ELETROCARDIOGRAMA – ECG

BASES PARA INTERPRETAÇÃO DO ECG

ECG: Registro da atividade elétrica do coração

1) ANATOMIA DO SISTEMA DE CONDUÇÃO

Nó sinusal - Feixes intermodais - Nó

atrioventricular - Feixe de His - Ramo
esquerdo - Ramo direito

Nó sinusal – localizado na junção da VCS e AD

Feixes intermodais – conduzem estímulos

para o AE e em direção ao Nó AV

Nó atrioventricular – estrutura de junção –

mais especializada (retardo na condução do
impulso para que a contração dos átrios e
ventrículos se deem de maneira coordenada
e não de maneira simultânea

Feixe de His

Ramo esquerdo – fino, frágil e descontínuo,

segue pelo septo interventricular e vai para AD e VD

Ramo direito – segue pelo e septo e a nível do anel aórtico segue em 3 porções:
anterossuperior, pósteroinferior e posteromedial.

2) ELETROFISIOLOGIA BÁSICA
 Especialização das células miocárdicas
 Células de condução – condução rápida e eficaz
 Células de marcapasso: automatismo (despolarizam independente de estímulos
provenientes de outras células)
Em condições de isquemia e/ou injúria tecidual – outras células podem acontecer
(arritmias)
 Células musculares: contração

POTENCIAL DE REPOUSO
  Diferença de potencial
 K (muito maior no meio intracelular)
 Na (muito maior no meio extracelular)
 Ca (maior no meio extracelular)

POTENCIAL TRANSMEMBRANA

 De resposta rápida

4: Repouso (fase diastólica)

0: Entrada rápida do sódio, ocorrendo a despolariozação

atrial (- 90 mv para +20 mv)

1: Interrupção da entrada rápida de sódio e um pouco da

saída de potássio ( + 20 até 0 mv)

2: Saída de K e entrada de cálcio

3: Saída de K+

 De resposta lenta
Fase 4: inclinada – confere o automatismo do coração
Nó sinusal – fase 4 (comanda os estímulos para o coração)

Período refratário: período de repolarização para uma nova despolarização, podendo ser:

- Relativo: responde a um estímulo maior, mas de maneira mais lenta

- Absoluto: não responde, independente do estímulo e sua intensidade

- Supernormal: mesmo com intensidade menor, a célula vai se despolarizar.

DIPOLO – 2 cargas, mesmo módulo, sinais opostos, separados por uma distância.

Representação: vetor

Sentido: negativo para o positivo

Se deflecção positiva: vetor se aproximando, se negativa: vetor se afastando

Se aproximando ou derivação no mesmo sentido – deflexão positiva

Se afastando ou derivação no sentido oposto: deflexão negativa

Se central: isodifásica

Derivação: ponto de vista de se enxergar uma derivação.

3) ATIVAÇÃO DO CORAÇÃO

Nódulo sinusal – septo interatrial e AE e para o nó AV

1- Septal – para esquerda

2- Septo interventricular: desce (para baixo, Esq e para frente)
3- Partes basais – para cima

Resultante: SAQRS – assemelha – se mais ao vetor 2

Plano frontal e plano horizontal

Frontal: AVR (MSD), AVL (MSE), AVF (MIE), I (MMSS d – e +), II ( MSD – MIE +) E III (MSE – MID
+)

Direito – vermelho e preto

Esquerdo - amarelo e verde (baixo)

Horizontal: V1, V2, V3, V4, V5, V6

V1 - 4 EID ao lado do esterno

V2 – 4 EIE ao lado do esterno

V3 – Entre V2 e V4

V4 – 5 EIC linha hemiclavicular

V5 – Mesmo nível de V4, LA anterior

V6 – Mesmo nível de V4, linha médio – axilar

SISTEMA DE REGISTRO

Ordenadas – Voltagem (5mm = 0,5Mv)

Abscissas – Tempo (1 mm = 0,04 s x 5 = 0,2 s)

0,5 Mv X 0,2 s

Velocidade: 25 mm/s

EIXO ELÉTRICO DO CORAÇÃO

Coração é uma estrutura tridimensional: representado por duas estruturas tridimensionais:

plano frontal e plano horizontal

PLANO FRONTAL:

Derivações bipolares

Sistema triaxial: DI, DII e DIII

Derivações unipolares:
Calcular o eixo – encaixar o eixo elétrico do coração nessa figura

EIXO SÂQRS NORMAL: -30º a +90º (fora desses valores – desviado)

Eixo desviado para a esquerda: - 30º a – 90º

Eixo desviado para a direita: + 90º a 180º

Entre 180 e – 90º - desvio a noroeste ou desvio extremo

Dentro do semicírculo da derivação – positivo (+)

Toda derivação tem sai derivação perpendicular (que forma 90º)

DI e aVF; DII e AVL; DIII e aVR - (MACETE: ordem alfabética)

Como determinar o eixo do coração?

Método simplificado X Método completo

MÉTODO SIMPLIFICADO

1- Procure um complexo isodifásico

2- O eixo será determinado pela derivação perpendicular
3- Olhar QRS nos planos perpendiculares – onde for + é o eixo.

