Registro, Evolução e Prescrição de:

ENFERMAGEM
. na Atenção Primária

FACILITADOR: Enf. Me. Paulo Isaac

Por que devemos
Registrar?
 Avaliação da
Comunicação Comunicação
Assistência
Escrita Escrita
Auditorias

Documentação Assistência
permanente Prestada
Por que é
importante
Registrar?

Fontes de
Fontes de Respaldo ético
PesquisaPesquisa e legal
 FINALIDADE DOS REGISTROS
Destaques

● Partilha de informações: estabelece uma efetiva comunicação entre a equipe de

enfermagem e demais profissionais envolvidos na assistência ao paciente;
● Garantia de qualidade: serve como fonte de subsídios para a avaliação da
assistência prestada (comitê interno hospitalar);
● Relatório permanente: registro escrito em ordem cronológica da enfermidade de
um paciente e dos cuidados oferecidos, desde o surgimento do problema até a
alta / óbito /transferência hospitalar;
● Evidência legal: documento legal tanto para o paciente quanto para a equipe
médica e de enfermagem (e outros), referente à assistência prestada.
REGISTROS DE ENFERMAGEM=VALORIZAÇÃO DA ENFERMAGEM

Os registros refletem todo o empenho e força

de trabalho da equipe de enfermagem,
valorizando assim suas ações
Instrumentos norteadores
 TIPOS DE REGISTROS

LIVROS DE ANOTAÇÃO/
OCORRÊNCIA EVOLUÇÃO

IMPRESSOS ESCALAS
Ex.:BH/SSVV Ex.: Morse,
Braden, etc.

PRONTUÁRIOS
Ex.: E-SUS AB
 Validar o documento!
✓ Como documento legal, os registros somente terão

valor se forem datados, carimbados e assinados,

evidentemente, se forem legíveis e não

apresentarem rasuras.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Art. 5º A consulta de Enfermagem deve ser organizada e
registrada conforme as etapas do Processo de Enfermagem.
RESOLUÇÃO COFEN Nº 736 DE 17 DE JANEIRO DE 2024

✓ Dispõe sobre a implementação do Processo de Enfermagem em todo

contexto socioambiental onde ocorre o cuidado de enfermagem.

✓ Art. 8º A documentação do Processo de Enfermagem deve ser

realizada pelos membros da equipe formalmente no prontuário do
paciente, físico ou eletrônico, cabendo ao Enfermeiro o registro de
todas as suas etapas, e aos membros da equipe de enfermagem a
Anotação de Enfermagem, a checagem da prescrição e a
documentação de outros registros próprios da enfermagem.
 RESOLUÇÃO COFEN Nº 736/2024

Processo de Enfermagem deve estar fundamentado em suporte

teórico, que podem estar associados entre si, como Teorias e Modelos de
Cuidado, Sistemas de Linguagens Padronizadas, instrumentos de avaliação
de predição de risco validados, Protocolos baseados em evidências e outros
conhecimentos correlatos, como estruturas teóricas conceituais e operacionais
que fornecem propriedades descritivas, explicativas, preditivas e prescritivas
que lhe servem de base.

EXEMPLO DE SUPORTE TEÓRICO

Teoria das Necessidades Humanas Básicas.

oxigenação,
segurança, amor,
nutrição,hidratação, sono,
liberdade, aceitação,
repouso, cuidado
criatividade,recreação,
corporal, motilidade,
gregária, autoestima,
sexualidade, locomoção,
lazer, orientação no
regulação,abrigo,
tempo/espaço,
percepção etc
comunicação, entre
outras
religião ou
Psicobiológicas teologia, ética
ou filosofia de
Psicossociais
vida
Psicoespirituais
13
14
 Avaliação
RESOLUÇÃO COFEN
Nº 736 /2024

O Processo de Diagnóstico
Evolução de
Enfermagem enfermagem NANDA
organiza-se em cinco
etapas inter-
relacionadas,
interdependentes,
recorrentes e cíclicas
Implementação Planejamento
NIC NOC

15
 Contextualizando
ANOTAÇÃO O que é uma evolução de Enfermagem?

o Pontual;
o Dados brutos; A evolução de Enfermagem tem
o Observação;
o Equipe;
um caráter peculiar, pois se
diferencia das anotações
efetuadas pelos profissionais que
compõem a equipe.
EVOLUÇÃO Enquanto as anotações podem ser
feitas por todos os componentes
o Enfermeiro; da equipe, a evolução é
o Pensamento Clínico;
de responsabilidade exclusiva
o Dados semiológicos
do enfermeiro.
Anotação de Enfermagem
✓ A anotação de enfermagem é o registro de informações realizado

pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de

enfermagem), relativas ao paciente/cliente, família e comunidade.

