SUMARE MEDICINA E SEGURANCA DO TRABALHO LTDA - EPP - CNPJ 13.199.

879/0001-94
RUA VECIO JOSE ALVES, 158 - JARDIM SAO JOSE - SUMARÉ/SP
CEP 13170-675 - FONE: (19) 3828-6614

PRONTUÁRIO MÉDICO
Empresa: SOLENIS ESPECIALIDADES QUIMICAS LTDA./CMPC CELULOSE RIOGRANDENS CNPJ: 55.720.908/0011-33
Nome: DELCIDES SILVERIO NETO CPF:018.904.051-32
Nascimento: 03/05/1988 Tipo de atendimento: ADMISSIONAL
Setor: ÁREA PRODUTIVA ALT/CONF
Função: TÉCNICO DE CAMPO I
5468269

Questionário de Saúde - Responda as perguntas abaixo com um "X"

SIM NÃO SIM NÃO
01 ( ) ( ) Tem problemas de visão? 18 ( ) ( ) Toma algum remédio com frequência?_______________
02 ( ) ( ) Tem problemas de audição? 19 ( ) ( ) Alguém da família tem diabetes?___________________
03 ( ) ( ) Já trabalhou em lugares com barulho? 20 ( ) ( ) Fuma? Quantos cigarros por dia?___________________
04 ( ) ( ) Tem algum parente com problemas de audição? 21 ( ) ( ) Consome bebida alcoólica com frequência?
05 ( ) ( ) Tem dificuldades para dormir? 22 ( ) ( ) Pratica algum esporte ou atividade física?
06 ( ) ( ) É alergico a alguma coisa?________________________ 23 ( ) ( ) Já fez alguma cirurgia?___________________________
07 ( ) ( ) Tem algum problema de pulmão? 24 ( ) ( ) Já esteve internado?_____________________________
08 ( ) ( ) Tem algum problema de coração? 25 ( ) ( ) Já teve algum acidente de trabalho?
09 ( ) ( ) Tem pressão alta? 26 ( ) ( ) Possui algum outro trabalho além deste?
10 ( ) ( ) Tem problema no estômago ou no intestino? Qual?_________________________________________
11 ( ) ( ) Já teve hepatite? 27 ( ) ( ) Já trabalhou em outras empresa? Cite as duas últimas:
12 ( ) ( ) Tem algum problema nos rins? Empresa:______________________________________
13 ( ) ( ) Tem convulsões, desmaios ou tonturas? Função:_______________________________________
14 ( ) ( ) Tem dores nas costas? Empresa:______________________________________
15 ( ) ( ) Tem dores nos braços? Função:_______________________________________
16 ( ) ( ) Você se considera uma pessoa nervosa? 28 ( ) ( ) Possui algum tipo de deficiência ?
17 ( ) ( ) Existe suspeita de gravidez ? (somente para mulheres) Qual?_________________________________________

Hábitos de lazer - Marque com um "X"

( ) Leitura ( ) Futebol ( ) Caminhadas ( ) Ouvir musica com o fone de ouvido

( ) Tricot / Crochê ( ) Tênis / Squash ( ) Musculação ( ) Internet / Jogos de computador

( ) Jardinagem ( ) Artes Marciais ( ) Instrumentos musicais ( ) Outros:____________________________________

Data: _____/_____/_______ Local: __________________________________________________________________

( ) Ausência de queixas PA:____________/_____________ Peso: ______________ Altura: ________________
( ) Queixas não relacionadas ao Trabalho Acuidade Visual: OD:__________________________ / OE:________________________
( ) Outras______________________________ Lentes corretivas? ( ) Sim ( ) Não
Consulta Médica

Aparelho Cardiovascular ( ) Normal ( ) Alterado:_____________________________________________________________

Aparelho Respiratório ( ) Normal ( ) Alterado:_____________________________________________________________
Aparelho Músculo Esquelético ( ) Normal ( ) Alterado:_____________________________________________________________
Aparelho Digestivo ( ) Normal ( ) Alterado:_____________________________________________________________
Aparelho Neurológico ( ) Normal ( ) Alterado:_____________________________________________________________
Outros Sintomas ( ) Normal ( ) Alterado:_____________________________________________________________
Portador de deficiência: ( ) Não ( ) Sim: Qual? __________________________________________________________

( ) Apto ( ) Beneficiário Reabilitado (BR) Médico Examinador

Conclusões

( ) Portador de deficiência Habilitada (PDH)

( ) Deverá ter acompanhamento com: ________________________________

( ) Inapto ( ) Encaminhado para o INSS

_______________________________
( ) Outros: _____________________________________________________________________ Assinatura e Carimbo com CRM / UF
Obs: Caso existam observações, as mesmas deverão ser feitas no verso deste impresso

