusos.

5.1.12. Porção inferior da face

O primeiro passo no tratamento da porção inferior da face é ligar barras em arco à

dentição maxilar e mandibular, além de colocar o paciente em BMM e oclusão. Às vezes,
os modelos dentários ou os registros dentários antigos são úteis em situações mais difíceis
de má oclusão pré-existente. No caso de um palato dividido, a barra em arco pode ser
ligada ao segmento principal e realiza-se uma redução provisória do palato no céu da
boca. A barra em arco pode então ser ligada ao segmento menor. O paciente deve então
ser colocado em oclusão e a placa da abertura piriforme é aplicada. No caso de uma fratura
mandibular, a barra em arco é ligada ao segmento principal e uma redução provisória da
fratura é realizada com um fio entre fragmentos, um fio ao redor do dente, ou, um parafuso
frouxo em cada lado de uma placa de borda superior. O segmento menor é então ligado à
barra em arco e o paciente colocado em BMM.
Em geral, as fraturas na porção horizontal da mandíbula são expostas através de
incisões transorais. Às vezes incisões transcutâneas são utilizadas; no entanto, as
cicatrizes podem não ser estéticas. Se existir uma laceração na pele e for de tamanho
adequado, ela pode ser usada para tratamento da fratura.
A redução temporária de uma fratura mandibular deslocada também pode ser
realizada usando fios entre fragmentos, os quais permitem algum grau de mobilidade ou
ajustamento do alinhamento da fratura antes da fixação com placa e parafuso. A redução
de fraturas mandibulares cominutivas também pode ser simplificada usando miniplacas
para unir as unidades menores às maiores, assim, fica mais fácil de lidar apenas com os
fragmentos maiores. A fixação interna é realizada usando pelo menos três parafusos para
cada um dos fragmentos mandibulares maiores (se um parafuso ficar frouxo, os outros
dois mantêm a redução). Depois da redução inicial com fio, os ajustes na posição do osso
são feitos e a fixação com placa estável é concluída na seção horizontal mandibular. As
fraturas angulares simples podem ser reduzidas através de uma incisão transoral com

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 385

fixação da borda superior. A oclusão deve ser verificada após a redução final. O paciente
é retirado do BMM após a redução final da mandíbula, e, a mandíbula é fechada com os
dedos na borda inferior no ângulo, reposicionando o côndilo na fossa para verificar se a
oclusão é ideal e reproduzível com o movimento condilar. Deve-se verificar se o côndilo
não está deslocado da fossa ao colocar o paciente na oclusão adequada (Fig. 5-7a-b).

Fig. 5-7a-b
a – Fixação do terço médio da face no plano da Le Fort I em posição deslocada devido a fraturas
subcondilares que não estão fixadas ou reduzidas adequadamente, com rotação anterior da maxila e
encurtamento da face.
b – Fixação do terço médio da face no plano da Le Fort I em posição correta depois da redução e fixação
das fraturas subcondilares e posicionamento apropriado dos côndilos. O defeito da parede maxilar no lado
direito é corrigido com enxerto ósseo.

As fraturas angulares complexas cominutivas são mais facilmente reduzidas com

exposições transcutâneas. São preferíveis as incisões na prega hioidea, a incisão Risdon,
ou a incisão retromandibular. A largura correta da mandíbula é obtida pela translação do
arco maxilar anatomicamente reduzido à inclinação dentária da dentição mandibular
lateral. Isso serve como um guia para evitar a rotação lingual dos segmentos mandibulares
laterais que resulta em largura lateral excessiva da mandíbula nos ângulos. O córtex
lingual da mandíbula não é rotineiramente visualizado nas reduções de fratura transoral.
A linha de fratura tende a abrir (lacuna) lingualmente se a aproximação completa de toda

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 386

a espessura das superfícies mandibulares fraturadas não for alcançada. Existe uma
tendência em fraturas parassínfisárias (especialmente em combinação com fraturas
subcondilares bilaterais) para que a largura bicondilar seja muito larga e para que os
ângulos mandibulares se alarguem (Fig. 5-8a-c).

Fig. 5-8a-c – As fraturas na área sinfisária/parassinfisária anterior associadas à fraturas subcondilares

bilaterais tendem a criar uma lacuna nas suas superfícies linguais.
a-b – Se a correção da largura mandibular for insuficiente, a fratura pode aparentar ter uma boa redução na
superfície bucal anteriormente, mas, na verdade, existe uma largura excessiva nos ângulos permitindo que
os segmentos mandibulares laterais rotacionem lingualmente, colocando a dentição topo-a-topo e criando
uma mordida aberta fracionada ao colocar as cúspides lingual e palatina fora de alinhamento.
c – A situação anterior, mas com a correta fixação das fraturas mentuais pelo dobramento correto da placa
de reconstrução.

A dentição mandibular lateral gira lingualmente, aumentando o alargamento (largura

nos ângulos inferiores). As cúspides linguais dos dentes mandibulares laterais saem de
oclusão criando uma mordida cruzada ou uma mordida aberta "fracionada".
A redução aberta dos segmentos verticais (ramo e côndilo) da mandíbula é necessária
se existir um desalinhamento significativo ou uma sobreposição de fraturas subcondilares
ou do ramo. A luxação da cabeça condilar produz uma perda de altura do ramo que pode
alterar as dimensões faciais, dificultando o tratamento do paciente com fratura múltipla.
A luxação condilar na presença de uma fratura Le Fort frouxa é uma indicação para
redução aberta para colocar o côndilo na fossa e estabilizar a altura do ramo, e, portanto,
as projeções para frente e para baixo da mandíbula. Dependendo da localização anatômica
da fratura no ramo, a exposição é realizada por um incisão pré-auricular, retromandibular,
transparótida ou Risdon.

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 387

Em exposições difíceis (cominuição do ramo), o nervo facial é melhor identificado e

protegido. A articulação temporomandibular pode ser examinada no momento da redução
condilar aberta. A melhor maneira de ser feita é pela visualização através de uma incisão
pré-auricular. Qualquer lesão no menisco é avaliada e corrigida. A reconstrução do ramo
(na opinião do autor) deve preceder a da mandíbula horizontal a fim de alcançar a posição
adequada de toda a mandíbula em relação à base craniana. Esta manobra corrige a
projeção da mandíbula. A redução aberta também auxilia na correção da largura facial
nos ângulos mandibulares e restabelece a altura vertical do ramo.

5.1.13. União da porção superior da face à inferior

As unidades faciais inferior e superior são então unidas no nível Le Fort I colocando
placas nos quatro pilares maxilares verticais anteriores. A altura do terço médio da face e
o comprimento facial são definidos usando um pilar intacto ou reconstruído
anatomicamente como guia. Se nenhum pilar completo estiver disponível, um ou mais
pilares quase sempre podem ser reconstruídos anatomicamente ao unir fragmentos
existentes. Um pilar intacto dá uma ideia da altura dos pilares restantes. Na ausência de
um pilar que pode ser reconstruído, a posição do lábio-dente fornece a melhor ideia para
a altura facial pré-lesão. As fotografias podem sugerir a correta relação lábio-dente e
altura facial a ser alcançada.
A fixação ao nível Le Fort I do pilar naso-maxilar é a terceira área onde a projeção
NOE é estabilizada. As outras duas áreas são a barra frontal e a borda orbital inferior.
As lacunas ósseas de pilares, superiores a 5 mm, devem ser enxertadas por razões
funcionais e estéticas. O autor recomenda que defeitos na parede anterior do seio maxilar
devam ser enxertados ou reparados com uma malha para enxerto, pois evita o prolapso
de tecidos moles para os seios. O enxerto ósseo nasal dorsal melhora a altura do nariz em
perfil e um enxerto fino pode ser usado para suavizar o contorno do dorso nasal. Isto
completa a reconstrução facial.
O enxerto ósseo nasal é realizado com mais precisão após a reconstrução do pilar
naso-maxilar e quando a estabilização da espinha nasal anterior do septo for concluída
(Fig. 5-9).

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 388

Se os ligamentos cantais mediais foram desanexados, eles devem ser posicionados

somente após a enxertia óssea da órbita medial e nariz. Um conjunto separado de fios
transnasais (colocados antes da redução NOE está completa) são utilizados para redução
cantal (capítulo 3.5 Fraturas naso-órbito-etmoidal (NOE)).

Fig. 5-9 – Execução do enxerto ósseo nasal.

5.1.14. Pacientes edêntulos com fraturas panfaciais

Em pacientes edêntulos com fraturas panfaciais, a região anterior da maxila

frequentemente se desloca superiormente e posteriormente comprometendo o volume
interno do nariz e exacerbando a aparência retraída adversa do paciente edêntulo (Fig. 5-
10a). O deslocamento posterior da maxila é comum, apesar de visualmente parecer um
alinhamento satisfatório dos pilares maxilares anteriores, quando a maxila não está
relacionada na posição anteroposterior com uma mandíbula corretamente posicionada.
Os quatro pilares anteriores devem ser visualizados, mas a maxila deve estar, na projeção
anterior, em relação à mandíbula. Se disponível, as próteses originais do paciente
fornecem a correta relação entre a maxila e a mandíbula. Se a maxila e a mandíbula
estiverem fragmentadas, uma fixação simples deve ser realizada antes do tratamento do

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 389

terço médio da face, permitindo assim que a mandíbula atue como um guia para a posição
do terço médio da face. Se estiverem quebradas, as próteses podem ser reparadas e/ou
splints podem ser feitos para fornecer o alinhamento maxilar e mandibular. A fixação de
placa e parafuso em uma maxila edêntula pode exigir o uso do próprio osso alveolar como
um ponto de fixação inferior estável, pois o osso em que ocorrerá a intervenção pode estar
muito fino ou dividido (Fig. 5-10b). Os enxertos ósseos poderão ser adicionados no nível
Le Fort I e na abertura piriforme (Fig. 5-10c). Geralmente esses enxertos ósseos também
melhoram a aparência estética. As placas para pilares, se estendidas para o alvéolo, às
vezes devem ser removidas antes que uma prótese possa ser posicionada no pós-
operatório. A projeção maxilar adequada é confirmada apenas ao relacionar as cristas
alveolares maxilar e mandibular com splints e/ou próteses (Fig. 5-10b). Portanto, a
reconstrução vertical do pilar maxilar é um guia confiável para a altura facial, mas não
para a projeção.

