CAPITULO 8 MEDIDAS DE IMITANCIA ACUSTICA léda Chaves Pacheco Russo Cecilia Helena de Bredariol Valente leila Quadrado Lopes Ligia Maria Brunetto-Borginanni1. INTRODUCAO Imitancia Acustica é uma expressao genérica, usada para designar tanto a admitancia como a impedancia acustica. A admitancia actistica expressa a facilitacao oferecida por um sistema 4 passagem do fluxo de energia sonora. A impedancia acuistica expressa a total oposicao a passa. gem deste fluxo. Admitancia actstica sao quantidades reciprocas. Um sistema que oferece alta impedancia (oposicao) a transferéncia de ener. gia sonora, apresenta baixa admitancia (facilitacdo) actistica e vice-versa (Wiley e Block, 1985). As medidas da imitancia da orelha média constituem-se em um dos mais valiosos e inestimaveis instrumentos de avaliacao do distirbio auditivo, tornando-se indispensaveis na bateria audiolégica, devido as seguintes razdes: * objetividade — sendo uma técnica objetiva de avaliagao da fungio auditiva, exige muito pouca colaboracao por parte do paciente; * aplicabilidade — ¢ de facil aplicacao, principalmente e criangas pequenas que, na maioria das vezes, nao colaboram na audiometria tonal, impossibilitando a atencao dos limiares tonais; * rapidez — é outra vantagem que a técnica apresenta, uma vez que requer pouco tempo para ser realizada, nao cansando o paciente. Além disso, nao provocam dor, nem traumatizam. Desta forma, estas medidas vém sendo utilizadas na rotina audiolégica com muito éxito, nas perdas auditivas condutivas, na pesquisa do recrutamento nas perdas neurossensoriais, na avaliagao da fungao tubaria em mem- branas timpanicas perfuradas, na pesquisa do declinio do reflexo actis- tico e na detecgao de problemas de orelha média, tanto em adultos, como em criangas.sATiCA DA AypIOLOGIA CLINICA ; 1 Ne enc en abordados os princfpios fisicos da imitancia act bat . Soe média, 0 equipamento que é utilizado Pe ie ae dc imitanciométrica, a Ppreparagao para o teste eee acistica, a inspegao do meato actistico externo, as instru- 6e5, a8 medigdes realizadas, bem como as aplicacdes clinicas. 9, PRINCIPIOS FISICOS DA IMITANCIA ACUSTICA Quando uma onda mecanica incide na superficie de separacao en- tre dois meios de propagacao diferentes, parte da onda é refletida, vol- tando ao meio do qual proveio e parte é transmitida, propagando-se no outro meio. A grandeza que caracteriza 0 comportamento actistico de um meio de propagacao é denominada imitancia actistica. Esta, por sua vez, englo- ba tanto oposicao (impedancia) quanto facilitagéo (admitancia) que o meio oferece & passagem da onda sonora. Segundo Harper (1961), a impedancia actistica de um objeto ou sis- tema condutor de som é a “resisténcia que ele oferece a energia da onda sonora € depende das caracteristicas vibratérias do sistema”. A impedancia actistica é determinada por dois fatores fundamen- tais: a resisténcia e a reacténcia. Aresisténcia (R) depende do meio material e é fungao de sua densi- dade (8) e da velocidade de propagacao (c) que a onda sonora nele assu- me. Ela nao depende da freqiiéncia do som e é proveniente da transfor- macdo da energia que pode ser conhecida como fricgao ou atrito. Portanto, matematicamente, a resisténcia 6: R = 6.c Areactancia (X) é 0 efeito da massa e da rigidez no movimento resul- tante, E 0 componente imaginario da impedancia actistica. Representa o efeito da rigidez e massa sobre a onda sonora incidente no sistema e ¢ 0 componente que expressa 0 armazenamento e 0 retorno da energia. A rigidez (S) é a tendéncia que o sistema mével possui de manter sua forma e posigao original. A impedancia de um sistema mecanico é, entdo, determinada pela resisténcia, pela massa e pela rigidez, que interagem, de modo comple- xo, para determinar a sua mobilidade.186 MOMENSOHy NSM TOS A formula da impedancia mecanica, segundo Olivier (1971) sentada a seguir: )6 abr, re Zm = VR? + 2n, 2K, onde: Zm = impedancia mecanica R = resisténcia 2n? = reactancia de massa S = reactancia de rigidez f = freqiténcia M = massa S = rigidez m = 3,1416 Portanto, a impedancia mecanica é igual a raiz do quadrado da resisténcia com o quadrado da reactancia de massa e a reactancia de rigidez. quadrada da soma diferenca entre a Nesta formula, a resisténcia nao depende da freqiiéncia. Contudo, a freqiiéncia influencia tanto a reactancia de massa, quanto a reactancia de rigidez. Enquanto a reactancia de massa total € calculada Por meio de multiplicagao, a reactancia de rigidez 6 calculada pela divisao. Assim, qualquer mudanga na freqiiéncia provocaré um aumento em uma euma diminuicao em outra. A reactancia total pode ser descrita como 0 quociente da rigidez tirado do produto da massa Um modo alternativo de expressar as caracteristicas de um sistema mecdnico é em termos de complacéncia (mobilidade) que é 0 inverso da rigidez (imobilidade). Um sistema que é altamente complacente tera baixa impedancia e vice-versa. Admitancia, ao invés da impedancia, é 0 termo mais freqiientemente utilizado na literatura pelo fato de que ela constitui o fator dominante na orelha média, ao se utilizar um tom de freqiiéncia baixa no processo de medida (Northerm e Grimes, 1978). As unidades de medida utilizadas para impedancia e admitancia sao, respectivamente, 0 ohm actistico e o mho. O ohm actistico definidoD8 ypiot0c" ans " a 0 a raiz quadrada de uma pressao sonora de 1 daPA/cm?. on se jevados de ohm representam um aumento da resisténcia, en- yalores oie baixos de ohm representam maior mobilidade ou com- que do sistema. ace volume de uma cavidade de paredes rigidas pode ser medido, ee através da aplicacéo de um tom puro a uma freqiiéncia gcustic nivel de pressao sonora pode ser determinado. Se o volume de fixe, a dade é grande, a intensidade do som devers ser