HOSPITAL DISTRITAL GONZAGA MOTA JOSÉ WALTER
SERVIÇO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA
FICHA DE VISITA AO LEITO
Data: ____/_____/____
Nome: Leito:
Idade: Diagnóstico:
Comorbidades:
Peso: Altura: IMC: Diagnóstico Nutricional:
Tipo de Dieta:
( ) Via Oral
Consistência: ( ) Geral ( ) Branda ( ) Pastosa de Bandeja ( ) Pastosa Liquidificada ( ) Líquida
Modificação: ( ) Hipossódica ( ) Hipoglicídica ( ) Hipolipídica ( ) Laxativa ( ) Constipante
( ) Hiperproteica ( ) Sem lactose ( )Sem Glúten ( ) DRC
( ) Líquidos Espessados
( ) SNG ________ ml ( ) SNE _______ml ( ) Dieta Zero
Evacuações: ( ) Fisiológicas ( ) Constipação _____ dias sem evacuar. ( ) Diarreia ______ dias.
Aceitação da dieta: ( ) Boa aceitação ( ) Pouca aceitação ( ) Não aceita _____ dia(s).
Sinais Vitais: ( ) Pressão Arterial: ________x_______
( ) DX: 05h _____ 11h _____ 17h _____ 21h_____
Exames Bioquímicos: ____/____/____
Sódio: ______ ( ) Normal ( ) Hiponatremia ( ) Hipernatremia
Potássio: ______ ( ) Normal ( ) Hipocalemia ( ) Hipercalemia
Magnésio: ______ ( ) Normal ( ) Hipomagnesia ( ) Hipermagnesia
Hemograma: HB:_____ HCM:___ CHCM:______ VCM: _____ ( ) Sem alterações
( ) Anemia Microcítica e Hipocrômica ( ) Anemia Normocítica e Normocrômica
( ) Anemia Macrocítica e Normocrômica ( ) Anemia Macrocítica e Hipercrômica
Leucócitos: ___________ ( ) Normal ( ) Leucopenia ( ) Leucocitose
PCR: ______ ( ) Normal ( ) Aumento da inflamação sistêmica
Ureia: ______ Creatinina: ______ TFG: _______ ( ) Função Renal Normal ( ) Disfunção Renal
Observações :
HOSPITAL DISTRITAL GONZAGA MOTA JOSÉ WALTER
SERVIÇO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA
FICHA DE VISITA AO LEITO
Data: ____/_____/____
Nome: Leito:
Idade: Diagnóstico:
Comorbidades:
Peso: Altura: IMC: Diagnóstico Nutricional:
Tipo de Dieta:
( ) Via Oral
Consistência: ( ) Geral ( ) Branda ( ) Pastosa de Bandeja ( ) Pastosa Liquidificada ( ) Líquida
Modificação: ( ) Hipossódica ( ) Hipoglicídica ( ) Hipolipídica ( ) Laxativa ( ) Constipante
( ) Hiperproteica ( ) Sem lactose ( )Sem Glúten ( ) DRC
( ) Líquidos Espessados
( ) SNG ________ ml ( ) SNE _______ml ( ) Dieta Zero
Evacuações: ( ) Fisiológicas ( ) Constipação _____ dias sem evacuar. ( ) Diarreia ______ dias.
Aceitação da dieta: ( ) Boa aceitação ( ) Pouca aceitação ( ) Não aceita _____ dia(s).
Sinais Vitais: ( ) Pressão Arterial: ________x_______
( ) DX: 05h _____ 11h _____ 17h _____ 21h_____
Exames Bioquímicos: ____/____/____
Sódio: ______ ( ) Normal ( ) Hiponatremia ( ) Hipernatremia
Potássio: ______ ( ) Normal ( ) Hipocalemia ( ) Hipercalemia
Magnésio: ______ ( ) Normal ( ) Hipomagnesia ( ) Hipermagnesia
Hemograma: HB:_____ HCM:___ CHCM:______ VCM: _____ ( ) Sem alterações
( ) Anemia Microcítica e Hipocrômica ( ) Anemia Normocítica e Normocrômica
( ) Anemia Macrocítica e Normocrômica ( ) Anemia Macrocítica e Hipercrômica
Leucócitos: ___________ ( ) Normal ( ) Leucopenia ( ) Leucocitose
PCR: ______ ( ) Normal ( ) Aumento da inflamação sistêmica
Ureia: ______ Creatinina: ______ TFG: _______ ( ) Função Renal Normal ( ) Disfunção Renal
Observações :