5.1.15. Considerações para os tecidos moles

Os planos atuais de redução de fratura facial enfatizam o completo “desenluvamento”

(degloving) de todos os ossos ao descolar subperiostealmente os anexos periosteais de
tecido mole e incisando camadas fasciais. Ao fechar incisões é importante fechar o
periósteo e reposicionar os anexos de tecidos moles ao esqueleto craniofacial remontado.
Geralmente, esse fechamento é melhor quando se inicia pelo periósteo. As áreas para
fechamento periosteal incluem a sutura fronto-zigomática, a borda orbital inferior, e a
camada periosteal sobre as áreas do canto medial e lateral. As camadas musculares abaixo
das incisões do sulco gengivo-bucal requerem fechamento muscular. As incisões na fáscia
temporal para a exposição do arco zigomático requerem o fechamento da fáscia temporal
profunda. Quando se marca as bordas das incisões periosteais com suturas isto permite a
identificação precisa no final do caso para fechamento periosteal. Isto é especialmente
importante em incisões da pálpebra inferior.

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 390

Fig. 5-10a-c
a – Fraturas mandibular e do terço médio da face de
um paciente edêntulo com deslocamento do terço
médio da face na direção posterior-caudal.
b – Após redução correta com BMM utilizando as
próteses dentárias do paciente e fixação do terço
médio da face com miniplacas e placa de
reconstrução na mandíbula.
c – Similar como em (b), estabilização de fratura do
terço médio da face com enxerto ósseo no lado
direito.

Lesões dos tecidos moles

O desafio fundamental no tratamento de fraturas faciais é a restauração da aparência

facial pré-lesão e não simplesmente ligar as bordas dos ossos nos locais da fratura. A
deformidade após as fraturas faciais resulta tanto de alterações nos tecidos moles, quanto
do desalinhamento ósseo. A deformidade de osso e tecido mole aumentam
significativamente na presença de fraturas altamente cominutivas, especialmente quando
envolvem a parte superior do terço médio da face e as áreas orbitais. A contribuição da
lesão contundente de tecidos moles e da contratura de tecidos moles à deformidade facial
residual não foi enfatizada na literatura sobre fraturas faciais. O tecido mole contundido

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 391

cicatriza com uma rede de cicatrizes internas, cuja configuração é ditada pela posição dos
fragmentos ósseos subjacentes. Quando o tecido mole cicatriza sobre fraturas má
reduzidas pode ocorrer o encolhimento e contratura dos tecidos moles. As cicatrizes e a
rigidez interna no tecido mole ocorrem no mesmo padrão dos segmentos ósseos não
reduzidos à medida que o tecido mole cicatriza. A cicatriz interna engrossa o tecido mole
criando uma cicatriz interna densa e uma teia interna rígida que se opõem à restauração
da forma e aparência da pré-lesão, mesmo se o osso subjacente seja finalmente recolocado
em sua posição anatômica adequada. Os exemplos de rigidez do envelope de tecido mole
que acompanham as fraturas más reduzidas incluem as condições de enoftalmia, o mau
posicionamento do ligamento cantal medial, fissura palpebral curta, canto arredondado e
uma bola de Bichat deslocada inferiormente. A conduta secundária de qualquer uma
destas condições é mais desafiadora e menos eficaz do que a reconstrução primária do
tecido mole. Uma oportunidade única existe na conduta de fraturas imediatas para manter
a forma, expansão e posição do envelope de tecido mole, e, para determinar a geometria
da fibrose do tecido mole ao fornecer um esqueleto facial anatomicamente alinhado como
suporte. Uma excelente restauração da aparência resulta do posicionamento primário do
tecido mole.

A dupla lesão ao tecido mole

A reconstrução tardia de fraturas faciais, com mais de 7–10 dias após a lesão, resulta
em uma segunda lesão do tecido mole através da dissecção e incisões em áreas de
cicatrização de contusões e hemorragia. Assim, uma segunda lesão é criada: primeira, a
lesão inicial e, a segunda, a manipulação cirúrgica. O tratamento tardio cria uma dupla
lesão para o tecido mole já contundido e danificado. Isto é extremamente perigoso,
criando-se uma fibrose subcutânea densa. A pele, após o reparo tardio da fratura facial, é
mais espessa, rígida, sem brilho, avermelhada, hiperpigmentada e fibrótica quando
comparada a pele de um reparo de lesão precoce onde as contusões iniciais, fraturas,
incisões e dissecção são todas parte de uma única lesão de tecidos moles. A reconstrução
esquelética precisa requer uma montagem anatômica e estabilização da configuração

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 392

básica dos pilares ósseos. Os fragmentos ósseos ausentes ou instáveis devem ser
substituídos por enxertos ósseos para recriar a estrutura esquelética antes da lesão. Se o
tecido mole e o osso não existirem, as placas por si só mantêm o volume do tecido mole
expandido. Uma reconexão completa de todos os fragmentos dos pilares ósseos deve
prosseguir de osso intacto para osso intacto, e deve ser completa e precisa em três
dimensões em toda a área da lesão. Conceitualizando cada unidade do esqueleto do
paciente em três dimensões acentua-se a supervisão da largura e, portanto, a restauração
da projeção. Finalmente, a correção da altura facial em cada unidade permite a montagem
de todo o esqueleto com base em uma estrutura conceitualmente precisa para a
reconstrução óssea.

Ao realizar-se a reconstrução óssea precoce em lesões faciais complicadas permite-se a

restauração mais natural da aparência pré-lesão a ser determinada pela relação combinada
de osso e tecido mole.

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 393

5.2. Referências e leitura sugerida

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 394

6. Fraturas no esqueleto em crescimento

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 395

6.1. Fraturas no esqueleto em crescimento

6.1.1. Introdução

No tratamento de fraturas faciais pediátricas os cirurgiões não devem só entender

como que as fraturas faciais podem afetar o crescimento, mas eles também devem estar
cientes das diferenças de estratégias de tratamento entre adultos e crianças, e entre
crianças de diferentes idades.
Ao nascer, a proporção craniofacial é de 8:1 e a face está localizada em uma posição
recuada em relação ao crânio. O crânio e a testa efetivamente protegem a porção inferior
e o terço médio da face contra lesão. Com 1,5 anos de idade, o crânio atinge 80% de seu
tamanho maduro (Fig. 6-1).
O crescimento facial também é rápido durante este período, mas é apenas após o
segundo ano que o crescimento facial ultrapassa o crescimento craniano. O crescimento
cerebral e ocular estão quase concluídos na idade de 6 anos (Fig. 6-2). O crescimento
facial continua na segunda década de vida com uma proporção craniofacial final de 2:1
(Fig. 6-3). Como resultado, o crânio absorve a maior parte das forças de impacto,
especialmente a testa. Esta disparidade em estrutura facial explica, em algum grau, porque
crianças sofrem mais fraturas cranianas e algumas fraturas faciais (incluindo fraturas
graves do terço médio da face) do que os adultos. Em crianças, a força necessária para
causar grandes rupturas craniofaciais muitas vezes resulta em lesão cerebral e morte.

Fig. 6-1;2;3 – (1) – Vista lateral de um crânio infantil de 1,5 anos de idade. (2) – Vista lateral de um crânio
de uma criança de 6 anos de idade. O crescimento cerebral e ocular estão quase completos. (3) – Vista
lateral de um crânio adulto. A proporção craniofacial é de 2:1.

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 396

6.1.2. Crescimento facial e trauma

O crescimento craniofacial ósseo é um processo complexo que não é compreendido

completamente. O nariz, o complexo naso-órbito-etmoidal (NOE) e a maxila são mais
propensos ao crescimento de anormalidades causadas por trauma. Isto provavelmente
acontece por causa do pequeno movimento restaurador funcional que estes ossos estão
sujeitos, das perturbações fisiológicas que resultam das fraturas, da importância do septo
como um local de crescimento regional, e da vulnerabilidade dos múltiplos locais de
sutura para a formação de cicatriz. Esses fatores sugerem que alguns princípios básicos
devam ser seguidos quando fraturas pediátricas são reparadas:

• Restauração cuidadosa de tecidos moles lesionados, particularmente o periósteo

• Atenção às lesões septais com ênfase em realinhamento ao invés de ressecção
• Redução de fraturas em suas localizações anatômicas estáveis
• Correto realinhamento das linhas de sutura
• Elevação periosteal mínima
• Fixação estável tridimensional de fraturas complexas
• Uso de enxertos ósseos fixados rigidamente como um substrato para crescimento
em áreas de perda óssea

6.1.3. Fixação rígida

O uso da fixação rígida na face em desenvolvimento é um tópico controverso. A

fixação deve ser realizada com cuidado e reservada para fraturas quando as características
originais são difíceis de se restaurar por outros meios (Fig. 6-4). Apesar de excelente para
a fixação, existem várias desvantagens em deixar um corpo estranho de metal em uma
criança em crescimento. O material de osteossíntese reabsorvível é comparável em
eficiência ao material de fixação metálica em osso nonload-bearing (sem carga).
Atualmente, as placas reabsorvíveis não são recomendadas para todos os tipos de fraturas
pediátricas da face. O uso de placas reabsorvíveis na mandíbula e no osso load-bearing
em crianças ainda está sendo estudado e os resultados a longo prazo são limitados.

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 397

Fig. 6-4 – Fixação de fraturas mandibular e do terço

médio da face com miniplacas de titânio em uma criança
de 5 anos de idade.

6.1.4. Bloqueio maxilo-mandibular (BMM)

Para obter o bloqueio maxilo-mandibular (BMM) deve-se considerar a idade e o

desenvolvimento dos dentes. As barras em arco e os fios interdentais são muitas vezes
impraticáveis, especialmente em crianças pequenas, que não têm dentes ou os dentes
decíduos possuem uma forma retentiva indesejável. Nestes casos, métodos alternativos
precisam ser considerados. Felizmente, 2-3 semanas de imobilização mandibular em
crianças menores de 12 anos de idade é adequado para a conduta não operatória.
Uma abordagem alternativa para o tratamento de fraturas mandibulares envolve o uso
de um splint acrílico de sobreposição mandibular que é mantido no lugar por fios em volta
da mandíbula.
Em crianças entre 2 e 5 anos de idade os incisivos decíduos têm raízes firmes, e se os
molares decíduos já estão formados, eles podem ser usados para splints ou barras em arco.
Depois dos 10 anos de idade, a presença de dentes permanentes geralmente fornece
pontos seguros de ancoramento. Entretanto, as crianças se desenvolvem em proporções
diferentes e a força dos dentes deve ser cuidadosamente examinada antes de colocar

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 398

qualquer tipo de BMM ancorada aos dentes. Uma alternativa para barras em arco é o uso
de braquetes ortodônticos que são colados aos dentes.
O BMM hoje é geralmente realizado com elásticos ao invés de fios de aço.