✓ As anotações são organizadas de forma a reproduzir os fatos na

ordem em que eles ocorreram, incluindo todos os cuidados

realizados e fatos observados.

 QUAL o uso a anotação de Enfermagem?

Do ponto de vista legal, somente o que foi registrado pode ser considerado
executado, portanto, o conteúdo da anotação deve incluir:
✓ todos os cuidados prestados e avaliações realizadas, abrangendo sinais e sintomas
identificados por meio da observação e os referidos pelo paciente/cliente;
✓ sinais vitais mensurados;
✓ intercorrências e medidas adotadas;
✓ respostas dos paciente/clientes às ações realizadas;
✓ atendimento às prescrições de enfermagem e médica;
✓ cuidados de rotina, encaminhamentos ou transferência de setor, entre outros.
 Anotação de Enfermagem

Descrever:

-Assistência prestada;

-Condutas tomadas;

-Orientações fornecidas;

-Observações do profissional quanto ao paciente ou família;

-Exames realizados;

-Justificativa de faltas ou não realização de exames e cuidados planejados;

-Reação do paciente quanto ao enfrentamento do tratamento (adesão, abandono, irregularidades).

Regras importantes para a elaboração das anotações de enfermagem:
✓ Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e
cronológicas (COFEN, 2017);
✓ Devem ser precedidas de data e hora, contendo o carimbo e a rubrica do
profissional;
✓ Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços, ou seja,
deve ser sequencial;
✓ Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo líquido;
✓ Deve conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já
padronizados como rotina ou cuidados individualizados;
RESOLUÇÃO COFEN Nº 564/2017
Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem.
CAPÍTULO II – DOS DEVERES
o Art. 36 Registrar no prontuário e em outros documentos as informações inerentes e indispensáveis ao
processo de cuidar de forma clara, objetiva, cronológica, legível, completa e sem rasuras.
o Art. 37 Documentar formalmente as etapas do processo de Enfermagem, em consonância com sua
competência legal.
o Art. 39 Esclarecer à pessoa, família e coletividade, a respeito dos direitos, riscos, benefícios e
intercorrências acerca da assistência de Enfermagem.
o Art. 40 Orientar à pessoa e família sobre preparo, benefícios, riscos e consequências decorrentes de
exames e de outros procedimentos, respeitando o direito de recusa da pessoa ou de seu representante
legal.
 Regras importantes para a elaboração das anotações de enfermagem:

✓ Devem ser registradas imediatamente após o cuidado prestado, orientação

fornecida ou informação obtida junto ao paciente/cliente e/ ou
familiar/acompanhante;
✓ Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado
(cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;
✓ Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco,
etc.);
✓ Conter apenas abreviaturas padronizadas pela instituição;
✓ Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior
aprofundamento científico.
O que deve constar no registro de Enfermagem?
Admissão/Transferência de unidade/setor:
• Data e horário;
• motivo da transferência;
• setor de destino e forma de transporte (Ex.: maca, cadeira de rodas);
• procedimentos/cuidados realizados (Ex.: punção de acesso venoso, uso de
oxigênio de transporte, sinais vitais);
• alterações de saúde identificadas pela equipe de enfermagem e as relatadas
pelo paciente/cliente/família;
• acomodação do paciente (Ex.: no leito, em poltrona);
• entrega de documentos (Ex.: prontuário, exames) e nome do profissional que
recebeu;
• entrega de pertences pessoais e nome do profissional que recebeu;
• comunicações feitas e profissional que recebeu.
 Pontos não valorizados.
Acesso venoso periférico:
✓ Data e hora da punção;
✓ motivo da punção (inicial ou troca);
✓ local;
✓ condições do local da punção (pele e rede venosa local);
✓ número de punções;
✓ tipo e calibre do cateter;
✓ Salinização;
✓ intercorrências e providências adotadas;
✓ medida de segurança adotada (tala ou contenção);
✓ queixas;
✓ nome e Coren do responsável pelo procedimento.
Exemplo 1 :
 Pontos não valorizados.
Administração de medicamentos:
✓ Somente a checagem do(s) item(ns) cumprido(s) ou não, por meio de
símbolos, como / ou √, não cumpre os requisitos legais de validação de
um documento, sendo necessário o registro, por escrito, nas anotações
de enfermagem, sobre a administração da medicação, ou a recusa.
✓ No caso de não administrar um determinado medicamento, apontar o
motivo. Por exemplo, recusa do paciente/cliente;
✓ Nos casos de administração dos medicamentos por via intramuscular,
subcutânea, intradérmica ou intravenosa, registrar o local anatômico em
que foi administrado o medicamento.
Exemplo 2:
 Situação 1