relativamente ae para se obter, dentro daquela cavidade, determinando nivel de onora; se a cavidade é pequena, a intensidade do tom puro ne- ara obter 0 mesmo nivel de pressao sonora sera bem menor. ao de volume equivalente e 6 a medida basica da imitancia an 1essa0 5 cessiria P ta € a NOG: ae expressa em mililitros (ml). TERMINOLOGIA DA IMITANCIA ACUSTICA (Jerger, 1975) a Simbolo Conceito inportincia Clinica impedancia Zz Total oposicao ao fluxo de energia limitada admitancia Y Total fluxo de energia (recipr. Z) veja Z reactancia x Oposi¢ao ao fluxo de energia devido a estocagem veja Y susceptancia BB Fluxo de energia associado a reactancia (recipr. X) veja X resistencia R Oposigao ao fluxo de energia devido a dissipagéo indefinida condutancia G Fluxo de energia associado & resisténcia (recipr. R) indefinida complacéncia. C Reciproca de rigidez. Principal componente de X (baixa freq.) veja Z 3. IMPEDANCIA DA ORELHA MEDIA , Osistema mecanico da orelha média possui uma certa quantidade [ Tigide, . i i anci i a "sidez, massa e resisténcia. A impedancia, que 6 uma combinacao188 MOMENSOHN say 05 «ty destas varidveis, pode ser entendida como a oposicdo que este Siste oferece ao fluxo de energia que passa através dele (Feldman, 1978) : Segundo Harper (1961), a impedancia da orelha média Pode definida como a “resisténcia que seu aparelho condutor de som tie a energia sonora que penetra no meato actistico externo (MAE)”, : Quando uma onda sonora penetra no MAE e atinge a membrana timp4nica, parte da energia é transmitida e parte é refletida. Sendo a orelha média muito eficiente em sua fungdo, pouca quantidade de som € refletida e sua maior parte é transmitida aos fluidos da Orelha interna. Caso haja alguma alteracao neste sistema, haverd maior tesisténcia ao movimento e uma conseqiiente redugdo na eficdcia de transmissao do som. Pelo estudo daquela fracao nao aproveitada pela orelha média pode-se saber a respeito das caracteristicas de transmissdo do Sistema timpano-ossicular. Aimpedancia da orelha média é determinada pela resisténcia e pela reactancia. A resisténcia é produto da friccéo da cadeia ossicular e nao depende da freqiiéncia sonora. A maior contribuicao do fator massa é 9 peso combinado do martelo e da bigorna, enquanto a rigidez é devida aos ligamentos, ao movimento da platina do estribo e a resisténcia dos liquidos da orelha interna. Devido a massa e a rigidez, a reactancia ira variar com a freqiiéncia da onda sonora incidente. Segundo Moller (1964), o mecanismo de condugao de som para baixas freqiiéncias tende a ser controlado pela rigidez, enquanto que para as altas, pela massa. Entretanto, existe uma freqiiéncia em que os fatores massa e rigidez se anulam mutuamente: 3500 Hz, que é a freqiiéncia natural da membrana timpanica, ou uma zona de ressonancia compreen- dida na faixa de freqiiéncias entre 500 e 4000 Hz, onde a reactancia é praticamente nula. Acima da zona da ressonancia, 0 sistema da orelha média é contro- lado pela massa e abaixo, pela rigidez (Lopes F°, 1972). Como na alteragao de orelha média é a rigidez que se modifica mais significativamente, as medidas da imitancia actistica oferecem maiores informagoes clinicas, quando consideradas nas freqiiéncias mais baixas.NCA 4108008 6 - yp. 40 do analisador eletroactistico de orelha média é relati A _ Entretanto, a interpretagao dos resultados ate Deo wrote ode um fonoaudidlogo experiente, o qual deve saber a reciar diagnosticos e as inter-relagdes entre os prcesdlinentes ae os MOE a bateria imitanciométrica. 0 comp’ uipamento de imitancia actstica faz sua medida por meio da casio de um som no meato actistico externo, no mesmo tempo api" ty. uma variacéo de pressdo que é capaz de provocar altera as de rigidez do sistema timpano-ossicular. Essa variacao isa na ana capacidade de absorcao de som pelo sistema, fazendo = uantidade de som remanescente no meato varie em funcio da vas ja pressao. O equipamento controla essa variacéo, medindo a a som que permanece no MAE. Um sistema de anilise e caliten a ersao dessa pressdo sonora remanescente em inipednca, muda riagao a tidade de permite a conv’ para a apresentagao do estimulo na pesquisa do reflexo actisti stico existem dois tipos de fones: os convencionais, que sao acoplados ao si is- tema da sonda por uma haste de sustentacao, e os de insergao. Asonda é composta por dois pequenos alto-falantes, um transdut. de pressao e um microfone. Um pequeno alto-falante dirige o t 206 Hz para o interior do MAE, enquanto que um inierofone noni aS itoriza Circuito ponte! ig. 841 ~ Di agrama esquematico is H da ponte eletroaciistica (baseaclo em Jerger, 1970),0 MOMENSOHWN. 1 SANTOS “Rs a quantidade de pressao sonora que nele permanece. Os equipam mais modernos sao dotados de outros tons de sonda além do de 26 44 como por exemplo, 660, 675 e 1000 Hz. Um outro alto-falante 6 us. para apresentacao dos estimulos para a pesquisa dos reflexog ACtstiog, ipsilatareis. O sistema de pressao permite uma variagao, habitualmente de a 400 decapascals (daPA). Essa faixa de pressao pode ser maior oO nor, variando de acordo com o equipamento utilizado. +209 U me. 5. A BATERIA IMITANCIOMETRICA A bateria dos testes da imitancia acuistica consiste de trés medicdes separadas: uma simples medida da imitancia estatica e duas medidas dinamicas: timpanometria e reflexo actistico do miusculo do estribo (Norris, 1980). Dindémicas sao as medidas da imitancia obtidas quando a membra- na timpanica est sob variacao da pressao. Estiticas sa0 as medidas referentes ao aspecto da imitancia no mo- mento em que a membrana timpanica esté em sua posicao de repouso normal (Northern e Grimes, 1978). Como a seqgiiéncia do teste imitanciométrico inicia-se pela timpa- nometria, abordaremos este item em primeiro lugar. 