6.1.5. Abordagens cirúrgicas

Todo o esqueleto facial pode ser acessado e reconstruído usando uma combinação de
seis incisões. A abordagem coronal expõe o terço superior da face, incluindo os arcos
zigomáticos, as bordas orbitais lateral, medial e superior, e a região NOE. A exposição
do teto orbital e NOE pode ser obtida pela mobilização do feixe neuro vascular supra-
orbital. Ao se destacar a fáscia temporal da borda orbital lateral e do arco zigomático
expõe-se, completamente, os ossos de toda a parte superior da face da raiz zigomática de
um lado para o outro. A exposição fornece um meio para realinhar e fixar rigidamente a
sutura fronto-zigomática, todo o arco zigomático e o esqueleto nasal.
As bordas orbitais inferiores e o teto podem ser expostos por uma incisão subciliar,
subtarsal ou transconjuntival. A órbita medial e o ápice podem ser expostos por uma
abordagem transcaruncular. A abordagem do sulco gengivo-labial fornece acesso para
toda a maxila, lateralmente à parte inferior do zigoma, anteriormente ao nervo infraorbital
e medialmente para cima para a fossa lacrimal. A exposição fornece acesso para o
restabelecimento dos pilares zigomático-maxilar laterais e os pilares naso-maxilar
mediais. A área NOE inferior pode ser exposta por uma incisão de “desenluvamento”
(degloving) do terço médio da face.
É importante o sequenciamento de fraturas graves do terço médio da face
especialmente quando a mandíbula está fraturada. O restabelecimento da oclusão pelo
BMM e a reparação da mandíbula estabelecem uma base sólida para reconstrução da
porção superior da face. A abordagem para lesões pediátricas é baseada no conhecimento
de que a face é composta de unidades conectadas por seus pilares associados, e que a
unidade estética mais proeminente e desafiadora é a área NOE. Primeiro, a oclusão é
estabelecida e, se necessário, a mandíbula é reparada. O núcleo central é então
reconstruído, seguido pelo posicionamento das órbitas e da estrutura facial externa ao
núcleo central. Em casos com mandíbulas severamente cominuídas, a fixação do terço

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

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médio da face pode ser feita primeiro, objetivando-se usar o terço médio da face como
uma referência para a mandíbula.
Em crianças, as fraturas na área do corpo mandibular são expostas principalmente por
incisões transorais do mesmo modo que em adultos (ver capítulos 2 e 5).

6.1.6. Reconstrução cirúrgica

6.1.6.1. Fraturas dento-alveolar

Quando uma fratura alveolar está associada a uma fratura dentária ou luxação, o
tratamento é mais problemático. Pode ser muito difícil reposicionar adequadamente os
fragmentos alveolares, embora deva-se tentar a redução. Períodos prolongados de BMM
são frequentemente necessários para manter esses fragmentos. Às vezes é útil estabilizar
a fratura com miniplacas, se o osso for grande o suficiente para colocação do parafuso de
fixação e se existe espaço suficiente para evitar lesões nas raízes saudáveis que estão em
volta.

6.1.6.2. Fraturas da mandíbula

Fraturas condilares

A maioria das crianças com fraturas condilares unilateral e algumas com fraturas
condilares bilateral apresentarão oclusão normal e mobilidade quase normal. O
tratamento nesses pacientes geralmente consiste em dieta suave e exercícios de
movimento. Crianças com fraturas condilares que apresentam mordida aberta, retrusão
mandibular ou movimento limitado são melhor tratadas com 2-3 semanas de BMM. O
movimento precoce e persistente com um elástico exercitador de mandíbula geralmente
previne a anquilose e ajuda na restauração da função.
As indicações para uma abordagem cirúrgica aberta de fraturas condilares pediátricas
são limitadas e reservadas para o deslocamento do côndilo na fossa craniana média ou
fraturas gravemente deslocadas. Estas são melhor tratadas com uma abordagem pré-

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 400

auricular ou retromandibular, dependendo da localização da fratura. A fixação

endoscopicamente assistida por meio de uma incisão transoral é uma outra opção.

Fraturas do corpo

O BMM com tração elástica é geralmente adequada para fraturas do corpo mandibular
não-deslocadas ou levemente deslocadas. Contudo, se o desalinhamento dos fragmentos
não pode ser controlado de uma maneira não-cirúrgica, a redução aberta com fixação
interna e a colocação de miniplacas fixadas monocorticalmente são necessárias.

Fraturas sinfisária e parassinfisária

As fraturas com deslocamento de mínimo a moderado podem muitas vezes serem

realinhadas com a manipulação manual cuidadosa sob anestesia e imobilizadas com os
métodos descritos para BMM pediátrico.
A decisão de tratar com dieta leve, BMM, ou, redução aberta e fixação interna (RAFI)
deve ser baseada no grau de ruptura na fratura, na extensão da alteração oclusal e na dor
associada. Para melhor reduzir o deslocamento grave é necessária a RAFI dos fragmentos.
A fixação geralmente é realizada com miniplacas e parafusos de titânio ou
biodegradáveis. Durante a inserção do parafuso, deve-se ter muito cuidado ao perfurar os
orifícios para evitar lesões nos germes dentários em desenvolvimento. Uma vez que a
oclusão pré-lesão é estabelecida, um grau menor de lacuna óssea no local da fratura é de
pouca importância na cicatrização óssea de fraturas mandibulares pediátricas.

6.1.6.3. Fraturas do terço médio da face

As fraturas centrais do terço médio da face, em crianças, raramente seguem os padrões

típicos de lesão Le Fort. As fraturas significativamente deslocadas devem ser reduzidas
em 10 dias por causa do alto potencial osteogênico do periósteo. A cicatrização rápida
entre fragmentos torna a redução tardia difícil. A redução aguda deve ser considerada
quando as fraturas são acessíveis através de feridas abertas.

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 401

Fraturas centrais do terço médio da face (tipo Le Fort)

As fraturas centrais do terço médio da face do tipo Le Fort são raras, especialmente
em crianças pequenas, mas elas existem (capítulo 3.2 Fraturas superiores do terço médio
da face (Le Fort II e III), Fig. 3.2-2a-b). Semelhante as fraturas do tipo Le Fort em adultos,
elas raramente seguem a classificação Le Fort propriamente dita.
As fraturas do tipo Le Fort sem alterações oclusais e sem nenhum deslocamento grave
podem ser tratadas de forma não-cirúrgica com uma dieta leve, principalmente em
crianças pequenas. As fraturas centrais do terço médio da face com deslocamento grave
e/ou alterações oclusais necessitam de tratamento ativo com redução aberta e fixação
interna. Nestes casos, a oclusão é tipicamente mantida pelo bloqueio maxilo-mandibular,
frequentemente com barras em arco ou outros dispositivos fixados aos dentes, por
exemplo, os braquetes ortodônticos.
A exposição da porção inferior do terço médio da face é feita a partir de uma incisão
transoral do sulco superior, e a exposição às órbitas e a junção craniofacial é alcançada
por meio de uma abordagem coronal craniofacial, abordagens transfaciais ou combinação
de ambas. Após a redução do fragmento, a fixação interna pode ser realizada com
miniplacas de titânio ou material de osteossíntese biodegradável, de acordo com o
tamanho do crânio e dos fragmentos. A colocação de dispositivos é, ao longo dos pilares
faciais, semelhante às técnicas descritas para fraturas do terço médio da face em adultos.
Nos casos de envolvimento da parede orbital, as paredes orbitais são tratadas como
descrito abaixo.

Fraturas do complexo zigomático-maxilar e fraturas do arco zigomático

As fraturas do complexo zigomático-maxilar correspondem a pneumatização do seio

maxilar e são incomuns antes dos 5 anos de idade. A sutura fronto-zigomática tende a ser
fraca em crianças e é facilmente deslocada.
As fraturas não deslocadas ou minimamente deslocadas não são tratadas. Uma
elevação por meio de uma abordagem de Gillie, com um gancho ósseo transcutâneo ou
com um dispositivo do tipo Carroll-Girard (capítulo 3.3 Fraturas do complexo
zigomático-maxilar, fraturas do arco zigomático) pode reduzir lesões do tipo greenstick

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 402

(página 114), que frequentemente não irão necessitar de fixação interna para estabilidade.
Indica-se a RAFI quando as técnicas de redução simples resultam em redução instável ou
não anatômica.
A correção cirúrgica envolve o controle adequado da sutura fronto-zigomática, da
borda infraorbital e dos pilares laterais. Em fraturas simples, o controle da borda
infraorbital e da sutura fronto-zigomática pode ser realizado com palpação externa. A
visualização aberta é necessária apenas para o pilar zigomático-maxilar por meio de uma
incisão transoral do sulco gengivolabial.
Para fraturas mais complexas, por exemplo com a segmentação, a visualização aberta
pode ser realizada por meio de uma incisão na sobrancelha, subciliar ou transconjutival
com uma incisão de cantotomia lateral e uma incisão no sulco vestibular superior. Quando
a reconstrução do arco zigomático é necessária, faz-se por meio de uma abordagem
coronal ou hemicoronal. Assim que a exposição for alcançada, a maioria das lesões pode
ser reconstruída por fixação de 1 ponto do pilar zigomático-maxilar ou por fixação de 2
pontos com miniplacas na sutura fronto-zigomática, borda infraorbital, ou sutura
zigomático-maxilar. As fraturas graves exigirão fixação de pelo menos 3 pontos (capítulo
3.3 Fraturas do complexo zigomático-maxilar, fraturas do arco zigomático, Fig. 3.3-14,
página 269).
As deformidades do arco zigomático geralmente podem ser reposicionadas elevando-
as por meio de um degrau, tipo Gillie, ou por meio de uma incisão transoral. Quando
indicada, a exploração e reconstrução do assoalho orbital deve ser realizada (capítulo 3.4
Fraturas orbitais).

6.1.6.4. Fraturas orbitais

A suspeita de um trauma orbital justifica uma avaliação oftalmológica. A musculatura

extraocular é testada para amplitude voluntária de movimento e, se necessário, o teste de
ducção forçada sob anestesia.
As fraturas da parede orbital em crianças são tratadas de forma semelhante as fraturas
orbitais em adultos. A reconstrução da parede orbital é feita com malhas de titânio, placa
de malha, polietileno poroso ou enxertos ósseos.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 403

As fraturas do teto orbital raramente requerem reparo. Entretanto, se a mobilidade

ocular não melhorou dentro de 7-10 dias após a lesão, o reparo deve ser executado. A
exoftalmia permanente, a distopia vertical e encefalocele podem resultar de fraturas não
acompanhadas.

