ANA LUIZA ATOUI FARIA

Conceitos Iniciais
AULA1

A grande função dessa eletricidade

é deflagrar a contração mecânica
A célula em repouso, apresenta do coração.
mais carga positiva no meio Cada despolarização equivale a 1
extracelular e mais carga negativa contração e o coração bate de 50-
no intracelular. 60/100 vzes por minuto, ou seja,
ele deve despolarizar essa mesma
quantidade. No entanto, tudo que
despolariza, tem que repolarizar
(saída de íons positivos e entrada
de negativos na célula).

O coração, produz corrente elétrica

através da entrada e saída de íons
pela célula causando diferença de
potencial.

Classicamente, o valor do potencial

de ação dentro da célula é de -90
milivolts.

Quando há inversão de cargas,,

teremos a DESPOLARIZAÇÃO.
Recebe esse nome pois a célula
antes desse processo, era
polarizada, ou seja, positiva fora e
negativa dentro.
ANA LUIZA ATOUI FARIA

Com a entrada de grande No início da despolarização, uma

quantidade de sódio na célula, ela parte do sódia começa a entrar na
“torna-se positiva”= FASE 0. Depois célula e outra ainda está fora
disso, começa a FASE 1 que é a causando uma diferença de
saída de potássio da célula e com potencial que forma uma corrente
isso, ela começa a ficar negativa. elétrica/vetor do lado mais
Na sequencia, o potássio continua negativo para o lado mais positivo.
saindo, mas, começa a haver
entrada de cálcio em uma
quantidade relativamente parecida
caracterizando a FASE 2/PLATÔ. Na
FASE 3, para de entrar cálcio e Outro conceito de vetor é que, se
aumenta a saída de potássio eu tiver dois na mesma direção,
fazendo com que a célula fique cda eles podem se somar.
vez mais negativa até alcançar o
nível basal (-90 milivolts) na FASE
4.
OBS: nem todas as células do coração
possuem esse mesmo potencial de ação.
Já nos casos em que tenho dois
vetores na direção contrária, como
na figura acima, faremos uma
subtração (vetor A positivo e vetor
B negativo) resultando em um
vetor menor que A e maior que B e
voltado para o mesmo lado que A

AULA2 já que A é maior do que B.

VETOR: Representação gráfica de

uma força que tenha amplitude,
direção e sentido.

Em situações nas quais os vetores

apontam, por exemplo, para
ANA LUIZA ATOUI FARIA

vertical e horizontal, o vetor NÓ ATRIOVENTRICULAR: localizado

resultante, como na figura acima, no átrio direito, póstero-
será na diagonal resumindo inferiormente ao septo interatrial,
aqueles vetores que estão recebe e continua os potenciais de
acontecendo (A e B). ação produzidos pelo nó sinoatrial.
FEIXE DE HISS: coleção de fibras
nervosas que se encontram no
septo interatrial (interauricular) e
encaminham os impulsos elétricos
do nó atrioventricular para os
ramos direito (possui um único
RESUMINDO: a energia produzida é
feixe que atinge o ápice do
captada por eletrodos, gerando
ventrículo direito antes de se
traçados de ECG (vetores) que
curvar sobre si mesmo e voltar ao
permitem avaliar o coração.
longo do lado direito do coração) e
AULA3
esquerdo (possui uma divisão
anterior e posterior. A divisão
anterior cursa ao longo do
ventrículo direito através de sua
parede anterossuperior, enquanto
a divisão posterior se comporta da
mesma forma que o ramo direito e
circula ao redor do lado esquerdo
do coração após atingir seu ápice)
que inervam os ventrículos e o
septo interventricular do coração.
NÓ SINOATRIAL/SINUSAL: FIBRAS DE PURKINJE: feixes
localizado superior ao sulco terminais de tecido nervoso
terminal do átrio direito, próximo à responsáveis por garantir que cada
abertura da veia cava superior. pequeno grupo de células é
Esse feixe de tecido nervoso atingido pelo estímulo elétrico, de
propaga os impulsos elétricos e forma que uma contração
portanto governa o ritmo sinusal muscular máxima possa ocorrer.
de minuto a minuto.
ANA LUIZA ATOUI FARIA

atrioventricular (que segura um

pouco esse estímulo), vai pelo
septo interventricular se dividindo
na bifurcação perto do ápice
cardíado indo uma parte para o
ventrículo esquerdo e a outra para
O nó sinusal determina a o ventrículo direito.

frequencia cardíaca devido ao

potencial de ação (gráfico em
forma de sino).

O nó sinusal gera o estímulo e

OBS: DP significa potencial de ação dentro
tanto o átrio direito quanto o
da célula durante a diástole (fase 4) e TP
esquerdo devem ser
significa o limiar que o potencial DP tem
despolarizados. Com isso, surge um
que chegar para uma célula ser
vetor apontanto para baixo (átrio
dispolarizada e o coração bater.
direito) e outro vetor apontando
O potencial de ação do nó sinusal
para o lado (átrio esquerdo).
se eleva (entra mais carga positiva
Quando tenho dois vetores
do que sai negativa) até chegar ao
apontando para cantos diferentes,
limiar/TP quando deflagra a
como nesse exemplo
despolarização
(perpendicular), acho o vetor
O nó sinusal determina a
resultante.
frequência cardíaca por se
despolarizar mais (ele quem
deflagra a despolarização), e, por
isso, ele é chamado de marca
passo fisiológico.
A partir do momento que o
estímulo surge no nó sinusal, ele
percorrerá os ramos até o nó
ANA LUIZA ATOUI FARIA

Como isso aparecerá no eletro? Vai

depender da derivação que estou
vendo. Suponhamos que um
eletrodo é colocado no Ictus cordis
Como o nó AV fará isso? A
(quinto espaço intercostal
liberação do estímulo elétrico pelo
esquerdo com a linha médio-
nó sinusal ocorre rapidamente. No
clavicular esquerda) e o vetor
entanto, quando chega ao nó AV, o
resultante esteja apontando na
estímulo passa de forma mais lenta
direção desse eletrodo, a onda no
para depois ser liberado de forma
eletro será positiva.
mais acelerada. Isso aparecerá
como uma “linha reta” no eletro.