O profissional de enfermagem João estava realizando banho no leito e

solicitou que a profissional Jéssica instalasse o antibiótico prescrito para
seu paciente. Jéssica instalou o medicamento, porém não registrou a
ação e solicitou que João checasse a prescrição médica e realizasse a
anotação referente a essa medicação.

Reflita: Essa atitude está correta?

Comentário: Não, pois os profissionais são eticamente proibidos de registrar
informações inverídicas sobre a assistência de Enfermagem, bem como
registrar aquilo que não tenha sido executado ou permitir que outro profissional
registre suas ações.
RESOLUÇÃO COFEN Nº 564/2017
Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem.

CAPÍTULO III – DAS PROIBIÇÕES

o Art. 87 Registrar informações incompletas, imprecisas ou inverídicas sobre a assistência de
Enfermagem prestada à pessoa, família ou coletividade.
o Art. 88 Registrar e assinar as ações de Enfermagem que não executou, bem como permitir que
suas ações sejam assinadas por outro profissional.
o Art. 91 Delegar atividades privativas do(a) Enfermeiro(a) a outro membro da equipe de
Enfermagem, exceto nos casos de emergência.
REGISTRO DE ENFERMAGEM PARA COLETA DE CITOLOGIA ONCÓTICA

DATA: _____/_______/________
Usuária comparece a unidade para realizar exame citológico. Refere...(coloca as
queixas)...exemplo: corrimento, prurido, mau cheiro, cor do corrimento, dor em região pélvica,
menstruação irregular, etc.
Ao Exame Clínico das Mamas (ECM): simétricas (ou não), sem ou com anormalidades (se com
anormalidades, descrever). Usuária refere ou não queixas (se sim, descrever), refere história de
câncer de mama na família (especifica quem é o parente). Caso não haja casos, não precisa
citar.
Ao exame citológico: Colo médio (pequeno, grande ou crescido), friável (caso não seja não
precisa citar), OCE em fenda (ou circular), presença (ou não) de mácula e sua localização,
presença ou não de manchas hipocrômicas e sua localização, presença de secreção
(descrevendo cor, aspecto, quantidade e se tem odor ou não).
Faz o desenho do colo do útero, tal qual foi visualizado.
Conduta: descreve a conduta realizada (exemplo: solicitação de USG, mamografia, uso de
creme vaginal e/ou comprimidos, descrevendo a posologia, orientações dadas, etc.)
Assinatura e carimbo.
 Evolução de Enfermagem e pensamento Crítico

o Processo de Enfermagem é um método que orienta o pensamento

crítico e o julgamento clínico do Enfermeiro direcionando a equipe de
enfermagem para o cuidado à pessoa, família, coletividade e grupos
especiais.
35
 O que pensam sobre?
36
O que pensam sobre?
 O que pensam de
condutas/cuidados?
 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
TIPOS DE EVOLUÇÃO

Evolução de entrada
Esse tipo de evolução de enfermagem é realizado no momento
de entrada em um hospital ou uma clínica médica, devendo
constar no documento os problemas levantados no histórico
de saúde, o exame físico e a entrevista inicial do paciente.

