FICHA DE ANAMNESE
EXTENSÃO DE CÍLIOS
Nome: Data de Nascimento:
Idade: Sexo: Telefone:
Endereço: Data:
AVALIAÇÃO PRÉ PROCEDIMENTO:
É gestante ou lactante, há quanto tempo? SIM NÃO
Já fez procedimento ou cirurgias nos olhos? SIM NÃO
Alergia à cosméticos, látex ou micropore? SIM NÃO
Possui problema ocular? SIM NÃO
Faz tratamento oncológico? SIM NÃO
Possui sensibilidade nos olhos? SIM NÃO
Faz uso de lente de contato ou óculos ? SIM NÃO
Coça muito os olhos ? SIM NÃO
Autoriza fotografia e vídeo? SIM NÃO
ASSINALE CASO APRESENTE ALGUM SINTOMA:
Blefarite Terçol/Calázio Fobia Hipotireoidismo
Conjuntivite Diabetes Ansiedade Psoríase ativa nos olhos
Algum problema a relatar? Sim Não
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ÁREA DA PROFISSIONAL:
Técnica: Fio a fio Brasileiro / Y 3D / Egípcio 4D
5D Molhado
Mapping: Boneca Esquilo Gatinho
Curvatura: C D L Tamanho até o: 10 11 12 13
TERMO DE RESPONSABILIDADE:
DECLARO QUE TODAS AS INFORMAÇÕES AQUI DECLARADAS SÃO VERDADEIRAS E
CONFIRMO MEU DESEJO DE REALIZAR O PROCEDIMENTO DE EXTENSÃO DE CÍLIOS.
CASO A OPÇÃO “AUTORIZA FOTOGRAFIA E VÍDEO” TENHA SIDO MARCADA COMO SIM, ME
TORNO CIENTE QUE A EXIBIÇÃO DA MINHA IMAGEM PODERÁ SER USADA PARA
DIVULGAÇÃO DE TRABALHO POR MEIO DE REDES SOCIAIS E PARA FINS CIENTÍFICOS
COMO PALESTRAS, CURSOS, SIMPÓSIOS E ETC.
ME FOI EXPLICADO TODO PROCEDIMENTO E ENTENDO QUE ELE REQUER A COLAGEM DE
FIOS SINTÉTICOS AOS MEUS FIOS NATURAIS.
ENTENDO QUE É MINHA RESPONSABILIDADE MANTER OS OLHOS FECHADOS DURANTE
TODO PROCEDIMENTO ATÉ QUE ME SEJA AUTORIZADO ABRIR.
ENTENDO QUE EXISTEM RISCOS NO PROCEDIMENTO COMO VERMELHIDÃO E IRRITAÇÃO
DOS OLHOS, FICANDO ASSIM A PROFISSIONAL E O ESTABELECIMENTO ISENTOS DE
QUALQUER RESPONSABILIDADE QUANTO AS REAÇÕES QUE POR VENTURA EU VENHA
APRESENTAR APÓS O TESTE ALÉRGICO E AO PROCEDIMENTO
.
NÃO ME ENQUADRO NA LISTA DE CLIENTES DE RISCO E NÃO POSSUI NENHUMA DOENÇA
ENFEITO CONTAGIOSA.
FUI COMUNICADA DE POSSÍVEIS EFEITOS COLATERAIS QUE PODEM OCORRER PELA
REMOÇÃO INADEQUADA DAS EXTENSÕES.
COMPROMETO-ME A SEGUIR TODAS AS RECOMENDAÇÕES PÓS PROCEDIMENTO.
CERTIFICO QUE OS ITENS ACIMA ME FORAM EXPOSTOS E QUE NÃO RESTOU NENHUMA
DÚVIDA QUANTO AO SEU CONTEÚDO E OBJETIVO. ASSIM SENDO, FIRMO PRESENTE
MINHA AUTORIZAÇÃO.
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Assinatura da cliente
RETORNO PARA NOVO PROCEDIMENTO:
Declaro que estou retornando na data de hoje ____/____/____, para realizar novamente o
procedimento de extensão de cílios e declaro que as informações contidas nessa ficha ainda
permanecem as mesmas.
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Assinatura da cliente