Essa onda é, justamente, a ONDA P

porque vem do nós sinual (fazendo
a DESPOLARIZAÇÃO DOS ÁTRIOS)
que anatomicamente é mais pálido
(por isso a letra).
Depois de despolarizar os átrios, o
estímulo chega no nó
atrioventricular cuja função é
impedir que átrios e ventriculos
contraiam-se simultaneamente.
Depois de sair do nó AV, o estímulo
Sabemos pela fisiologia que há um
começará a despolarizar o septo
movimento sincrônico, ou seja, na
interventricular. No Septo, o
hora que o átrio está contraindo o
estímulo despolarizará de cima
ventrículo está relaxado e
para baixo, estando os vetores
recebendo sangue vindo do átrio e
apontando do lado esquerdo para
na hora que o ventrículo está
o lado direito. Quando tenho
contraído, o átrio está relaxado
vários vetores apontando para o
recebendo sangue pulmonar ou
mesmo lado, os somo resumindo-
sistêmico.
ANA LUIZA ATOUI FARIA

os em um grande vetor. Como isso lado esquerdo são maiores= isso

vai aparecer no eletro? ocorre porque o músculo cardíaco
do ventriculo esquerdo é maior.

Por exemplo, se estou só com esse

eletrodo A no Ictus cordis, e o
Agora, se eu tenho vários vetores
vetor está se afastando desse
apontando para lados diferentes,
eletrodo, isso gerará uma onda
resume tudo em um grande vetor
negativa. Sendo assim, a
para o lado esquerdo (já que os
DESPOLARIZAÇÃO DO SEPTO
vetores esquerdos são maiores que
INTERVENTRICULAR é
os direitos).
representado pela ONDA Q.
Depois do septo, uma parte do
estímulo vai para o lado esquerdo
e a outra para o lado direito, ou
seja, será a despolarização das
paredes livres dos ventrículos
Como fica no eletro?
(onda R) .
Considerando só o eletrodo A, e
que o vetor está se aproximando
desse eletrodo, a onda fica
positiva. Essa é a ONDA R.Essa
onda é grande pela quantidade de
músculo que está sendo
despolarizado.

Serão formados vários vetores;

tanto no ventrículo esquerdo
quanto no ventrículo direito. Esses
vetores apontarão de dentro do
coração para fora porque o sistema
de condução cardíaco passa mais
no interior. Podemos observar na A última parte do ventrículo a ser

imagem acima que os vetores do despolarizado são as partes onde

ANA LUIZA ATOUI FARIA

as setas azuis estão apontando. E

mais uma vez, pelo lado esquerdo
ter mais músculo, ele apresenta
um vetor maior.

OBS: se só tiver onda negativa, chamamos

de QS.
Após a despolarização não tem que
repolarizar? Já falamos da
Somando esses dois vetores, temos
despolarização dos átrios (que gera
o resultante apontando para cima
a onda P), da despolarização dos
e pode estar tanto para direita
ventrículos (que gera QRS). E a
quanto levemente para esquerda.
repolarização do átrio? Ela,
normalmente, não aparece no
eletro porque ela acontece junto
da despolarização dos ventrículos/
QRS(que tem mais músculos) cuja
amplitude é maior que a
No eletro, ainda usando só o repolarização.
eletrodo A, como o vetor está se
distanciando do eletrodo,
representando uma onda negativa
= ONDA S.

OBS: nem todo QRS tem que ter as ondas

Q, R e S.
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Já a repolarização dos ventrículos AULA4

eu consigo ver no eletro. É a
chamada ONDA T. Via de regra,
quando o QRS é
predominantemente positivo, a
onda T também costuma ser
positiva.

A derivação é a medida de
diferença de potencial entre dois
pontos distintos.
Então, o intervalo PR, por exemplo, Einthoven definiu que a derivação
vao do começo da onda P até o entre o braço direito e o esquerdo
começo da onda R. Já o Segmento seria derivação I, entre o braço
PR, vai do final da onda P até o direito e perna esquerda seria
início do complexo QRS (é só uma derivação II e entre o braço
linha reta). esquerdo e perna esquerda seria
derivação III, formando assim, o
triângulo de Einthoven.

Já o intervalo QT, vai do começo do

complexo QRS até o final da onda
T. Com isso, esse intervalo
apresenta tanto a despolarização
Na prática, temos seis eletrodos
dos ventrículos (complexo QRS)
que são colocados no tronco do
quanto a repolarização dos
paciente e 4 que são colocados nos
mesmos (segmento ST e onda T).
membros superiores e inferiores
(sendo o verde na perna esquerda,
o amarelo no braço esquerdo, o
vermelho no braço direito e o
ANA LUIZA ATOUI FARIA

preto, que é o aterramento para

redução de interferência, na perna
direita).

