Jorge A. Corrêa - Ms.

Implantodontia Esp/
Técnicas de Periodontia
reabertura /implantes

cirúrgica e cicatrizadores
 Técnicas de reabertura

cirúrgica e cicatrizadores

Áreas doadoras e receptoras

 Obtenção de excelência em estética nas reabilitações
implanto suportada esta sustentada em

Posicionamento 3D

Manejo protético Reconstrução tecidual

EXCELÊNCIA
ESTÉTICA
 Na IMPLANTODONTIA ESTÉTICA ,

temos os cicatrizadores e os componentes protéticos

que estão intimamente ligados aos pilares ou abutments onde que

ao longo do tempo, sofreram grandes transformações, buscando soluções estéticas

CICATRIZADORES COM ALTURAS E DIÂMETROS DEFINIDOS
CICATRIZADORES PERSONALIZADOS SOBRE IMPLANTES IMEDIATOS EM
ÁREAS DE MOLARES :
 CICATRIZADORES PERSONALIZADOS SOBRE IMPLANTES IMEDIATOS EM
ÁREAS DE MOLARES :

PRESERVANDO A ARQUITETURA ORIGINAL DOS TECIDOS

INDICADO PARA EXO ( 36) TOMOGRAFIA EVIDENCIANDO EXO DO 36

INT. J. ORAL MAXILLOFACIAL IMPLANTS 2018 COM ADEQUADO SUPORTE ÓSSEO
 MODELO DE GESSO DELINEANDO

O PERÍMETRO CERVICAL

DESGASTE ______ LIMITE GENGIVAL

FORMANDO UMA CONCAVIDADE COM O

FORMATO DO ALVÉOLO, PRÓXIMO À

3 mm DE PROFUNDIDADE, E APLICANDO

RESINA FLOW.
 PERFURAÇÃO
REALIZADA NO CENTRO
DA RESINA PARA FACILITAR A REMOÇÃO

REMOÇÃO DA COROA
 FRESAGEM DO SEPTO INTRARRADICULAR

NA POSIÇÃO TRIDIMENSIONAL ADEQUADA

IMPLANTE INSERIDO (replace Nobel)

 PREENCHIMENTO DO GAP ALVEOLAR COM

BIO-OSS COLLAGEN

INSTALAÇÃO DO CILINDRO PROV/

PARA CAPTURA CICATRIZADOR

 PROVA DA RESINA NA ADAPTAÇÃO

DO ALVÉOLO E A POSIÇÃO DO IMPLANTE

CAPTURA DO CICATRIZADOR

POR MEIO DE PONTES DE RESINA FLOW

 O CILINDRO É REMOVIDO E O PREENCHIMENTO E O ACABAMENTO

DO CICATRIZADOR PERSONALIZADO É CONCLUÍDO FORA DA BOCA

 POLIMENTO E

DESINFECÇÃO DO PÓS DE 45 DIAS COM DEFINIÇÃO DO PERFIL TECIDUAL

CICATRIZADOR.
INSTALAÇÃO DA COROA CERÂMICA SOBRE

PILAR DE ZIRCÔNIA
Caso clínico
 IMEDIATO

PÓS 30 DIAS
 RX 35 DIAS

PROVA METAL
caso clínico
 Superiores

O septo é utilizado para estabilizar o implante

o septo envolve completamente o implante
(implante de até 5 mm de diâmetro).
Manejo cirúrgico de tecidos duros e moles
Fase protética
definitiva
Criar uma margem Preservação e
gengival saudável regeneração da papila

(HERTEL et al., 1994)

Expor a interface do implante

Hertel, R C Desenvolveu a técnica baseado na
1994
quantidade de tec/ queratinizado

TÉCNICA EXCISIONAL TÉCNICA INCISIONAL

Quando tec/ queratinizado for Quando tec/ queratinizado for
maior que 4 mm 1 mm à 4 mm

QUANDO HOUVER POUCO TECIDO PRESENTE ,

ENXERTO GENGIVAL SE FAZ NECESSÁRIO

excisional : circular com bisturi simples
 EXCISIONAL

• Mini-punch

• Facilidade cirúrgica

• Sensível e delicada (tátil)

• Perfuração errônea pode comprometer o tecido gengival

• Pode causar exposição desnecessária de tecido ósseo

Bisturi circular
 TÉCNICAS CLÁSSICAS
Incisão crestal simples e suturas.

• Desvantagens:

maior manipulação
de tecido

e maior exposição
óssea

TARNOW et al., 1996 /

 TÉCNICAS CLÁSSICAS
Incisão crestal simples e suturas.

