Anexos
ANEXO 3
ENTREVISTA CLÍNICA FAMILIAR
Sobrenome da família: ________________________________ Registro:I__I__I__I__I
Entrevistador:________________________________________ Data: ____/____/_____
Familiares presentes:______________________________________________________
1. Genograma familiar (Bowen, 1978)
Família paterna Família materna
Legenda
masculino
O feminino
__ relacionamento matrimonial
relacionamento conflitante
D relacionamento distante
pais,criança,relacionamento
A criança adotiva
gravidez
aborto natural ou provocado
morte
divórcio/separação
gêmeos (meninos)
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Anexos
2. Resumo do genograma familiar:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3. Histórico da constituição familiar:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4. Família como grupo:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5. Funcionamento familiar atual:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
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6. Outros comportamentos dependentes no grupo familiar*
( ) Distúrbios ( ) Compulsão ( ) Apego extremo ( ) Outros
( ) Jogo
alimentares sexual ao trabalho ____________________
( ) Pai ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Mãe ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Avô paterno ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Avó paterna ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Avô materno ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Avó materna ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Primos ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Esposo(a) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Filho ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Outros: _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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* Foram considerados comportamentos dependentes no grupo familiar relatos de outras dependências ou problemas de transtornos
não relacionados ao consumo de drogas psicotrópicas, como jogos de azar (cartas, bingo), compulsões sexuais, distúrbios
alimentares (bulimia, anorexia, obesidade) e apego extremo às atividades profissionais (comportamento workaholic).
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Anexos
7. Descrição resumida do grupo familiar (entrevista clínica)
A. Acontecimentos importantes na família
0 Não / 1 Sim
Casamento anterior I__I
Separação/divórcio I__I
Adoção I__I
B. Problemas de saúde
0 Não / 1 Sim
Física I__I
Mental I__I
Outros I__I
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
C. Avaliação funcional da família de acordo com o terapeuta
1 Bom / 2 Regular / 3 Ruim
Realização de tarefas I__I
Desempenho de papéis I__I
Comunicação familiar I__I
Clima emocional familiar I__I
Hierarquia familiar I__I
Relacionamento social familiar I__I
Relacionamento conjugal atual I__I
Relacionamento parental atual I__I
8. Encaminhamento: I__I
1 Psicoterapia breve individual
2 Psicoterapia breve em grupo
3 Psicoterapia breve familiar
4 Encaminhamento externo
5 Abandonou o tratamento
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