MÉTODO COMPLETO

Sem derivação isodifásica

1- Sem derivação isodifásica: DI e aVF (se ambos positivos – eixo normal)

2- Buscar derivação (ões) mais próxima(s) fora do quadrante do eixo.
3- Buscar interseções para saber o eixo
4- Caso necessário, é necessário buscar outra derivação.
5- Para determinar de 10 – 10 graus: quanto mais positivo, mais próximo de uma.

DERIVAÇÕES PRECORDIAIS

PLANO HORIZONTAL

“vendo o corpo humano por baixo – sola dos pés

Avaliação da rotação do coração.

V1 – QRS é negativo

V3 e V4 – normalmente isodifásicos

V6 - QRS é quase puramente positivo

Rotação horária – transição (linha isodifásica volta-se para V5 e V6)

Rotação anti – horária: (V1 – V2)

ONDAS, SEGMENTOS E INTERVALOS

Significado Elétrico Mecânico

ONDA P Despolarização dos átrios Contração dos átrios
INTERVALO PR Retardo fisiológico no nó AV Evita que o átrio se contraia
quase ao mesmo tempo que
o ventrículo
COMPLEXO QRS Despolarização ventricular Início da contração
ventricular (sístole)
ONDA T E SEGMENTO ST Repolarização ventricular A sístole ventricular
compreende o intervalo do
início do QRS até próximo
ao final da onda T. O período
de relaxamento
isovolumétrico é
representado pelo final da
 onda T. E a fase de
enchimento rápido é
representado pelo início da
linha isoelétrica após a onda
T.

ONDAS

Traduzem a despolarização e repolarização das câmaras cardíacas (átrios e ventrículos)

ONDA P

COMPLEXO QRS

ONDA T

INTERVALOS

Compreende a distância que vai do início de uma onda/final de uma outra onda

INTERVALO PR

INTERVALO QT

SEGMENTO:

Compreende a distância que vai do final de uma onda até o início de outra onda

SEGMENTO ST

ONDA P

Representa a despolarização atrial – demonstra o estímulo elétrico que nasce no nó sinusal

Duração: avaliar duração < 0,12s (3 quadrados pequenos)

Amplitude: avalie a amplitude 0,25mv (2,5 quadrados pequenos)

Morfologia: + na maioria das derivações

IMPORTÂNCIA DA ONDA P:

Avaliar se o ritmo é sinusal ou não

Avaliar sinais de sobrecarga atrial direita e/ou esquerda

Podem sugerir patologias: valvopatias mitral, tricúspide, hipertensão pulmonar e sistêmica

severas.

Ausência de onda P: presença de fibrilação atrial ou flutter atrial

SAE: sobrecarga atrial esquerda - duração maior

SAD: sobrecarga atrial direita – aumento da amplitude da onda P

INTERVALO PR
Inclui a onda P e o segmento PR

Representa a despolarização atrial e o atraso fisiológico do estímulo ao passar pelo nó

atrioventricular

Duração 0,12 – 0,20 s – varia com a frequência cardíaca (3 – 5 quadrados pequenos)

IMPORTÂNCIA CLÍNICA

Avaliar a presença de bloqueio atrioventricular

Avaliar infradesnivelamento – pode sugerir pericardite quando associado a outros achados

Avaliar síndromes de pré – excitação ventricular (PR curto): Síndrome de Wolff-Parkinson-

White (PR curto se emenda com o QRS - síncope, desmaios)

PR longo: cuidado! Pode cursar com bradicardia assintomática

SEGMENTO PR
A linha isoelétrica que une ao final da onda P com o início do complexo QRS
Suas alterações são avaliadas junto com o intervalo PR, assim como seu significado
clínico.

COMPLEXO QRS

Aparece após onda P e segmento PR

Representação elétrica da despolarização ventricular – contração ventricular
Conjunto de ondas:
- Onda Q – primeira deflexão NEGATIVA – Corresponde ao vetor da despolarização
septal.
- Onda R – primeira deflexão POSITIVA – corresponde ao vetor resultante da
despolarizaçõa das paredes livres dos ventrículos
- Onda S - deflexão NEGATIVA após a onda R – corresponde à despolarização das
regiões basais dos ventrículos.

Padrão de normalidade
MORFOLOGIA: Varia a depender da derivação
Progressão em tamanho da onda R de V1 a V6 (maior) e vão regredindo em relação à
onda S.
Eixo do QRS normalmente é +
DURAÇÃO: Em geral, de 0,06 – 0,1 segundos. Na prática, se maior que 0,12
segundos está alterado (até 3 quadradinhos).
AMPLITUDE: Útil para avaliar sinais de sobrecarga ventricular.