Evolução diária
A evolução diária é feita a cada 24 horas, geralmente, no
momento de visita ao paciente. No documento, constam
informações sobre o estado do enfermo, devendo ser
identificados novos problemas, quando for o caso, e as
respostas da pessoa ao tratamento realizado até então.
TIPOS DE EVOLUÇÃO

Evolução complementar
A evolução complementar, no entanto, pode ser necessária a
qualquer momento desde a entrada do paciente na unidade de
saúde, registrando as alterações no quadro clínico da pessoa e
indicando uma nova medida de suspensão ou acréscimo de
cuidados ao enfermo.

Evolução de alta
Esse tipo de evolução, por fim, é lavrado no momento em que o
paciente finaliza o tratamento na clínica médica ou no hospital
onde foi internado. O registro ocorre em três situações: por
liberação do enfermo para continuar algum procedimento
específico em casa; por transferência para outra unidade de saúde;
e por alta celestial, quando a pessoa vem a óbito
O que deve constar na evolução de Enfermagem?-geral
•Dados de admissão do paciente: anotar dia, horário e colher
assinatura do paciente mediante a identificação do profissional
com o número registrado no COREN;
•Dados e observações complementares: como o paciente chegou,
sua origem, com quem veio, se tem acompanhante ou não;
•Condição geral: estado clínico geral, nível de consciência, estado
nutricional, condições de locomoção; higiene pessoal;
•Exame físicos: guiado por sistemas ou cefalo-caudal;
•Orientações realizadas: coleta de exames, dados do exame físico,
cuidados executados e intercorrências;
•Condutas: administração de medicamentos e outros
procedimentos, orientações médicas;
 O que deve constar na evolução de Enfermagem?

ORIENTAÇÕES GERAIS
o Realizar o exame físico no sentido céfalo-caudal ou por sistemas
anatômicos;
o Para os SSVV, utilizar terminologia técnica , seguido dos valores
entre parênteses . Ex.: normotérmico ( T= 36.8°C), hipotenso (
PA= 80 X 40 mmHg), normosfígmico / normocárdico (P= 68 bpm) ,
Eupnéico ( R= 16 mpm/ipm/irpm).
o Para saturação de oxigênio (SAT O2 ou SPO2) colocar o valor da
seguinte forma (SPO2= 98% ou SATO2 = 98%);
 EXAME FÍSICO

