Protocolo de Tratamento para Ansiedade Social
INTRODUÇÃO
● O objetivo dessa aula é apresentar o protocolo de tratamento para o
Transtorno de Ansiedade Social (TAS), através da TCC.
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● Esse protocolo se encontra no livro "Manual clínico dos transtornos
psicológicos" de Barlow (2009), mas os livros "Terapia
cognitivo-comportamental para ansiedade social" de Hope, Heimberg e Turk
(2012) e "Vencendo a ansiedade social com a terapia
cognitivo-comportamental" de Turk (2012) também são utilizados.
● O transtorno de Ansiedade Social é um distúrbio caracterizado pela
incidência de medo exacerbado e persistente do indivíduo ao se expor em
circunstâncias sociais, gerando intensa ansiedade e sofrimento.
● De acordo com o modelo cognitivo-comportamental da ansiedade social, o
indivíduo é motivado a interpretar as situações sociais e a si próprio de forma
negativa e, consequentemente, sentir-se inseguro e/ou evitar estas situações.
● Em pacientes com TAS, a TCC é utilizada para corrigir padrões disfuncionais
de pensamento e crenças distorcidas sobre os eventos, além de trabalhar a
habituação do paciente por meio de exposições.
● A TCC apresenta, atualmente, a melhor evidência de efetividade no
tratamento de TAS, que pode ou não ser feito concomitante ao uso de
medicamentos.
AS ETAPAS DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA TAS
● O número de sessões pode variar de 16 a 20 sessões e elas são,
geralmente, semanais, podendo, na fase final, serem quinzenais e até
mensais (sessões de revisão).
● O protocolo de TAS é composto por:
○ Sessões iniciais
1. Psicoeducação
2. Hierarquia de medo e evitação
○ Sessões intermediárias
1. Reestruturação cognitiva
2. Exposição
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3. Treinamento de habilidades sociais
○ Sessões finais
1. Reestruturação cognitiva avançada
2. Encerramento
PASSO A PASSO DO TRATAMENTO PARA TAS
Informações relevantes
● O tratamento individual requer que o paciente utilize o manual do paciente
para Transtorno de Ansiedade Social1.
● Cada sessão trabalhará um capítulo do manual (ou 2 no máximo) e a leitura
deverá ser indicada como plano de ação na sessão que antecede aquela que
irá abordá-lo.
● Além disso, os quadros de exercício de cada capítulo são igualmente
trabalhados, tanto em sessão, como fora da sessão (plano de ação), sendo
eles revisados durante as sessões para consolidar o conhecimento e
introduzir e trabalhar novos conceitos com o paciente.
Importante: todos os quadros citados em cada sessão encontram-se disponíveis no
material de apoio disponibilizado juntamente com essa aula
➔ Sessão 1
1
HOPE, D. A.; HEIMBERG, R. G.; TURK, C. L. Vencendo a Ansiedade Social com a Terapia
cognitivo-comportamental. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2012.
Objetivos da sessão:
● estabelecimento de rapport e vínculo terapêutico;
● psicoeducar e saciar dúvidas de como será o tratamento;
● informar sobre o princípio colaborativo, no qual terapeuta e paciente têm papel
ativo no processo.
Procedimentos:
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● familiarizar o paciente com o modelo da TCC;
● explicar ansiedade social normal a excessiva;
● compartilhar o diagnóstico de transtorno de ansiedade social e a conceituação do
problema;
● apresentar uma visão geral do tratamento, com evidências da efetividade do
programa de tratamento;
● avaliar e promover a motivação para mudar;
● orientar o paciente a assumir um papel ativo na terapia.
Planos de ação:
● instruir o paciente a ler os capítulos 1 “Convite: pronto para começar a jornada
para superar a ansiedade social?” e 2 “Começando nossa jornada juntos a partir do
mesmo lugar: entendendo a ansiedade social”.
● preencher o quadro 1.1 “Prós e contras de trabalhar a minha ansiedade social”, se
não tiver feito na sessão. Isso ajuda o paciente a articular as razões para mudar e
para permanecer igual.
● preencher o quadro 2.1 “Sintomas físicos da ansiedade social que eu tenho” e o
Quadro 2.2 ”Pensamentos relacionados a uma situação que provoca ansiedade”.
➔ Sessão 2
Objetivos da sessão:
● ajudar o paciente a entender mais sobre a sua própria ansiedade no contexto do
modelo cognitivo-comportamental;
● desenvolver uma linguagem comum para entender a ansiedade;
● ajudar o paciente a identificar suas respostas fisiológicas, cognições e
comportamentos explícitos e sutis de evitação;
● desmistificação de ideias relacionadas ao transtorno para elevar a percepção de
controlabilidade da ansiedade;
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● explicar como a evitação é a chave para a manutenção do problema.
