ANAMNESE

DADOS DE IDENTIFICACAO

Nome: _________________________________________

Data de nascimento: ___/___/______

Idade: _________

Sexo: __________

Cor: ____________

Religião: _______________________________

Escolaridade: ____________________________

Nome da Mãe: ________________________________________ Idade: ___________

Nome do Pai: ________________________________________ Idade: ___________

Profissão Mãe: ___________________________

Profissão Pai: ____________________________

Nível Sócio Econômico: __________________________________________________

Número de irmãos por parte de mãe: ______________ Por parte de pai: ____________

Posição na família: ______________________________________________________

Endereço: _____________________________________________________________

Telefone: ____________________________________
1.0 - ANTECEDENTES PESSOAIS

CONCEPÇÃO

Desejada ou não: __________________________________________________________

Preferência pelo sexo: _______________________________________________________

GESTAÇÃO

Tranquila ou Agitada: _______________________________

Tratamento pré-natal: ________________________________
Acidentes ou doenças: _______________________________
Tentativas de aborto: ________________________________

PARTO

Tipo: _____________________________________________
Duração: __________________________________________
Local: _____________________________________________
Com quantos meses Nasceu: ___________________________
Esteve em incubadora: ________________________________
Foi colocado no peito ao nascer: ________________________
Chorou ao nascer: ____________________________________
Quanto pesou: _______________________________________
Centímetros: ________________________________________

2.0 - DESENVOLVIMENTO

ALIMENTÇÃO

Foi amamentado(a): _______________________________________________________

Tempo de amamentação: ___________________________________________________
Intervalo de amamentação: __________________________________________________
Como se sentia ao ser amamentado: ___________________________________________
Usou mamadeira: __________________________________________________________
Até que idade: _____________________________________________________________
Quando iniciou com alimentos sólidos: _________________________________________
Escolhia alimentos: _________________________________________________________

MOTRICIDADE

Quando sentou: ____________________________________________________________

Quando ficou em pé: ________________________________________________________
Quando engatinhou: ________________________________________________________
Quando iniciou a caminhar: __________________________________________________
Com que idade falou: _______________________________________________________
Controle dos esfíncteres: _____________________________________________________
Quando começou a vestir-se só: _______________________________________________
Quando começou a ir ao banheiro só: ___________________________________________
Deixa cair coisas no chão: ____________________________________________________
Esbarra nas coisas:__________________________________________________________
E rápido-lento-normal: ______________________________________________________
Habilidade atual para contar fatos: _____________________________________________
Algum defeito de fala: _______________________________________________________
Quando apareceu o primeiro dente: ____________________________________________

AFETIVIDADE

Chorava muito quando bebê: _________________________________________________

E hoje: ___________________________________________________________________
Solicita atenção: ___________________________________________________________
É carinhoso(a): ____________________________________________________________
É emotivo(a): ______________________________________________________________

SONO
É calmo ou agitado: _________________________________________________________
Acorda durante a noite: ______________________________________________________
Com quem dorme: __________________________________________________________
Costuma ser acordada: ______________________________________________________
Estado de humor ao acordar: __________________________________________________
Medos: ___________________________________________________________________
É sonâmbulo(a): ___________________________________________________________
Enurese: __________________________________________________________________

MANIPULAÇÕES

Possui tiques: ______________________________________________________________

Chupeta: _________________________________________________________________
Rói unhas: ________________________________________________________________
Chupa dedo: ______________________________________________________________
Usa objetos para dormir: ____________________________________________________

4.0 - SOCIABILIDADE

Brinca só ou com companheiros: ______________________________________________

Faz amigos facilmente: ______________________________________________________
Tipos de brincadeiras: _______________________________________________________
Qual a preferência por amigos (sexo): __________________________________________
Briga muito: ______________________________________________________________
Isola-se: __________________________________________________________________
Gosta de visitas, festas, passeios: ______________________________________________
É corrigido(a) ou castigado(a): ________________________________________________
Relação com os pais:________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Relação com os irmãos: _____________________________________________________
Assiste televisão: ___________________________________________________________
Quantas horas: ____________________________________________________________
Quais Programas: _________________________________________________________
Cuidado com os brinquedos: _________________________________________________
Lidera ou não as brincadeiras: ________________________________________________
Como é o seu dia: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

5.0 - ESCOLARIDADE

Idade de ingresso na escola: __________________________________________________

Início como reagiu: _________________________________________________________
Queixas mais comuns dos professores: __________________________________________
Gosta de estudar: ___________________________________________________________
Tem dificuldade: ___________________________________________________________
Recebe ajuda no estudo: _____________________________________________________

6.0 - SEXUALIDADE

Quais as curiosidades: _______________________________________________________

Como se deu o esclarecimento sexual: __________________________________________
7.0 - SAÚDE
Doença: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tem boa disposição para correr, brincar: ________________________________________
Desmaios, convulsões: ______________________________________________________
Queixas frequentes: _________________________________________________________
Tratamentos médicos: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Toma algum medicamento: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

8.0 - FAMILIA

Grau de escolaridade da família: _______________________________________________

_________________________________________________________________________
Quem mora junto: __________________________________________________________
Composição da família: ______________________________________________________
Horário de trabalho dos pais: _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Relacionamento do casal: ____________________________________________________

9.0 - ANTECEDENTES FAMILIARES

Casos de doenças: __________________________________________________________

Alcoolismo: _______________________________________________________________
Doença mental: ____________________________________________________________
Nervosismo: ______________________________________________________________
Pessoas que demoram a falar, ler, escrever: ______________________________________
Epiléticos: ________________________________________________________________
Cegos, surdos: _____________________________________________________________
Outros fatos que avós gostariam de relatar: ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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