Empresa - Prontuário - 26042019

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CEP 13170-675 - FONE: (19) 3828-6614

OBSERVAÇÕES
Empresa: SOLENIS ESPECIALIDADES QUIMICAS LTDA./CMPC CELULOSE RIOGRANDENS CNPJ: 55.720.908/0011-33
Nome: DELCIDES SILVERIO NETO CPF:018.904.051-32
Nascimento: 03/05/1988 Tipo de atendimento: ADMISSIONAL 5468269
Setor: ÁREA PRODUTIVA ALT/CONF
Função: TÉCNICO DE CAMPO I

O COLABORADOR DEVERÁ FAZER ESTE ATENDIMENTO E MAIS UM ATENDIMENTO. MESMO QUE SEJA OS MESMO EXAMES, O
COLABORADOR DEVERÁ UTLIZAR OS DOIS KITS ENVIADOS NO E-MAIL.

QUALQUER DÚVIDA FALAR COM ANA CAROLINA - MEDNET AMERICANA.

Empresa - Prontuário - 26042019

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GUIA DE SOLICITAÇÃO DE EXAMES

Empresa: SOLENIS ESPECIALIDADES QUIMICAS LTDA./CMPC CELULOSE RIOGRANDENSE CNPJ: 55.720.908/0011-33
Funcionário: DELCIDES SILVERIO NETO CPF: 018.904.051-32
Nascimento: 03/05/1988 Sexo: M
5468269
Setor: ÁREA PRODUTIVA ALT/CONF Função: TÉCNICO DE CAMPO I
Tipo de atendimento: ADMISSIONAL

Local de atendimento / credenciado

M & S CONS. E SERV ESPEC. EM MED.TRAB. S/S LTDA. - CNPJ 02.042.647/0001-01

R DR. WILSON NASR FAIAD, 117 - CENTRO - CATALÃO/GO - (64) 3411-7733

Orientações ao credenciado

Sr. Credenciado, esta guia tem validade até o dia: 16/10/2023, para a realização dos exames listados abaixo.
Com o intuíto de atender o prazo estabelecido pelo eSocial, solicitamos que envie uma cópia escaneada do ASO para o e-mail: [email protected] em até
24 horas após a emissão do ASO. Este e-mail é de uso exclusivo para envio de ASO, os demais documentos que compoem este atendimento, notas fiscais e
boletos deverão ser encaminhado pelo correio como de costume. Em caso de dúvidas favor entrar em contato com o setor de credenciamento do Grupo MedNet
pelo telefone: (19) 3475-7100.

Exames solicitados

ACVIS 15224588 - ACUIDADE VISUAL

AUDO 15224589 - AUDIOMETRIA OCUPACIONAL

CLINIC 15224595 - EXAME CLÍNICO

ECG 15224590 - ELETROCARDIOGRAMA (ECG)

EEG 15224591 - ELETROENCEFALOGRAMA (EEG)

ESP 15224592 - ESPIROMETRIA

GLI 15224593 - GLICOSE

HEM 15224594 - HEMOGRAMA COMPLETO/PLAQUETAS

PSCS 15224600 - AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL - PSICÓLOGO

ROMB 15224598 - TESTE DE EQUILÍBRIO / ROMBERG

RXOIT 15224599 - RAIO X TÓRAX P.A. PADRÃO OIT

TGO 15224596 - TGO

TGP 15224597 - TGP

Versão: Empresa - Guia de solicitação de exames - v.28052019 AT:5468269

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RESUMO DE RESULTADOS DE EXAMES

Empresa: SOLENIS ESPECIALIDADES QUIMICAS LTDA./CMPC CELULOSE RIOGRANDENS CNPJ: 55.720.908/0011-33

Nome: DELCIDES SILVERIO NETO CPF:018.904.051-32
Nascimento: 03/05/1988 Tipo de atendimento: ADMISSIONAL
Setor: ÁREA PRODUTIVA ALT/CONF
Função: TÉCNICO DE CAMPO I 5468269

Alterado Alterado não

Exame(s) complementar(es) Normal Não realizado
Incapacitante Incapacitante

ACUIDADE VISUAL ( ) ( ) ( ) ( )
AUDIOMETRIA OCUPACIONAL ( ) ( ) ( ) ( )
AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL - PSICÓLOGO ( ) ( ) ( ) ( )
ELETROCARDIOGRAMA (ECG) ( ) ( ) ( ) ( )
ELETROENCEFALOGRAMA (EEG) ( ) ( ) ( ) ( )
ESPIROMETRIA ( ) ( ) ( ) ( )
GLICOSE ( ) ( ) ( ) ( )
HEMOGRAMA COMPLETO/PLAQUETAS ( ) ( ) ( ) ( )
RAIO X TÓRAX P.A. PADRÃO OIT ( ) ( ) ( ) ( )
TESTE DE EQUILÍBRIO / ROMBERG ( ) ( ) ( ) ( )
TGO ( ) ( ) ( ) ( )
TGP ( ) ( ) ( ) ( )

Resultado do Atendimento
( ) Apto ( ) Inapto

Médico Examinador / CRM / UF Data

* Este documento NÃO substitui o ASO.