IMPORTÂNCIA CLÍNICA
Avaliar presença de bloqueios de ramo
Avaliar presença de áreas eletricamente inativas que surgiram infarto prévio
Avaliar sinais de sobrecarga ventricular
Avaliar pré – excitação

SEGMENTO ST

Ocorre após o término da despolarização ventricular (contração) e antes do início de

repolarização.
Isoelétrico (não pode passar de 0,5 mm em amplitude em relação o segmento PR e
leve concavidade para cima
Muda a conduta no contexto de síndromes coronarianas agudas (caso com
supradesnivelamento – reperfusão)
Maior que 0,5 mm de amplitude em relação ao PR + sintomas
Pode sugerir lesão de órgão – alvo quando associado a outros achados de sobrecarga
ventricular importante
Pode sugerir intoxicação medicamentosa/impregnação digitálica (em colher de
pedreiro – infradesnivelamento de ST)

ONDA T
- Corresponde a repolarização ventricular

MORFOLOGIA: Ascendente lento, descendente rápido

Em geral, a onda T dever ter a mesma direção (positiva ou negativa) que a onda de
maior amplitude de complexo QRS
São concordantes, geralmente: eixo da onda QRS, eixo da onda T
IMPORTÂNCIA CLÍNICA
- Pode sugerir distúrbios eletrolíticos importantes, como hipercalemia
- Pode sugerir alterações isquêmicas – não concordância com QRS

INTERVALO QT

Começa no QRS e até final da onda T

(complexo QRS + segmento ST + onda T = intervalo QT
Principal medida de repolarização ventricular
Varia com a frequência cardíaca, logo deve ser corrigido por ela
Homens < 0,45 s
Mulheres < 0,46 s

IMPORTÂNCIA CLÍNICA
- Arritmias: síndromes como QT longo e QT curto podem precipitar arritmias
- Medicações: podem estar alterado na presença do uso de medicações com potencial
arritmogênico

FREQUÊNCIA CARDÍACA
Se ritmo regular:
1500/número de quadradinhos entre 2 ondas R
25 mm/s - 60 x 25 = 1500 quadradinhos

Se ritmo irregular:
Contar número de QRS na derivação D2 longo e multiplicar por 6 (O ECG padrão
exige o registro de 10 segundos)
 SISTEMATIZAÇÃO DO ECG
Os 10 PASSOS na análise do ECG
1- Checar o nome do paciente e em qual configuração o ECG foi realizado
(vel.: 25mm/s, N (quanto maior, maior amplitude), nome, idade, sexo)
5 mm = 0,5 mV e 5 mm = 0,2s
Configuração padrão N: 10 mm = 1mv e Velocidade: 25 mm/s ( 1s = 25
quadradinhos)

2- Frequência cardíaca

3- Ritmo

Procure a onda P: se sinusal - deve ser + nas derivações inferiores (D2, D3 e

avF)
Cada onda P, deverá existir um QRS correspondente
Onda P deve possuir a mesma morfologia quando analisado a mesma
derivação.

Obs.: ritmo atrial ectópico – ondas P negativas em derivações inferiores

4- Onda P: morfologia, amplitude e duração

Morfologia: Positiva na maioria das derivações
Duração:<0,12 s( três quadradinhos pequenos)
Amplitude: 0,25 mv (2,5 quadrados pequenos)

5- Intervalo PR: duração

Noções de bloqueio, pericardite.
Duração: 0,12 – 0,20s
Caria com a FC

6- Complexo QRS: morfologia, amplitude, duração e eixo

Morfologia: Varia a depender da derivação
Duração: Em geral de 0,06 – 0,10 s. Na prática se maior que 0,12 s está
alterado.
Amplitude: Útil para avaliar sinais de sobrecarga ventricular
Eixo: D1, D2, V1 e V6

7- Segmento ST: morfologia, duração e nível

Morfologia: Isoelétrica, podendo variar 0,5 mm e com leve concavidade para
cima
Duração: Avaliado em conjunto com intervalo QT
Nem todo supra é infarto.

8- Onda T: morfologia
Morfologia: ascendente lento e descendente rápido
Em geral, onda T deve ter mesma direção (positiva ou negativa) que a onda de
maior amplitude do complexo QRS.

9- Intervalo QT: duração

Principal medida de repolarização ventricular
Duração:
Varia com a FC, logo deve ser corrigido por ela.
QTc = QT (s) x √RR (s)
Homens < 0,45s
Mulheres < 0,46s

10- Analise e interpretar o ECG

 BLOQUEIOS DE RAMO

1) SISTEMA DE CONDUÇÃO ELÉTRICA DO CORAÇÃO

RAMO DIREITO – Estimula o ventrículo direito e o terço direito do septo
interventricular.
RAMO ESQUERDO – Estimula o ventrículo esquerdo e os dois terços restantes do
septo interventricular.
Fascículo ântero – superior: divide – se em fascículo anterior e posterior.