5.1 Timpanometria A timpanometria é uma medida dinamica da imitancia actistica, que verifica 0 grau de mobilidade do sistema timpano-ossicular, decorrente da variacao de pressao do ar no meato actistico externo (Jerger, 1970). A imitancia dinamica da membrana timpanica é medida por meio da mudanga relativa no nivel de pressao sonora na cavidade do meato acustico externo, a medida que a pressdo de ar aumenta ou diminui. O grafico resultante mostra a variagdo da imitancia da membrana timpanica em fungao da variagao de pressao de ar no meato actistico externo — 0 timpanograma. Neste grafico, a amplitude da curva desde a linha de base ilustra o grau de mobilidade do sistema da orelha média.gin UINICA i" ay10106 m a admitancia aumenta, maior sera a amplitude da curva onto de maxima admitancia, de maior relaxamento do timpa- ‘ore quando a pressao na orelha média esta balanceada com a Nos duzida no meato actistico externo. Assim, a ns TO- edida indireta da pressao da orelha média, pela identifica ‘ao je ar no meato actistico externo, na qual o timpano aprestnta xima admitancia (Northern & Grimes, 1978). 70, go intro" yma m ressdo de bi Jerger (1970), estudando cerca de 440 pacientes com variados tipos aus de perdas auditivas, classificou os timpanogramas encontrados on ft ao dos parametros de admitancia e pressao da orelha média em tipos: Ay Be C. Este sistema de classificagio foi reconhecido e utili- zado por muitos pesquisadores, entre os quais destacam-se Martin (1973), Lidén (1974), Harker e Van Wagoner (1974), Lopes Filho (1972) etc. Os timpanogramas do Tipo A mostram um pico de maxima admitancia a0 redor da pressao de ar de 0 daPa, cuja variagao nao exce- daa -100 daPa e sao encontrados em individuos com funcao de orelha média normal (Figura 8.2). 500 400 300 200 100 0 +100 +200 Fig. 6.2 ~Timpanograma do Tipo A. Encontrado em pacientes com oretha mésdia normal1m MOMENSOHN SA “a Us9 Os timpanogramas do Tipo B nao apresentam 0 pico de . admitancia em nenhuma pressao de ar, apresentando a curva achatse inalterével, mesmo que as variacGes de pressdo no meato actisticg aa e no sejam grandes. Tais timpanogramas freqiientemente indicam eae senga de fluido na orelha média, comumente associado a otite ate crénica secretéria (serosa). Contudo, ha a possibilidade deste tipodeg ig representar uma perfuragado de membrana timpanica (Fig. 8,3), a3 ma 8 9 - 10 500-400-300 -200--100 0 +100 +200 daPa, Figura 8.3 ~ Timpanograma do Tipo B. Encontrado em pacientes portadores de otite média serosa ‘ou em paquenas perfuragdes de membrana timpanica com a tuba auditiva obstruida. Os timpanogramas do Tipo C mostram o pico de maxima admitancia deslocado para press6es negativas, abaixo de -100 daPa, e sao encontra- dos em individuos portadores de mau funcionamento da tuba auditiva (Fig. 8.4). Apés a realizacao de mais de 1000 timpanometrias em pacientes com varios tipos de alteragdes de orelha média, Jerger et al. (1972) des- creveram dois outros tipos de curvas dentro do grupo A: © Timpanogramas do Tipo As — mostram baixa admitancia. O sub s denota rigidez (stiffness) e pode ser encontrado em individuos portadores de otosclerose ou timpanosclerose (Fig. 8.5).500-400 = 300-200 Encontrado em indivicuos portacores de Fig. 6.5 — Timpanograma do Tipo AS. idez do sistema timpano-ossicular otosclerose ou timpanoclerose. Mostra rig 0 9 10 -s00 800, =300,-200 100 0 +100 +200 daPa. figura 8.4 ~ Timpanograma do Tipo C. Encontrado em pacientes com cfungio da tuba auditiva 9 10 -100 0 +100 +200 daPa 10194 MOWENSOHN sa r Sy * Timpanogramas do Tipo Ad — sao consistentes com um gi de orelha média muito mével ou altamente complacent d representa desarticulacao. Estes timpanogramas sao com, Sub embora estejam fora do normal, podem significar uma maw’ na timpanica muito flacida e nao necessariamente uma dig, ne ao de cadeia ossicular. Para que ela ocorra, considera-se Da tervalo entre os dois ramos da curva igual ou Superior a 100 q aP, (Fig. 8.6). 8 9 10 500 400 300 200 100 0 +100 +200 daPa, Fig. 8.6 ~ Timpanograma do Tipo Ad, Encontrado em pacientes portadores de disjungio de cadeia ossicular. 5.2 Imitancia estatica Imitancia estatica 6 uma medida de mobilidade da orelha média. Os fatores da impedancia incluem massa, rigidez e resisténcia, ja descri- tos anteriormente, os quais atuam juntos, de modo complexo, para im- pedir 0 movimento do sistema da orelha média. Historicamente, este teste era denominado impedancia acustica estatica. Correntemente, con tudo, imitancia estatica parece ser 0 termo mais apropriado.erect 1A CLINICA 195 ca 08 ayo1o106! i‘ jmitancia estatica 6 medida em termos de volume equivalente jilitros, baseada nas medigées de dois volumes: C, = volume da aoe na eC, = volume da orelha externa + orelha média. A imitancia culada pela subtracao de C, de C,, 0 que revelaria 0 volume a orelha média (Northern e Grimes, 1978) AS medidas da imitancia estdtica revelam rigidez ou flacidez do sistema da relia méd ia. Quanto menos rigido é um corpo, mais complacente ele é (Feldman, 1976): oe : oe Da bateria de testes imitanciométricos, a medida da imitancia esté- __, parece ser aquela que menor valor diagnéstico possui, sendo omiti- oor a pesquisa na rotina clinica de varios servicos. £ uma medida que a Pannen de variaveis como idade, sexo e doenga, fornecendo, i uma informagao corroborativa, desde que a timpanometria tam- ares meca a imitancia. “Obviamente, se medidos isoladamente, os valores te initia estdtica nao sao indicadores de alteragao especifica da orelha média” (Jerger, 1975). A imitancia estatica requer um suporte de outras medidas jmitanciométricas, antes que sua contribuicaéo diagnostica possa ser apreciada 5,3 Reflexo Actistico do Masculo Estapédio A medida do reflexo actistico do