D1 é 0 e o que está abaixo dele é

positivo, ou seja, a +60 está a
derivação II, a +90 está o aVF e a
Hoje, há mais de três derivações.
+120 de DI está a derivação DIII
Achou-se um ponto central no
(+120).
torax a partir do qual, conseguia
Acima de DI, estão as derivações
medir a diferença de potencial
negativas como aVL (-30), e aVR
entre ele e o braço esquerdo
(-150).
gerando a derivação aVL, também
Essas seis derivações (DI, DII e DIII,
media a diferença de potencial
aVL, aVR e aVF) são conhecidas
entre esse ponto e o braço direito
como derivações periféricas/
gerando a derivação aVR, além de
frontais. Porque? Porque elas
medir diferença de pontencial
permitem definir a localização dos
entre o ponto central e a perna
estímulos elétricos no plano
gerando a derivação aVF. Com as
frontal.
três de Einthoven (DI, DII e DIII)
RESUMINDO: derivações do plano
mais essas derivações novas,
frontal (DI, DII e DIII, aVL, aVR e
conseguiu-se fazer seis derivações
aVF) são criadas pelos eletrodos
(DI, DII e DIII, aVL, aVR e aVF).
posicionados nos braços e perna
do paciente. Com essa derivações
posso definir se o estímulo elétrico
está indo para cima ou para baixo,
para a esquerda ou para direita. No
entanto, essas derivações não
Jogando todas as seis derivações permitem dizer se o estímulo está
no coração, definiu-se um campo indo para frente ou para trás.
de 360 graus dividido em subáreas
de 30 graus.
ANA LUIZA ATOUI FARIA

DI aVR São mais seis derivações (V1, V2,

V3, V4, V5, V6). Quanto ao
DII aVL posicionamento:
 V1 e V2 ficam
DIII aVF respectivamente no 4 EIE
paraesternal direito e
paraesternal esquerdo.

No eletro, essas seis derivações (DI,

DII e DIII, aVL, aVR e aVF) estão
“enxergando” a mesma coisa sobre
ângulos diferentes.

 V4, V5 e V6 ficam no 5 EIE

sendo o V4 na linha
hemiclavicular esquerda,
V5 na linha axilar anterior
e o V6 na linha axilar
média.
 V3 fica entre o V2 e o V4
Por exemplo: os batimentos
circulados são exatamente os
mesmos, mas, com aspectos
diferentes devido às diferentes
posições dos eletrodos.
Mas, porque existem outras Essas são derivações denominadas
derivações? Para avaliar os PRECORDIAIS (V1, V2, V3, V4, V5,
estímulos que as derivações do V6) porque estão no precordio (em
plano frontal não conseguem. Para cima da área cardíaca) ou do plano
isso, criou-se as derivações horizontal, e, com isso,
colocadas sobre o précordio do conseguiremos dizer se o estímulo
paciente. está indo para frente ou para trás.
ANA LUIZA ATOUI FARIA

Já se eu pego um estímulo que está

se aproximando de V1, a QRS será
Juntando tudo teremos as positiva (não é normal em adulto)
derivações periféricas D1, D2 e D3 Como suspeitar que os eletrodos
da época de Einthoven, aVr, aVL e precordiais foram mal colocados?
aVf de Wilson, e as derivações Basta saber o padrão normal
precordiais/horizontais V1, V2, V3, esperado.
V4, V5 e V6.

De V1 até V5, mais ou menos, a

onda R vai crescendo lentamente
até chegar na voltagem máxima.
Observar no exemplo abaixo esse
padrão de normalidade.

Como faço para definir se um

estímulo elétrico está indo para
frente e para trás? Se olharmos
para V1 e o estímulo estiver se
afastando, o complexos QRS no
eletro estará negativo (que é o
normal em um homem adulto) em
V1.
ANA LUIZA ATOUI FARIA

Então, quando fugir do normal,

pensar em eletrodo mal colocado
(como no eletro abaixo)

Outra coisa que evemos pensar em

Nessa imagem acima temos V1
relação a artefato, é a diferença
com onda R bem ampla, V2 com
entre dextrocardia e má
onda R pequena, V3 com a onda R
posicionamento de eletrodo. A
um pouco maior que V2, V4 com
dextrocardia é quando o ápice do
onda R bem maior que V3 e V5
coração está virado para o lado
ficando prativamente negativa.
direito. No eletro, quando isso
Isso indica que trocaram o eletrodo
ocorre, encontraremos tudo
V5 com o eletrodo V1.
negativo em D1 e QRS negativos
em precordiais.

Mesma coisa nesse exemplo acima. Então, se encontrarmos um eletro

V1 com a onda R pequena, V2 com como esse acima, podemos pensar
a onda R muito grande, V3 com a em dextrocardia ou
onda R maior que V1 e menor que posicionamento incorreto dos
V2, V4 e V5 com mais ou menos o eletrodos. Nesse caso acima, como
mesmo tamanho de onda R e V6 está tudo negativo em D1 (QRS e
com a onda R bem pequena. Então, até onda T) e nas derivações
trocaram V2 com o eletrodo V6. precordiais, podemos supor em
dextrocardia. Uma outra coisa, a
amplitude da onda R está
ANA LUIZA ATOUI FARIA

diminuindo e isso pode indicar

também essa dextrocardia.

No exemplo acima, em D1, temos

onde P negativa, QRS negativo e
Para confirmar, podemos inverter
onda T negativa. Isso não é normal.
as posições dos eletrodos. Se o
Penso em dextrocardia ou troca de
eletro ficar normal, confirmo a
eletrodos. Vou observar as
dextrocardia.
derivações precordiais e noto que
DICA: tudo negativo em DI e QRS
está tudo positivo e “normal’
normal nas precordiais indica
indicando que o erro foi causado
troca de eletrodos.
por troca de eletrodos
(provavelmente os braços).