ANÁLISE DO QRS

 Amplitude
 Duração
 Morfologia
 Eixo

Dica prática: olhar a duração e olhar V1 e V6

2) BLOQUEIO DE RAMO DIREITO (BRD)

 Obstrução completa do estímulo elétrico que deveria conduzir pelo ramo

direito.
 Ventrículo direito fica comprometido em sua despolarização.
 Estímulo elétrico é enviado célula a célula (por miócitos)
 Aberrância: V1 e V6
 V1: rSR’ (2ª deflagração positiva)
 V6: qRs – onda S alargada

IMPORTÂNCIA CLÍNICA

 Cardiopatia chagásica
 Pós – infarto: prognóstico desfavorável
 HAS
 Coronariopatia
 Miocardite
 Lesões valvares
 Febre reumática
 Cardiopatia congênita
 Doenças genéticas: fibrodisplasia arritmogênica do VD, Síndrime de Brugada
 Cor pulmonale agudo ou crônico
  Endocardite infecciosa (indicação cirúrgica)

3) BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO (BRE)

 Obstrução completa do estímulo elétrico que deveria conduzir pelo ramo
esquerdo.
Análise do QRS

 Olhar duração e V1 e V6.

 Duração prolongada.
 R menor, S mais profunda e padrão que lembra supra ST.
 Duração QRS > 0,12 s
 Morfologia: V1 e V2 - Complexo qrS ou QS com onda alargada em V1 e V2.
 Alterações do segmento ST - T e onda T negativa e assimétrica na direção
oposta ao QRS.
IMPORTÂNCIA CLÍNICA

 HAS: Causa clínica mais comum

 Doença coronariana
 Cardiomiopatia dilatada (qualquer etiologia)
 Endocardite infecciosa
 Indicação para terapia de ressincronização ventricular.
 IAM: péssimo prognóstico

OLHAR V1

 Se QRS predominantemente positivo – BRD

 Se QRS predominantemente negativo – BRE

4) BLOQUEIO DIVISIONAL ANTERO – SUPERIOR ( BDAS)

 Obstrução completa do estímulo elétrico que deveria conduzir pelo fascículo

ântero – superior do ramo esquerdo.
 Se apenas BDAS, o QRS tem duração normal
 D2 – S / D3 e AVF – muitas ondas negativas.
 D1 – Q1 S3
 Eixo médio do QRS - 30º (plano frontal) – olhar D1; AVF e D2.
 Duração normal do QRS
 Presença de ondas S em precordial esquerda V5/V6
 D2, D3 e aVF: rS
 S de D3> aVF > D2

IMPORTÂNCIA CLÍNICA

 IAM
 Miocardiopatia chagásica
 BRD + BDAS – Chagas
 Miocardiopatia dilatada
 Todas as causas de HVE (ex.: HAS e IAo)
 SOBRECARGAS ATRIAIS E VENTRICULARES

ONDA P NORMAL
 Porção inicial determinada pelo átrio direito e porção final pelo átrio esquerdo.
 DII (formato suave e arredondado)
 V1 e V2 (pode ser positivo, negativo ou isodifásica)
 V3 – V6 são positivas
 Duração < 110 ms (até 3 quadradinhos)
 Amplitude < 2,5 mm
 Eixo: - 30º e + 90º (Normalmente 45º - 60º)
1) SOBRECARGA ATRIAL DIREITA

 Aumento da amplitude - > 2,5 mm

 Formato apiculado – D2, D3 e AVF
 V1 – duração mantida
 Duração na sobrecarga atrial direita é mantida.
 Eixo de SÂP – desvio para direita (P em D3 > P em D1)
 Alterações do QRS sugestivas – Peñalosa – Trachesi (aumento súbito da amplitude do
QRS de V1 para V2; AD afasta VD do eletrodo) e Sodi Pallares (Q em V1)

2) SOBRECARGA ATRIAL ESQUERDA

 Onda P aumentada em duração

 SÂP: desvio para esquerda – P em D1 > P em D3
 Duração aumentada: > 120 ms (3mm)
 D1, D2 e AVF: Onda P em formato bífido (em M) – distância entre os dois picos > 1mm
 Porção negativa de V1 > 1 mm2
 Alterações do QRS sugestivas: SVE ]
 3) SOBRECARGA BIATRIAL

CRITÉRIOS COMBINADOS

 D2, D3 E AVF – Amplitude > 2,5 mm e duração > 3 mm

 V1: sinal de Morris

4) QRS NORMAL

 Duração: < 120 ms (menor que 3 quadradinhos)

 Eixo: - 30º a +90º
 Amplitude: 5 – 19 mm em derivações frontais
 Amplitude: 10 – 29 mm nas derivações precordiais
 Onda T normal: polaridade do QRS – início lento e final mais rápido
  Morfologia: V1 ( QRS é mais negativo rS) e V6 (QRS é mais positivo qR)
 Transição: V3 e V4

5) SOBRECARGA VENTRICULAR ESQUERDA

 Aumento da amplitude do QRS.

 Início da deflexão intrinsecoide (Início da deflexão negativa) – TAV tempo de ativação
ventricular (miocárdio mais espesso – maior tempo)
 Aumento do tempo de ativação ventricular TAV > 50 ms
 Alteração no ST e inversão de onda T (“Strain” de VE) – especialmente V5 e V6.
 S profundo em V1 e V2/ R aumentada em V5 ou V6

Critérios

 Sokolow – Lyon ( S de V1 + R em V5 ou V6 > 35 mm OU R em Avl > 11mm)

 Cornell ( Homens: S de V3 + R de aVL > 28 mm) (Mulheres: S de V3 + R de Avl > 20 mm)
 Escore de Romhilt – Estes: 4 pontos (provável); 5 pontos ou mais SVE

6) SOBRECARGA VENTRICULAR DIREITA

Aparece apenas em casos com sobrecarga muito importante do VD.