** Este documento deverá ser preenchido pelo médico examinador.

*** Este documento deverá acompanhar o prontuário do funcionário.

Empresa - Resumo resultado exames- 04052018

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RUA VECIO JOSE ALVES, 158 - JARDIM SAO JOSE

SUMARÉ/SP - Fone (19) 3828-6614 - WWW.GRUPOMEDNET.COM.BR

ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL

Empresa: SOLENIS ESPECIALIDADES QUIMICAS LTDA./CMPC CELULOSE RIOGRANDENSE CNPJ: 55.720.908/0011-33
Funcionário: DELCIDES SILVERIO NETO CPF: 018.904.051-32
Nascimento: 03/05/1988 Grupo sanguíneo: PCMSO: 59374
Setor: ÁREA PRODUTIVA ALT/CONF
Função: TÉCNICO DE CAMPO I
Resultado: ( ) APTO ( ) INAPTO Tipo de atendimento: ADMISSIONAL 5468269

Observações
APTO, DO PONTO DE VISTA MÉDICO, PARA TRABALHO EM ALTURA ( ) SIM ( ) NÃO , APTO, DO PONTO DE VISTA MÉDICO, PARA TRABALHO EM ESPAÇO CONFINADO ( ) SIM ( ) NÃO

Riscos ocupacionais
ERGONÔMICO - BIOMECÂNICOS - CONSTANTE DESLOCAMENTO A PÉ DURANTE A JORNADA FÍSICO - RUÍDO
MECÂNICO/ACIDENTES - DIFERENÇA DE NÍVEL MAIOR QUE DOIS METROS MECÂNICO/ACIDENTES - ESPAÇO CONFINADO
MECÂNICO/ACIDENTES - QUEDA DO MESMO NÍVEL QUÍMICO - ÁCIDOS
QUÍMICO - CLORO E SEUS COMPOSTOS TÓXICOS (EXCETO OS ABAIXO ESPECIFICADOS, QUÍMICO - DIÓXIDO DE CLORO
QUE CONSTAM EXPRESSAMENTE NO ANEXO IV DO DECRETO 3.048/1999)
QUÍMICO - SUBSTÂNCIA CÁUSTICA

Exames complementares realizados com o código eSocial

_____/_____/______ - 0296 | ACUIDADE VISUAL _____/_____/______ - 0281 | AUDIOMETRIA OCUPACIONAL

_____/_____/______ - 0300 | AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL - PSICÓLOGO _____/_____/______ - 0530 | ELETROCARDIOGRAMA (ECG)

_____/_____/______ - 0536 | ELETROENCEFALOGRAMA (EEG) _____/_____/______ - 1057 | ESPIROMETRIA

_____/_____/______ - 0295 | EXAME CLÍNICO _____/_____/______ - 0658 | GLICOSE

_____/_____/______ - 0693 | HEMOGRAMA COMPLETO/PLAQUETAS _____/_____/______ - 1078 | RAIO X TÓRAX P.A. PADRÃO OIT

_____/_____/______ - 0290 | TESTE DE EQUILÍBRIO / ROMBERG _____/_____/______ - 1204 | TGO

_____/_____/______ - 1205 | TGP

Médico responsável pelo PCMSO

Dr(a).PAULO CÉSAR BARBUDO - RQE 15527/98
_____________________________________________________________ ______/______/________ CRM / UF 67139/SP
Médico Examinador / CRM / UF Data

5468269
Recebi a 2ª Via deste atestado. Assinatura:_____________________________________________________________________________________________________
Os resultados dos exames complementares encontram-se arquivados no prontuário clínico
A apresentação deste ASO sem PCMSO válidos não exime a Empresa de multas por parte dos fiscais do Ministério do Trabalho
Declaro que fui informado sobre as razões da realização dos exames complementares que fiz, assim como o significado de seus resultados, conforme previsto no item 7.5.16 da NR7.

