Questionário Familiar
Data da avaliação: ___/____/______
Nome do Paciente:
Nascimento: ___/____/_____ Idade:
Possível Diagnóstico:
Confirmado ( ) Investigação ( )
Fichas de Avaliações utilizadas:
Caderneta de Vacinação da Criança:
Nota de Nascimento:
Testes de nascimento: (Pézinho, Orelhinha, Ocular)
Normal ( ) Alterado ( )
Informações dos Responsáveis Legais:
Mãe:
Idade:
Escolaridade:
Religião:
Pai:
Idade:
Escolaridade:
Religião:
Informações sobre irmãos:
Nome:
Idade: Data de Nascimento:
Queixa Principal:
Início da Queixa:
Efeito da Queixa sobre o funcionamento presente:
Questionário Familiar
História de Vida:
Gestação
Planejada ( ) Desejada ( )
Pré-Natal ( ) Intercorrências:
Período Gestacional
Como era a alimentação:
Antes:
Durante:
Puerpério:
Parto:
Relação dos Pais nesse período:
História médica pregressa HMP:
Hospitalizações
Possíveis cirurgias
História médica atual HMA:
Histórico Familiar:
Marcos de Desenvolvimento da Criança:
Rolar:
Sentar com apoio:
Sentar sem apoio:
Dentição:
Engatinhar:
Andar:
Sinais de prontidão da criança foram percebidos por quem?
Rede de Apoio da Família:
Questionário Familiar
Histórico Alimentar:
Amamentação:
Exclusiva
Mista (Fórmula / Peito)
Fórmula
Presença de algum Transtorno Alimentar:
Presença de quadros alérgicos
Introdução Alimentar:
Como foi
Alimentos iniciais: Formato utilizado, consistência
Iniciado por quem
Autorizado ou não
Relatos importantes de engasgos e manobras
DIETA VO:
CONSISTÊNCIA:
COMORBIDADES: DM ( ) HAS ( ) LACTOSE ( ) GLÚTEN ( ) Outros:
Preferências:
( ) Doce ___________________________
( ) Salgado ________________________
( ) Outros __________________________________________________________________________
Apetite: ( ) Inapetência ( ) Normalidade ( ) Compulsividade ( )
Alimentos Preferidos:
Alimentos não aceitos:
Questionário Familiar
SVO: ( ) Não ( ) Sim Prescrição:
Sintomas Gastrointestinais: ( ) Nenhum ( ) Náuseas ( ) Êmese ( ) Flatulência ( ) Dor ( ) Desconforto
Evacuação: ( ) Presente ( ) Ausente ( ) Dias ___ Frequência
Tipo
Diarreia ( ) Dias ___ Consistência:_________________ Obs.: Ficha Evacuação __________________
Laxante: ( ) Não ( ) Sim Qual?______________________ Conduta:___________________________
Diurese: ( ) Presente em ___ hora(s) ( ) Ausente ___ hora(s) Obs.: Ficha Urinária ________________
Ingestão Hídrica: ( ) Não ( ) Sim Quantidade ___________ Frequência _________________________
Consumo alimentar:
Monitorar:
Segunda a Sexta / Sábado, Domingo e Feriados
Quantidade Ofertada:
Quantidade Consumida:
Alimentos preparados em Casa:
Alimentos adquiridos na rua:
Comportamental da Criança e de quem fornece a refeição
Antes:
Durante:
Após
Café da manhã ( ) Pouco ( ) Médio ( ) Tudo Obs.: __________________________________________
Descrição do Cardápio_________________________________________________________________
Lanche da manhã ( ) Pouco ( ) Médio ( ) Tudo Obs.: ________________________________________
Descrição do Cardápio_________________________________________________________________
Questionário Familiar
Almoço ( ) Pouco ( ) Médio ( ) Tudo Obs.: ________________________________________________
Descrição do Cardápio_________________________________________________________________
Lanche da tarde ( ) Pouco ( ) Médio ( ) Tudo Obs.: _________________________________________
Descrição do Cardápio_________________________________________________________________
Jantar ( ) Pouco ( ) Médio ( ) Tudo Obs.: _________________________________________________
Descrição do Cardápio_________________________________________________________________
Ceia ( ) Pouco ( ) Médio ( ) Tudo Obs.: _________________________________________________
Descrição do Cardápio_________________________________________________________________
Padrão Alimentar da Família:
Local da Refeição
Utensílios utilizados
Uso de telas (conteúdo sendo visto)
Permite o envolvimento da criança nas etapas alimentares:
- Planejamento das refeições
- Compra, aquisição, armazenamento dos insumos alimentares
- Pré-preparo e preparo dos alimentos
Grupos Alimentares que a criança já foi exposta:
Grupos Alimentares padrão utilizado pela família:
Grupos Alimentares excluídos pela criança e pela família:
Medicamentos em uso:
Avaliação antropométrica:
Medidas Antropométricas:
PE:
Questionário Familiar
CP:
AJ:
PA ______ PP _____ kg PI _______
Perda de peso ( ) Não ( ) Sim ___ Kg(s) ___ % em ___ dia(s) Obs.: ____________________________
Ganho de peso ( ) Não ( ) Sim ___ Kg(s) ___ % em ___ dia(s) Obs.: ___________________________
Altura aferida _____ m Altura do joelho(cm) _____ Altura estimada (AJ) ___ m
IMC: ____kg/m² Classificação IMC: ______________________ Obs.: ___________________________
CA: _____ cm Classificação: __________________ PCT: ____ cm Classificação: ________________
BIA:
Exame fisíco:
Cabelos: ( ) Distribuição Normal ( ) Quebradiços ( ) Secos
Olhos: ( ) Brilhantes ( ) Conjuntiva rosada ( ) Conjuntiva branca ( ) Hipercorados
Pele: ( ) Normocorada ( ) Hipocorada ( ) Seca ( ) Dermatite ( ) Úlceras de pressão ( ) Equimoses ( )
Unhas: ( ) Normais/lisa ( ) Quebradiças ( ) Formato de colher ( ) Músculos finos e atrofiados
Boca: ( ) Estomatite ( ) Glossite ( ) Fissura ( ) Atrofia das papilas ( ) Hemorragia gengival ( )
Língua magenta (púrpura)
Dentes: ( ) Presente ( ) Parcial ( ) Ausência ( ) Perda do esmalte ( )
Depleção muscular: ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Grave ( ) Sem alterações Obs.: __________________
Tecido adiposo: ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Grave ( ) Sem alterações Obs.: ______________________