misculo do estribo vem sendo considerada, por muitos estudiosos, 0 teste mais efetivo da bateria imitanciométrica. “O reflexo é uma contragéo involuntdria dos muisculos da orelha média em resposta a um estimulo sonoro” (Norris, 1980). A admitancia da orelha média diminui quando os dois pequenos miisculos, 0 estapédio eo tensor do timpano, contraem-se aumentando a rigidez do sistema. A atividade do tensor do timpano pode ser desencadeada por um estimulo nao actstico. Contudo, quando um individuo é exposto a um som suficientemente intenso, aparentemente, somente o musculo estapédio contribui, decisivamente, para 0 reflexo acustico, em fungao da sua laténcia de resposta ser menor do que a do mtisculo tensor do timpano. Por essa razao, 0 reflexo é denominado de reflexo actistico do masculo estapédio (Hodgson, 1980). Esta contragao ocorre bilateralmente, mesmo quando somente uma orelha é estimulada. Assim, 6 comum estimular-se uma orelha e obser-19% MOMENSOHN, “SANTOS “0% a de obten, io ual o som 6a d lo onde esta colocagt, a var-se uma mudanga na imitancia da outra. Esta form reflexo é denominada de medida contralateral, na q tado no fone e o registro da contracao é feito no lad a sonda. O sinal mais fraco capaz de eliciar o reflexo actistico é registrad ae ‘ ri tehi, o sendo o limiar ou nivel minimo de reflexo actistico para a orelha esti, a (Northern e Grimes, 1978). ea Esta orelha 6 denominada de via aferente direita ou via af esquerda, pois, desta forma, sabe-se que a orelha que recebeu 9 ae é aquela em que o fone esta colocado. Assim sendo, os limiares de a ¢4o desta orelha influenciam o registro das respostas reflexas (Fig. on i Sonda ——> \} + Som NA {/ 5 +— Sonda Via Aferente Via Aferente Esquerda Direita Fig. 8.7 ~ Eliciacdo do reflexo actistico contralateral Para propésitos especiais, como a auséncia do reflexo actistico contralateral, a maioria dos analisadores de orelha média possibilita a medicao do reflexo através da prépria sonda em nivel de pressao sonora (NPS), embora ja existam, atualmente, equipamentos que fazem esta medida em dBNA. Esta forma de obtengdo é denominada de medida ipsilateral. Neste caso, o som é apresentado e 0 registro é feito do mesmo lado, isto é, do lado onde esta a sonda (Fig. 8.8). E importante, todavia, lembrar que a pesquisa do reflexo actistico contralateral é feita em dBNA (decibel-nivel de audigdo) ao passo que a ipsilateral é feita, algumas ve- zes, em dBNPS (decibel-nivel de pressao sonora). Isto significa que, a0 compararmos os limiares tonais com os niveis minimos do reflexo actis- tico, deveremos fazé-lo com a medida contralateral, ou nos assegurar- mos que 0 equipamento usado é calibrado em dBNA para a medida{oLOGIA CLINICA 17 HY <— Som NPS —» ( B fone — (| Lu —t Via Aferente Esquerda Via Aferente Direita Pr avo + Fone Fig. 8.8 ~ Eliciagao do reflexo actstco ipsilateral al. Para maiores esclarecimentos sobre a aplicagao do reflexo ipsilater: |, recomenda-se 0 trabalho de Jerger et al. (1977). ipsilateral Para individuos com audicao normal, 0 reflexo acustico pode ser roduzido estimulando-se a orelha testada com tons puros, entre 70 e 400 dB acima do limiar, estando 0 valor médio situado, aproximadamente, 285 dBNA (Metz, 1952 e Jepsen, 1951). Na pesquisa do reflexo contralateral é comum utilizar-se tons pu- 10s de 500, 1000, 2000, 3000 e 4000 Hz. Rufdos brancos ou ruidos de ban- streita podem ser empregados para propésitos especiais como a limiar tonal. A pesquisa ipsilateral é usualmente feita nas de 1000 e 2000 Hz e é esperado que ele ocorra cerca de3a 42 dBNS mais baixo do que nivel do reflexo contralateral (Moller, 1962). Para que haja o reflexo actistico ha a necessidade de que as vias aferentes de associagao & eferentes estejam integras, ou seja, nervo coclear (VIII par craniano), tronco cerebral e nervo facial (VII par craniano), que constituem 0 arco reflexo estapédio-coclear (Jepsen, 1963; Santos, 1980). da e: predicao do freqiiéncias 6. PREPARACAO PARA O TESTE Os analisadores de orelha média, bem como os audiémetros, costu- mam vir acompanhados de um manual de instrugao que informa 0 fonoaudidlogo sobre o funcionamento do equipamento. Contudo, alguns cuidados devem ser observados, independentemente do tipo de equipa- mento utilizado, tais como:198 NOMENSOHN ing on 1. certifique-se de que os orificios da sonda estao limy - cerume; se nao estiverem, utilize a agulha que acompanh; livres d . + ~ : a . e moldes e siga as instrucées do fabricante para limpé-los; 3 Caixa dog 2. observe se os tubos plasticos nao apresentam em toda a sua extensao desde a sonda até a haste do fone; muit, o escape de pressao do ar é gerado por um pequeno furo no tub = 2s, do manémetro e, mesmo que 0 molde escolhido seja o aden i sera possivel uma vedacao do meato actistico externo; qualquer Otif lo 3. vede com a cavidade de calibragao do instrumento 9S orifici sonda e introduza nesta uma pressao qualquer, girando o mang ey da Se a agulha deste se mantiver fixa é porque nao ha vazamento no a pamento; entretanto, se houver escape de pressao, a causa deste does, o investigada. No caso de ser um orificio, dependendo do local, 9 tubo podera ser cortado. Todavia, é importantissimo que o instrumento seja recalibrado apés 0 corte do tubo, a fim de que a preciso das Medicées seja garantida; 4. calibre o equipamento, diariamente, antes de usé-lo; consulte manual de instrucées para fazé-lo; 5. verifique se os adaptadores estéo em bom estado de conservacao, nem rigidos, nem rachados e se esto limpos. E aconselhavel nao usar alcool para efetuar a limpeza dos mesmos, principalmente se forem embe- bidos neste, pois isto os endurecera, fazendo com que se quebrem com facilidade e, freqiientemente, nao mais se encaixarao na sonda. Para a lim- peza, o melhor é lava-los com Agua morna e sabao neutro, apés o que deverao ser embebidos em algum produto desinfetante, proprio para es- terilizar borrachas, pelo tempo recomendado pelo fabricante. Depois de secos, deverao ser guardados em uma caixa fechada para serem usados. 