INSPEÇÃO AUSCULTA PERCUSSÃO PALPAÇÃO

43
Estado Geral
Estado geral( Regular, grave, bom, comprometido), nível de
consciência ( consciente, inconsciente, sonolento, alerta, torporoso,
comatoso, orientado, desorientado, confuso, obnubilado, sob
sedação),sono e repouso ( concilia ou não o sono), coloração de pele e
mucosas ( normocorado, hipocorado, anictérico, ictérico, cianótico,
acianótico, hidratado, desidratado), turgor e elasticidade(preservada ou
prejudicada) ,estado nutricional ( nutrido, desnutrido , caquético, obeso
),Temperatura ( normotérmico, hipotérmico, afebril , febril,
hipertermico), pupilas( isocoria, anisocoria, midríase, miose,
fotorreagente).
Sistema
Respiratório
Sistema Respiratório (SR) : frequência ( normopneico, bradipneico,
taquipneico,etc), ventilação espontânea ou artificial {Tubo Orotraqueal
(TOT),Tubo Nasotraqueal (TNT) ou Traqueostomia (TQT)} ,suporte
ventilatório { modalidade de oxigenoterapia utilizada pelo paciente (
cânula nasal com quantidade em litros de oxigênio, máscara de Venturi
a ----- %) ou Ventilação Mecânica ( descrição de parâmetros do
ventilador mecânico), SPO2, simetria e expansibilidade torácica,
auscultar HTD e HTE e registrar a presença de MV { presentes (+),
ausentes ( - ) , rudes ou diminuídos} e ruídos adventícios RA ( roncos,
sibilos, estertores, creptantes, etc), tosse (seca ou produtiva ,
descrevendo a característica da secreção), presença de dreno de
tórax(aspecto),
Sistema
Cardiovascular
Sistema Cardiovascular (SCV) : Frequência Cardíaca (FC), PA,
ausculta { ritmo (RCR em 2t, RCI em 3t/4t) , Bulhas Normofonéticas
(BNF), Bulhas Hipofonéticas,} presença de sopro (especificar o foco),
pulso ( filiforme, cheio, etc), perfusão periférica ( lentificada,
diminuída, ausente ou preservada), acesso venoso central ( Veia
subclávia direita ou VSCE , Veia Jugular Interna Direita ou VJIE) ou
acesso venoso periférico (AVP) , descrevendo o membro (MSD ou
MSE) e condições, observando a presença de sinais flogísticos .
Descrever as medicações em uso (se estão em bomba e a vazão).
Sistema
Gastrointestinal
Sistema Gastrointestinal (SGI) : condições da cavidade oral (higiene,
anodontia , lingua) dieta { zero, oral, sonda nasoenteral (SNE),sonda
nasogástrica (SNG) , SNG para drenagem ( descrever as características e
volume da drenagem), jejum, Gastrostomia GTT), Abdome (plano, globoso,
distendido, escavado), palpação (depressível, doloroso ou não a palpação e
especificar o quadrante ou região em caso de doloroso), percussão (
manobras, digito-digital, piparote, punho-percussão) sons da percussão
(timpânico, maciço ou submaciço ) e ruídos hidroaéreos (RHA) presentes ou
ausentes, presença de veias colaterais, eliminações intestinais presentes (
características, como melena, diarreia, fezes acrômicas, hematoquezia,
enterorragia ) ou ausentes (quantidade de dias) ,se o paciente tiver ferida
operatória (FO), citar a região; se houver ostomias citar aspecto da pele ao
redor e característica do eliminado.
Sistema
Genitourinário
integridade da genitália (higiene, edema, presença de lesões,
verrugas, corrimentos) , mecanismo de diurese( espontânea, por
sonda vesical de demora ou dispositivo de incontinência urinária),
aspecto(citrino, âmbar, turvo, piúria, hematúria, com grumos)
volume (anúria, oligúria, poliúria).
Sistema
Musculoesquelético
deambula, não deambula, deambula com auxílio, presença
de edemas ou deformidades, anasarca, amputações, força
motora, portando tração, fixação transesquelética, gesso,
calhas gessadas, etc.
 FINALIZANDO
ATENTAR!
QUEIXAS
o DOR;
o NAUSEA; Pendências: aguarda
o ÊMESE;
exames (especificar),
parecer, etc.
CONDUTAS / ORIENTAÇÕES:
curativos ( localização, tipo Assinatura e carimbo
e materiais utilizados),
sondagens, sempre ao final, evitando
encaminhamentos, etc.
espaços em branco
Evolução geral.
Estado geral Grave, consciente, sob sedoanalgesia, edema de face, pálido,
cianótico, desidratado, turgor e elasticidade prejudicada, hipotérmico(35ºC), pupilas
isocoricas, fotorreagente, queimadura em SCQ……%
SR: taquipneico (23 irpm), sob ventilação em uso de TNT, em modo PCV,Fio2 80
%, PEEP 8, SPO2 90%, simetria e expansibilidade torácica diminuida, MV
presentes (+),porém diminuídos em HTD, ruídos adventícios…….
SCV : Normocárdico (98 bpm), hipotenso (90x50 mmHg), RCR em 2t,Bulhas
Hipofonéticas, sem sopro, pulso filiforme, perfusão periférica lentificada, acesso
venoso central em SCVD, em uso de …….em BIC.
SGI : dieta zero, com SNG para drenagem ( descrever as características e volume
da drenagem, Abdome plano, distendido, a palpação não expressa fácie de dor,
maciço a percussão, RHA presentes, intestinais ausentes ( no momento).
SGU: integridade da genitália com edema, diurese por sonda vesical de demora de
aspecto âmbar, com volume de …..
SME: presença de edemas em MMII 2+/4+, restrito ao leito.
Diagnósticos de Enfermagem: …….
Intervenções: Aspiração……, Sondagem…..,curativo……, adm de med……
Pendências: Raio-x (por exemplo), aguarda gasometria arterial…..
Assinatura e Carimbo.
 USO DO CARIMBO

