MEDICINA – UNINOVE

Letícia Luz

Febre sem sinais localizatórios e

Febre de origem indeterminada
• Temperatura axilar > 37,2 - 37,3ºC
Por que este tema é importante? • Temperatura auricular > 37,8 - 38ºC
• Sinais e sintomas associados: Taquicardia, taquipneia,
• Febre
tremores
- Responsável por 25% das consultas nos serviços de
emergência em Pediatria
- Risco de infecção bacteriana invasiva Quando medicar
- Recém-nascidos • Não há consenso!
- Lactentes jovens (< 3 meses) • Possível benefício em cardiopatas e pneumopatas
crônicos
Hipertermia x Febre - Febre aumenta o metabolismo e a frequência cardíaca
• Doença prolongada quando há supressão da febre?
• Hipertermia: Falha do sistema regulador de
• Redução da resposta vacinal
temperatura corporal
• Possível benefício em idosos - disfunção mental
• Febre: Temperatura elevada propositalmente
• Presença de febre na sepse: melhor prognóstico
durante processos inflamatórios ou infecciosos
• Hipotermia: sinal de mau prognóstico

Temperatura normal:
Antitérmicos:
• Wunderlich: 37ºC
• Dipirona
• Variações de acordo com: Idade; Sexo biológico
• Paracetamol (acetaminofeno)
• Mulheres: fase do ciclo menstrual
• Ibuprofeno
• Momento do dia
• Outros: Ácido acetilsalicílico
• Local da aferição
- Não recomendado em pediatria: risco de síndrome de
Reye
Aferição da temperatura: • Corticoides
• Local ideal: átrio direito • Métodos físicos de resfriamento: controverso
• Oral: - Tremores aumentam metabolismo e consumo de
• Retal: boa aproximação da temperatura central se o oxigênio
paciente está em equilíbrio térmico
- Correlação ruim ao aferir a temperatura em quadros Febre sem sinais localizatórios (FSSL)
sépticos
Definição: Febre < 7 dias. Anamnese e exame físico não
• Axilar: baixa correlação com a temperatura central
revelam a sua causa.
- Bem difundida e culturalmente aceita no Brasil
• Auricular: variações frequentes nas aferições
Importante: Manter a consistência do método de Risco de infecção bacteriana grave:
aferição! • Recém-nascidos: ≤ 28 dias de vida
• Lactentes jovens: entre 1 e 3 meses
Febre • Entre 3 meses e 3 anos

• Não há consenso:
Sociedade Brasileira de Pediatria: Avaliação clínica:
• Temperatura retal > 38 - 38,3ºC • Anamnese Idade
• Temperatura oral > 37,5 - 37,8ºC
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Letícia Luz

• Características e evolução da febre • Antibioticoterapia empírica

• Sinais e sintomas associados • Cobrar carga viral coletada na maternidade
• Estado vacinal: pneumococo + HiB (pelo menos 2 • Manter esquema profilático para HIV
doses de cada)

Antibioticoterapia:
• Exame físico
• Estado geral
- Toxemia • Considerar a etiologia bacteriana mais provável
• Alterações de aparelhos específicos • RN:
• Instabilidade hemodinâmica - Gram negativos de canal de parto
- Streptococcus agalactiae
- Listeria monocytogenes
Exames complementares: → Ampicilina + Ceftriaxone ou Cefotaxima
• Hemograma • Considerar a etiologia bacteriana mais provável
• Hemocultura • > 28 dias de vida
• Provas de atividade inflamatória - Streptococcus pneumoniae
• Urina 1 - Crianças não vacinadas: Haemophilus influenzae
• Urocultura → Ceftriaxone ou Cefotaxima
• LCR: quimiocitológico, bacterioscopia, cultura, PCR • Internação
• Radiografia de tórax - Comprometimento do estado geral
- Alterações na anamnese ou exame físico - Faixa etária
- Febre ≥ 39ºC + leucócitos > 20.000/mm3 • Hidratação: 20 mL/Kg em 30-60 min
• Pesquisa de vírus respiratórios • Coleta de exames complementares
- COVID-19 • Antibioticoterapia empírica
- Influenza - Ampicilina + ceftriaxone ou cefotaxima
• Cobrar carga viral coletada na maternidade
Conduta: • Manter esquema profilático para HIV

Protocolos de manejo:
• Boston; Filadelfia; Rochester; Step by step Febre de origem indeterminada
Definições:
Critérios de Rochester - baixo risco para infecção • 1961 - Petersdorf e Beeson (FOI clássica): febre >
bacteriana grave: 38.3ºC em diversas ocasiões, persistindo sem
• Previamente saudável diagnóstico por pelo menos 3 semanas apesar de pelo
• Nascido a termo, sem complicações menos 1 semana de investigação em ambiente
• Sem aparência tóxica hospitalar
• Sem evidência de infecção bacteriana ao exame físico - Atualmente muitos casos podem ser investigados
ambuatorialmente!
• Sem doença crônica
• 1991 - Durack e Street: febre persistente, sem
• Contagem de leucócicos entre 5.000 e 15.000/mm3
diagnóstico após ao menos 3 dias de investigação
• Contagem absoluta de neurófilos < 1500/mm3
- FOI clássica
• Contagem de leucócitos na urina ≤ 10/campo
- FOI nosocomial
- FOI neutropênica
Conduta:
- FOI relacionada ao HIV
• Internação
• Nelson - Tratado de Pediatria: Febre aferida > 38ºC
- Comprometimento do estado geral
para qual não foi possível identificar a causa após pelo
- Faixa etária menos 8 dias de investigação
• Hidratação: 20 mL/Kg em 30-60 min
• Coleta de exames complementares
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Etiologia: • Pesquisa de linfonodomegalias

• Sinais que possam sugerir diagnóstico: conjuntivite,
exantema, alterações em mucosas
• Confirmação da ocorrência de febre
- Sd. Munchausen
• Determinação do padrão da febre
• É mais provável que se trate de doença comum com
apresentação atípica do que de doença rara com
apresentação típica!

