CASO CLÍNICO – Intolerância a lactose
INTRODUÇÃO: falar sobre a doença – conceito, causas, sintomas e
tratamento.
1. CASO CLÍNICO
1.1 Identificação do paciente
Paciente :A.T.A
Local de Atendimento: Consultório nutricional
Sexo: Feminino
Idade: 30 anos
Ocupação: Dona de casa
Procedência: natural da cidade de Teresina-PI.
Estado civil: Solteira
Grau de instrução: Ensino médio
Data da Consulta: 12/11/19
Diagnóstico clínico: Intolerância a lactose.
1.2 Queixa principal
Diarreia.
1.3 História da doença atual (HDA)
Descobriu a doença há 2 meses.
1.4 História familiar
Pai com hipertensão.
1.5 História patológica pregressa
Não há relatos de outras patologias.
1.6 História sócio- econômica
Renda mensal de 2 salários mínimos.
1.7 Exame físico – clínico
Paciente em estado geral: Afebril, Pele hidratada, dentição presente,
funcionamento intestinal alterado (diarreia), apresenta desconforto na região
abdominal ao ingerir leite.
1.8 Medicamentos utilizados
Não Faz uso de medicamentos.
1.9 Exames laboratoriais
PARÊMETROS VALOR REFERÊNCIA DIAGNÓSTICO
COLESTEROL 180 mg/dl <200mg/dl
TOTAL
TRIACILGLICEROL 140mg/dl 150mg/dl
HDL 40mg/ dl >40mg/dl
LDL 90 mg/dl 100mg/dl
GLICEMIA 89 mg/L 60 a 99
SÓDIO 129 mEq/L 135 a 145
POTÁSSIO 5,5 mqE/L 3,5 a 6,5
1.10 Evolução dietoterápica
Dieta livre.
1.11 Anamnese alimentar
Desjejum: Cuscuz – 2 fatias Pequenas
com ovo de galinha – 1 unidade
Lanche da manha: Nada
Almoço: Arroz branco – 2 c. servir
Carne cozida – 2 pedaços médios
Lanche da tarde: Iorgute – 1 unidade
Jantar: Arroz com feijão – 1 c. servir
Carne frita – 1 bife médio
*costuma utilizar alimentos doces e salgados no dia a dia (bolos, tortas e
doces, pastel, e pizzas).
1.12 Avaliação do estado nutricional
PARÂMETROS VALOR
PESO (Kg): 58
ALTURA(cm): 153
IMC(Kg/m²): 24,77
CC (cm): ---
Com base no caso clínico realize o atendimento nutricional:
FICHA DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL
Data: ____/____/____
1. Identificação:
Nome :
________________________________________________________
Idade: ______ anos Grau de escolaridade: _______________
Sexo:________________ Ocupação:_________________________
Endereço: _________________________________________________
Renda: ( ) 1SM ; ( ) 1 a 2 SM; ( ) 2 A 4 SM; ( ) Mais de 4 SM
2. Queixa principal:
3. Estado de Saúde:
2.1.1 História Familiar:
( ) Câncer ( ) Cardiopatia ( ) Anemia ( ) Hipertensão ( ) Diabetes ( )
Dislipidemias
( ) AVC
Outras Patologias:
_________________________________________________
2.1.2 Abordagem Clínica Atual
( ) Câncer ( ) Cardiopatia ( ) Anemia ( ) Hipertensão ( ) Diabetes ( )
Dislipidemias
( ) AVC
Outras Patologias:
_________________________________________________
Faz uso de Medicamentos? ( ) Sim ( ) Não
Se Sim. Quais?
____________________________________________________
Função Intestinal: ( ) Regular; ( ) Diarreia; ( )Constipação
Faz uso de Bebidas alcoólicas: ( ) Sim ( ) Não
Tabagista: ( ) Sim ( ) Não ( ) Já foi
Faz exercícios físicos: ( ) Sim ( ) Não. Se Sim, com que frequência?