6. No caso de alguma duvida quanto ao bom funcionamento do instrumento, é aconselhavel que o fonoaudidlogo realize o teste em si mesmo, desde que nao esteja resfriado ou possua alguma alteracao na orelha. Isto evitard possiveis erros na realizacao da andlise da imitancia acustica. 7. INSPECAO VISUAL DO MEATO ACUSTICO EXTERNO A medida da imitancia da orelha média exige que a membrana timpanica esteja integra. Assim, para a sua realizagao, a inspegao vi-oth CLNICA ” pa av0v0l “pnhTiCa al do meato actistico externo é indispensavel, sendo os seus princi- nie propositos: P 1, verificar a presenca de cerume potencialmente obstrutivo no eato actstico externo; . 9, determinar © tamanho do meato actistico externo a fim de sele- jonar 0 adaptador adequado. Caso a inspecao visual do meato actistico ce eno revele a presenca de rolha de cerume, 0 exame nao devera ser ea jado antes que um Médico proceda a limpeza da orelha do indivi 0. Deve-se, portanto, cas novo teste apés a retirada do cerume. bora nao sejam estes 0s tinicos objetivos da inspecao visual do meato cxistico externo, a sua utilizagéo limita-se exclusivamente aos prop6- tos anteriormente mencionados, uma vez que nao se trata aqui de ma otoscopia diagnéstica, a qual deveré ser realizada pelo médico pecialista. g, INSTRUCOES Mesmo que as medidas da imitancia da orelha média sejam uma técnica objetiva de avaliagao da fungio auditiva, sua aplicagéo requer algumas instrugdes ao individuo sob teste, tais com 1. ele deverd permanecer quieto, evitando movimentos bruscos de cabega;2. nao precisara responder, mesmo ao ouvir os “apitos”, os quais serao intensos; 3. dever evitar tossir ou deglutir durante a realizacdo do teste. Al- guns pacientes ficam bastante apreensivos antes de se submeterem ao teste de imitancia actistica, pois a introdugéo da sonda é uma técnica invasiva, ao contrario da audiometria tonal. Nestes casos, é sempre acon- selhavel que 0 fonoaudidlogo os tranqiiilize no sentido de avisd-los de que o teste é rapido e indolor. Podera ocorrer uma sensagao de plenitude na orelha, 0 que é normal, uma vez que a pressao do ar sera variada na orelha do individuo. Entretanto, ela devera passar, tao logo o teste tenha terminado. £ conveniente explicar ao paciente como sera 0 teste:” O(a) senhor(a) deverd ficar quieto(a), sem mover a cabega durante este teste. Esta quena sonda serd colocada em sua orelha, produzindo uma sensagao de ouvido mpado perfeitamente normal, jd que a pressio serd variada (como ao subir ou descer uma serra). Serio também apresentados alguns apitos intensos. Nao se assuste e permaneca tranqililo(a), pois o teste é rdpido e nao deverd doer nada.20 MOMENSOHN Sig, “hg No caso de criangas, aconselhamos que elas sejam distraiga brinquedos de encaixe, ou que 0 examinador conte a “estéria . guinha”, mencionada no livro Audiologia Infantil (Russo e Sanj 6 da form, tos, 199, 4) 9, MEDICOES Para vedar o MAE, aps selecionar 0 molde, o fonoaudidlogo dey, ra encaixa-lo na sonda e introduzi-lo no meato actistico do Paciente puxando o pavilhao auricular delicadamente para tras e para cima, Nag ha necessidade de empregar fora nesta agao. Isto evitard que 0 Paciente sinta dor, desnecessariamente. Em seguida, devera girar 0 mandmetro, introduzindo uma pressao de + 200 daPa no MAE e verificar se nao hou. ve escape de ar, isto é, se a agulha do manémetro nao retornou a 0 daPa, Caso haja escape, 0 molde podera ser introduzido um pouco mais oy deverd se substituido por outro que se adapte melhor aquele meato, Tao logo a agulha nao mais se desloque, poderemos dar inicio ao teste imitanciométrico. 9.1 Timpanometria e medidas de pressao da orelha média Apos exercida a pressao de + 200daPa no MAE, reduz-se a pressao, progressivamente,observando-se as variagGes da agulha do balanceéme- tro. O deslocamento da agulha do balance6metro é observado na medi- da em que a membrana timpanica vai ficando menos rigida e, assim, transmite maior quantidade de som. No momento em que as pressdes de orelha média e externa foram igualadas, a membrana timpénica atin- ge o seu ponto de maxima admitanica e a agulha do balance6metro ten- de a mover-se em sentido oposto. Neste ponto, é encontrado o pico da timpanometria e observa-se em que pressao ele ocorreu. Esta é a pressao da orelha média. A cada variagao de presséo corresponde um deslocamento da agu- Tha do balanceémetro. Estes pontos sao plotados no grafico, ou seja, 0 timpanograma, de acordo com a escala de admitancia do imitanciémetro. Continua-se a reduzir a pressao até — 400 daPa ou até o ponto onde a agulha do balanceémetro ja atingiu a marca inicial da timpanometria € traga-se a curva, utilizando a cor azul para orelha esquerda e vermelha™ ADA AyoIoioai' C LINICA 6 ha direita, com os respectivos simbolos utilizados na audiometria # ~0 timpanograma, também, pode ser obtido diretamente, se for na do um registrador grafico ao imitanciémetro. Com a utilizagao co oer ser obtida maior precisao e objetividade a curva timpano- jester otrica- a . . Caso 0 imitanciémetro utilizado possua o controle da sensibilidade microfone ajustavel para as medicées, ele devera permanecer em um ‘ paraa realizagao do timpanograma e da medida da pressao da orelha 9.2 Imitancia Estatica Mede-se inicialmente, o volume da cavidade da orelha média, in- troduzindo-se uma pressio de + 200 daPa no MAE e ajustando-se agu- Jha do palance6metro a leitura zero. Observa-se 0 valor obtido em milili- {ros (ml) e anota-se este valor. Em seguida, reduz-se a