RECAPITULANDO: P, QRS e T
negativos em D1 penso em
dextrocardia ou troca de eletrodos
(principalmente dos braços). Para
confirmar, eu olho para as
precordiais e se for tudo negativo
nessas precordiais, falará a favor
de dextrocardia. No entanto, se eu
AULA5
olho para as précordiais e o QRS
LEMBRANDO ALGUNS CONCEITOS
está com progressão normal em R
BÁSICOS:
indica troca de eletrodo.
ANA LUIZA ATOUI FARIA

 quanto tenho uma onda nesse campo, será negativo. Isso

com duas fazes de serve para qualquer derivação.
amplitude igual, a
denominamos isodifásica.

Se eu pegar aVF, por exemplo,

posso correr 90 para cada lado e o
que estiver nesse campo, é
 Se o estímulo elétrico está
positivo e está se aproximando de
se aproximando do
aVF. De modo contrário, o que
eletrodo, onda positiva; se
estiver no campo oposto será
está se afastando do
negativo. Quanto mais contrário
eletrodo é onda negativa e
estiver aVF, mais negativo vai ser.
se, está passando
perpendicular (90), a onda
é isodifásica.

Digamos que neste paciente, o

vetor/estímulo elétrico está vindo
nessa direção. E aí, em DI, isso vai
CONCEITO DE HEMICAMPO: gerar um estímulo positivo já que
digamos que fossemos pegar está dentro do campo traçado
exclusivamente a derivação DI (que
entre -90 e +90. O mesmo
fica a 0). Como faço para saber se acontece se pegarmos DII.
o estímulo está se aproximando ou
se afastando? Então, o conceito de
hemicampo é a seguinte – eu pego
a derivação (como exemplo a DI),
corro 90 (até -90 e até o +90).
Tudo que estiver nesse campo, vai Se eu pegar aVR, por exemplo, a

inscrever uma onda positiva em DI. inscrição, no caso desse vetor, será

Já no outro campo (em vermelho negativa.

na imagem), tudo que estiver

ANA LUIZA ATOUI FARIA

positiva em DI e aVF, mas, fazendo

a projeção, como ele está mais
próximo de aVF, ele dará uma onda
muito mais positiva em aVF do que
em DI. Então, pelo aspecto das
Como isso vai me ajudar a definir a
ondas, sei para onde o vetor está
direção e o sentido dos vetores?
pontando.
No exemplo acim,a pegamos,
como exemplo, DI e aVF. O vetor
resultante está apontando
exatamente a 45. Se ele está para
baixo, ele está no hemicampo
positivo tanto de DI quanto de aVF
increvende onda positiva em
Concentrando em QRS
ambas derivações. Nesse caso,
(despolarização ventricular), o
como DI e aVF tem ondas de
normal dele em adulto, é essa
mesmo tamanho, quer dizer que
região verde, que vai de -30 (linha
está no meio do caminho dos dois.
aVL) até +90 (aVF). Se for para o
quadrante azul (+90até +180),
dizemos que o eixo está desviado
para direita. Se estiver na parte

Já nessa outra situação acima, o vermelha (-30 à -90), dizemos

vetor resultante está muito mais que o eixo está desviado para

próximo de DI do que de aVF. O esquerda. E, por fim, se ele estiver

vetor está positivo para ambas as na região amarela (-90 até +180),

derivações, mas, como está mais dizemos que há desvio extremo do

próximo de DI, a representação no eixo (porque é o contrário do que

eletro estará muito maior em DI do ele deveria estar).

que em aVF.

Nesse outro exemplo acima, o

vetor também inscreverá onda
ANA LUIZA ATOUI FARIA

PORQUE O EIXO FICA ENTRE -30 E na região vermelha causando QRS

+90? Estamos falando de QRS e se com desvio para a esquerda.
estamos falando disso, falamos de DÚVIDA: o eixo QRS normal indica
ventrículo.Como já mencionado ECG normal? NÃO. Este é apenas
anteriormente, a despolarização um dos parâmetros a serem
ventricular tem três fases = analisados.
despolarização do septo, AULA6
despolarização das paredes livres e QUAL O PRIMEIRO PASSO PARA
despolarização da região basal. Dos DEFINIR O EIXO QRS? É definir a
três, a despolarização das paredes derivação em que o QRS é
livres é a mais importante e é o isodifásico.
que está apontando para baixo e OBS: se alguem nos perguntar qual o eixo e
para a esquerda. Então, a maior não falar mais nada, subentende-se que é
razão disso é que a musculatura da o eixo QRS. Então procurarei em qual
parede livre (principalmente a do derivação o QRS é isodifásico (quando a
VE) vai arrastar para o eixo da onda está perpendicular ao eletrodo).
região verde.

O que poderia causar desvio do OBS: derivações do plano frontal em roxo e

eixo? Por exemplo, a hipertrofia de derivações do plano precorial em rosa
ventriculo direito que começa a Dentro das derivações frontais,
puxar o eixo mais para a parte azul temos QRS isodifásico na derivação
resultando em QRS com desvio a aVL.
direita. Um outro exemplo é na DICA:se uma onda/complexo é
hipertrofia do ventrículo esquerdo isodifásico em uma derivação,
por uma hiperensão muito mal significa que está perpendicular
controlada, o ventrículo esquerdo (90 graus) àquele local. Para saber
começa a puxar cada vez mais para o eixo agora, basta ver as outras
a esquerda até que possa chegar derivações.
ANA LUIZA ATOUI FARIA

 aVR está totalmente

negativa, ou seja, está
fugindo do espaço dos 90

2º PASSO: avaliar as outras

derivações. Voltando ao exemplo,
vimos que está isodifásico em aVL
(-30 graus), ou seja, pode estar
apontando até -120 ou até +60.
Tem alguma derivação que aponte
para -120? Não, mas tem a -150  DII está totalmente
graus que é aVR. Tem alguma positiva, e não só isso; se
derivação que aponte observarmos todas as
especificamente para +60? Sim, é derivações do plano
a DII. Então, o que tenho que olhar frontal, DII é a que tem
agora? Já sei que está isodifásico maior amplitude porque o
em aVL, ou seja, está a 90 graus de eixo desse eletro está
aVL. Se está a 90 então só tenho apontando exatamente
duas opções – noventa graus de para DII, ou seja, +60
um lado ou noventa graus do graus.Como eu sei isso?
outro. Para saber para qual dos Como está isodifásico em
lados está, é só olharmos as aVL, está a 90 graus dali. Se
derivações perto que são aVR e DII está positivo em DII, ele
e ver o que está acontecendo (se está apontando para baixo,
está positivo ou negativo). exatamente para DII.