 Deslocamento do SÂQRS para D > + 110º.

 Rotação no sentido horário – transição de acontecia em V3 e V4 ocorre agora em V5 e
V6.
 ONDA R aumentada em derivações direitas
qR em V1 / R> 7 mm em V1 / Relação R/S > 1 em V1

 ONDA S: aumentada em derivações esquerdas

 Strain de VD – V1; V2 e V3

7) SOBRECARGAS BIVENTRICULARES

 Características mistas – complexos de alta voltagem em derivações V3 e V4

(intermediárias)
 R amplo em V5 e V6, porém também em V1
 R amplo em V5 e V6, com SÂQRS para a direita

RESUMO:

SAD: P apiculda em amplitude > 2,5 mm

SAE: P bífida e duração > 3 mm

Sobrecarga biatrial: P aumentada em duração e amplitude

SVE: SAE + voltagem + strain

SVD: desvio SÂQRS para direita e R aumentada em V1

Biventricular: mista
 DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS E ALTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

1) INTRODUÇÃO
 ÍONS: Na+; K+; Ca 2+.
 Alterações eletrolíticas K+ e Ca2+ - alterações no ECG, devido à maior permeabilidade.

2) HIPERCALEMIA

 Correlação com os níveis séricos – diretamente proporcional.

 ECG pode levar à inferências com o nível de K+ plasmático.
 Alteração mais precoce: Onda T aumentada, apiculada, com base estreita (lembrando
uma tenda) – Níveis séricos > 5,5 mEq/L.
 Encurtamento da fase 3 – K + mais elevado – potencial de repouso menos negativo
(próximo ao 0) – Fase 3 dura menos tempo – maior inclinação.
 Apiculamento da onda T + alargamento do QRS (maior que 3 quadradinhos) - K> 6,5
mEq/L
Menor velocidade de ascensão da fase 0 – despolarização mais lenta – QRS mais
alargado
 Onda P com amplitude diminuída; PR alargado (BAV; bradicardias extremas) e pode
desaparecer
 Encurtamento do ST (formato sinusoidal); elevação do ST; Assistolia, fibrilação
ventricular e morte.

3) HIPOCALEMIA

Taquicardia ventricular polimórfica – Torsades de Pointes (hipocalemia extrema ou

hipomagnesemia)

 Alteração mais frequente: Onda U; onda T achatada.

 Fragmentação da Onda T. Medir intervalo QU.
 Alterações do ST – casos mais graves.

 1ª alteração: Aumento da onda U; diminuição da onda T e aumento do intervalo

QT/QU.

 Apiculamenta da onda P; aumento da duração do QRS.

4) HIPERCALCEMIA

 Encurtamento de QT – QT curto
 A fase 2 fica curta – aumento do cálcio mais rapidamente na célula.
 Elevação do ST em derivações precordiais.
 Onda J: Entalhe no QRS – onda J de Osborn (frequente em hipotermia) hipercalcemia
da malignidade.
 Outras alterações: PR alargado; QRS alargado e aumentado
  BAV; arritmias e parada cardiorrespiratória.

5) HIPOCALCEMIA

 QT longo
 ST prolongado e retificado
 Diferenciar de Hipocalemia – Onda U proeminente X ST alongado (hipocalcemia)


6) ALTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

 Claritromicina
 Ciprofloxacina
 Amitriptilina, citalopram
 Ondansetrona
 Propofol

Aumentar o QT – QT aumentado – revisar as medicações

DIGOXINA
  Infradesnivelamento do ponto J e ST.
 Diminuição da amplitude da onda T
 Diminuição do intervalo QT corrigido.
 Alteração em colher de pedreiro
 Não quer dizer que se trata de um caso de intoxicação digitálica.

 Pode cursar com arritmias – taqui ou bradiarritmias

 MECANISMO DE AÇÃO: aumento do cálcio intracelular (inibição da bomba de Na+/

Ca2+; modulação dos canais lentos de Ca2+). Aumento do tônus vagal

Aumento do cálcio intracelular: aumento do automatismo cardíaco – taquiarritmias

TV bidirecional

Aumento do tônus vagal: bradiarritmias

BAV

Risco aumentado de intoxicação digitálica: Hipomagnesemia, Hipopotassemia e Hipercalcemia.