pressao do manémetro até aquela encontrada no pico do timpanograma, isto é, até a essao da orelha média. Ajusta-se novamente a agulha do balanceéme- tro para a leitura zero e anota-se este novo valor de admitancia em mili- Jitros. Esta medida corresponde ao ponto de maxima admitancia da mem- prana timpanica — posicao neutra — no qual 0 valor obtido se refere ao yolume da orelha externa acrescido do volume da orelha média. A dife- renca entre os dois valores é, entao, tirada e o resultado correspondente ao volume da cavidade da orelha média ou imitancia estatica, expressa em mililitros (ml). Por exemplo: Posigo neutra 0,50 ml (OE +OM) + 200daPa 0,20 ml (OE) Admitanica estatica 0,30 ml (OM) OE = orelha externa OE = orelha externa OM = Orelha média OM = orelha média A sensibilidade do microfone nestas medigées devera permanecer em um (1).MOMENSOHN sy, 0 0 My 9.3 Reflexo actistico Aumenta-se a sensibilidade do microfone ou PFessiona-se a referente 4 pesquisa do reflexo e ajusta-se o manémetro 4 Presggi 2 orelha média, isto 6, aquela observada no pico de maxima admit a do timpanograma. Ajusta-se o oscilador de freqiiéncias Para 500 4, cig atenuador para 80 dBNA e apresenta-se o sinal por aproximadamenty ° a 3 segundos. Observa-se se houve algum deslocamento simultaneg 2 agulha do balanceémetro da marca existente em torno do zero, 4 inte, sidade do sinal podera ser aumentada ou diminuida de 5 em 5 gp de pesquisar o nivel minimo do reflexo actistico. a fim E considerado nivel minimo de reflexo actistico 0 menor desloca. mento da agulha do balanceémetro visivel, isto 6, enquanto 0 estimulo sonoro estiver sendo oferecido, o deslocamento se mantém e, ao ser retirado, ha o retorno da agulha a marca inicial. Esta deflexao Poderg ocorrer para direita ou para esquerda, dependendo do equipamento utilizado. E conveniente consultar sempre 0 manual de instrugdes do imitanciémetro. Para nao provocar desconforto ao paciente, é aconselhavel nao ini- ciar esta pesquisa em intensidades superiores a 90 dBNA. Somente se nao for observada a deflexao em questao, a intensidade poder ser, en- tao, aumentada até 0 maximo de saida do atenuador. Caso da deflexao da agulha do balanceémetro nao ocorra a 120 dBNA, considera-se auséncia de reflexo actistico naquela freqiiéncia. O mesmo procedimento deveré ser realizado nas freqiiéncias de 1000, 2000, 3000 e 4000 Hz para o reflexo actistico contralateral. Para a pesquisa do reflexo actistico ipsilateral deve-se mudar 0 in- terruptor existente no imitanciémetro para este fim e proceder da mes- ma forma que no reflexo contralateral, nas freqiiéncias de 1000 e 2000 Hz. Para anotar os valores de reflexos actisticos obtidos sao utilizadas a cor azul para orelha esquerda e vermelha para a orelha direita, da mesma forma que na audiometria tonal. Contudo, poderé haver alguma confuséo na anotagao dos valores do reflexo contralateral, pois alguns examinadores anotam, segundo o orelha onde esta o fone, e outros, segundo a orelha onde esta a sonda. Por exemplo, no caso da sonda ser colocada na orelha esquerda e o fone na orelha direita a anotagao poderia ser a seguinte:eee oct CuINICA a 4 AUDIO ou CONTRALATERAL IPSILATERAL Limiar | Via aferente direita | Diferenca Via aferente direita (sonda na OD) 10 dB 80 dB 70 dB 0dB 75 dB 75 dB 70 dB 5 dB 80 dB 75 dB 75 dB 0dB 80 dB 80 dB = vermelho vermelho vermelho vermelho Neste caso, esta caracterizada a aferéncia direita, sendo a orelha sireita aquela que permitiu o reflexo e 0 nomeia. No exemplo a seguir as cores poderao variar, levando-se em conta que a orelha onde esta a sonda é a orelha esquerda. CONTRALATERAL IPSILATERAL Freqiiéncia| Limiar | Via aferente direita | Diferenca | Via aferente direita | (sonda na OD) 500 Hz 10 dB 80 dB 70 dB = 1000 Hz 0 dB 75 dB 75 dB 70 dB 2000 Hz 5 dB 80 dB 75 dB 75 dB 4000 Hz 0dB 80 dB 80 dB = vermelho azul vermelho vermelho Entretanto, desde que o racioci de anotagao est&o corretas e poderao ser adotadas, isto 6, a via aferente sempre aquela na qual o fone esta colocado e 0 reflexo sera desta orelha. io esteja correto, ambas as formas Logo apés a pesquisa do reflexo actistico, retira-se a sonda desta orelha, com movimentos em sentido anti-horario, puxando delicada- mente o pavilhdo auricular do individuo e inicia-se 0 teste na orelha posta,MOMENSOHN Samos - Em geral, utiliza-se a pesquisa do reflexo ipsilateral quando: 1. ha auséncia do reflexo contralateral; 2. ha perda auditiva profunda unilateral; 3. uma orelha apresenta problema condutivo e a outra Problema neurossensorial. 10. APLICAGOES CLINICAS As medidas da imitancia actistica sao de grande valor audiolégico e suas aplicacgGes sao varias, tais como: 10.1 Diagnéstico diferencial entre as perdas auditivas condutivas Principalmente pelos dados fornecidos pela timpanometria, 0 diag- néstico diferencial entre a otosclerose (curva A ou Ar), a otite média cré- nica secretora ou micro-perfuracéo de membrana timpanica (curva B) e a disjuncao de cadeia ossicular (curva Ad) é possivel. Os valores de imitancia estatica podem estar muito diminuidos nos dois primeiros casos e elevados no ultimo. O reflexo actistico estara au- sente nas alteragdes da orelha média; contudo, os dados coletados em um teste nunca devem ser considerados isoladamente. 