DII RECAPITULANDO: vi que estava

isodifásico em aVL  então está a
aVR
90 acima ou abaixo do -30 graus
(aVL)  no eletro avR (90 acima
dos -30 graus) estava negativo e DII
(90 abaixo dos -30 graus) estava
positivo, ou seja, está 90 abaixo
Estava isodifásica a linha aVL, e de aVL, ou seja, o eixo está em
agora vou olhar aVR e DII.
ANA LUIZA ATOUI FARIA

+60 que está na área verde de ou seja, está apontando para

normalidade do complexo QRS. baixo. Para se certificar,
RESUMINDO: para definir o eixo de procuramos por alguma derivação
uma onda/complexo no plano que aponta rigorosamente para -
frontal, olho para as derivações 90? Não. O que está mais perto é
periféricas/frontais. aVL para um lado e aVR para o
outro. Procurando essas duas
derivações no eletro, notamos que
tanto aVR quanto aVL estão
totalmente negativos. Com isso,
concluimos que está apontando
para baixo o eixo desse eletro a
90, aproximadamente.
1º PASSO: aVF está totalmente OBS: se eu quiser se mais rigoroso, como o
positiva, aVL está totalmente eixo está um pouco mais positivo que
negativa, avR também está negativo em DI, então, ele deve estar um
totalmente negativo, DIII e DII pouco menos que 90 (mais ou menos 80
estão totalmente positivas. Então, graus). Mas como é bem pequena a
olho para DI e observo que é ela diferença, isso não tem relevância. O
quem está isodifásica. importante é que o QRS está fisiológico.

2º PASSO: tenho que lembrar que Nesse outro exemplo, aVL está

DI está apontando para 0, então, isodifásico. aVL está em -30,

ou ele está a -90 graus ou a -90 então, mais uma vez, ele pode

graus. Como faço para descobrir? estar 90 graus acima ou abaixo de

Tem alguma derivação que aponta aVL. Acima cai em -120 (que está

exatamente para +90? Sim, é aVF. mais próximo de aVR) e abaixo cai

Procurando no eletro, o aVF do em +60 que corresponde a DII.

paciente está totalmente positivo, Então, olharemos no eletro aVR e

DII. avR está totalmente negativo e
ANA LUIZA ATOUI FARIA

DII está totalmente positivo. Com

isso, concluimos que o eixo está
apontando para DII, ou seja, +60
graus. Esse ponto cai no eixo de
normalidade do complexo QRS.

Nesse exemplo, temos onda

isodifásica em aVR que está em -
150 graus. Então, ou está
apontando para DIII (90 abaixo de
-150) ou está apontando para -60
graus (que está mais próximo de
Nesse outro exemplo, fazemos a aVL). Observando o eletro,
mesma coisa. aVR é o que mais se notamos que DIII está mais
aproxima de estar isodifásico e ele negativo que positivo e aVL está
está em -150, ou seja, o eixo pode mais positivo que negativo. Assim,
estar em +120/DIII ou em -60 concluimos que o eixo está
(que está próximo de aVL). Então, apontando  para -60 graus. Nos
no eletro, olharemos DIII e aVL. Ao quadrantes coloridos, notamos que
fazermos isso, notamos que o está apontando para a região
complexo QRS em aVL está mais vermelha, ou seja, o eletro mostra
negativo que positivo e DIII está um desvio à esquerda que, neste
mais positivo que negativo. A partir caso, indica bloqueio de ramo
disso, concluimos que está esquerdo.
apontando para +120 graus (DIII).
Observando os quadrantes
coloridos, notamos que esse eletro
não está normal; cai no quadrante
azul (entre +90 e 180) indicando
que há desvio do eixo QRS para a
direita que pode ser causado por
exemplo, por uma hipertrofia de
ventrículo direito.
ANA LUIZA ATOUI FARIA

(aVL) ao +90 (aVF) que no

quadrante de cores, é exatamente
a região em verde, ou seja, eixo
QRS normal. Então, olhei pra DI E
DII e o QRS está
predominantemente positivos ou
até isodifásicos em DI e DII, isso
indicará eixo normal. O que não
pode é qualquer um deles estar
negativo.

DI e DII
positivos

TEM ALGUMA FORMA RÁPIDA DE

DIZER QUE O EIXO ESTÁ NORMAL
SÓ DE BATER O OLHO NO ECG?
Sim. Basta olhar para DI e DII. O
hemicampo de DI é de -90 graus
até +90 graus, ou seja, tudo que
estiver dentro dessa região vai
Nesse ECG acima, DI está
causar onda positiva em DI. Já o
nitidamente mais negativo que
hemicampo de DII, que está em
positivo e DII está positivo
+60, vai de -30 graus até +150
determinando um eixo patológico.
graus, ou seja, tudo que estiver
Para o eixo estar normal, ambos
dentro desse campo será positivo.
tem que estar positivos ou
Com isso, observando a
isodifásicos.
superposição dos dois campos, a
interseção entre os dois vai do -30
ANA LUIZA ATOUI FARIA

guerra” é o VE e quando isso

acontece, ele puxará para trás o
estímulo se afastanto de V1, ou
seja, inscrevendo uma onda
negativa em V1.