A Resolução do Cofen nº 0545/2017 torna obrigatório o uso

de carimbo e assinatura em documentos que registram
práticas de enfermagem. Além disso, os carimbos devem
apresentar o modelo estabelecido pelo conselho.
✓ Jamais rasurar a evolução de enfermagem, já que o
documento possui valor legal. Quando for necessário corrigir
uma palavra ou frase, utilizar “digo”, entre vírgulas.
✓ A evolução de enfermagem deve ser anotada em folhas
impressas, segundo modelo adotado pela instituição, e
verificada pelo profissional de enfermagem
 Planejamento de Enfermagem

✓ Planejamento de Enfermagem – compreende o desenvolvimento de um

plano assistencial direcionado para à pessoa, família, coletividade, grupos
especiais, e compartilhado com os sujeitos do cuidado e equipe de
Enfermagem e saúde. Deverá envolver:
✓ I – Priorização de Diagnósticos de Enfermagem;
✓ II – Determinação de resultados (quantitativos e/ou qualitativos) esperados
e exequíveis de enfermagem e de saúde;
✓ III – Tomada de decisão terapêutica, declarada pela prescrição de
enfermagem das intervenções, ações/atividades e protocolos
assistenciais.
62
63
64
 EXEMPLO DE
INTERVENÇÃO DO NIC
 EXEMPLO DE
INTERVENÇÃO DO NIC
 Cuidados ao implementar!
o Não prescrever cuidado para um problema/necessidade que não tenha sido descrito. Para
toda prescrição deve haver um diagnóstico prévio.
o As prescrições devem ser redigidas de maneira clara, precisa e completa, a fim de evitar
qualquer dúvida na interpretação
o Cuidar para não redigir cuidados incompatíveis com as condições institucionais, familiares
e clínicas do paciente.
o Atentar para não prescrever atividades que não tenham relação direta com o diagnóstico de
enfermagem identificado.
o Redigir as prescrições de enfermagem por ordem prioritária.
o Sempre que possível, discutir com o paciente as prescrições, este precisa ser estimulado a
participar do processo de tomada de decisão.

67
Prescrição de Enfermagem
 Prescrição de Enfermagem
o Realizar a prescrição diariamente, em impresso próprio, sendo essa válida por um
período de 24 horas.
o As atividades prescritas devem ser executadas por toda equipe de Enfermagem.
o Deve-se, de preferência, anotar os horários das condutas determinadas e não
períodos, com exceção dos cuidados que não possibilitem determinar um momento
exato para sua execução ou para condutas que demandem observação ou controle
durante as 24 horas.
o A prescrição deverá ser modificada em caso de intercorrência ou necessidade de
uma nova conduta.
o A prescrição de enfermagem deve ser descrita com o verbo no infinitivo.
 USO DE VERBOS NO INFINITIVO

✓ Fazer: aplicar, banhar, executar, administrar, executar,

lubrificar, pesar, mudar.
✓ Ajuda: acompanhar, auxiliar, facilitar, fornecer, permitir,
ajudar.
✓ Supervisão: observar, controlar, avaliar, inspecionar,
supervisionar.
✓ Encaminhamento: encaminhar, levar, conduzir, dirigir.

70
 Exemplo de Prescrição de Enfermagem para Paciente com Pé diabético

PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM RESPONSÁVEL HORÁRIOS

( ) Realizar curativo _____ x/dia, com a cobertura__ Enf.

( ) Orientar sobre horários da medicação. Técnico e Enf.
( ) Orientar inspeção e cuidados diários com: ( ) pés ( ) unhas ( ) __
( ) Avaliar Circulação periférica;
( ) Incentivar controle familiar do regime terapêutico;
( ) Orientar mudança de decúbito de 4/4horas; (ESCALA de BRADEN)
( ) Orientar / Incentivar nutrição adequada;
( ) Orientar / Incentivar exercícios regulares e seus benefícios;
( ) Observar e anotar quantidade e aspecto da diurese;
( ) Monitorar glicemia capilar a cada 2 horas;
 Implementação de Enfermagem
Compreende a realização das intervenções, ações e atividades previstas no
planejamento assistencial, pela equipe de enfermagem, respeitando as
resoluções/pareceres do Conselho Federal e Conselhos Regionais de
Enfermagem quanto a competência técnica de cada profissional, por meio da
colaboração e comunicação contínua, inclusive com a checagem quanto à
execução da prescrição de enfermagem, e apoiados nos seguintes padrões:

