Termo de Entrega de Prótese Provisória

Este documento é um termo de entrega de prótese dentária provisória em que o paciente reconhece ter recebido a prótese temporária e declara estar ciente de que a mesma tem caráter temporário e deve ser substituída pela prótese definitiva em até 3 meses, comprometendo-se a retornar no prazo estipulado e assumindo responsabilidade por danos causados por mau uso.

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JOYCE DUARTE

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Termo de Entrega de Prótese Provisória

Eu, ____________________________, paciente portador da prótese dentária provisória

entregue pela clínica Blanco Odontologia em ___/____/_____, reconheço que recebi a referida
prótese dentária provisória, a qual possui caráter temporário e de uso restrito.

Declaro estar ciente das seguintes condições:

1. A prótese dentária provisória tem a finalidade de oferecer uma solução temporária para a
restauração da minha dentição, até que cicatrização dos implantes ao osso.

2. Comprometo-me a utilizar a prótese provisória com cuidado, evitando aplicar força

excessiva durante a mastigação, para preservar sua integridade.

3. Entendo que a prótese provisória não possui a mesma durabilidade, resistência e

estabilidade da prótese definitiva.

4. Reconheço que a prótese provisória tem a previsão de uso de 3 meses, após essa data é
recomendada a substituição pela prótese definitiva.

5. Comprometo-me a retornar à clínica no prazo estipulado para substituição da prótese

provisória pela prótese definitiva, a fim de garantir um tratamento odontológico completo e
de qualidade.

Assumo total responsabilidade pela utilização adequada da prótese provisória e pelo

cumprimento do prazo estipulado para a troca pela prótese definitiva. Caso haja danos à
prótese provisória decorrentes de mau uso ou negligência, estou ciente de que poderei arcar
com os custos adicionais de reparo ou substituição.