TARNOW et al., 1996 / SUCHETA etal., 2014

Incisão em H "
Incisão em H "

Pós 20 dias
Incisão na crista alveolar
ou Incisão Linear
incisão linear utilizando enxerto de tecido gengival Livre
Técnica de retalho M para promover a estética dos implantes:
Incisão adjacente ao Instalação de
Retalho rebatido
implante por cicatrizador e
para vestibular
palatino suturas
Reabertura com enxerto de tecido conjuntivo subepitelial
CASO CLÍNICO
INSTALAÇÃO DE IMPLANTE COM ENXERTO DE TEC/
CONJUNTIVO SUBEPITELIAL
 Técnica incisional :
Y Man et al ( Int J Oral Maxillofac Surg )

Uma técnica para reconstrução da

mucosa peri-implantar,

com envelope e rolo palatino

 Objetivo : -

- avaliar alterações do tec/ mole peri-implantar após técnica

- 1 semana
Doze pacientes –
- 3 meses
foram avaliados em -
- 6 meses após cirurgia
INCISÕES :
verde – realizada de forma superficial da mucosa.

amarela - mais profunda para soltar o tecido conjuntivo.

Follow – up por 3 meses antes da PRÓTESE PROVISÓRIA
 Vantagens
aumenta tec/ queratiniizado por vestibular e reconstrução de papilas interproximais único dente

Evita a área doadora, reduz os riscos

de perda do enxerto e cicatrização

Resultados :

- o perfil convexo do tecido e o nível da altura das papilas melhoram

conforme o tempo de maturação dos tecidos .

- Elimina a necessidade de outro sítio doador e área de papilas,

reduz os riscos de encolhimento do enxerto e cicatrizes.

uma variação da técnica de roll modificado
 OBJETIVOS
Aumentar a espessura da margem gengival
Estabilizar dos tecidos perimplantares

VANTAGENS :
Não utiliza suturas,

Mínimo sangramento trans-operatório

Mínimo desconforto pós-cirúrgico

Téc/ – ROLL É indicada para
aumento de espessura
Modificado leves a moderados

Pode ser realizado tanto na colocação do implante como do cicatrizador

 Palacci ( 2005) técnica cirúrgica , para a obtenção de papila interproximal.

A técnica consiste na movimentação do tecido queratinizado para o topo da crista na região

vestibular

uma técnica cirúrgica onde a formação da papila e o aumento da largura da

gengiva inserida em torno dos implantes pode ser conseguida com um único

procedimento cirúrgico
 Palacci ( 2005) técnica para a obtenção de papila interproximal.

movimentação do tecido queratinizado para a região vestibular

COM UM ÚNICO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO :

FORMAR PAPILA E AUMENTAR A LARGURA DE GENG/ INSERIDA

A TÉCNICA FORNECE : ( GENG/ INSERIDA) AO REDOR DOS IMPLANTES;

Manipulação cuidadosa
buscando uma criação dos tecidos :
papila, Menor trauma
Máximo vascularização

Pedículo deve ser girado livre de tensão

TÉCNICA INCISIONAL OU EXCISIONAL

Defeito vestibular
Técnica excisional ( punch)
Acesso ao Implante
Preparo do leito receptor em retalho parcial em envelope
POSICIONAMENTO DO ENXERTO POR MEIO DE FIO DE SUTURA
COROA PROVISÓRIA INSTALADA
Correção do contorno tecidual vestibular ( 2 meses após ) enxerto

Com provisório
COROA DEFINITIVA INSTALADA
Condicionamento de tecidos moles Peri implantares com restaurações

provisórias na zona estética:

técnica de compressão dinâmica

OBJETIVO:
- criar uma arquitetura peri-implantar de tecidos

esteticamente agradável.
 Técnica : Compressão Dinâmica
•Cirurgia de 2 estágios- cicatrizador

(2 larguras diferentes)

•Instalação de provisórios parafusados

feitos em laboratório(6 a 8 semanas )

 Provisórios em implantes /inicio da fase de pressão
Linha do sorriso baixa perda dental por trauma com excesso de contorno induzindo pressão

Após 2 meses /provisórios foram modificados Contornos finais dos tecidos após 6 meses
Instalação das próteses definitivas