Procedimentos:
● avaliação do humor;
● revisar plano de ação;
● explicar o modelo tripartite da ansiedade – excitação fisiológica, perturbação e
evitação comportamentais e cognição distorcida;
● explicar a espiral descendente da ansiedade;
● apresentar fundamentação do tratamento;
● resumo da sessão;
● feedback do paciente.
Planos de ação:
● preencher o quadro 2.3 “Monitorando os três componentes da ansiedade social”.
● preencher o quadro 2.4 “Reações ao iniciar este programa de tratamento”.
● instruir o paciente a ler o capítulo 3 do manual “Traçando o mapa para a nossa
jornada: coletando informações sobre as situações que são difíceis para você”.2
● preencher o quadro 3.1 “Brainstorming para a sua Hierarquia de medo e evitação”.
2
HOPE, D. A.; HEIMBERG, R. G.; TURK, C. L. Vencendo a Ansiedade Social com a Terapia
cognitivo-comportamental. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2012.
➔ Sessão 3
Objetivos da sessão:
● revisar as avaliações do paciente em relação a credibilidade do tratamento, a
partir do quadro 2.4 preenchido por ele;
● refinar a compreensão dos três componentes da ansiedade;
● estabelecer procedimentos para o monitoramento dos sintomas ao longo do
tratamento;
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● desenvolver a hierarquia de medo e evitação.
Procedimentos:
● avaliação do humor;
● revisar plano de ação;
● explicar a importância do monitoramento do progresso do tratamento e introduzir e
administrar o Social Anxiety Session Change Index (SASCI);
● desenvolver uma hierarquia de medo e evitação individualizada;3
● resumo da sessão;
● feedback do paciente.
Planos de ação:
● revisar os três primeiros capítulos do manual do paciente, se necessário;
● preencher outra cópia do quadro 2.3 “Monitorando os três componentes da
ansiedade social”;
● instruir o paciente a ler o capítulo 4 “As origens do Transtorno de ansiedade
social”;4
3
O paciente já iniciou esse processo no plano de ação da sessão anterior, onde preencheu o quadro
3.1 “Brainstorming para a sua Hierarquia de medo e evitação”.
4
HOPE, D. A.; HEIMBERG, R. G.; TURK, C. L. Vencendo a Ansiedade Social com a Terapia
cognitivo-comportamental. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2012.
● preencher o quadro 4.1 “De onde veio a minha ansiedade social?”.
➔ Sessão 4
Objetivos da sessão:
● concluir a hierarquia de medo e evitação, se necessário;
● psicoeducação sobre a etiologia da ansiedade social;
● explicar os três padrões disfuncionais de pensamento: lócus de controle externo,
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padrões perfeccionistas e baixa autoeficácia;
● explicar a metáfora dos “óculos com lentes amarelas”.
Procedimentos:
● avaliação do humor;
● administrar, pontuar e graficar o SASCI;
● revisar plano de ação:
● revisar brevemente o quadro 2.3 “Monitorando os três componentes da
ansiedade social”, enfatizando como a experiência do paciente se encaixa no
modelo da TCC e identificando os temas que estão começando a emergir de
seus pensamentos.
● discutir a etiologia e a manutenção da ansiedade social, aplicada ao paciente;.
● discutir o papel dos pensamentos disfuncionais e dos vieses no processamento de
informações para a manutenção da ansiedade social;
● resumo da sessão;
● feedback do paciente.
Planos de ação:
● revisar os quatro primeiros capítulos do manual, se necessário;
● preencher outra cópia do quadro 2.3 “Monitorando os três componentes da
ansiedade social”;
● instruir o paciente a ler o capítulo 5 “Identificando os pensamentos que causam
ansiedade”;5
● preencher o quadro 5.1 “Aprendendo sobre as suas reações”.
➔ Sessão 5
Objetivo da sessão:
● ensinar habilidades de reestruturação cognitiva (identificação de PA’s e erros de
pensamento);
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Procedimentos:
● avaliação do humor;
● revisar, pontuar e graficar o SASCI;
● revisar plano de ação;
● se o paciente não tiver feito a tarefa, realizar rapidamente na sessão, pois
será necessário para os próximos exercícios.