Exames complementares dentro da validade com o código eSocial

- SEM EXAMES DENTRO DA VALIDADE

AT.: 5468269- ASO - Página: 1/1

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SUMARÉ/SP - Fone (19) 3828-6614 - WWW.GRUPOMEDNET.COM.BR

ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL

Empresa: SOLENIS ESPECIALIDADES QUIMICAS LTDA./CMPC CELULOSE RIOGRANDENSE CNPJ: 55.720.908/0011-33
Funcionário: DELCIDES SILVERIO NETO CPF: 018.904.051-32
Nascimento: 03/05/1988 Grupo sanguíneo: PCMSO: 59374
Setor: ÁREA PRODUTIVA ALT/CONF
Função: TÉCNICO DE CAMPO I
Resultado: ( ) APTO ( ) INAPTO Tipo de atendimento: ADMISSIONAL 5468269

Observações
APTO, DO PONTO DE VISTA MÉDICO, PARA TRABALHO EM ALTURA ( ) SIM ( ) NÃO , APTO, DO PONTO DE VISTA MÉDICO, PARA TRABALHO EM ESPAÇO CONFINADO ( ) SIM ( ) NÃO

Riscos ocupacionais
ERGONÔMICO - BIOMECÂNICOS - CONSTANTE DESLOCAMENTO A PÉ DURANTE A JORNADA FÍSICO - RUÍDO
MECÂNICO/ACIDENTES - DIFERENÇA DE NÍVEL MAIOR QUE DOIS METROS MECÂNICO/ACIDENTES - ESPAÇO CONFINADO
MECÂNICO/ACIDENTES - QUEDA DO MESMO NÍVEL QUÍMICO - ÁCIDOS
QUÍMICO - CLORO E SEUS COMPOSTOS TÓXICOS (EXCETO OS ABAIXO ESPECIFICADOS, QUÍMICO - DIÓXIDO DE CLORO
QUE CONSTAM EXPRESSAMENTE NO ANEXO IV DO DECRETO 3.048/1999)
QUÍMICO - SUBSTÂNCIA CÁUSTICA

Exames complementares realizados com o código eSocial

_____/_____/______ - 0296 | ACUIDADE VISUAL _____/_____/______ - 0281 | AUDIOMETRIA OCUPACIONAL

_____/_____/______ - 0300 | AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL - PSICÓLOGO _____/_____/______ - 0530 | ELETROCARDIOGRAMA (ECG)

_____/_____/______ - 0536 | ELETROENCEFALOGRAMA (EEG) _____/_____/______ - 1057 | ESPIROMETRIA

_____/_____/______ - 0295 | EXAME CLÍNICO _____/_____/______ - 0658 | GLICOSE

_____/_____/______ - 0693 | HEMOGRAMA COMPLETO/PLAQUETAS _____/_____/______ - 1078 | RAIO X TÓRAX P.A. PADRÃO OIT

_____/_____/______ - 0290 | TESTE DE EQUILÍBRIO / ROMBERG _____/_____/______ - 1204 | TGO

_____/_____/______ - 1205 | TGP

Médico responsável pelo PCMSO

Dr(a).PAULO CÉSAR BARBUDO - RQE 15527/98
_____________________________________________________________ ______/______/________ CRM / UF 67139/SP
Médico Examinador / CRM / UF Data

5468269
Recebi a 2ª Via deste atestado. Assinatura:_____________________________________________________________________________________________________
Os resultados dos exames complementares encontram-se arquivados no prontuário clínico
A apresentação deste ASO sem PCMSO válidos não exime a Empresa de multas por parte dos fiscais do Ministério do Trabalho
Declaro que fui informado sobre as razões da realização dos exames complementares que fiz, assim como o significado de seus resultados, conforme previsto no item 7.5.16 da NR7.

Exames complementares dentro da validade com o código eSocial

- SEM EXAMES DENTRO DA VALIDADE

AT.: 5468269- ASO - Página: 1/1

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RUA VECIO JOSE ALVES, 158 - JARDIM SAO JOSE

SUMARÉ/SP - Fone (19) 3828-6614 - WWW.GRUPOMEDNET.COM.BR

ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL

Empresa: SOLENIS ESPECIALIDADES QUIMICAS LTDA./CMPC CELULOSE RIOGRANDENSE CNPJ: 55.720.908/0011-33
Funcionário: DELCIDES SILVERIO NETO CPF: 018.904.051-32
Nascimento: 03/05/1988 Grupo sanguíneo: PCMSO: 59374
Setor: ÁREA PRODUTIVA ALT/CONF
Função: TÉCNICO DE CAMPO I
Resultado: ( ) APTO ( ) INAPTO Tipo de atendimento: ADMISSIONAL 5468269