Exames laboratoriais:
• Direcionados para hipóteses diagnósticas elaboradas
Infecciosas: com anamnese e exame físico
• Tuberculose • Exames não invasivos permitem o diagnóstico de
cerca de 25% dos casos
• Bartonelose
• Hemograma
• EBV / CMV
• Provas de atividade inflamatória
• Riquetsiose
• Análise da urina
• Toxoplasmose
• Sorologias: Doenças infecciosas; Doenças
Tecido conjuntivo:
reumatológicas
• Artrite reumatóide juvenil
• Culturas
• Lúpus eritematoso sistêmico
• Mielograma: Doenças granulomatosas (tuberculose,
• Doença de Kawasaki
sarcoidose, Histoplasmose); Neoplasias
• Doença inflamatória intestinal

PEDIATRIA: Exames de imagem:

• Radiografia
• Tomografia computadorizada
• PET-CT
• Cintilografia

Exames invasivos:
• Análise histopatológica - biópsias - Confirmação
diagnóstica em menos da metade dos casos

Investigação diagnóstica:
Anamnese: possivelmente a parte mais importante da
investigação
• Histórico de viagens
• Contato com animais
• Ambiente de trabalho
• Contato com pessoas com sintomas similares TC de abdome evidencia lesão hipoatenuante,
• Histórico familiar heterogênea com contornos irregulares e traves densas
de permeio medindo 9,5cm x 7,3cm, localizada no
• Uso de medicamentos
segmento VII
Exame físico completo:
• Estado geral
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Tratamento: Hipóteses diagnósticas:

• RNT / PIG (Baixo peso ao nascer)
• Tratamento da causa primária da febre
• Criança exposta ao HIV
• Tratamento empírico:
• Febre sem sinais localizatórios
- Reservado para casos em que não haja mais
Evolução:
abordagem diagnóstica possível
• Confirmada infecção pelo HIV:
• Controle do foco - Drenagem cirúrgica
- Mantida TARV
Antibioticoterapia:
- Início de profilaxia para pneumocistose
• Principal etiologia:
• Persistência da febre
- Enterobactérias – Klebsiella pneumoniae
- Infecção relacionada à assistência à saúde
- Anaeróbios
• Meningite por Pseudomonas fluorescens
- Enterococos
• Trocado ATB por meropenem - 21 dias
- Parasitoses: Entamoeba histolytica, Echinococcus spp.
• Melhora clínica => alta

Caso clínico 1
Caso clínico 2
Anamnese:
Anamnese:
• Identificação: M.E.A.M., sexo masculino, 6 dias de
• Adolescente, 13 anos, sexo masculino
vida,
• Acompanhamento ambulatorial por asma e TDAH.
• Queixa e duração: Febre há 24 horas
Uso contínuo de metilfenidato e ácido valpróico
• HPMA: Mãe relata febre de início há 24 horas,
• Levado ao PSI com queixa de de febre diária
evoluindo com diminuição das mamadas e gemência
vespertina entre 39º e 40,5º C há 25 dias, acompanhada
progressivas.
de perda de peso de 2kg, sudorese noturna e tosse
• Antecedentes de gestação, nascimento e parto:
• Nega outras alterações. Referia que 5 dias antes do
Nascido de parto cesárea, 38 semanas de idade
início do quadro havia apresentado lesão na mão direita
gestacional, com peso de 2400 g. Mãe tem apenas 1
por cerol, evoluindo com edema e posterior resolução
consulta de pré-natal no 3º trimestre da gestação.
espontânea
Relata histórico de infecção pelo HIV há 4 anos, tendo
abandonado tratamento há 2 anos. Não fez medidas Exame físico:
profiláticas durante a gestação. Coletada primeira carga • Ao exame físico: BEG, corado, hidratado, anictérico,
viral do RN na maternidade, ainda sem resultado. Teve acianótico, afebril, eupnéico, contactuante e orientado
alta da maternidade com AZT + 3TC + RAL • MV + bilateralmente sem RA; BRNF em 2T sem sopros
• Alimentação: em uso de fórmula infantil. Vacinação: • Abdome flácido, indolor, sem VMG, RHA +
constam no cartão vacinal BCG e 1ª dose da hepatite B. • Boa perfusão periférica, sem edema ou cianose
DNPM: ativo e reativo, sem alterações. Moradia: sem • Sem sinais meníngeos
informações.
• Sem lesões de pele
Exame físico:
Hipóteses diagnósticas: Febre de origem indeterminada
• REG, descorado 2+/4+, desidratado 2+/4+, febril,
• Nosso paciente: histórico de trauma de pele e partes
gemente, choroso, fontanela anterior deprimida, peso
moles anterior ao início do quadro => PENSAR EM
atual 2500 g.
Staphylococcus aureus!
• MV + bilateralmente sem RA BRNF em 2 tempos sem
Evolução:
sopros
• Iniciado esquema empírico com amicacina, oxacilina e
• Abdome flácido, indolor, sem VMG, RHA +
metronidazol
• Tempo de enchimento capilar < 2 segundos, sem
• Realizada drenagem cirúrgica por laparotomia com
edema ou cianose, pulsos periféricos palpáveis, cheios
colocação de dreno e coletado material para cultura
e simétricos
- Crescimento de Staphylococcus aureus sensível à
• Otoscopia sem alterações
meticilina (MSSA)
• Oroscopia sem alterações
• Suspenso amicacina e metronidazol e mantido
oxacilina por 4 semanas.
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