1 ano mostrando os contornos estáveis dos tecidos moles

 compressão dinâmica ,
Com provisórios em zona estética

método clínico que depende de uma pressão inicial

alterações dos provisórios para

a criação de espaço na região papilar

Opção de implantes unitários para melhora da estética com coroas de porcelanas para facilitar

higienização pelo uso do fio dental

CONSIDERAÇÕES FINAIS SOBRE REABERTURA

* A cirurgia de REABERTURA é um excelente oportunidade para

Refinar e Otimizar Resultados

* deve ser analisada a necessidade e escolher a TÉCNICA mais

indicada para resolução

* A reconstrução de PAPILA interdendal PERDIDA é um

verdadeiro desafio na odontologia.
Sucesso Clínico
 Sucesso Clínico
4. ESTÉTICA
3. FUNÇÃO
2. MORFOLOGIA
1. B I O L O G I A
vamos pensar um pouco ??
DÚVIDAS ??
 Enxertos de tecido mole :
áreas doadoras e receptoras,
 GLOSSÁRIO DE TERMOS RETALHO:
DAentre
Diferença A.A.P
enxerto e retalho
(2011).
SEPARAÇÃO INTENCIONAL DOS

ENXERTO : TECIDOS MOLES DE SUA POSIÇÃO

REMOÇÃO TECIDUAL DE OUTRO ORIGINAL MANTENDO UMA BASE DE

NUTRIÇÃO
LEITO, SEM BASE PARA NUTRIÇÃO
ENXERTO TECIDO CONJUNTIVO – HISTÓRICO :
AUMENTO VOLUME TECIDO CONJUNTIVO

- ( 1975) EDEL - FOI O PRIMEIRO A PROPOR A TÉCNICA ( ETCS)

MELHORIAS DOS RESULTADOS ESTÉTICOS

-( 1980) LANGER & CALAGNA - MENCIONARAM OBJETIVANDO RECOBRIMENTO RADICULAR

--( 1985) LANGER & LANGER POPULARIZARAM A TÉCNICA

RECOBRIMENTO DE RAÍZES

- ATUALMENTE É CONSIDERADA PADRÃO TANTO NA PERIODONTIA COMO NA

IMPLANTODONTIA ( EDEL, 2019)

 INDICAÇÕES :
- AUMENTO DE TECIDO QUERATINIZADO,

- RECOBRIMENTO RADICULAR
 INDICAÇÕES :

- CORREAÇÃO DE CRISTAS EDÊNTULAS,

INDICAÇÕES :
- CORREÇÕES PERI IMPLANTARES ,
 CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS :
O OBJETIVO TERAPÊUTICO INTERFERE NA ESCOLHA DA ÁREA ?

ENXERTOS DA TUBER SÃO MAIS PALATOS SÃO MAIS FINOS E EXTENSOS

VOLUMOSOS.

TUBER , REGIÕES EDÊNTULAS E PORÇÃO INTERNA DE

RETALHOS PALATINOS
 MUCOSA MATIGATÓRIA DO
PALATO 3 CAMADAS:

EPITÉLIO ( E )

LÂMINA PRÓPRIA ( LP )

SUBMUCOSA ( SM )

A (LP) DIMINUI DE ESPESSURA

EM ÁREAS MAIS DISTANTES DA MARGEM GENGIVAL

EPITÉLIO ESPESSURA : 300 MICRÔMETROS

LÂMINA PRÓPRIA : RICO EM FIBRAS COLÁGENAS, MELHOR PARA ENXERTIA POIS TEM MENOR CONTRAÇÃO.

SUBMUCOSA : CAMADA GORDUROSA E OU GLANDULAR

 FORMATOS DIFERENTES DE PALATO INTERFEREM NO ACESSO
SIM ou NÃO
PARA REMOÇÃO DE ENXERTOS ??
Em análise, as distâncias médias da junção cemento-esmalte (JCE)

até a emergência do feixe vásculo nervoso podemos considerar que :

17 mm palato alto

12 mm palato médio

7 mm palato raso **

Risco de acidente vascular alto .

Felizmente este padrão morfológico é baixo
 PEÇA ANATÔMICA

 A artéria palatina maior emerge do

forame palatino maior e se estende ao

longo do palato lateral em direção anterior.

 Devido ao seu tamanho, uma lesão da

artéria , em seu segmento distal, resulta em

sangramento maciço.

Os vasos sanguíneos que irrigam a região

lateral do palato
 RELAÇÃO ENTRE A ESPESSURA DA MUCOSA E O BIÓTIPO TECIDUAL :

Muller et al : pacientes com PERIODONTO FINO MENOR ESPESSURA MUCOSA ,

pacientes com PERIODONTO ESPESSO PALATO MAIS VOLUMOSO.