Nesse ECG, podemos observar DI

positivo e DII negativo, ou seja,
No caso de alguma doença no VD,
também determina um eixo
causando sua hipertrofia, o vertor
patológico.
será puxado em sua direção e por
consequencia, no ECG, inscreverá
uma onda positiva pois o estímulo
estará se aproximando de V1.

E EM RELAÇÃO AO PLANO
HORIZONTAL/PRECORDIAL (V1, V2,
V3, V4, V5, V6)? Nesses casos,
calculamos o eixo QRS de forma
mais genérica falando se está indo
para frente ou para trás.
É como se fosse um cabo de guerra
com o ventrículo esquerdo bem
mais musculoso que o ventrículo
direito e puxando o vetor para trás,
ou seja, esse é o fisiológico.

No ECG acima, se observarmos V1,

vemos que está positivo. Isso
indica que o estímulo está indo
PARA DEFINIRMOS SE O EIXO ESTÁ para frente e, se isso ocorre, o
INDO PARA FRENTE OU PARA eletro está alterado. O que pode
TRÁS, observo V1. Normalmente, causar isso? A principal causa seria
quem vai ganhar o “cabo de hipertrofia de ventrículo direito
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(como provável resultado de AULA7

hipertensão pulmonar, estenose QUAIS OS DOIS PRIMEIROS PASSOS
pulmonar, entre outros). PARA INTERPRETAR UM ECG (são
nove passos)?
1º PASSO: Identificação do
paciente
 Nome (ver se é o paciente
certo),
 Idade,

Nesse ECG, ao observarmos V1,

notamos que está negativo, ou
seja, eixo para trás indicando
normalidade.

 Peso e altura - pois o

biotipo influencia muito. Se
pegamos, por exemplo, um
biotipo longilineo (magro e
alto), a tendência é que o
coração fique mais
verticalizado (coração em
gota apontando para
baixo) e o eixo do QRS
fique apontando para
baixo. A medida que o
paciente vai ficando mais
brevelíneo (terceiro
homem), ou seja, com
peso maior e mais baixo, o
coração vai deitando em
cima do diafragma ficando
mais horizontalizado e a
tendência é do eixo estar
apontando em 0 podendo
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chegar até em -30. O 2º PASSO: padronização. Olhando

normolíneo, ficaria com o um ECG, podemos observar que é
eixo no meio do caminho cheio de quadrados (pequenos e
em 60 graus mais ou grandes que tem 25 pequenos
menos. dentro).

 Sexo (um exemplo é

quando usamos o critério
de Cornell para
determinarmos se tem
O normal é esse da imagem acima:
sobrecarga de ventrículo
cada quadrado pequeno medino
esquerdo. Em homens, se
1mm/0,1mV, ou seja, 10
passar de 28mm digo que
quadrados terão 1mV. A
é positivo. Já em mulher,
velocidade padrão nesses casos é
se passar de 20mm digo
de 25mm/s, ou seja, se em 1
que é positivo essa
segundo percorre 25mm, quer
sobrecarga. Outro exemplo
dizer que 1mm demora 0,04
é no intervalo QT corrigido
segundos ou 40 milisegundos.
até 450 milisegundos em
Então, um quadrado pequeno
homem é normal. Na
equivale a 0,1mV e demora 0,04
mulher o normal é até 470
segundos para percorrer. Se eu
milisegundos e na criança,
vejo que uma onda tem três
é até 460 milisegundos)
quadradinhos, quer dizer que ela
 Quadro clínico
tem 0,3 milivolts. Se uma
determinada onde ocupa três
quadradinhos (no sentido da
duração/horizontal), quer dizer
que gasta 0,12 segundos ou 120
milisegundos.
ANA LUIZA ATOUI FARIA

Nesse exemplo acima, se

contarmos, notamos que existem
10 quadradinhos de altura
denotando um padrão de
normalidade. Também podemos

Sobra a voltagem, o normal (N) é observar isso na parte inferior do

10mm/1mV (10 quadradinhos). eletro já que a maioria deles deixa

Mas, posso alterar isso na esses dados escritos. Então, são

máquina, jogando para 2N, ou seja, essas, as duas formas práticas de

o que antes ocupada um dizer a padronização.

quadradinho, agora vai ocupar

dois. Também posso fazer o
contrário, que é N/2, reduzindo
pela metade os valores de
normalidade.

COMO CHECO PADRONIZAÇÃO NA

PRÁTICA? Uma forma muito
simples é observar no canto direito
do eletro, um “retângulo”. Nele,
contaremos quantos quadradinhos
ele tem, sendo o normal, 10
quadrados pequenos de altura. Se
tiver 5 é N/2 e se tiver 20 e 2N.