Ápice orbital

As lesões do ápice orbital em crianças são extremamente raras, provavelmente porque

a força necessária costuma ser letal. As fraturas do ápice são geralmente devido a
extensões posteriores das lesões craniofaciais complexas. A cegueira é a maior
preocupação, a qual ocorre como resultado de lesão do nervo óptico e lesão vascular da
artéria oftálmica. A perda de acuidade visual e o defeito de pupila aferente são os achados
característicos de uma neuropatia óptica. O tratamento inicial consiste em esteroides em
altas doses. Se a acuidade visual está ausente ou não melhora, a descompressão do nervo
óptico pode ser considerada usando uma abordagem transfenoidal, intracraniana ou
endoscópica.

Parede orbital

As indicações para a intervenção cirúrgica após uma fratura orbital interna incluem
enoftalmia significativa (> 2 mm), restrição muscular extraocular com ducções forçadas
positivas (> 30º), diplopia sintomática e/ou achados de grande defeito na parede orbital
por meio de tomografia computadorizada. É crucial que as condições de “pseudo-
compressão” como aumento de volume dos tecidos moles orbitais, contusão de músculo
extraocular e lesões de nervos cranianos são distintas da verdadeira compressão muscular,
porque pode-se observar pacientes com as condições anteriores.
Os pacientes com forte restrição de movimento dos músculos extraoculares ou com
um verdadeiro encarceramento muscular tem mais probabilidade de recuperar suas
motilidades oculares com intervenção precoce, que é preferencialmente realizada o mais
cedo possível, idealmente dentro de 48 horas, mas quanto antes melhor.
Até 86% das fraturas do teto orbital estão associadas com lesões intracranianas. A
órbita e o globo ocular raramente sofrem danos a longo prazo, assim, a cirurgia é

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 404

raramente necessária. Os fragmentos de fratura que são deslocados para a órbita requerem
a exploração intracraniana e extracraniana combinadas, com enxerto ósseo craniano ou
reconstrução com malha de titânio do déficit para corrigir a distopia e a exoftalmia, e para
prevenir a encefalocele.

6.1.6.5. Fraturas nasais

O exame intranasal imediato é essencial para avaliar a lesão septal, particularmente o

hematoma septal. Quando presente, essas lesões devem ser tratadas imediatamente com
evacuação. Na maioria dos casos, isto exigirá anestesia geral. O uso de uma incisão septal
de Killian permite tanto a drenagem do hematoma, bem como a investigação e a redução
da sutura de quaisquer fragmentos septais deslocados. Após a exploração, o envelope
mucopericondrial é suturado de volta a cartilagem com uma sutura completa. Splints
septais e compressas devem ser usadas por 2–3 dias, para prevenir uma nova formação
de hematoma.
A conduta cirúrgica definitiva é realizada se uma fratura óssea ou septal estiver
presente, o que resulta em uma deformidade estética ou em uma obstrução nasal fixa. A
redução fechada da fratura óssea pode ser realizada com instrumentação intranasal e
manipulação externa bimanual. Idealmente, isto é realizado no máximo 10 dias após a
lesão.
As fraturas greenstick (página 114) nem sempre são reduzidas a posição desejada, e
às vezes requerem pequenas osteotomias para o alinhamento adequado dos fragmentos.
Se deslocamentos significativos estão presentes ou se a lesão ocorreu a mais de 2
semanas, a redução aberta pode ser necessária. O tempo de redução aberta é motivo de
debate, e muitas vezes esperar é a melhor abordagem.

Nariz de recém-nascido

Os bebês ocasionalmente nascem com uma deformidade simétrica na ponta do nariz.

Eles normalmente têm uma ponta do nariz achatada em um lado, com o septo inclinado
na mesma direção. O dorso ósseo é invariavelmente reto. Alguns cirurgiões defendem a
redução cirúrgica imediata dessas deformidades por meio do endireitamento e

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 405

reposicionamento do septo. Contudo, na experiência do autor, essas deformidades

geralmente se endireitam com o tempo sem intervenção ou sequelas tardias. É possível
que tal deslocamento possa causar obstrução das vias aéreas, e se isto acontecer, a
realocação do septo é indicada.

Fraturas do seio frontal

O seio frontal é o último dos seios paranasais a se desenvolver em crianças e, portanto,

não está sujeito a lesões até a adolescência. Entretanto, quando tal lesão ocorre, 70%
envolve a tábua óssea posterior. A taxa de vazamento do líquido cefalorraquidiano (LCR)
é de 18%, quase duas vezes mais alta que na população adulta. O tratamento de fraturas
do seio frontal em crianças é semelhante ao dos adultos. Quando a deformidade na testa
está presente em uma fratura da tábua óssea anterior, esta deve ser reduzida. A drenagem
naso-frontal deve ser explorada por meio da visualização direta do assoalho do seio e
endoscopia. As fraturas da tábua óssea posterior requerem a reconstrução aberta, e a
cominuição severa justifica a necessidade de avaliação neurocirúrgica. A maioria das
fraturas posteriores está associada a fraturas anteriores e podem ser reparadas
simultaneamente. A necessidade de obliteração dos seios baseia-se nos mesmos critérios
dos adultos. As sequelas a longo prazo incluem o vazamento do líquido cefalorraquidiano,
abscesso intracraniano, e formação de mucopiocele.
As fraturas da borda supra-orbital podem ser acessadas através da extensão das
lacerações sobrepostas ou pela incisão coronal. Ocasionalmente, uma incisão na
sobrancelha pode ser usada, principalmente se o paciente não concordar com a incisão
coronal.

Fraturas naso-órbito-etmoidais (NOE)

As fraturas NOE são anatomicamente definidas como fraturas da sutura naso-frontal,

ossos nasais, borda orbital medial, borda infraorbital, parede orbital medial e assoalho
orbital. Este conjunto é definido como o núcleo do “fragmento central” do terço médio
da face. A cominuição desse núcleo determina a gravidade da fratura e a complexidade
para fornecer resultados estéticos e funcionais ideais. A avaliação dos ligamentos cantais

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 406

mediais é obrigatória e melhor realizada inserindo uma pinça hemostática no nariz para
cima em direção à borda orbital medial com o paciente sob anestesia. O hipertelorismo
traumático é avaliado pela distância intercantal. A distância intercantal média é de cerca
de 25 mm aos 3 anos de idade, 28 mm aos 12 anos e 30 mm na idade adulta, com grande
variação entre indivíduos e etnias. Um alargamento adicional de 5 mm de tecido mole
acima da média para a idade é indicativo de fraturas deslocada do complexo NOE, sendo
o diagnóstico com 10 mm.
A maioria das fraturas NOE é melhor tratada com RAFI. Apesar de tecnicamente
difícil, a sobrecorreção da fratura NOE é esteticamente superior à hipocorreção. A
exposição do dorso nasal é melhor obtida usando as lacerações preexistentes ou através
de incisões coronais. Os fragmentos principais e os ligamentos cantais mediais são
identificados. Deve-se ter cuidado para preservar a fixação do ligamento à inserção óssea.
A redefinição da distância intercantal é o passo mais importante para se obter resultados
esteticamente ideais. O crescimento interorbital é quase completo aos 8 anos de idade.
Em crianças, é crucial definir a distância intercantal mais estreita do que o previsto. Na
reconstrução cantal medial, um orifício é feito na crista lacrimal anterior logo acima da
inserção da porção anterior do tendão. Um segundo orifício é feito na crista lacrimal
posterior logo atrás do ponto de inserção das porções posteriores. Orifícios contralaterais
são feitos, e um fio de aço inoxidável de calibre 28 é passado transnasalmente entre os
dois fragmentos e apertado com o objetivo de corrigir a deformidade. Uma técnica
alternativa é usar um pequeno parafuso como uma âncora para os fios transnasais
(capítulo 3.5 Fraturas naso-órbito-etmoidais (NOE)). A colocação de fios entre
fragmentos é então concluída e, se instável, pode ser reforçada por fixação de placa na
borda orbital medial.
A etapa final é a reconstrução do dorso nasal, que frequentemente perde o seu apoio.
Um enxerto ósseo cantilever da calvária pode ser usado para corrigir esta deformidade,
que deve ser rigidamente fixado para limitar a reabsorção. A ponta do enxerto deve estar
profunda à borda superior das cartilagens laterais inferiores.
A lesão direta ao sistema de drenagem lacrimal é incomum em fraturas NOE. Apesar
disso, o saco lacrimal, ducto e canalículos devem ser examinados e, se lesionados, o
reparo definitivo com stents deve ser realizado para prevenir a epífora.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 407

6.1.7. Conclusão

As crianças podem sofrer graves lesões craniomaxilofaciais que requerem reparo

apropriado. Os principais fatores que distinguem o tratamento de fraturas pediátricas das
adultas são o crescimento facial, o processo de cicatrização mais rápido e o maior
potencial para remodelação (por exemplo, côndilo). O tratamento inadequado de lesões
da porção superior e do terço médio da face podem resultar em alterações graves do
crescimento facial. A tomografia computadorizada, a exposição craniofacial, o enxerto
ósseo e o advento da fixação rígida facilitaram nossa capacidade de reconstruir as
desfigurações tridimensionais mais complexas. Estas técnicas têm aplicações teóricas e
práticas sólidas em trauma facial grave.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 408

6.1.8. Referências e leitura sugerida

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

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Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 410

7. Técnicas de fixação de osteotomias

padrão do esqueleto facial (cirurgia
ortognática)