PACIENTES COM PADRÃO TECIDUAL MAIS FINO

OS QUE MAIS NECESSITAM DE ENXERTIAS

Song et al mucosa palatina nas mulher mais FINAS que nos

homens
 ZONA DE SEGURANÇA :
TRAJETO DE VASCULARIZAÇÃO , O VASO CORRE NO SENTIDO
enxerto pode ser colhido da mucosa palatina, de distal de canino
PóSTERO ANTERIOR DENTRO DOS SULCOS PALATINOS E TORNA-SE MENOS
até 1º molar .
CALIBROSO, MAIS SUPERFICIAL E PROXIMO DA MARGEM GENVIVAL à

MEDIDA QUE CAMINHA EM DIREÇÃO ANTERIOR .

 TIPOS ENXERTOS

EPITELIZADO CONJUNTIVO

MISTO
INSTRUMENTAIS
QUAL O PRIMEIRO INSTRUMENTO QUE SERÁ UTILIZADO ?????
 DIMENSÕES DA LÂMINA :

ESTA POSSUI UM BISEL DE 1 mm

E A SUA PONTA ATIVA MEDE

APROXIMADAMENTE - 7mm
OBTENÇÃO DE ENXERTOS

EXTENSÕES E FORMATOS DIFERENTES

 ENXERTOS COLHIDOS DE DIFENTES ÁREAS DOADORAS

PALATO LATERAL ANTERIOR PALATO LATERAL POSTERIOR

COM FORMA GEOMÉTRICA E COMPOSIÇÃO HISTOLÓGICA VARIADAS

PALATO LATERAL

TUBER
DESEPITELAZADO EXTRA ORAL
 DE ONDE RETIRAR OS AUTOENXERTOS ??

 NÃO SE BASEIA APENAS NAS EVIDÊNCIAS ESCRITAS,

DEPENDE :

1. EXPERIÊNCIA CLÍNICA

2. QUANTIDADE DE TECIDO DISPONÍVEL DA ÁREAS DOADORA

3. INDICAÇÃO DESTE ENXERTO

4. PREFERÊNCIA PESSOAL
EPITELIZADO : consagrados como Enxerto gengival livre
SELAMENTO ALVEOLAR – LANDSBERG & BICHACHO

REMOVIDO DO PALATO OU DA TUBEROSIDADE

SEGUINDO O FORMATO ALVEOLAR.
COM DIMENSÕES LIGEIRAMENTE MAIORES QUE AS DO ALVÉOLO A
SER TRATADO .
 ENXERTO GENGIVAL LIVRE – É COLHIDO E
(2010) - ZUCHELLI
DESEPITELIZADO EXTRA –ORAL

ESTA TÉCNICA PERMITE A COLHEITA PALATINA

INDEPENDENTE DA ESPESSURA DA FIBROMUCOSA.

ALÉM DE PROPORCIONAR UM TECIDO COM MAIOR ESTABILIDADE, COM

MENOS TECIDO GLANDULAR E GORDUROSO
Técnica remoção de enxerto epitelizado ITB

Remoção superficial, garante a MNT do tec/ e protege a área doadora

 Téc/ remoção de enxerto epitelizado

Preparação do enxerto com remoção do epitélio Acompanhamento de 90 dias

Sem presença de gordura de pós operatório
SUTURA ( X ) QUADRADO
Pós 21 dias
Pós de 21 dias
DUAS INCISÕES HORIZONTAIS E VERTICAIS
1 À 1,5 MM DE PROFUNDIDADE ENXERTO GENGIVAL LIVRE

DESEPITELIZADO ÀREA DOADORA CICATRIZAÇÃO 2ª INTENSÃO

SUTURA ( X ) QUADRADO
Ora – aid
Implante na região do 22

Com retalho lateral

Divisão do retalho palatino para reposicionamento
Estabilizando o conjuntivo na área receptora

Com as suturas
VASCULARIZAÇÃO – E G L
 VASCULARIZAÇÃO – E G L

Enxerto

Fluido

Área
receptora

Fase plasmática anastomose capilar revascularização

Tempo

De 1 à 3 dias De 4 à 7 dias Após 10 dias

 PREPARO DO LEITO
SUCESSO NO DIMENSÕES E ADAPTAÇÃO DO ENXERTO

ENXERTO GENGIVAL LIVRE ??? ESTABILIDADE DO ENXERTO

Tec/conj/para recobrimento
Região avascular
de raiz e ou implante

Sobrevivência

depende de um suprimento sanguíneo do leito receptor vascular adjacente ao defeito e ao retalho de cobertura.
 TÉCNICA LINEAR - TÉCNICA LINEAR -
CLASSE 1 A CLASSE 1 B