PORQUE ISSO É IMPORTANTE? O

primeiro eletro acima é o mesmo
do eletro anterior, ou seja, normal
e a uma velocidade de 25mm/s. No
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segundo ECG, aumentou a EM QUE SITUAÇÕES DEVO MUDAR

velocidade de 25 para 50mm/s e A VOLTAGEM DO ECG (N, 2N,
da para ver que mudou e que a N/2)?
distância de um QRS para o outro é  Usar N/2 em complexos
muito mais longa devido ao com voltagem muito
aumento da velocidade. Ao reduzir grande como nos casos de
a velocidade para 10mm/s, as sobracargas ventriculares
distâncias entre os QRS diminuiram importantes (chega a sair
ficando bem mais próximos do papel ou imenda uma
simulando como se o paciente coisa na outra), em
tivesse uma taquicardia. Da para crianças com parede
ver que muda basicamente tudo, torácica muito fina (quanto
só baseado na velocidade. menor a distância entre o
eletrodo e o coração,
maior é a amplitude da
onda e as vezes, o QRS fica
muito longo),
 Usar 2N se tiver QRS muito
pequeno como nos casos
de complexos com
boltagem muito baixa,
paciente obeso, se quiser
avaliar melhor algum
componente isolado como
a onda P, por exemplo (as
vezes não consigo vê-la
então eu aumento a
voltagem)
ANA LUIZA ATOUI FARIA

 EX: paciente de  Nesse ECG acima, de um

ambulatório, em uso de paciente na UTI, com
dialíticos, hipertensão mal 300kg, pré operatório de
controlada. O QRS em V4 bariátrica, apresenta uma
quase saiu do papel, em V5 baixa voltagem clara
ele entra em V4 ficando devido ao grande panículo
confuso. O que tenho que adiposo entre o coração e
lembrar ao fazer um eletro os eletrodos. Como está
com voltagem N/2 é que dificil de visualizar,
está tudo pela metade. recomenda-se fazer outro
Quando está N/2, se contei ECG com voltagem 2N
cinco quadradinhos, na porque dobrará a
verdade são dez. amplitude e facilitará a
visualização.

 Nesse exemplo acima, o

QRS está fácil de analisar já
que está N/2. É de uma
criança que tinha
coarctação de aorta. Nesse
eletro, se estivesse normal,
o complexo QRS ficaria
bagunçado, muito grande e
de difícil análise.
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AULA 8 - importante  O potencial de diástole das

3º PASSO: como definir se o ritmo células contráteis é meio

é sinusal e como definir a que uma linha reta e, para

frequência cardíaca pelo ECG? deflagrar o estímulo e

RELEMBRANDO: 1º passo é a despolarizar aquela célula

identificação, 2º é padronização e e por consequência o

3º passo é ritmo e frequência. coração todo, tem que

REVISANDO: o nó sinusal alcançar o limiar (TP), ou

determina normalmente a seja, enquanto não

frequência cardíaca. Porque? alcançar esse limiar, e

como é uma linha reta,
demora muito.
 Já nas células do nó sinusal,
o potencial da diástole vai
subindo até chegar no
limiar quando ativa e
 Generalizando, temos, deflagra o estímulo elétrico
basicamente, dois tipos de de 50 a 100 vzes por
células no coração. A minuto. Dizemos que as
maioria das células terá a células do nó sinusal tem
potencial de ção de 5 fases uma automaticidade
(0 a 4). Mas, temos uma aumentada, ou seja, a
pequena parcela de célula sozinha é capaz de
células, principalmente o deflagrar o potencial de
nó sinusal, que tem um ação e despolarizar.
potencial de ação RESUMINDO: o nó sinusal é quem
diferente, com aspecto em determina a FC por ter maior
sino. É isso que explicará frequência de despolarizações. Por
como que o nó sinusal isso, o ritmo fisiológico é o ritmo
comanda. sinusal. Como eu faço então, para
definir se o ritmo é ou não sinusal?
Se houver onda P no ECG, posso
dizer que o ritmo é sinusal? NÃO é
só isso que diz que um ritmo é
sinusal.
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COMO DEFINIR SE O RITMO É

SINUSAL? 1º PASSO: ver para onde
está apontando o vetor da
despolarização atrial.

Nesse eletro a onda P tem, sim,

morfologia de onda P sinusal. Se
observarmos DI e aVF, e abos, a
 Na hora que o estímulo
onda P está positiva.
aparece no nó sinusal, vai
gerar um vetor para baixo
que vai despolarizar o átrio
direito e para o lado para
despolarizar o átrio
esquerdo. O resultante
desses dois vetores
apontará de cima para
baixo e da direita para a Nesse eletro, DI tem onda P

esquerda do paciente. positiva e em aVF.

 Ou seja, para ser sinusal, a Nesse eletro, não consigo observar

onda P tem que estar muito bem DI e quando observo
localizada no quadrante aVF, a onda P é nitidamente

inferior esquerdo (entre 0 negativa. Com isso, concluimos que

e 90), ou seja, aqui já não é sinusal.

obrigatoriamente ela será

positiva em DI e em aVF.
ANA LUIZA ATOUI FARIA

Então, se a onda P for positiva em

DI e aVF posso confirmar que o
ritmo é sinusal? NÃO. Se O que está acontecendo aqui é que
observamos o eletro acima, há mais ondas P (quatro), do que
notamos que temos onda P complexos QRS (três). E pior, tem
positiva tanto em DI quanto em hora que tem onda P e não tem
aVF. No entanto, ao observarmos a QRS ou tem onda P dentro no QRS,
linha DII no final do eletro, ou seja, a orquestra não está
podemos ver que no começo funcionando bem. Essa situação é
temos uma onda P e depois de um causada por uma arritmia chamada
tempo uma QRS; depois outra de BVT.
onda P positiva e nada de QRS; Então, o 2º PASSO para ver se o
depois tenho uma onda P que esté ritmo é sinusal, é que a cada onda
imendado com QRS; depois de P, tem que se seguir um complexo
novo uma onda P e nada de QRS. QRS. Então agora tenho um ECG
Enfim, tem alguma coisa estranha com onda P positiva em DI e aVF e
no meio desse eletro. A analogia esta P é seguida sempre de QRS.
feita é a seguinte: o nó sinusal é Posso dizer que o ritmo é sinusal?
como um maestro que vai dizer a AINDA NÃO. Ainda tem uma
cadência para que o coração questão.
funcione harmoniosamente. Nesse
eletro, não é isso que está
acontecendo – os ventrículos que
são os QRS, tem uma distância
grande entre um e outro. Os átrios,
que são as ondas P, tem uma
distância um pouco menor. Nesse eletro acima, ao olharmos a
imagem ampliada, podemos notar
que as ondas P posseuem formatos
ANA LUIZA ATOUI FARIA