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 411

7.1. Interpretação, diagnostico e plano de tratamento

7.1.1. Introdução

A cirurgia ortognática tem objetivos funcionais e estéticos. Os objetivos funcionais

incluem a melhora na mastigação, fala, na função da articulação temporomandibular, e,
em pacientes com apneia do sono, um aumento do espaço das vias aéreas. Com
planejamento cuidadoso tanto a oclusão quanto a aparência do paciente são melhorados.
Depois da fixação rígida, os resultados esqueléticos e dentários alcançados são mais
estáveis e previsíveis em comparação com aqueles observados após a osteossíntese com
fio. Vários estudos também mostraram uma melhora na função da articulação
temporomandibular do paciente.
A cirurgia ortognática hoje é geralmente realizada por uma equipe interdisciplinar que
inclui cirurgiões, ortodontistas, e, se necessário, outros especialistas. Portanto, antes de
tomar a decisão de iniciar o tratamento, os pacientes devem sempre ser acompanhados
por pelo menos um ortodontista e um cirurgião para receber o máximo de informações, o
diagnóstico mais confiável e a melhor opção de tratamento possível. O acompanhamento
ortodôntico pré-operatório leva em média 1,5 anos, e, quando os pacientes estão prontos
para a cirurgia, eles são consultados novamente pelo cirurgião para obter outras
informações. Deve-se ter em mente que a inclusão dos pacientes na tomada de decisão
aumenta sua consciência e aceitação do resultado. O acompanhamento pós-cirúrgico
também é obrigatório.
Além dessas melhorias funcionais, a cirurgia ortognática pode ter um profundo efeito
psicológico no paciente. Foi demonstrado que muitas desfigurações dentais e faciais têm
efeitos significativos nos pacientes e resultam em problemas sociais para eles. A correção
estética é muitas vezes um motivo para a cirurgia. A melhoria da oclusão é também
importante para os pacientes. A maioria dos pacientes parece ter mais de um motivo para
ser operado.
Na avaliação inicial do paciente, o motivo do paciente para a cirurgia deve ser
avaliado. A satisfação do paciente após a cirurgia ortognática é alta, com muitos pacientes
relatando melhora na autoconfiança e nas relações sociais após o tratamento, mas alguns
pacientes relatam insatisfação com seus resultados. Os pacientes com pouco
conhecimento podem estar propensos a uma insatisfação pós-operatória.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 412

Conceitualmente, os pacientes que procuram o atendimento devem ser vistos como

uma variação da média. Está implícito que a maioria dos indivíduos é capaz de ocluir,
respirar ou tem alguma outra diferença funcional ou estética dos pacientes que necessitam
de tratamento ortognático. O objetivo do tratamento deve ser abordar as preocupações
destes pacientes que faz esse indivíduo variar da média, dadas suas diferenças étnicas e
de gênero. O diagnóstico então torna-se uma questão de avaliar a magnitude dessas
diferenças e como elas podem ser tratadas da melhor forma.
O cuidado extra deve ser tomado com pacientes com suspeita de apresentar tendências
dismorfofóbicas. Se houver alguma dúvida, o encaminhamento psiquiátrico deve ser
realizado. O acompanhamento pré-operatório e às vezes a terapia pode ser muito valiosa
a fim de evitar uma cirurgia desnecessária ou, por outro lado, para diminuir o risco de
problemas pós-operatórios. A respeito de transtornos dismórficos, é geralmente aceito
que a cirurgia raramente melhora a situação. Questionários e entrevistas para avaliação
de pacientes foram publicados, mas eles consomem tempo e são difíceis de analisar sem
o treinamento convencional nesta área. Ao analisar a história natural do paciente, é
importante lembrar que estes pacientes são geralmente solteiros e desempregados, evitam
contatos sociais, podem ser depressivos, passam muito tempo em frente ao espelho, suas
preocupações são muito específicas, já visitaram muitos médicos e veem a cirurgia como
a solução para todos os seus problemas.

7.1.2. Indicações

As indicações gerais para correção cirúrgica de uma deformidade esquelética maxilo-

facial são evidências físicas de deformidades musculoesqueléticas, dento-óssea e/ou
tecidos moles. Estas anormalidades podem resultar em dificuldades respiratórias,
problemas nos lábios, patologia na fala, anormalidades na mastigação e/ou deglutição,
distúrbios na articulação temporomandibular/músculos associados, patologia dentária
e/ou periodontal, e dano social ou psicológico. As causas dessas anormalidades podem
ser congênitas, de desenvolvimento ou traumáticas. Vários estudos mostraram que os
pacientes que têm excesso maxilar vertical e retrognatia mandibular, com um osso hioide
baixo, podem ter vias aéreas estreitas na região retrofaríngea e na base da língua. Como

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 413

consequência, eles são mais predispostos à apneia do sono e podem ser tratados pelo
avanço e reposicionamento superior da maxila, e, avanço da mandíbula e do queixo.
Exemplos de deformidades congênitas são pacientes com fissura labial e palatina,
microssomia hemifacial e uma variedade de outros deficiências e estados excessivos. As
deformidades de desenvolvimento geralmente se tornam mais evidentes com o
crescimento do paciente. As lesões traumáticas podem resultar também em uma variedade
deformidades de tecidos duros e moles.
O momento da cirurgia está relacionado à idade do paciente e a gravidade dos
sintomas. Em geral, a norma é esperar até que os pacientes adolescentes cheguem ao fim
do crescimento antes de fazer a cirurgia. Este conceito é geralmente aceito pois o paciente
pode crescer após a cirurgia com recorrência da discrepância esquelética. Também
pressupõe que o paciente não tem um problema funcional significativo que necessitaria
de cirurgia precoce. Contudo, o tempo pode variar com a discrepância esquelética. Com
relação a deficiência mandibular, a cirurgia pode ser considerada precocemente, antes do
final do crescimento. Se a mandíbula continuar a crescer após a correção, geralmente
estará em uma direção que se opõe a qualquer tendência de recidiva. Com relação ao
excesso mandibular, porém, é aconselhável esperar até depois do crescimento está
completo, pois o crescimento futuro pode resultar no reaparecimento da má oclusão. Os
pacientes que têm distúrbios verticais primários podem realizar a cirurgia após erupção
das cúspides e dos segundos molares, pois há pouco crescimento vertical da maxila neste
ponto. Em pacientes com microssomia hemifacial, a cirurgia para corrigir as
discrepâncias esqueléticas e para melhorar as discrepâncias dos tecidos moles é
frequentemente realizada antes dos dez anos de idade, tendo como justificativa a expansão
precoce do envelope de tecido mole. Problemas funcionais, como problemas das vias
aéreas, pode ser o motivo de uma cirurgia precoce.

7.1.3. Exame clínico e diagnóstico

7.1.3.1. Frontal

Os pacientes podem apresentar discrepâncias em vários planos. O exame clínico é

associado com o exame radiológico e com avaliações de modelo para estabelecer um

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 414

diagnóstico e, eventualmente, um plano de tratamento. Entretanto, a ênfase deve estar no

exame clínico com raios-x confirmando os achados clínicas. O paciente é examinado
observando as relações entre os tecidos duros e moles. As discrepâncias entre o tecido
mole e as estruturas de tecido duro subjacentes podem ser tratadas com cirurgia primária
ou de forma tardia.
O exame clínico do paciente deve ser feito em dois passos. O primeiro é um exame
preliminar, onde movimentos posturais, oclusais ou habituais são observados. O segundo
exame é mais detalhado e o paciente é avaliado em ambas as vistas frontal e lateral. O
tecido mole e os problemas esqueléticos e dentários devem ser observados em detalhes e
documentados com fotografias.
Embora o paciente deva ser visto como um indivíduo completo, é conveniente pensar
neles como tendo discrepâncias verticais, horizontais e transversais. Deve ser incluído
nesta avaliação qualquer assimetria que possa existir isoladamente ou em combinação
com discrepâncias em outros planos.
Um exame sistemático deve ser feito e registrado. Isto pode começar do topo da
cabeça para baixo, observando a simetria da face e o equilíbrio vertical. O paciente deve
ser posicionado em um nível compatível com o examinador, com a cabeça orientada para
a linha horizontal de Frankfurt e para a linha interpupilar paralelas ao chão. As medições
devem ser feitas diretamente do paciente, além de fotografias faciais para documentar os
achados clínicos. No mínimo, as fotos devem incluir uma vista frontal com os lábios em
repouso e sorrindo, vista de três-quartos (posição entre a vista frontal e de perfil), perfis
direito e esquerdo em repouso e sorrindo, uma vista do vértice submentoniano e vistas
intraorais da oclusão.
A face, estendendo-se da linha do cabelo até a ponta do queixo, deve ser dividido em
terços. A altura facial é subdividida da região da linha do cabelo à glabela, da glabela para
o subnasal, e do subnasal para o queixo. O equilíbrio normal é respectivamente de 30%,
35% e 35% da face (Fig. 7.1-1). Para avaliar a largura facial, a face é dividida em quintos
(Fig. 7.1-2).

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 415

Fig. 7.1-1 – Proporções verticais da face. A face é Fig. 7.1-2 – Proporções transfaciais. A face é
dividida em terços. dividida em cinco partes iguais, cada uma delas com
Terço superior: linha do cabelo à glabela. a largura aproximada do olho.
Terço médio: glabela à subnasal.
Terço inferior: subnasal à mentual.
O terço inferior é subdivido em terços: o superior
do subnasal ao stômio; os dois terços inferiores do
stômio ao mentual.
Tr – Trichion
Gb – Glabella
Or’ – Orbitário (tecido mole)
Sn – Subnasal
Pog’ – Pogônio (tecido mole)
Me’ – Mentual (tecido mole)
KFP – Kierferprofilfeld
P – Pório

O terço superior da face é quase totalmente composto pela testa. A testa deve ser
examinada analisando a simetria, ritides e a posição das bordas supraorbitais. Como parte
de um exame estético, observa-se a posição das sobrancelhas em relação às bordas
supraorbitais.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 416

A posição das orelhas e da região periorbital é examinada em seguida, como parte do

terço médio da face. A presença ou ausência de dobras da anti-hélice é observada, bem
como a rigidez da cartilagem. As distâncias intercantais e interoculares devem ser
documentadas, bem como as anormalidades dos tecidos moles nas pálpebras superiores e
inferiores. O nariz deve ser examinado nas questões funcionais e estéticas. Isso é
fundamental porque a cirurgia maxilar pode ter um efeito crítico funcional e estético no
nariz. Por exemplo, numerosas mudanças desfavoráveis podem ocorrer no nariz e na
estética nasolabial após uma osteotomia Le Fort I. Muitos dessas mudanças são condições
preexistentes que são acentuadas pela cirurgia. Pequenas modificações no procedimento
cirúrgico podem melhorar algumas dessas condições preexistentes. A largura do nariz e
qualquer assimetria é registrada. Cada subunidade do nariz deve ser examinada
separadamente, incluindo a ponta, a base alar e o dorso. Um exame intranasal deve ser
feito analisando qualquer desvio do septo e cornetos aumentados. Frequentemente,
quando há assimetria na base do nariz, o septo estará desviado e os orifícios das narinas
também estarão assimétricos. Examinar a capacidade do paciente de respirar por meio de
ambas as narinas é uma parte importante do exame pré-cirúrgico.
Deve-se examinar a proeminência das bochechas e se estas são simétricas. O ponto
da proeminência malar é geralmente 10 mm lateralmente e 15 mm inferiormente ao canto
lateral do olho. Não é incomum que pacientes com deficiência maxilar tenham
proeminências malares deficientes. A borda infraorbital deve estar dentro de 2 mm da
projeção do globo ocular quando vista de perfil. Nas áreas paranasais, os sulcos
nasolabiais não devem ser excessivamente profundos.
No terço inferior da face, as linhas médias maxilar e mandibular devem ser analisadas
se estão congruentes com a linha média facial. Os lábios devem ser simétricos. Uma cant
no tecido mole dos lábios é frequentemente indicativo de uma cant na oclusão. Se houver
suspeita de tal cant, coloca-se um abaixador de língua (palito de madeira) entre os dentes
e observa-se o paciente de uma curta distância para ver se o abaixador de língua está
paralelo a linha interpupilar, assim, será confirmado se uma cant está presente. O
comprimento do lábio superior é determinado em repouso para diferenciar o excesso
maxilar vertical de tecidos moles deficientes. A exposição normal do incisivo central