_______________
2.1.3 Exame Físico
Nível de consciência
Cabelos
Pele
Língua
Gengivas
Lábios
Abdome
Dentição
Edema
2.1.4 Sintomas Gastrointestinais
NÁUSEAS ( ) SIM ( ) NÃO FREQUÊNCIA/DIA:
VÔMITOS ( ) SIM ( ) NÃO FREQUÊNCIA/DIA:
DIARRÉIA ( ) SIM ( ) NÃO FREQUÊNCIA/DIA:
CONSTIPAÇÃO ( ) SIM ( ) NÃO FREQUÊNCIA/DIA:
DISFAGIA ( ) SIM ( ) NÃO FREQUÊNCIA/DIA:
ODINOFAGIA ( ) SIM ( ) NÃO FREQUÊNCIA/DIA:
PIROSE ( ) SIM ( ) NÃO FREQUÊNCIA/DIA:
FLATULÊNCIA ( ) SIM ( ) NÃO FREQUÊNCIA/DIA:
2.1.3 Exames Bioquímicos:
3 Avaliação Antropométrica:
PESO PESO PESO PESO ALTURA IMC VET VET
ANTERIOR ATUAL IDEAL DESEJADO (cm) (kg/m²) (kcal/dia) prescrito
(kg) (kg) (kg) (kg)
4 Anamnese Alimentar:
Horários Alimentos/preparações Quantidades (medidas
caseira)
Observações Gerais:
Parecer nutricional:
Paciente LOTE, AFEBRIL, PELE HIDRATADA, COM DIARREIA, SEM
OUTRAS QUEIXAS, APRESENTA INTOLERÂNCIA A LACTOSE, E
ESTADO NUTRICIONAL DE EUTRÓFIA. DIANTE DO QUADRO
ANALISADO A PACIENTE NECESSITA DE UMA DIETA ISENTA DE
NORMOLIPIDICA, NORMOPROTEICA, COM ATENÇÃO AOS
MINERAIS CÁLCIO, FÓSFORO E VITAMINA K.
E LIMITAR A INGESTÃO DE FIBRAS INSOLUVEIS.
Conduta Nutricional:
PRESCREVER UMA DIETA ISENTA DE LACTOSE
NORMOLIPIDICA, NORMOPROTEICA, COM ATENÇÃO AOS
MINERAIS CÁLCIO, FÓSFORO E VITAMINA K.
E LIMITAR A INGESTÃO DE FIBRAS INSOLUVEIS.
AUMENTAR A INGESTÃO HIDRICA DO PACIENTE
FORNECER ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS
COMPANHAR O PACIENTE A CADA 15 DIAS
Prescrição nutricional:
Cardápio recomendado
Refeição Alimentos Quantidade Medida caseira
Desjejum FRUTA: BANANA
CUSCUZ DE MILHO
OVO MEXIDO
CAFÉ C/ LEITE ZERO
LACTOSE
Lanche da FRUTA: ABACATE
manhã CASTANHAS
MEL
Almoço SALADA COZIDA
(CENOURA,
BETERRABA,
TOMATE, SALSINHA)
ARROZ
FEIJÃO
CARNE
Lanche da SALADA DE FRUTAS
tarde GRANOLA/AVEIA EM
FLOCOS
Jantar SALADA COZIDA
(CENOURA,
BETERRABA,
TOMATE, SALSINHA)
ARROZ
FEIJÃO
FRANGO
Ceia CHA CAMOMILA
Forneça as orientações nutricionais:
PREFERIR ALIMENTOS IN NATURA
EVITAR COMER ASSISTINDO
INGERIR MAIS ÁGUA, 2,5 L DE ÁGUA
AUMENTAR DE VERDURAS E FRUTAS
REMOLHO DO FEIJÃO
AUMENTAR A INGESTÃO DE VEGETAIS VERDES ESCUROS