Observações
APTO, DO PONTO DE VISTA MÉDICO, PARA TRABALHO EM ALTURA ( ) SIM ( ) NÃO , APTO, DO PONTO DE VISTA MÉDICO, PARA TRABALHO EM ESPAÇO CONFINADO ( ) SIM ( ) NÃO

Riscos ocupacionais
ERGONÔMICO - BIOMECÂNICOS - CONSTANTE DESLOCAMENTO A PÉ DURANTE A JORNADA FÍSICO - RUÍDO
MECÂNICO/ACIDENTES - DIFERENÇA DE NÍVEL MAIOR QUE DOIS METROS MECÂNICO/ACIDENTES - ESPAÇO CONFINADO
MECÂNICO/ACIDENTES - QUEDA DO MESMO NÍVEL QUÍMICO - ÁCIDOS
QUÍMICO - CLORO E SEUS COMPOSTOS TÓXICOS (EXCETO OS ABAIXO ESPECIFICADOS, QUÍMICO - DIÓXIDO DE CLORO
QUE CONSTAM EXPRESSAMENTE NO ANEXO IV DO DECRETO 3.048/1999)
QUÍMICO - SUBSTÂNCIA CÁUSTICA

Exames complementares realizados com o código eSocial

_____/_____/______ - 0296 | ACUIDADE VISUAL _____/_____/______ - 0281 | AUDIOMETRIA OCUPACIONAL

_____/_____/______ - 0300 | AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL - PSICÓLOGO _____/_____/______ - 0530 | ELETROCARDIOGRAMA (ECG)

_____/_____/______ - 0536 | ELETROENCEFALOGRAMA (EEG) _____/_____/______ - 1057 | ESPIROMETRIA

_____/_____/______ - 0295 | EXAME CLÍNICO _____/_____/______ - 0658 | GLICOSE

_____/_____/______ - 0693 | HEMOGRAMA COMPLETO/PLAQUETAS _____/_____/______ - 1078 | RAIO X TÓRAX P.A. PADRÃO OIT

_____/_____/______ - 0290 | TESTE DE EQUILÍBRIO / ROMBERG _____/_____/______ - 1204 | TGO

_____/_____/______ - 1205 | TGP

Médico responsável pelo PCMSO

Dr(a).PAULO CÉSAR BARBUDO - RQE 15527/98
_____________________________________________________________ ______/______/________ CRM / UF 67139/SP
Médico Examinador / CRM / UF Data

5468269
Recebi a 2ª Via deste atestado. Assinatura:_____________________________________________________________________________________________________
Os resultados dos exames complementares encontram-se arquivados no prontuário clínico
A apresentação deste ASO sem PCMSO válidos não exime a Empresa de multas por parte dos fiscais do Ministério do Trabalho
Declaro que fui informado sobre as razões da realização dos exames complementares que fiz, assim como o significado de seus resultados, conforme previsto no item 7.5.16 da NR7.

Exames complementares dentro da validade com o código eSocial

- SEM EXAMES DENTRO DA VALIDADE

AT.: 5468269- ASO - Página: 1/1

 SUMARE MEDICINA E SEGURANCA DO TRABALHO LTDA - EPP - CNPJ 13.199.879/0001-94
RUA VECIO JOSE ALVES, 158 - JARDIM SAO JOSE - SUMARÉ/SP
CEP 13170-675 - FONE: (19) 3828-6614

TESTE DE EQUILÍBRIO (ROMBERG)

Empresa: SOLENIS ESPECIALIDADES QUIMICAS LTDA./CMPC CELULOSE RIOGRANDENS CNPJ: 55.720.908/0011-33
Nome: DELCIDES SILVERIO NETO CPF:018.904.051-32
Nascimento: 03/05/1988 Tipo de atendimento: ADMISSIONAL
Setor: ÁREA PRODUTIVA ALT/CONF
Função: TÉCNICO DE CAMPO I
5468269

INFORMAÇÕES

Positivo ( ) Negativo ( )

Observações: _____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Data:________/_________/__________ ________________________________________________
Médico Responsável

Orientações

1. O paciente deve permanecer de pé com os pés justapostos, os braços levantados lateralmente na altura dos ombros e os olhos abertos.

2. Após a observação por 60 segundos, o paciente deve fechar os olhos e repetir o procedimento.

- É aconselhável permanecer próximo ao paciente, para evitar a queda do mesmo em casos de desequilíbrio.

- O teste será considerado positivo se o paciente conseguir permanecer equilibrado com os olhos abertos e desequilibrar-se ao fechar os olhos.

- Qualquer situação diferente desta deverá ser comentada no campo de obervações.