ALTERAÇÕES ISQUÊMICAS E SÍNDROME CORONARIANA AGUDA NO ECG

1) NOÇÕES CLÍNICAS

 Dor precordial em aperto, queimação, desencadeada por um esforço, duração maior

que 20 min.
 Angina instável; IAM sem supradesnivelamento do segmento ST; IAM com
supradesnivelamento do segmento ST.
 Importância do ECG nas SCAs (muda a conduta, se supradesnível – REPERFUNDIR).
 Nem toda isquemia é com supra.
 Progressão da Síndrome coronariana aguda com o tempo: Isquemia – injúria – infarto.
 2) ALTERAÇÕES ISQUÊMICAS NO ECG

Evolução das alterações do ECG no IAM

 A: ondas T hiperagudas (primeiros minutos)

 B: supradesnível do ponto J e do semento ST (mais ou menos 30 min)
 C: Surgimento de onda Q (aproximadamente 6h) – representa necrose
 D: inversão da onda T (cerca de 24h)
 E: regressão do supradesnivelamento (pouco menos de 1 semana)

Alterações do ECG nas SCAs

 Onda T apiculada
 Inversão da onda T
 Depressão do segmento ST
 Elevação do segmento ST
 Ondas Q patológicas (Duração > 40ms e amplitude > 1/3 do QRS)

OLHAR: ONDA T; SEGMENTO ST; COMPLEXO QRS

3) CORRELAÇÃO SCA COM ECG

 Dor precordial irradiada, pós estresse; pós refeição; duração grande.
  3 artérias coronárias principais: tronco da artéria coronária esquerda que origina a
artéria descendente anterior (DA) e a artéria circunflexa (Cx)
 Coronária direita

Alterações no ECG de acordo com as artérias

 V1 e V2: septal (DA)

 V1 – V4: anterior (DA)
 V5, V6, DI e aVL: lateral (cx)
 D2, D3 e avF: Inferior (Coronária D)

FAZER ECG completo – especialmente em IAM de parede inferior

- V3R; V4R; V5R; V6R (imagem espelhada do V1 a V6 padrão), V7, V8 e V9.

SUPRA: procurar no ponto J.

4) FATOS ESSENCIAIS SOBRE O ECG NAS SCA.

1. Nem todo supra é isquemia.

SUPRA da SCA – supra convexo (carinha triste);

SUPRA da repolarização precoce – jovens – supra côncavo (carinha feliz)
Síndrome de Brugada
BRE
Pericardite

2. Nem toda isquemia é supra.

ISQUEMIA: Onda T hiperaguda – supradesnível dp ponto J e do segmento ST;

surgimento de onda Q; inversão da onda T; regressão do supradesnivelamento.

3. SUPRA de ST ajuda a localizar a parede.

4. O infradesnivelamento do segmento ST NÃO localiza parede.

5. Se o ECG tem supra e infra de ST, valorize o supra.

6. Se supradesnível em V1 – V3, lembrar de derivações especiais V7, V8 e V9.

7. Se supra compatível com parede inferior, lembrar do ventrículo direito – derivações

especiais V3R, V4R, V7, V8 e V9.

8. Cuidado com o bloqueio de ramo esquerdo.

BRE novo – conduzir como IAM com supra

BRE prévio –
9. Lembre das alterações dinâmicas do ST (Monitorize o paciente).

10. O supra é diagnóstico, prognóstico e critério de tratamento eficaz.

SUPRA – tromboliza – repete ECG em 1h – Supra diminuindo 50% diz a favor de bom
tratamento. Se menos ou paciente com dor – cateterismo, angioplastia.

BRADICARDIAS NO ELETROCARDIOGRAMA

1) BRADICARDIA SINUSAL
  Onda P, QRS e segmento PR normal
 FC baixa
 Ritmo sinusal, FC < 60/50 bpm

Bloqueios atrioventriculares (BAV) – entre P e QRS.

2) BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR (BAV) DE 1º GRAU

 Aumento do PR : PR > 200 ms

 Toda P é sucedida por um QRS
 Atentar sempre de idade e FC.

3) BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DE 2º GRAU

 Presença de alguma onda P que não conduz QRS.

 Existem ondas P bloqueadas

TIPOS DE BAV

 Mobitz I (fenômeno de Weckenbach)

 Mobitz II
 BAV 2:1
 BAV avançado ou de alto grau

3.1. BAV de 2º grau – MOBITZ I

  Aumento gradual do intervalo PR – Weckenbach
 Onda P que não conduz
 Após pausa, o PR encurta – se novamente.
 Descrição: BAv de 2º grau Mobitz I nº de ondas P consecutivas: nº de ondas
conduzidas (ex.: 4:3)

3.2. BAV de 2º grau – MOBITZ II

 Intervalos PR constantes
 Ondas P isoladas que não conduzem.
 Atenção ao PR.
 Comparar PR: encurta – se após P que não conduz

3.3. BAV de 2º grau TIPO 2:1

  LEMBRE-SE! A definição Mobitz I ou II exige 2 P conduzidas consecutivas.
 Estratégia: prolongar registro

3.4. BAV DE 2º GRAU AVANÇADO/ALTO GRAU

 2 OU MAIS P seguidas não são conduzidas

 BAV avançado 3:1

4) BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DE 3º GRAU – BAVT

 Ausência de condução entre átrios e ventrículos

 Todas as ondas P são bloqueadas
 Ondas P regulares (intervalo PP regulares)
 RR regular
 PP e RR regulares, sem se comunicarem – usar compasso

OBS.: dissociação atrioventricular (bavt é uma das)