CLASSIFICAÇÃO : LIU & WEISGOLD

DEL PIZZO et al observou :

proporciona menos sangramento e desconforto pós-operatório além de cicatrizar mais
rápido
TÉCNICA
LINEAR Uma incisão horizontal distante 2 a 3 mm da margem gengival
classe 1 A

perpendicular ao palato aprofundando até a crista óssea

A extensão da incisão é baseada no objetivo do procedimento,

Realizamos segunda incisão para divisão do retalho e expor o conjuntivo

A espessura da porção externa do retalho deve ser de

1mm uniforme para diminuir o risco de recrose.

 ultrapassa internamente para facilitar a visualização
divisão do
retalho do conjuntivo que será removido

Na sequência são realizadas as incisões laterais internas ( mesial e distal )

e a da base para a sua total remoção.
COM OU SEM PERIÓSTEO???
Diferentes formas de remoção de enxerto de conjuntivo do palato :

Classe 2 A Classe 3 A

SEGUNDO : LIU & WEISGOLD

Classe 2 B Classe 3 B
 Tuberosidade da maxila
importância : Facilidade de acesso, disponibilidade tecidual

tec/ conj/ mais denso com espessuras ( 2,5 a 4 mm) , rico em fibras colágenas

Opção por desenho: em cunha ou paralelas, dependendo do objetivo

Inviabiliza a escolha desta área : terceiros molares ou tuberosidade curta.

INCISÕES :

PARALELA
CUNHA
CUNHA

REMOÇÃO DO EPITÉLIO
PARALELAS

INCISÕES TOTAIS PARA

DIVISÃO DO RETALHO LIBERAÇÃO DO
PALATINO ENXERTO

REMOÇÃO DO
ENXERTO
ENXERTO COM BORDA EPITELIAL 2 SEMANAS 2 MESES
RETALHOS ALVEOLARES E PERI – IMPLANTARES

INDICAÇÃO: ROTAÇÃO TECIDUAL DE ÁREAS

SELAMENTO ALVEOLAR . ADJACENTES PREVENDO A MNT DE

AUMENTO TECIDUAL VERTICAL UM PEDÍCULO TECIDUAL

COMPLEMENTAR. VASCULARIZADO
 RETALHOS ROTACIONADO PALATINO

Exo sem retalho

Retalho espessura parcial : Extensão horizontal da incisão

Extensão vertical da incisão é é proporcional à distância vestibulo palatina do
proporcional à largura mesio-distal do alvéolo. alvéolo
alvéolo com esponja de colágeno Rotação do retalho e suturas

Cicatrização de 30 dias e de 60 dias

RETALHOS PEDICULADO PALATINO

INCISÃO HORIZONTAL

DIVISÃO DO RETALHO
EXPONDO CONJUNTIVO

INCISÕES DISTAL E APICAL

ROTAÇÃO DO RETALHO

SUTURAS
SUTURAS E CONJUNTIVO SUBEPITELIAL
 COMPLICAÇÕES

Protocolo: compressa por 3 a 5 Pinça

minutos hemostática
para ligadura
Com gaze em soro do vaso

complementar a anestesia
para
Controle hemostático

Não havendo controle, suturas em MASSA

com fio 4 zeros.
 COMPLICAÇÕES

São raras e podem estar

Anamnese
relacionada a discrasias sanguineas
coagulograma
ou a traumas no pós operatório

PÓS – OPERATÓRIO

TARDIAS anestesia,compressão,sutura em massa

Protocolo terapêutico segue

as mesmas do anterior eletrocoagulação

 COMPLICAÇÕES

PÓS – OPERATÓRIO TARDIAS Necrose palatina é mais Retalho fino

frequente associada Deiscência de sutura
Trauma pós operatório

1- anestesia da área
PROTOCOLO
2- bastante irrigação

3- preenchimento com matriz de colágeno

4- aplicação camada adesivo tecidual PERIACRYL 90

ou HISTOCARYL ISOLANDO A ÁREA

PACIENTE DEVE SER ACOMPANHADO ATÉ A CICATRIZAÇÃO POR SEGUNDA INTENSÃO.

A FREQUÊNCIA DE NECROSE PALATINA ESTÁ DIRETAMENTE

RELACIONADA À CURVA DE APRENDIZADO

 Conclusões :
A área doadora mais utilizada para enxertos de tecido mole é o palato.

Área de segurança, com qualidade tecidual:

- distal de canino à mesial de 1ºmolar

A região de Tuber Maxilar fornece um enxerto mais fibroso.

Apresenta em algumas limitações :

- presença 3º molares aberta de boca.

 Cuidados :
Remoção de enxerto próximo à área do 2º molares:

- sob o risco de lesões no feixe vásculo- nervoso palatino maior.

• Tecidos muito fino deixado na área doadora : - risco necrose.(1,5 mm)

Ms. JORGE CORRÊA