10.2 Avaliacao quantitativa da funcao tubaria Esta avaliacao pode ser empregada em individuos portadores de perfuracao da membrana timpénica, utilizando-se o manémetro do equi- pamento. Apos a vedacao do MAE do paciente, introduz-se uma pressdo Po” sitiva de +200daPa. Em seguida da-se um copo de agua ao paciente e solicita-se que engula a gua toda vez que for avisado. Apés cada gole, observa-se se houve escape de pressao pela tuba auditiva. Em indivi duos com tuba auditiva normal, a agulha do manémetro retorna a posi S40 zero apés trés ou quatro goles (Fig. 8.9).ey 10 400-300-200, -100 0 +100 +200 daPa Fig. 8.9 — Tuba auditiva normal Em pacientes com tuba parcialmente permedvel, encontraremos uma pressao residual, variando de 50 a 80 daPa, aproximadamente (Fig. 8.10). ; 0 1 2 ee 3 7 ze 4 62 s fa 6 E a ? = a 8 o H 9 9 i 0 Le Lio 500 40090020 lO, = = ON” 2 000 daPa Fig. 6.10 ~ Tuba auditiva parclalmente permesvelMOMENSOHN sans, te % Entretanto, quando a tuba auditiva estiver totalmente obstruj pressao permanecera inalteravel, independentemente do ntmero de - les, ou seja, a agulha do manémetro continuaré fixa na Pressao + 209 ce (Fig. 8.11). _ 500 400-300 200 100 0 +100 +200 daPa Fig. 8.11 ~ Tuba auditiva totalmente obstrutda, A importancia da pesquisa da funcao tubaria em membranas timpanicas perfuradas relaciona-se a cirurgia da orelha média, na qual o prognéstico podera ser estimado em funcao destes resultados. 10.3 Pesquisa do recrutamento objetivo de Metz Metz (1946) observou que individuos portadores de perdas auditi- vas neurossensoriais apresentavam os mesmos niveis de reflexo actsti- co que os individuos com audicg&o normal. Nestes casos, a diferenca de intensidade entre os limiares tonais e os niveis minimos de reflexo actis- tico foi, entao, reduzida, denotando a presenca do recrutamento (not malmente a diferenca entre ambos é de 70 a 90 dB). Assim, quando é encontrada uma diferenca entre o limiar tonal e 0 nivel de reflexo actistico, inferior a 60 dB fica indicada a presenga do recrutamento,TCA DA aupiolocié CLINICA ; ai Esta pesquisa tem a vantagem de ser rdpida, objetiva e aplicavel em acientes nem sempre colaboradores, como criangas pequenas e indivi- {uos muito idosos. d 404 Pesquisa do declinio do reflexo actistico (fone decay imitanciométrico) £ apresentado um tom puro, 10dB acima do limiar obtido para 0 reflexo actistico contralateral, em 500 e 1000 Hz durante 10 segundos. Se houver retorno da agulha do balance6metro, em mais de 50%, nos pri- meiros 5 segundos, isto € sugestivo de lesdo retrococlear ou predomi- nantemente neural. 10.5 No diagndstico otoneurolégico A pesquisa do reflexo actistico pode auxiliar no diagnéstico de le- soes de tronco cerebral, no topodiagnéstico das paralisias faciais e na pesquisa do fenémeno de Tulio. As lesdes de tronco cerebral podem apresentar por caracteristica a auséncia de reflexos actisticos contralaterais acompanhada da presenga dos reflexos actsticos ipsilaterais em orelhas com audicgéo normal. No caso das paralisias faciais periféricas localizadas abaixo da emer- géncia do ramo do musculo estapédio, o reflexo podera estar presente; entretanto, se a paralisia for supra-estapediana, 0 reflexo estara ausente, contra e ipsilateralmente. Em pacientes portadores de quadros vertiginosos deve-se pesqui- sar a presenga do fenémeno de Tiilio que se caracteriza pela pesquisa de vertigem apds a apresentacao de um som intenso a 125 dB nas freqitén- cias de 1000, 2000 e 4000 Hz. A presenca deste fendmeno é indicativa de fistula perilinfatica. 10.6 Perdas auditivas funcionais (simulacao) Em caso de simulagao de uma perda auditiva maior que 95 dB, a Presenca dos reflexos actisticos demonstram que a audigao esta mais Preservada e que a perda é funcional.208 MOMENSOHN sao, , 10.7 Diagnéstico de pequenos tumores glémicos da orelha média Lopes F®. (1972) foi o primeiro a descrever a possibilid, realizar 0 diagnéstico de glémus, isto é, tumor pulsatil de orel por meio da timpanometria. lade de Tha Média Ao observar um deslocamento da agulha do balancegm sincrénico com pulso periférico do paciente, mesmo em sensibili, eo reduzida do microfone, podera haver a suspeita diagnéstica do 86 a da orelha média. Contudo, esta sincronia nao indica, necessariamen presenca de tumor, podendo estar presente em outros casos como, 7 exemplo, hipertenso arterial. Ae 10.8 Predicao do limiar auditivo em perdas auditivas neurossensoriais Esta técnica esta baseada na diferenga do nivel minimo de reflexo actis- tico para tons puros nas freqiiéncias de 500, 1000 e 2000 Hz e para o ruido branco (white noise). Esta diferenga 6, aproximadamente, de 20 a 30 dB, sen- do o reflexo para ruido branco obtidos a niveis mais baixos de estimulo. O procedimento clinico foi descrito por Jerger et al. (1974) e os critérios para predigéo do limiar auditivo podem ser encontrados na figura 8.12. Diferenca em dB Reflexo para ruido Predigao branco (dBNPS) 20 ou mais qualquer nivel Normal 15-19 80 dB ou menos Normal 15-19 81 dB ou mais Perda leve moderada 10-14 qualquer nivel Perda leve moderada Menos de 10 89 dB ou menos Perda leve moderada | Menos de 10 90 dB ou mais Perda severa | Reflexos ausentes Perda profunda | Categorias Perda tonal média | Normal Até 20 dB NA Leve moderada Entre 21 a 49 dB NA Severa Entre 50 a 84 dB NA Profunda 85 dB NA ou mais ___ a auditiva e para categorizagto de Figura 8.12 ~ Critérios para predicgao da res tonais propostos por Jerger et al, 1974. audiogramas de acordo com a média dosac 4 01908 INCA ™ Abase do fendémeno, segundo Jerger ef al.