(FORMULÁRIO DE RELATÓRIO PARA EXAME DE

HEMOGRAMA)

LOGOTIPO, NOME, ENDEREÇO E TELEFONE DO

LABORATÓRIO CLINICO

Paciente: __________________________________________
Doutor: ____________________________________________
Dia: _____________ Mês: _______________Ano: __________

EXAME DE HEMOGRAMA

GLÓBULOS VERMELHOS____ ________MM³

Hemoglobina ______ ________gr/dl
Hematócrito ______ ________%
VGM ______ ________ mícrons cúbicos
CMH ______ ________ micro microgramas
CHCM ______ ________ %
CÉLULAS SANGUÍNEAS ________MM³
Neutrófilos segmentados ______ ________%
Neutrófilos em banda ______ ________%
Linfócitos ______ ________%
Monócitos _____ _________%
Eosinófilos _____ _________%
Basófilos _____ _________ %

Observações ______________________________________________

Reportado por:
(Nome, assinatura e selos)
 (FORMULÁRIO PARA RELATÓRIO GERAL DE
URINA)
LOGOTIPO, NOME, ENDEREÇO E TELEFONE DO LABORATÓRIO
CLÍNICO

Paciente: __________________________________________
Doutor: ____________________________________________
Dia: ______________Mês: _______________Ano: __________

EXAME GERAL DE URINA

EXAME FÍSICO-QUÍMICO
Cor
Aspecto
Densidade
No table of contents entries found.
leucócito esterase

EXAME MICROSCÓPICO

Cilindros
Granular
Leucócitos
Hemática
Hialino
Outros

Hematitas
Leucócitos
Células epiteliais
Cristais
Parasitológico

Observações __________________________________________________

Reportado por:
(Nome, assinatura e carimbos)
 (FORMULÁRIO PARA RELATÓRIO GERAL DE
FEZES)NOME, ENDEREÇO E TELEFONE DO LABORATÓRIO
LOGOTIPO,
CLÍNICO

Paciente: __________________________________________
Doutor: ____________________________________________
Dia: _____________Mês: _______________Ano: __________

EXAME GERAL DE FEZES

Cor ___________________________ macrófagos ______________________

Consistência ___________________ restos de comida__________________
Muco _________________________ Macroscópico ___________________
glóbulos vermelhos ______________ Microscópico ___________________
Leucócitos _____________________
PROTOZOÁRIOS ATIVOS CISTOS
Entamoeba histolítica
Entamoeba coli
Endolimax nana
Giárdia lamblia
Trichomonas hominis
Chilomastix mesnili
Iodamoeba bustchlii
Outros __________________________________________________________

Metazoários ____________________
Ascaris lumbricoides ____________________
Trichuris trichiura ____________________
ancilostomíase ____________________
Strongyloides stercoralis _____________________
Enterobius vermicularis _____________________
Taenias sp. ____________________
Outros

Observações _____________________________________________________

LOGOTIPO, NOME, ENDEREÇO E TELEFONE DO LABORATÓRIO

CLÍNICO

DIVERSOS

Reportado por
(Nome, assinatura e selos)
Paciente: _____________________________________ idade _____________
Doutor: ____________________________________________
Dia: ______________Mês: _______________Ano: __________

Amostra _____________________________________________________

Exame ________________________________________________________

Resultado ____________________________________________________

Observações: _______________________________________________________

Reportado por:
(Nome, assinatura e selos)