● identificar os pensamentos automáticos e as emoções que eles causam. O
objetivo é mostrar para o paciente que não são os fatos em si que deixam a pessoa
ansiosa, mas a maneira como os interpretamos;
● identificar erros de pensamento em pensamentos automáticos. Fazer o paciente
se distanciar de seus pensamentos automáticos e considerá-los de modo objetivo;
● apresentar habilidades de reestruturação cognitiva que serão aprendidas;
● resumo da sessão;
● feedback do paciente.
Planos de ação:
● preencher o quadro 5.2 “Monitorando seus pensamentos automáticos”;
5
HOPE, D. A.; HEIMBERG, R. G.; TURK, C. L. Vencendo a Ansiedade Social com a Terapia
cognitivo-comportamental. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2012.
● o paciente monitora pensamentos automáticos e as emoções que causam
em uma ou duas situações naturais durante a semana, e avalia o seu grau de
crença nos pensamentos automáticos.
● instruir o paciente a ler o capítulo 6 “Ferramentas para desafiar seus pensamentos
automáticos”.
➔ Sessão 6
Objetivos da sessão:
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● trabalhar os passos restantes da reestruturação cognitiva;
● preparar o paciente para a primeira exposição, no caso dele estar pronto para
esta etapa;
● Nota: se o paciente não tiver preenchido o quadro 5.2, deve preenchê-lo no
começo da sessão, pois o material será utilizado para ensinar os passos
restantes da reestruturação cognitiva.
Procedimentos:
● avaliação do humor;
● revisar, pontuar e graficar o SASCI;
● revisar plano de ação;
● desafiar pensamentos automáticos;
● utilizar respostas racionais;
● preparar para primeira sessão de exposição, se as exposições forem começar na
próxima sessão;
● resumo da sessão;
● feedback do paciente.
Planos de ação:
● preencher o quadro 6.2 “Prática em reestruturação cognitiva”. O paciente deverá
monitorar uma situação natural durante a semana, aplicando logo em seguida todos
os 4 passos da reestruturação cognitiva:
● identificar pensamentos automáticos e as emoções que eles causam;
● identificar erros de pensamento em PA;
● desafiar PA;
● utilizar respostas racionais;
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● instruir o paciente a ler o capítulo 7 “Entrando na piscina: a primeira sessão de
exposição”, se as exposições forem começar na próxima sessão.
➔ Sessão 7
Objetivos da sessão
● Exposição na sessão. (Reservar 90 minutos para a primeira sessão de exposição)
● Prestar atenção a possíveis comportamentos de evitação à exposição.
● Nota: Geralmente, a tarefa de casa após a primeira exposição inclui uma
exposição in vivo, a qual é integrada à reestruturação cognitiva pelo uso do
Quadro 7.1 – “Seja o seu próprio terapeuta cognitivo”.
Procedimentos:
● avaliação do humor;
● revisar, pontuar e graficar o SASCI;
● revisar plano de ação;
● revisar a fundamentação para exposição sistemática gradual;
● fazer primeira exposição na sessão, incluindo:
● identificar a situação (baseada na hierarquia de medo e evitação);
● reestruturação cognitiva;
● definir um objetivo comportamental;
● a exposição em si;
● fazer o relato da exposição:
● revisão do objetivo comportamental;
● revisão dos escores SUDS;
● análise das evidências e reavaliação do grau de crença no pensamento
automático e na resposta racional;
● planejar a primeira exposição in vivo e a próxima exposição em sessão;
● feedback do paciente.
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Planos de ação:
● preencher o quadro 7.1 “Seja o seu próprio terapeuta cognitivo”;
● é importante que o paciente revise o quadro 7.1 durante o plano de ação;
● enfatizar como essa ficha utiliza os mesmos procedimentos aplicados na
sessão;
● ressaltar a necessidade de fazer a preparação cognitiva antes da exposição
autoiniciada e o relato após a exposição;
● instruir o paciente a ler o capítulo 8 “Adaptando-se à jornada: a rotina contínua de
exposições na sessão e como tarefa de casa”.6
➔ Sessão 8
Objetivos da sessão:
● segunda exposição na sessão;
● após a primeira sessão de exposição, as sessões passam a concentrar-se na
rotina de exposições na sessão e revisão e designação de exposições in vivo como
plano de ação;
● Nota: os procedimentos utilizados nesta sessão são utilizados igualmente
para qualquer sessão com exposição após a primeira.
Procedimentos:
6
HOPE, D. A.; HEIMBERG, R. G.; TURK, C. L. Vencendo a Ansiedade Social com a Terapia
cognitivo-comportamental. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2012.
● avaliação do humor;
● revisar, pontuar e graficar o SASCI;
● revisar plano de ação;
● fazer reestruturação cognitiva e exposição;
● planejar exposição in vivo e a próxima exposição em sessão;
● feedback do paciente.