BAVT – marcada pela dissociação AV, porém, não são sinônimos

 5) DISFUNÇÃO DO NÓ SINUSAL

 Ausência de onda P

TAQUIARRITMIAS

1) DEFINIÇÃO
 Frequência cardíaca normal do coração – até 100 bpm.
 Sintomatologia: palpitações, fadiga, pré – síncope/ síncope, dor torácica
 Sintomas de instabilidade geralmente ocorre quando FC > 150 bpm

NOÇÕES GERAIS

 Sinais e sintomas de instabilidade: Dor torácica; dispneia; diminuição do nível de

consciência; hipotensão. Geralmente quando FC > 150 bpm
 Se sinais de instabilidade presentes: CARDIOVERSÃO
 Se sinais de instabilidades ausentes: ANITARRÍTMICOS

Taquiarritmias supraventriculares – acima do feixe de his

Taquiarritmias ventriculares – abaixo do feixe de his

Como diferenciar taquiarritmia ventricular de taquiarritmia supraventricular?

 Taquiarritmias supraventriculares: FC > 100 bpm + QRS estreito

 Taquiarritmias ventriculares: FC > 100 bpm + QRS largo

Racional da largura do QRS: se desce pelo feixe de His, O QRS é estreito; logo, a arritmia é
supraventricular.

SUBDIVISÕES DAS TAQUIARRITMIAS

 SUPRAVENTRICULARES
o NÓ SINUSAL: Taquicardia sinusal
o ATRIAL: Taquicardia atrial (uni ou multifocal); fibrilação atrial e flutter atrial
 o JUNÇÃO DO NÓ AV: taquicardia por reentrada nodal
 VENTRICULARES
o MONO ou POLImórficas

2) TAQUICARDIA SINUSAL

Critérios eletrocardiográficos:

 FC > 100 bpm

 Onda P sinusal: + em D2, D3, Avf.
 Morfologia idêntica à sinusal
 QRS estreito

Na maior parte das vezes ocorre de forma compensatória: sepse; febre; anemia; hipotensão.

OBS.: A princípio, não se deve buscar o controle da frequência cardíaca nesses casos. Reverter
a causa de base de taquicardia sinusal.

3) TAQUICARDIA ATRIAL (TA) UNIFOCAL E TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL (TAM)

 A origem do estímulo NÃO é o nó sinusal.

 Frequência atrial > 100 bpm (podendo chegar a 200 – 300 bpm – nó AV filtra os
impulsos)
 Frequência cardíaca pode ser igual ou menor que a frequência atrial (alguns estímulos
atriais podem não gerar QRS)
 Morfologia da onda P deverá ser diferente da sinusal.
 Uni ou Multifocal (3 ou mais morfologias de onda P numa mesma derivação –
MULTIFOCAL).
 TA e TAM

 Pode ocorrer na vigência de distúrbios eletrolítocos

(hipocalemia/hipomagnesemia), liberação alcóolica, uso de cardioestimulantes,
pacientes medicados com digoxina.
 É a arritmia mais comum em pacientes com DPOC, principalmente quando
descompensado da pneumopatia.

4) FIBRILAÇÃO ATRIAL
 Muito comum.
 Fisiopatologia: inúmeros circuitos de microreentrada com relação temporal e
anatômica imprevisíveis.
 O AV funciona como filtro para evitar condução muito acelerada para o ventrículo.
IMPORTANTE para resposta ventricular.
 Arritmia supraventricular mais comum após a taquicardia sinusal

Critérios diagnósticos

 Ausência de ondas P
 Intervalo RR: irregular
 QRS estreito

Considerações importantes

 Aumento do risco de fenômenos tromboembólicos – maior risco de AVC

 Considerar anticoagulação nesses casos: aplicar escore CHADSVASC2
 O paciente pode ter fibrilação atrial e frequência cardíaca controlada
 Sintomas causados pela arritmia se > 150 bpm.

5) FLUTTER ATRIAL
  Comum em pacientes com fibrilação atrial
 Fisiopatologia: circuitos de reentradas que aparecem nos átrios. Geralmente os
circuitos estão localizados no átrio direito.
 Frequência atrial bastante elevada (em torno de 300 bpm)
 Nó AV filtra o estímulo atrial. Frequência ventricular tende a ser em torno de 150
bpm (condução 2:1)
 Diante de uma taquicardia regular com FC de 150 bpm, a hipótese principal é a de
flutter atrial.

Critérios diagnósticos

 Ondas F: Aspecto serrilhado/ dente de serra da atividade atrial (frequência atrial

tende a 300 bpm)
 RR regular
 FC tendendo a 150 bpm
 QRS estreito

 Correlação clínica: Geralmente associado a doenças que levam a repercussão

anatômica atrial.
 Considerar anticoagulação nesses casos.
 Tratamento definitivo é a ablação do circuito de macroentrada.
 6) TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL

Fisiopatologia: Nó AV com duas vias de condução

 Uma via de condução rápida e com período refratário prolongado

 Uma via de condução lenta e período refratário curto.

Necessário: Extrassístole atrial pode ser o predisponente para início da TRN

Via alfa – condução lenta – período refratário curto.