(1974), parece ser a “mo- jcaco na largura da faixa critica” para a somagao de volume na ore- acom perda neurossensorial. Um rufdo branco apresenta diversas fre- jas que produzem uma sensacao central de “somagio de intensi- ie”, dando a impressao de que o som é mais intenso do que o real em yiduos com audicao normal e orelha média sem alterages. O mes- go ocorre com pacientes com perdas auditivas neurossensoriais, do menor efeito de somacao quanto maior for a perda. Portanto, a enca entre os niveis de reflexos obtidos com 0 tom puro e com 0 9 branco sera cada vez menor, quanto mais elevada for a perda au- a neurossensorial. Para utilizacao da fig. 6.13 ha a necessidade de se pesquisar a dife- entre os dois niveis de reflexo em ouvintes normais para a realiza- calibracgao fisiolégica ou fator de corregao. Jerger encontrou uma srenca de 25 dB. Se a diferenca for inferior o superior a este valor, se acrescentar o fator de corregao ao calculo da perda (Lopes F°. Por exemplo, sea diferenga obtida for igual a 15 dB, deve-se acres- tar a diferenga, ou seja, 10 dB, ao calcular-se a perda auditiva, isto é& _15 = 10 dB. Porém, a predigao s6 deve ser empregada quando a média estiver normal. Vale lembrar que, a predicao dos provaveis limiares auditivos pode ealizada por meio da pesquisa dos reflexos actisticos, porém a sua ciacao com os resultados de observaco clinica e a histéria do caso fundamental para uma anilise de qualidade. ) Distirbio do Processamento Auditivo (DPA) Estudos revelam que os reflexos actisticos encontrados em indivi- s com disttirbios do processamento auditivo (DPA) podem apresen- se aumentados ou ausentes, em uma ou mais freqiiéncias, mesmo iares auditivos tonais dentro dos padrées de normalidade e com ometria tipo A, porém ainda ha muito por pesquisar nesta area e evemos realizar uma relagao direta e ingénua entre aus x08 actisticos e DPA. O diagnéstico do disturbio do processamento itivo é realizado por meio de uma bateria de testes e a pesquisa do 2x0 actistico 6 mais um dado a ser levado em considera ncia dem0 MOMENSOHNSanrg RUsig 0 10.10 Reflexos actisticos na Neuropatia Auditiva A neuropatia auditiva é caracterizada por dificuldad no reconhecimento de fala, onde os limiares tonais sao d ¢ao, os potenciais evocados auditivos encontram-se otoemissdes actisticas demonstram normalidade, indican das células ciliadas externas. Nestes casos, os reflexos ac tam-se alterados (Carvallo, 2003). o Significativg © dificil obten. alterados e as ido Preservacio ‘usticos apresen. Ando obtengao dos reflexos actisticos em orelhas que nao apresen. tam alteragGes de aferéncia ou eferéncia pode estar associada a Pproble- ma de tronco cerebral baixo, e se configura em indicativo para investiga. ¢ao cuidadosa do processamento auditivo central (Carvallo, 1996). 10.11 Avaliagao da fungao auditiva em bebés e criancas pequenas A utilizagao da imitanciometria em bebés deve levar em considera- Gao os achados de Santos (1980), que estudou 0 reflexo actistico de bebés de 12 horas a nove meses de vida. A autora descreve que em neonatos nao conseguimos registrar a presenca do reflexo actistico, porém a medi- da que o bebé cresce as respostas reflexas vao se tornando Presentes e em niveis mais baixos até se estabilizarem por volta dos seis aos nove meses de idade. As conclus6es deste estudo ressaltam a importancia das medidas da imitancia actistica nos problemas auditivos, principalmente em crian- gas, na quais os problemas de orelha média so mais freqiientes. Carvallo (1992) estudou o reflexo actistico de bebés de zero a oito meses de idade, analisando varios timpanogramas, encontrados em fun- cao de trés diferentes freqiiéncias de sonda: 226, 678 e 1000 Hz. De modo geral, a sonda de 226 Hz mostrou respostas mais homogénias em todos os parametros analisados. Foram também pesquisados os reflexos actis- ticos ipsilaterais que estiveram presentes em todas as criangas, em niveis variando de 70 a 110 dBNA para as freqiiéncias de 1000 e 2000 Hz, e de 65 a 95 dBNA para ruido branco. Russo (1981) descreveu os achados imitanciométricos em pré-es- colares, do ponto de vista das curvas timpanométricas, da pressao da orelha média e da imitancia estatica e do reflexo actistico, coneluindo assim que a percentagem de curva do tipo A tende aumentar com a ida-am x au0010c CAINICA rs | nirario das cunvet dos tipos B e C, e as auséncias de reflexos tendem @ diminuir com 0 aumento da idade. ticOS : 7 continuidade de seus estudos, Russo, em 1985, relatou que a e alteragdes imitanciométricas independe do nivel sécio-eco- de, 2° jncidenel? : mice a aoa ee : a‘ A aplicaga0 clinica da imitanciometria se remete ao controle dos dros de alteragdes da orelha média, bem como a sua detecgao precoce. ua Qutra im] portante aplicagao se refere & indicagao de aparelhos de aoe ra para criangas. ‘cacao Sono! ampli 40.12 Triagem Imitanciométrica oO principal objetivo de a triagem é detectar entre pessoas aparen- temente sadias, aqueles sujeitos que demonstram grande probabilidade em apresentar alteragao em uma determinada fungao. Em outras pala- ras, a triagem nao se destina a um processo diagnéstico, mas a uma pes- quisa em uma populacao de individuos assintomaticos para identificar aqueles que necessitam passar por um processo diagnéstico completo. Amaioria dos estudos relacionados com a triagem imitanciométrica estd focada em criangas, principalmente as escolares, pois estas apresen- tam maior risco para O desenvolvimento de alteragdes da orelha média. Como a maioria das perdas auditivas encontradas em pré-escola- res e escolares é decorrente de alteragées da orelha média, a triagem imitanciométrica é recomendavel para identifica-las, tanto pela objetivi- dade e eficiéncia, quanto pela rapidez em sua execugao. O uso criterioso da imitanciometria pode ser um meio valioso e confidvel de determinar quais criangas devem ser encaminhados para avaliacao completa, tratamentos clinicos e educacionais, podendo mere- ceruma orientacao sobre o uso de sistemas de amplificacao (Santos, 1996). A eficdcia da triagem imitanciométrica esta limitada a identificagao de problemas da orelha média. A associacdo da triagem audiométrica d imitanciométrica 6, possivelmente, a melhor forma de se promover a detecco dos problemas auditivos afim de minimizar efeito das perdas auditivas em nosso meio. A American Speech and Hearing Association (ASHA) — Associagao. Americana de Fala e Audicao, em 1985, propos um roteiro para triagem