FORMULÁRIO PARA TUTORIA
Caro(a) estudante,
Esse formulário tem como finalidade ajudar o seu tutor a te conhecer melhor. Neste questionário, serão solicitadas
informações sobre você. Preencha com atenção e responsabilidade.
Identificação do(a) estudante: ____________________________________________________________________
Série/Turma/Turno: ____________________________________________________________________________
1. Qual é o seu Projeto de Vida?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
2. Você se identifica com o gênero:
( ) Feminino ( ) Masculino Outro: _____________________________________________________________
3. Dentre as seguintes alternativas, você se reconhece ou se identifica como de cor ou raça:
( ) Indígena ( ) Amarela ( ) Preta ( ) Branca ( ) Parda ( ) Sem declaração
4. Quantas pessoas moram com você?
( )1a3 ( )4a6 ( ) Mais de 6
5. Você reside em imóvel:
( ) Alugado ( ) Próprio ( ) Financiado ( ) Emprestado ou cedido ( ) Outro: ____________________
6. Você reside em:
( ) Zona rural ( ) Zona urbana
7. Qual é o seu principal meio de transporte?
_____________________________________________________________________________________________
8. Você gosta do lugar onde vive? Por quê?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
9. Algum dos pais é falecido? Qual (Quais)?
_____________________________________________________________________________________________
10. Qual é o nível de escolaridade do seu responsável? *
( ) 1º ao 4º ano do Ensino Fundamental ( ) Mestrado
( ) 5º ao 8º ano do Ensino Fundamental ( ) Doutorado
( ) Ensino Médio ( ) Não estudou
( ) Ensino Superior ( ) Não sei
11. Somando a renda das pessoas que moram com você, qual o valor aproximado da renda familiar mensal?
( ) Salário mínimo (R$1.412,00) ( ) Mais de 5 salários mínimos
( ) De 1 a 2 salários mínimos ( ) Menos de 1 salário mínimo
( ) De 3 a 4 salários mínimos ( ) Não sabe
( ) Mais de 5 salário mínimos
12. Você ou algum membro de sua família é beneficiário do Bolsa Família?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei
13. Indique quais bens domésticos listados abaixo existem na sua casa (Marque todas que se aplicam):
( ) TV ( ) Geladeira ( ) Computador/notebook ( ) Internet
14. Há séries reprovadas?
( ) Sim ( ) Não ( ) Qual (Quais): _____________________________________________________
15. Como é o seu relacionamento familiar e com outras pessoas do seu convívio?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
16. Tem facilidade em fazer amigos? A que atribui isso?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
17. Apresenta algum interesse ou habilidade especial? Qual (Quais)?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
18. Já fez ou faz uso de algum remédio controlado? Caso sim, qual (quais)?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
19. Possui algum problema de saúde diagnosticado ou sofreu algum acidente? Caso sim, qual (quais)?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
20. Possui algum distúrbio de visão, fala, audição ou coordenação motora? Explique.
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
21. Possui algum tipo de alergia? Qual (Quais)?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
22. Recebe ou já recebeu algum acompanhamento (Marque todas que se aplicam).
( ) Fonoaudiológico ( ) Psicológico ( ) Neurológico ( ) Psiquiátrico
( ) Outro: ____________________________________________________________________________________
23. Necessita de algum atendimento especial? Qual?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
24. Você tem facilidade para aprender coisas novas?
( ) Sim ( ) Não
25. Você gosta da escola?
( ) Sim ( ) Não
26. A escola precisa melhorar em algum aspecto? Qual (Quais)?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
27. O que espera que a escola lhe proporcione?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
28. Quais as disciplinas em que você possui maior dificuldade?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
29. Quais as disciplinas em que você possui maior facilidade?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
30. Quais são os seus objetivos de vida? (Nos aspectos humanos, profissionais e familiares).
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
31. Escreva algo que gostaria de compartilhar com seu(sua) tutor(a):
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