Via beta – condução rápida – período refratário longo

História natural: Estímulo que nasce no átrio, vem especialmente pelas vias de condução
rápida e o estímulo acontece de maneira normal.
PÓREM, se o paciente apresenta uma extrassístole e se está no período refratário, essa
extrassístole atrial irá descer pela via lenta e esse estímulo elétrico e despolariza o ventrículo,
mas se o paciente tem a sorte dessa via rápida ter saído do período refratário, engatará um
“curto circuito” no nó AV e estímulo que desce para o ventrículo e sobe para o átrio ao mesmo
tempo.

 ONDA P some e aparece como pseudo S.

 Ativação atrial é retrógrada: Não tem onda P.
 Pode aparecer pseudo S (em D2, D3 e aVF)
 QRS estreito
 RR regular

CORRELAÇÃO CLÍNICA

 “Taquisupra” muito comum no setor de emergência.

 Sinal do Frogg: paciente pode se queixar de palpitações em pescoço – átrio contraindo
contra valvas atrioventriculares fechadas, por conta do curto – circuito.
 Início e término súbitos.
 Mais comum em mulheres jovens
 Sempre pensar em TRN em casos de paciente com taquicardia com QRS estreito e RR
lugar.
 7) TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES
 3 OU mais complexos QRS sequenciais com FC acima de 100 bpm cuja origem seja
ventricular
 Se menos de 3 complexos QRS chamamos de extrassístole ventricular
 São arritmias potencialmente letais, com risco de morte súbita.
 Atentar para possibilidade de taquicarritmias supraventriculares com condução
aberrante.

Classificação

 Duração:
Sustentada: > 30 segundos ou instabilidade hemodinâmica
Não sustentada: < 30 segundos e não causa instabilidade hemodinâmica (TVNS –
taquicardia ventricular não sustentada – menos maligno)
 Morfologia:
Monomórfica: todos os complexos QRS com morfologia similar
Polimórifca: complexos QRS com morfologias diferentes.

8) TAQUICARDIAS VENTRICULARES MONOMÓRFICAS

 Geralmente associada a cardiopatias estruturais como infarto, cardiopatia congênita,
cicatriz de miocardite.
 Porém, alguns paciente com coração normal podem ter TV monomórfica.
 Mecanismo de reentrada é o mais comum: Áreas de fibrose entremeada com
miocárdio normal – meio ideal para ocorrer reentrada.

Critérios diagnósticos:

 FC > 100 bpm

 QRS alargado e de mesma morfologia
 Intervalo RR regular
 Dissociação atrioventricular
 9) TAQUICARDIAS VENTRICULARES POLIMÓRFICAS

 Taquiarritmia de origem ventricular com QRS de múltiplas morfologias numa mesma

derivação.
 Podem ser assintomáticas quando de curta duração, porém, potencialmente maligna.
 Pode ocorrer na vigência de QT normal ou longo (avaliando intervalo QT de base).

Critérios diagnósticos:

 FC > 100 bpm

 QRS alargado e de morfologia diferentes numa mesma derivação
 Intervalo RR regular
 Dissociação atrioventricular

10) ALGORITMO DIAGNÓSTICO DAS TAQUIARRITMIAS

1. Existe taquicardia?
2. Existe onda P? Olhe para D2. (D3 e aVF)
3. Existe onda F? Olhe para derivações inferiores.
4. QRS estreito ou largo?
5. Intervalo RR regular ou irregular?

11) TAQUICARDIAS DE QRS LARGO

  FC > 100 bpm
 QRS > ou = 120 ms
 Causas de taquicardia de QRS largo: TV (80%); bloqueio de ramo com taquicardia
supraventricular; Taquicardia por reentrada atrioventricular; Taquicardia
supraventricular que desça pelo caminho habitual com aberrância.
 Difícil diagnóstico
 Necessidade de tratamento urgente
 Diante da arritmia: INSTÁVEL ou ESTÁVEL?
 COMO DIFERENCIAR? Algoritmos de Brugada, Vereckei, Santos
 História clínica + exame físico + achados do ECG
 Pesquisar se há doença cardíaca estrutural; idade > 35 anos; presença de CDI;
Medicações que alargam o QT - Maior chance de TV.
 Dados eletrocardiográficos: Frequência cardíaca; morfologia; duração e eixo elétrico.
COMPARAR com ECG prévio.

MORFOLOGIA E DURAÇÃO DO QRS

 Determinar: BRE ou BRD – olhar V1

 BRD > 140 ms – maior chance de origem ventricular
 BRE > 160 ms – maior chance de origem ventricular
 BRD, com eixo < - 30 º e duração > 140 ms – maior chance de TV
 BRE com eixo > 90º e duração > 160 ms – maior chance de TV
 Eixo à noroeste ou desvio > 40 º em relação ao basal - TV
 Concordância em derivações precordiais dizem a favor de um TV (BRD + e BRE -)
 Batimentos de fusão – maior chance de TV

 Taquiarritmia - Batimento de escape (sinusal)

 Dissociação atrioventricular – ondas P e QRS desconexas

CRITÉRIOS DE BRUGADA
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