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 417

superior é entre 2-5 mm durante o sorriso. Deve-se observar a quantidade de dente

exposto com o paciente em repouso e sorrindo. Os pacientes que habitualmente têm a
mandíbula na posição incorreta e têm os músculos periorais ativos podem precisar de
ajuda para aprender a relaxar os seus lábios para que uma avaliação adequada possa ser
feita. A exposição excessiva dos dentes em repouso pode ser devido a hiperplasia maxilar
vertical ou lábio curto. A exposição excessiva de dente durante o movimento pode ser
devido a excesso maxilar horizontal e vertical. Embora seja importante observar se o
paciente tem uma má oclusão classe I, II ou III de Angle, deve-se lembrar que as relações
dentais não são necessariamente paralelas as discrepâncias esqueléticas.
A espessura e simetria do vermelhão do lábio devem ser observadas. As linhas médias
dentárias maxilar e mandibular são analisadas em relação a linha média facial, uma para
a outra, e para a linha média do queixo. O queixo deve ser simétrico e em harmonia com
a linha média facial. O formato do queixo deve ser examinado. Os ângulos da mandíbula
devem ser simétricos. Os ângulos assimétricos da mandíbula podem parecer piores com
avanço da mandíbula, especialmente se a linha média mandibular do paciente é desviada
para um lado. Os ângulos proeminentes e a borda inferior da mandíbula definem o ponto
de separação entre a face e o pescoço.
Intraoralmente, a posição e o tamanho da língua devem ser observados. A posição da
língua é classificada com base na habilidade do examinador para ver a faringe do paciente.
A classificação oclusal dos dentes é analisada, bem como quaisquer condições
patológicas óbvias envolvendo os dentes.

7.1.3.2. Perfil

De perfil, o equilíbrio do rosto é novamente examinado. O terço superior da face é

examinado quanto a protuberância frontal ou depressão. As projeções supra-orbital e
infraorbital da borda são analisadas. A borda supra-orbital deve projetar-se 5-10 mm da
projeção mais anterior da córnea.
No terço médio facial, o nariz é inspecionado na columela nasal, na região superior a
ponta do nariz e no ângulo nasolabial. A raiz do nariz é normalmente 5–8 mm anterior à

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 418

córnea. Documenta-se o ângulo do plano mandibular, que pode ser plano ou obtuso, e o
tipo de ângulo de tecido mole cervico-mental que o paciente tem.

7.1.3.3. Articulações temporomandibulares e função

Qualquer exame deve incluir uma avaliação da mandíbula e da função da articulação

temporomandibular. Isso inclui a abertura vertical máxima, excursão lateral direita e
esquerda e movimentos protrusivos. O “clique” das articulações e a sensibilidade
muscular devem ser analisados. As mudanças funcionais da oclusão para frente ou de um
lado para o outro devem ser documentadas.

7.1.3.4. Exame de raio-X

Os raios-x de rotina incluem um raio-x panorâmico, os filmes periapicais (quando

necessário) e um cefalograma frontal e lateral. O filme panorâmico é utilizado para avaliar
as mudanças de um modo geral na dentição e nas estruturas circundantes. Os filmes
periapicais são usados para detectar divergências nas raízes dos dentes, patologia
periapical e espaço entre os dentes quando as osteotomias interdentais são consideradas.
Um cefalograma frontal é usado para avaliar a assimetria e as deficiências transversais na
maxila. O cefalograma lateral é usado para confirmar os achados do exame clínico, e, na
fase de planejamento do tratamento, ele é usado como base para o planejamento da fase
cirúrgica da terapia.
Há uma variedade de sistemas de análise cefalométrica que pode ser usada para
auxiliar na avaliação de um paciente. O que os sistemas de análise cefalométrica têm mais
em comum é que as posições esqueléticas e dentárias no espaço estão relacionadas a
alguns linha de referência na base do crânio. Isso pressupõe que não há discrepância na
base do crânio. Enquanto muitos dos sistemas de análise foram projetados antes do
advento da cirurgia ortognática de rotina, alguns dos mais recentes foram projetados tendo
a cirurgia ortognática como referência.
Uma discussão aprofundada de todos os sistemas de análise cefalométrica disponíveis
está além do escopo deste capítulo. Uma breve revisão de um sistema frequentemente

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 419

usado será incluída. O sistema cephalometrics for orthognathic surgery (COGS) foi
desenvolvido na Universidade de Connecticut. Semelhante a um exame clínico, ele
descreve a posição horizontal e vertical dos ossos faciais. O tamanho e a posição relativa
dos ossos são representados por medidas lineares tanto horizontalmente quanto
verticalmente (Fig. 7.1-3).

Fig. 7.1-3 – Exame radiológico cefalométrico lateral. Os pontos de referência ósseos e de

tecido mole estão marcados.
A: Ponto A ou subespinhal Li: Lábio inferior Ns: Nasal Spa: Espinha nasal anterior
ar: Articular Ls: Lábio superior Or: Orbitário Spp: Espinha nasal posterior
B: Ponto B ou supramentual Me: Mentual Pog: Pogônio Sto: Stômio
Ba: Básio Me’: Mentual (tecido mole) Pog’: Pogônio (tecido mole) Tr: Trichion
Gb: Glabella N: Násio S: Sela
Go: Gônio N’: Násio (tecido mole) Sn: Subnasal

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 420

O uso deste sistema pode isolar discrepâncias verticais nos componentes anterior e
posterior da face. A displasia dentária vertical é dividida em um componente anterior e
posterior. As medidas angulares são usadas para melhor avaliar as posições dos ossos no
espaço. O sistema também contabiliza diferenças em homens e mulheres. Os padrões são
baseados em uma população de europeus do norte, e isso deve ser levado em conta quando
indivíduos de outros grupos étnicos são examinados. Além disso, como todas as análises
cefalométricas bidimensionais, ele não leva em conta a natureza tridimensional dos
pacientes.
Tradicionalmente, os raios-x eram traçados e analisados em papel acetato. Mais
recentemente, existe uma série de programas disponíveis onde o raio-x pode ser
digitalizado e então uma série de sistemas diferentes podem ser usados para analisar o
paciente. Esses programas também podem ser usados para prever procedimentos
cirúrgicos diferentes para o paciente. Hoje, a tendência é planejar tridimensionalmente
baseando-se em uma tomografia computadorizada com cefalometria tridimensional.

7.1.3.5. Modelos

O exame prossegue com a avaliação dos modelos dentários dos pacientes que devem
ser montados em um articulador semi-ajustável após transferência do arco facial. São
avaliados os apinhamentos absolutos e relativos, e as discrepâncias transversais. Uma
discrepância transversal relativa está presente quando os modelos são movidos em um
modelo de operação e a mordida cruzada aparente foi solucionada. Os moldes devem ser
examinados para existência de batentes no plano da oclusão. Isso é feito colocando as
superfícies oclusais dos modelos em uma superfície plana. Se todos os dentes não tocam
a superfície plana, existe um batente na oclusão. Os moldes montados servem de base
para modelos de operações e para a fabricação de splints ou wafers intraoperatórios (Fig.
7.1-4, Fig. 7.1-5).

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 421

Fig. 7.1-4 – Modelos montados de um paciente com Fig. 7.1-5 – Movimento para trás do modelo de
prognatismo mandibular na posição classe III pré- mandíbula no articulador para a posição classe I
operatória. desejada.

7.1.4. Classificação
7.1.4.1. Excesso mandibular

O excesso horizontal na mandíbula é geralmente chamado de prognatismo mandibular

ou hiperplasia. Ele é frequentemente uma combinação de uma anomalia da arcada
dentária, excesso mandibular e macrogenia. Contudo, o paciente pode ter excesso
horizontal dento-alveolar e deficiência geniana. Além disso, pode existir um componente
vertical de hiperplasia mandibular alveolar. A combinação das discrepâncias determinará
o plano de tratamento final. Clinicamente, o paciente apresentará uma mandíbula
proeminente, um ângulo longo entre o queixo e a garganta, e, geralmente terá dificuldade
com alguns aspectos na fala e alimentação.

7.1.4.2. Deficiência mandibular

A deficiência horizontal na mandíbula é frequentemente chamada de retrognatismo

mandibular ou hipoplasia. Frequentemente é uma combinação de uma anomalia da arcada
dentária, microgenia e hipoplasia alveolar mandibular. Tal como acontece com o excesso
mandibular, cada componente deve ser examinado como parte do plano de tratamento.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 422

Clinicamente o paciente apresentará um queixo fragilizado com pouco ângulo entre o

queixo e a garganta ou um "queixo duplo". Esses pacientes frequentemente têm o hábito
de colocar a mandíbula na posição correta para melhorar a função. Devido tal hábito, às
vezes é difícil determinar onde está a posição correta da mandíbula. A apneia do sono
pode ser um problema, especialmente em pacientes que são muito deficientes ou que têm
condições de deficiência maxilar combinada e obesidade.

7.1.4.3. Assimetria mandibular

A assimetria mandibular pode ser vista isoladamente ou em combinação com

condições de excesso ou deficiência da mandíbula. Dependendo de quanto a mandíbula
é deslocada para um lado, o tecido mole dos lábios pode estar distorcido. Isto pode
dificultar a avaliação das linhas médias dental e facial. Uma maneira simples para avaliar
a linha média dentária em um paciente com assimetria severa é fazê-lo alinhar sua linha
média dental. Isso geralmente corrigirá qualquer distorção do tecido mole.