totalmente diferentes umas das QUALQUER COISA DIFERENTE DE

outras. O que que isso mostra? RITMO SINUSAL (DIFERENTE
Que não está vindo do mesmo DESSES 4 CRITÉRIOS) É ARRITMIA.
“canto”. Se estivesse vindo
somente do nó sinusal, a onda P
estaria sempre com a mesma
morfologia. Nesse ECG isso está
indicando que está em momentos
diferentes; o estímulo está
surgindo de locais diferentes, ou
seja, não estão vindo sempre do nó Nesse ECG, temos onda P positiva
sinusal. E se, não estão vindo do nó em DI e aVF, onda P com mesma
sinusal, não é um ritmo sinusal. morfologia, a cada onda P se segue
um QRS. Então sim, tem ritmo
sinusal.
OBS: o quarto critério sobre FC falaremos
melhor na próxima aula – como calcular

Resumindo, os critérios para falar

em ritmo sinusal são: onda P
positiva em DI e aVF (positivo em
DII e negativo em aVR), onda P de
mesma morfologia (olhar em DII
longo no final do ECG), a cada
onda P se segue um complexo
Nesse exemplo temos onda P
QRS. Para terminar, e dizer que é
positiva em DI em aVF, onda P de
um ritmo sinusal totalmente
mesma morfologia e a cada onda P
fisiológico, a frequencia cardíaca
segue um complexo QRS. Então
tem que estar fisiológica entre 50
esse eletro também tem ritmo
a 100 bpm em adultos. Porque? Se
sinusal.
estiver de 30 bpm, pode até estar
vindo do nó sinusal, mas, ele está
bradicárdico, ou seja, é uma
bradicardia sinusal que é causada
por alguma alteração patológica.
ANA LUIZA ATOUI FARIA

Já nesse exemplo, não temos onda

P em DI, o ritmo é completamente
irregular. Se não tem onda P, não
tem como ser sinusal. Esse ECG
não é ritmo sinusal, é uma
ARRITMIA.

AULA 9 - importante
Ainda dentro do 3º passo, como
definir a frequência cardíaca pelo
ECG?
 Pelo exame físico,
palpamos por 15 ou 30
Esse é um eletro de uma
segundos e contamos
taquicardia ventricular que será
quantos batimentos tem
melhor explicado nas próximas
durante aquele tempo.Ex:
aulas. Obviamente, não é sinusal.
15 segundos (1/4 de
1minuto) teve 20
batimentos, então, 20x4
equivalem a 80bpm. Em
caso de pressa, e sabendo
que o ritmo é regular,
posso pegar, por exemplo,
2 segundos e ver qual o
tempo entre um batimento
e outro e multiplicar. Por
exemplo, entre um
batimento e outro tem 1
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segundo, então, em 1min  Vimos no exemplo anterior

teremos 60bpm. que entre esses dois
batimentos, temos 20
quadradinhos. Mas, esses
20 quadradinhos
equivalem a 4 quadrados
grandes. Aí, será a mesma
fórmula: 1 minuto tem 300
Pelo ECG, sabemos a velocidade do quadrados grandes. Se a
papel que é de 25mm/s, ou seja, cada quatro quadrados
em 1 minuto teremos 1500mm. grandes tenho 1
Para saber a frequência cardíaca, batimento, a FC=300/4=75
basta eu ver quantos bpm.
quadradinhos separam cada
batimento.

 Mais rápido ainda, é fazer

Nesse exemplo acima, tem 20
dessa forma – baseado
quadradinhos entre um batimento
nesse princípio do 300. Se
e outro. Em 1 minuto temos 1500
entre dois QRS tiver um
quadradinhos; a cada 20
quadrado grande de
quadradinhos eu tenho um novo
distância, 300/1=300. Se
batimento. Então, FC=1500/20=
tiver 2 quadradões de
75bpm.
ditância, 300/2=150 bpm.
Não há uma forma mais rápida de
Se tiver 3 quadrados
calcular a FC? Sim
grandes de distância, a FC
seria 100 bpm. E se fossem
quatro quadradões como
no eletro anterior, a FC
seria de 75bpm. No
entanto, essa regra tem
uma pegadinha. Voltando
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para o pulso, se eu disser próximo e ora está mais

que tem 1seg entre um longe um do outro, quanto
batimento e outro, então mais tempo medir, mais
seriam 90 bpm. confiável será.
 Para calcularmos pelo
eletro irregular, basta
saber que o ECG padrão
registra 10 segundos de
batimento. Então, sabendo
disto, basta contarmos a
quantidade de batimentos
que existe no DII longo e
 E se o ritmo do paciente for
multiplicar por 6.
irregular com segundos
diferentes entre um
batimento e outro? Essa
regra do eletro só serve
em pacientes com ritmo
regular.

 Tomando por exemplo esse

ECG anterior: contarei em
DII longo, quantos
quadrados grandes tem
entre os QRS. Tem 19
batimentos em 10

COMO FAZER EM CASOS DE segundos. Então,

BATIMENTOS IRREGULARES? miltiplicando por 6,

 Nesse eletro acima, por teremos 114bpm.

exemplo, teremos que

contar mais que os
dois/três segundos., no
pulso. O ideal seria contar
60 segundos poque, como
o batimento ora está mais
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