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Modelo de Encaminhamento Fisioterapêutico

Este documento é um encaminhamento fisioterapêutico para um paciente com nome, data de nascimento e sexo especificados. Ele detalha o motivo do encaminhamento, diagnóstico, tratamento realizado até o momento e exames complementares, além de fornecer recomendações, informações sobre o profissional encaminhado e a assinatura do fisioterapeuta.

Enviado por

Tainara Nascimento
Direitos autorais
© © All Rights Reserved
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Este documento é um encaminhamento fisioterapêutico para um paciente com nome, data de nascimento e sexo especificados. Ele detalha o motivo do encaminhamento, diagnóstico, tratamento realizado até o momento e exames complementares, além de fornecer recomendações, informações sobre o profissional encaminhado e a assinatura do fisioterapeuta.

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ENCAMINHAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

Dados do paciente

Nome: ___________________________________________________________
Data de nascimento: _____/______/_________.
Sexo: _______________________________
Data do encaminhamento: _____/______/_________.

Motivo do encaminhamento: __________________________________________


_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Diagnóstico:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Tratamento fisioterapêutico realizado até o momento: ______________________


_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Exames complementares realizados: ___________________________________


Recomendações e observações: ______________________________________
Profissional de saúde encaminhado: ___________________________________
Contato do profissional encaminhado: __________________________________

Assinatura do fisioterapeuta: _______________________________

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