7.1.4.4. Discrepâncias verticais da mandíbula

As discrepâncias verticais com assimetria da mandíbula são geralmente devido à

deficiência ou discrepâncias em excesso do(s) côndilo(s) ou ramo. A etiologia deve ser
avaliada, se é um processo ativo ou um processo passivo/inativo. Também, se há um
supercrescimento como na hiperplasia condilar onde o ponto do queixo será inclinado
para longe do local de maior crescimento. Dependendo de quão ativo o côndilo esteja
crescendo, pode existir ou não uma mordida aberta posterior do mesmo lado. Além disso,
a linha média mandibular geralmente será deslocada para o lado oposto com uma má
oclusão dentária classe III. Contrariamente, um paciente com reabsorção condilar
progressiva pode ter o queixo inclinado para o lado da deficiência, com uma má oclusão
classe II, e com a linha média deslocada para o lado da deficiência. Os pacientes com
estados de deficiência assimétricos frequentemente colocam suas mandíbulas para frente
para obterem uma melhor função. Recomenda-se examinar cuidadosamente esses
pacientes a fim de documentar e registrar com precisão os desvios oclusais. É importante

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 423

tanto no crescimento ativo quanto nos estados de deficiência determinar se, e, quão ativo
o processo está. Isto pode ser realizado por meio de um exame de cintilografia.
Clinicamente, os pacientes podem ser acompanhados por exames cefalométricos em
série, com raios-x em relação cêntrica. Um processo de crescimento ativo pode ser
diagnosticado por meio da cintilografia. Quando o crescimento ativo ou a reabsorção está
ocorrendo, a cirurgia pode precisar ser adiada ou modificada para focar no estado ativo.
Os processos passivos ou inativos, como fraturas condilares antigas ou microssomia
hemifacial, podem ser tratados sem essas medidas se foi determinado que o crescimento
normal foi concluído e que não há problemas funcionais que precisam ser resolvidos antes
da cirurgia.

7.1.4.5. Hiperplasia maxilar

A hiperplasia maxilar tem três subconjuntos de componentes que devem ser

avaliados. Eles são vertical, horizontal e transversal. O paciente pode ter excesso maxilar
vertical anterior e/ou posterior. Clinicamente, além de um terço médio da face longo, se
o paciente tem excesso maxilar vertical anterior, eles mostrarão mais de 2–5 mm de seu
incisivo central no estado de repouso. A exposição excessiva de dentes em repouso é
apenas um sinal de excesso vertical se o comprimento do lábio superior for normal. Nos
excessos maxilares vertical e horizontal o paciente pode mostrar quantidades excessivas
de incisivos centrais no estado de movimento. No excesso maxilar horizontal o dente
exposto em repouso será normal. No excesso maxilar vertical anterior, os dentes serão
bastante expostos em repouso. Se um paciente tem hiperplasia maxilar posterior, sem
hiperplasia maxilar anterior, o dente exposto em repouso será normal, mas o paciente terá
uma altura facial longa inferiormente com uma mordida aberta.

7.1.4.6. Apertognatia (mordida aberta)

A apertognatia ou mordida aberta tem várias causas diferentes. A mais frequente é o

excesso maxilar posterior frequentemente associado com uma discrepância transversal da
maxila. Contudo, ela também pode ocorrer em pacientes com macroglossia e nos

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 424

pacientes com alturas faciais posteriores curtas. Todos os pacientes com mordida aberta
anterior geralmente têm tensão labial devido a tentativa de fechamento dos lábios. Os
pacientes com macroglossia tendem ter a língua frequentemente entre os dentes. Nesses
casos, os pacientes normalmente têm um componente de mordida aberta na maxila e na
mandíbula. Na mandíbula, haverá uma curva reversa de Spee, frequentemente com
alargamento e espalhamento dos incisivos inferiores. Os pacientes com altura facial
posterior curta geralmente têm um plano mandibular íngreme e apinhamento da dentição.

7.1.4.7. Hipoplasia maxilar

A hipoplasia maxilar também tem três subconjuntos de componentes vertical,

horizontal e transversal. Os pacientes com deficiência horizontal e vertical terão sulcos
nasolabiais profundos na vista frontal e um ângulo nasolabial obtuso de perfil.
Clinicamente, é comum encontrar a deficiência horizontal e vertical em conjunto,
especialmente em pacientes com histórico de lábio leporino e fenda palatina. Na oclusão,
eles terão uma classe III dentária. As discrepâncias transversais absolutas irão estar
presente em alguns pacientes; elas são frequentemente vistas em pacientes com lábio
leporino e fenda palatina.

Para classificações mais detalhadas veja a tabela 7.1-1 - Disgnatias simétricas e

assimétricas - (Todas as tabelas em sequência iniciando com “alterações sagitais
(mandíbula)” até “discrepâncias assimétricas”)

Alterações sagitais (mandíbula)

Diagnóstico Interpretação Sintomas

Prognatismo mandibular Posição anterior da mandíbula Overjet dentário reverso,
(hiperplasia) em relação com a correta interdentação mesial,
posição da maxila superprojeção anterior do
queixo (proeminência
aumentada do queixo), lábio
inferior protruido, classe III de
Angle
Retrognatismo mandibular Posição posterior da mandíbula Grande Overjet, queixo na
(hipoplasia), mandíbula muito em relação com a correta posição posterior, porção
curta na direção sagital posição da maxila inferior da face curta, normal ou
(deficiência mandibular longa, interdentação distal
anteroposterior) (lateralidade), classe II de Angle

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 425

Alterações sagitais (maxila)

Diagnóstico Interpretação Sintomas

Retrognatia maxilar Maxila em posição posterior em Overjet frontal reverso, lábio
relação com a posição regular inferior protruido, interdentação
da mandíbula e base do crânio mesial, classe III de Angle
Prognatia maxilar Maxila em posição anterior em Grande Overjet, interdentação
relação com a posição regular distal lateralmente,
da mandíbula e base do crânio incompetência labial, classe II
de Angle
Protrusão alveolar da maxila Posição anterior isolada e/ou Protrusão dos dentes da maxila,
inclinação do processo alveolar incompetência labial,
anterior procubência dental
Retroposicionamento alveolar Processo alveolar em posição Nenhum overjet ou overjet
da maxila posterior em relação com a negativo, lábio inferior
posição regular da base da proeminente
maxila

Discrepâncias verticais (mandíbula)

Diagnóstico Interpretação Sintomas

Hipoplasia vertical da Encurtamento dos ramos Dependendo da parte afetada da
mandíbula ascendentes, do corpo mandíbula, os achados clínicos
mandibular ou do queixo podem incluir uma mordida
aberta anterior, ângulos planos
mandibular e oclusal
excessivos, altura facial anterior
longa, face achatada ou queixo
achatado podem ocorrer
Hiperplasia vertical da Alongamento dos ramos Dependendo da parte afetada da
mandíbula ascendentes, do corpo mandíbula, alongamento da
mandibular ou do queixo porção inferior posterior da face
(raro), da oclusão baixa
(achatada), e do ângulo
mandibular plano
Se o corpo mandibular ou o
queixo estiver envolvido, o
alongamento sagital da porção
inferior da face ou do queixo é a
consequência
Hipoalveolismo mandibular O processo alveolar não alcança Mordida aberta parcial ou
o plano oclusal desvios verticais do plano
oclusal
Hiperalveolismo mandibular Patologia rara, geralmente Elevação isolada de partes do
conectada com patologias processo alveolar com
ósseas como a displasia fibrosa alterações oclusais acontecendo

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 426

Discrepâncias verticais (maxila)

Diagnóstico Interpretação Sintomas

Hiperplasia vertical da maxila Deformidade facial longa, altura Terço médio da face alongado,
vertical aumentada lábio inferior encurtado, sorriso
gengival, incompetência labial.
Quando ocorre apenas
posteriormente, uma mordida
aberta anterior pode existir.
Hipoplasia vertical da maxila Maxila muito curta Terço médio da face encurtado,
lábio inferior alongado, dentes
frontais superiores não são
vistos, mesmo em movimento,
grande distância entre a posição
de repouso e a oclusão cêntrica
Hiperalveolismo maxilar Alongamento caudal de pelo Alterações oclusais
menos partes do processo
alveolar da maxila
Hipoalveolismo maxilar Posição cranial de partes do Mordida aberta em regiões
processo alveolar da maxila, alteradas, as vezes alongamento
possivelmente devido as do processo alveolar da área
alterações no crescimento oposta da mandíbula

Discrepâncias transversais

Diagnóstico Interpretação Sintomas

Hipoplasia transversal da Mandíbula estreita Mordida cruzada bucal,
mandíbula mandíbula proeminente na área
do queixo
Hiperplasia transversal da Mandíbula larga Mordida cruzada lingual, queixo
mandíbula aparentemente largo
Hipoplasia transversal do Queixo aparenta estar estreito e Terço inferior da face estreito
queixo proeminente com queixo estreito
Hiperplasia transversal do Base larga na área do queixo Queixo largo
queixo
Hipoplasia transversal da Maxila muito estreita na sua Mordida cruzada bilateral
maxila base lingualmente, geralmente
associada com apinhamento
Hiperplasia transversal da Maxila muito larga na sua base Overjet lateral
maxila (raro) em relação com a mandíbula

Discrepâncias assimétricas

Diagnóstico Interpretação Sintomas

Laterognatia (alongamento Tamanho assimétrico das Desvio da linha média da
hemi-mandibular) metades da mandíbula no plano mandíbula em relação com a
sagital correta posição da maxila,
mordida cruzada por lingual em
um lado (o lado curto da
mandíbula) e mordida cruzada
por bucal no lado oposto (o lado
longo da mandíbula)

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 427

Hiperplasia hemi-mandibular Alargamento tridimensional Assimetria facial (porção

(sagital, vertical e transversal) inferior da face bastante
de uma metade da mandíbula aumentada em um lado), plano
oclusal obliquo
Hiperplasia condilar Alargamento unilateral isolado Plano oclusal obliquo,
do pescoço condilar assimetria do terço inferior da
face, as vezes pode apresentar
mordida aberta posterior
Hiper ou hipoalveolismo Seções do processo alveolar Alterações no plano oclusal,
unilateral isolado com tamanhos aumentados ou mordida aberta
diminuídos unilateralmente
Hipoplasia mandibular Hipoplasia ou aplasia do Assimetria facial, encurtamento
unilateral processo condilar e partes do do terço inferior da face ou da
ramo ascendente metade da face em um lado,
ângulo do plano oclusal alto
com elevação em direção ao
lado lesionado
Alongamento vertical unilateral Alongamento unilateral da Assimetria facial, plano oclusal
da maxila maxila, na maioria das vezes obliquo
para compensar a hipoplasia
mandibular
Encurtamento unilateral A hipoplasia unilateral Assimetria facial, ângulo do
(hipoplasia) da maxila geralmente é devido ao plano oclusal obliquo
crescimento restrito da
mandíbula no mesmo lado