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Planos de ação:
● fazer exposição como tarefa de casa e preencher o quadro 7.1 “Seja o seu próprio
terapeuta cognitivo”;
● realizar uma pequena tarefa diária;
● instruir o paciente a ler os capítulos 9 “O pavor de bater papo”, 10 “Superando o
medo de fazer coisas diante de outras pessoas” ou 11 “Falar em público”, de acordo
com a necessidade específica desse paciente.
➔ Sessão 9, 10 e 11
Objetivo da sessão
● continuar exposições na sessão, com uma sessão dedicada à reestruturação
cognitiva e planejamento mais elaborado de exposições in vivo como tarefa de casa,
sem exposição na sessão.
● Nota: após trabalhados os capítulos 1 a 8 em sequência, os capítulos 9, 10 e
11 do manual são designados de acordo com a demanda específica de cada
paciente, não havendo necessidade de se respeitar uma ordem para
trabalhá-los.
Procedimentos:
● avaliação do humor;
● revisar, pontuar e graficar o SASCI;
● revisar plano de ação;
● fazer reestruturação cognitiva e exposição na sessão;
● planejar exposições in vivo;
● resumo da sessão;
● feedback do paciente;
● plano de ação;
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● realizar exposição como tarefa de casa e preencher quadro 7.1 “seja o seu próprio
terapeuta cognitivo”;
● realizar uma pequena tarefa diária;
● instruir o paciente a ler os capítulos 9, 10 ou 11 do manual.
➔ Sessão 12
Objetivo da sessão:
● reestruturação cognitiva avançada para trabalhar as crenças nucleares do
paciente, sem exposição na sessão.
● Nota: pode ser ampliada para uma segunda sessão, se necessário.
Procedimentos:
● avaliação do humor;
● revisar, pontuar e graficar o SASCI;
● revisar plano de ação;
● explicar a fundamentação para a reestruturação cognitiva avançada;
● revisar vinhetas de caso relacionadas a crenças nucleares;
● conduzir exercício “descascando a sua cebola – descobrindo e desafiando suas
crenças nucleares” (quadro 12.1 do manual);
● planejar exposições in vivo;
● resumo da sessão;
● feedback do paciente.
Plano de ação:
● realizar exposição como tarefa de casa para testar a crença nuclear;
● instruir o paciente a continuar com pequenas tarefas diárias;
➔ Sessão 13, 14 e 15
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Objetivo da sessão:
● exposições adicionais na sessão, conforme necessário, com uma sessão
dedicada ao trabalho cognitivo mais aprofundado e planejamento de exposições in
vivo, sem exposição na sessão.
Procedimentos:
● avaliação do humor;
● revisar, pontuar e graficar o SASCI;
● revisar plano de ação;
● reestruturação cognitiva avançada, com ou sem exposição na sessão;
● planejar exposições in vivo;
● resumo da sessão;
● feedback do paciente.
Planos de ação
● realizar exposição como tarefa de casa para testar a crença nuclear;
● instruir o paciente a continuar com pequenas tarefas diárias;
● leitura do capítulo 13 “Preparando-se para continuar a jornada por conta própria:
consolidando ganhos e concluindo o tratamento”, para a última sessão do
tratamento.
➔ Sessão 16
Objetivo da sessão
● avaliação do progresso, prevenção de recaídas e questões relacionadas ao
encerramento.
Procedimentos:
● avaliação do humor;
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● revisão do plano de ação;
● revisar o que foi aprendido ao longo do tratamento;
● realizar classificação atualizada de todos os itens da hierarquia de medo e
evitação desenvolvida no tratamento;
● a partir disso, discutir a respeito do progresso feito e sobre onde é necessário
trabalhar mais;
● discutir sobre os fatores de risco para recaída;
● planejar formas de lidar com sinais de recaída;
● trabalhar quaisquer receios e emoções negativas relacionados ao encerramento
do tratamento;
● resumo da sessão;
● feedback do paciente.
Plano de ação:
● incentivar o paciente a continuar com a realização de pequenas tarefas diárias e
exposições.
REFERÊNCIAS
BARLOW, D. H. Manual clínico dos transtornos psicológicos. 4 ed. Porto Alegre:
Artmed, 2009.
HOPE, D. A.; HEIMBERG, R. G.; TURK, C. L. Vencendo a ansiedade social com
a terapia cognitivo-comportamental. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2012.
HOPE, D. A.; HEIMBERG, R. G.; TURK, C. L. Terapia cognitivo-comportamental
para ansiedade social. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2012.
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