7.1.5. Plano de tratamento

7.1.5.1. Considerações gerais

Uma vez que o diagnóstico é estabelecido, uma série de decisões deve ser tomada
quanto à melhor forma de tratar o paciente. Essas decisões incluem considerar as
necessidades do paciente, o tempo do procedimento, a estabilidade do movimento e o tipo
de cirurgia. Conforme discutido, o momento do procedimento cirúrgico irá variar com a
discrepância esquelética subjacente, o potencial de crescimento do paciente e suas
necessidades funcionais. Além disso, a maioria dos procedimentos cirúrgicos
ortognáticos são realizados em estreita cooperação com um ortodontista e dentro um
conceito complexo de tratamento associado. A estabilidade do movimento individual
pode ditar qual procedimento usar. Por exemplo, um paciente com uma grande
discrepância transversal maxilar com excesso maxilar vertical pode ser melhor tratado
por uma expansão rápida do palato cirurgicamente assistida para corrigir a discrepância
transversal, seguida por uma osteotomia Le Fort I para corrigir o problema do
componente vertical. Um grande avanço mandibular pode ser melhor corrigido por

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 428

distração em vez de uma divisão sagital bilateral. O exame clínico é o ponto de referência
para o quanto que a maxila e mandíbula são movidas, para a discrepância do paciente
com a norma, e para o conceito de tratamento ortodôntico. Os traçados cefalométricos
são usados para prever a quantidade de movimento com base nas necessidades do exame
clínico (Figs. 7.1-6, 7.1-7). O modelo de cirurgia é produzido com base nos traçados
cefalométricos e em cooperação com o ortodontista (Fig. 7.1-5, página 421).

Fig. 7.1-6 – Raio-x de um traçado cefalométrico Fig. 7.1-7 – Raio-x cefalométrico lateral pós-
lateral. Excesso maxilar vertical com mordida operatório. Situação após movimentação da porção
aberta (apertognatia), excesso mandibular anterior da maxila com o incisivo central 2mm para
(prognatismo), plano mandibular íngreme, dois baixo e 3mm para frente, ajustando o plano oclusal
batentes no plano oclusal maxilar. maxilar, posicionamento posterior da mandíbula de
7mm, fechamento da mordida aberta, alteração do
plano oclusal mandibular. 6 semanas do pós-
operatório.

Programas de planejamento modernos computadorizados ajudam a visualizar em uma

vista de perfil a posição dos ossos, dentes e tecidos moles. Eles permitem simular um
movimento de fragmentos, nesse caso uma osteotomia e avanço Le Fort I, além de prever
a posição pós-operatória dos dentes e a posição dos tecidos moles de perfil (Fig. 7.1-8).
Os movimentos associados da maxila, mandíbula e dos dentes podem ser simulados
combinando um articulador com embasamento na cirurgia ortognática e uma instalação
ortodôntica. Para a instalação ortodôntica os dentes são posteriormente mobilizados nos

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 429

modelos de gesso de Paris. Depois disso, uma simulação dos movimentos ortodônticos
estimados é feita por remontagem dos dentes em soquete de cera (Fig. 7.1-9).

Fig. 7.1-8 – Estimação computadorizada da posição Fig. 7.1-8 – Combinação das instalações
do perfil, maxila, mandíbula e dentes. Uma ortognática e ortodôntica. Uma osteotomia e
osteotomia e avanço Le Fort I foi simulada para um avanço maxilar Le Fort I associado com um
paciente com retrognatia maxilar. recesso mandibular foi simulado na
configuração ortognática. Além disto, uma
instalação ortodôntica foi feita ao mover
vários blocos únicos de dentes de gesso de
Paris em um soquete de cera.

7.1.5.2. Cirurgia ortognática versus distração osteogênica

A cirurgia ortognática (osteotomias, posicionamento e fixação) tem sido usada por

décadas para tratar pacientes com discrepâncias esqueléticas. Contrariamente, a distração
osteogênica é uma técnica relativamente nova que ganhou popularidade no tratamento de
discrepâncias esqueléticas no complexo maxilo-facial. Embora alguns autores sugiram
que a distração pode substituir os procedimentos ortognáticos de rotina, esta deve ser vista

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 430

como uma técnica alternativa que pode ser usada para corrigir as discrepâncias na maxila
e mandíbula. Tanto a distração, quanto a cirurgia ortognática, têm pontos fortes e fracos,
e a discussão deve ser feita onde uma é indicada sobre o outra. As técnicas cirúrgicas
ortognáticas são muito mais versáteis e precisas. Uma maxila pode ser inclinada, girada,
avançada, recuada, impactada, abaixada ou segmentada após uma osteotomia Le Fort I.
Contudo, com a distração, uma maxila é frequentemente avançada, abaixada, e com
alguma dificuldade ela pode ser simultaneamente alargada. O cirurgião é muito mais
dependente do paciente ao fazer distração e frequentemente requer mais visitas ao
consultório para ver o paciente do que com a cirurgia ortognática. A cirurgia ortognática
é muito mais previsível do que distração. Por exemplo, para mover uma
maxila/mandíbula para frente cinco ou seis milímetros em uma interdigitação exata dos
dentes com a maxila/mandíbula oposta é bem previsível com uma osteotomia Le Fort I
da maxila ou uma divisão sagital bilateral da mandíbula. Porém, quando é necessário
avançar a maxila/mandíbula extensivamente, a cirurgia ortognática é difícil de se realizar
e é menos estável, especialmente quando o paciente já passou por cirurgias anteriores.
Contudo, com a distração é possível avançar a maxila/mandíbula em grandes distâncias
com confiança, mas a interdigitação precisa dos dentes pode ser problemática.
Finalmente, a distração oferece a possibilidade de criar espaço entre arcadas por meio de
osteotomias interdentais e expansão gradual.

7.1.5.3. Estabilidade

Uma consideração importante no planejamento do tratamento é o conceito de

estabilidade dos movimentos cirúrgicos planejados. A estabilidade do procedimento
cirúrgico depende de vários fatores incluindo a direção do movimento, a técnica de
fixação, e os procedimentos escolhidos. A estabilidade de movimentos cirúrgicos pode
ser agrupada em quatro categorias:
Mais estável Impactação maxilar, avanço mandibular menor
que 10mm e rotação no sentido horário
Estável Avanços maxilares menores que 10mm
Pouco menos estável Recuo mandibular
Menos estável Rotação para baixo e alargamento da maxila

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 431

Os movimentos cirúrgicos na categoria mais estável têm menos de 10% de chance de

mudança significante pós-tratamento. Os procedimentos estáveis têm menos de 20% de
chance de mudança significante pós-tratamento.
O procedimento cirúrgico mais estável é o reposicionamento superior da maxila
seguido de avanço mandibular. Ambos os movimentos têm mais de 90% de chance de
mudança menor que 2 mm dos pontos de referência. O avanço mandibular possui um
excelente histórico de estabilidade, principalmente com movimentos moderados e fixação
interna rígida, em pacientes com altura facial curta ou normal e com menos de 10 mm de
avanço. O avanço da maxila entra na segunda categoria de movimento estável. Com
avanços de até 8 mm, existe uma de chance de 80% de menos de 2 mm de mudança dos
pontos de referência. Cirurgias que incluem a maxila e mandíbula, com a maxila para
cima e a mandíbula para frente, ou a maxila para frente e a mandíbula para trás, são menos
estáveis do que os movimentos acima. Essas cirurgias e a correção de assimetria são
estáveis apenas se a fixação interna rígida for usada. Os procedimentos pouco menos
estáveis têm uma chance de 20-40% e os procedimentos menos estáveis uma chance de
50% de mudança de dois a quatro milímetros pós-cirurgia. Isso inclui mover a mandíbula
para trás, a maxila para baixo e o alargamento da maxila.
Ao compreender a estabilidade dos movimentos cirúrgicos, o cirurgião e o
ortodontista podem ser capazes de alterar o plano de tratamento para incluírem a
possibilidade de movimentos mais estáveis e previsíveis. Alternativamente, se o
tratamento não pode ser alterado para incluir movimentos mais estáveis, o cirurgião e o
ortodontista devem estar cientes dos potenciais problemas e o paciente deve ser
informado.

7.1.5.4. Tratamento

Como discutido no capítulo anterior, o diagnóstico e o tratamento do paciente são

estabelecidos a partir do exame clínico, exame do modelo dentário e da avaliação
cefalométrica. A tabela 7.1-2 simplifica o processo de planejamento do tratamento, além
de oferecer ao recém formado um bom ponto de partida.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática

 432

Diagnóstico Tratamento
Excesso maxilar vertical Impactação maxilar
Deficiência maxilar vertical Enxerto maxilar (downgraft)
Constrição maxilar Alargamento da maxila (Le Fort I nos segmentos
ou expansão rápida cirurgicamente assistida do
palato)
Constrição mandibular Alargamento mandibular (distração osteogênica)
Apertognatia Impactação maxilar diferencial ou osteotomias
mandibulares
Retrognatia maxilar Avanço maxilar
Retrognatia mandibular Avanço mandibular
Prognatismo mandibular Recuo mandibular ou avanço maxilar de forma
branda
Microgenia Avanço genioplástico
Macrogenia Redução genioplástica
Tabela 7.1-2 – Processos simplificados dos planos de tratamento.

O quanto a maxila ou mandíbula é movida é baseado no exame clínico, na avaliação

da cefalometria de raios-x, no modelo de cirurgia e nos aspectos do planejamento
ortodôntico. Os modelos são montados em um articulador semi-ajustável e são movidos
para que eles interdigitem-se com o arco oposto. As medidas são feitas em laboratório a
partir do modelo de cirurgia. Um splint é fabricado a partir dos modelos interdigitados
para ser usado para posicionar com precisão a maxila ou mandíbula. Para cirurgia que
envolve a maxila e a mandíbula, normalmente são feitos dois splints, uma para
intermediar e o outro para o posicionamento final.

7.1.5.5. Morbidade dos procedimentos cirúrgicos

Todo procedimento ortognático tem complicações potenciais e erros (capítulo 7.6

complicações e erros). Especialmente quando as pequenas discrepâncias esqueléticas são
tratadas, um procedimento com complicações menos específicas pode ser usado se não
existirem alternativas. Por exemplo, um prognatismo mandibular com discrepância
esquelética leve pode ser tratada com um avanço Le Fort I ao invés de uma osteotomia
sagital bilateral para evitar lesão do nervo alveolar inferior.

Princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial - Trauma e Cirurgia Ortognática