74
Tipos de Padrões de Cuidados
o I – Padrões de cuidados de Enfermagem: cuidados autônomos do Enfermeiro, ou seja,
prescritos pelo enfermeiro de forma independente, e realizados pelo Enfermeiro, por Técnico de
enfermagem ou por Auxiliar de Enfermagem, observadas as competências técnicas de cada
profissional e os preceitos legais da profissão;
o II – Padrões de cuidados Interprofissionais: cuidados colaborativos com as demais profissões
de saúde;
o III – Padrões de cuidados em Programas de Saúde: cuidados advindos de protocolos
assistenciais, tais como prescrição de medicamentos padronizados nos programas de saúde
pública e em rotina aprovada pela instituição, bem como a solicitação de exames de rotina e
complementares
 USO DO SOAP NA ATENÇÃO PRIMÁRIA

o Parecer Conjunto da Câmara Técnica nº 004/2022/Cofen/CTLN/CTAS, de 14 de

janeiro de 2021, que aponta o método SOAP como ferramenta compatível com o
desenvolvimento do Processo de Enfermagem na Atenção Primária, incluindo o uso
dos Sistemas de Linguagem Padronizadas de Enfermagem;
o Os Pareceres de nº 56/2013 do Coren/SP e 02/2020 do Coren/DF, corroboram com o
entendimento de que o método SOAP, utilizado no PEC do e-SUS, é instrumento
compatível com o registro do Processo de Enfermagem.
o O enfermeiro pode utilizar a taxonomia que julgar mais interessante para o
levantamento dos diagnósticos de enfermagem (NANDA-I, CIPE/CIPESC e outras)
 O método SOAP, usado para organizar as notas de evolução no atendimento ao
cidadão, é uma forma prática e padronizada de registro, organizada em quatro itens
sequenciais titulados pela primeira letra de cada item, resumidamente como segue:

S (subjetivo), onde é registrado o que é o relato do paciente, se possível da forma como

foi referido.
O (objetivo), anotam-se os achados da observação do profissional de saúde, do exame
físico e dos exames laboratoriais.
A (avaliação) é o juízo que o profissional de saúde estabelece à luz das queixas, dos
achados e do raciocínio clínico. É o espaço das especulações, inferências e conclusões.
P (plano) é o item em que é anotada a conduta, seja solicitando exames, recomendando
medicamento ou aconselhamento.
CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL PARA A
PRÁTICA DE ENFERMAGEM
- CIPE® -
 ISO 18.104:2003 – Modelo de Terminologia de Referência de
Enfermagem

o Implementação em um sistema de base computacional;

o Reembolso pelos serviços executados pela enfermagem;
o Documentação das contribuições de enfermagem;
o Aumento do conhecimento produzido;
 Referências

ALFARO-LEFEVRE R. Aplicação do processo de enfermagem: uma ferramenta para o pensamento crítico. Artmed: Porto Alegre; 2010.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução nº 358/2009. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a
implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e
dá outras providências [Internet]. Brasília: Cofen; 2009.
__________. Resolução nº 543/2017. Atualiza e estabelece parâmetros para o Dimensionamento do Quadro de Profissionais de
Enfermagem nos serviços/locais em que são realizadas atividades de enfermagem. [Internet] Brasília: COFEN; 2017.
Barros ALBL; et al. Processo de enfermagem: guia para a prática. São Paulo: COREN-SP; 2015.
Classificação dos Resultados de Enfermagem - NOC . 5. ed. São Paulo: Elsevier, 2016.
Classificação das Intervenções de Enfermagem - NIC. 6. ed. São Paulo: Elsevier, 2016
NORTH AMERICAN NURSING ASSOCIATION. Diagnósticos de enfermagem da NANDA. Definições e classificação 2021-2023

TANNURE, MC; PINHEIRO, AM. SAE: Sistematização da Assistência de Enfermagem. Guia prático. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.
2010. 297p.

87
E-mail:
[email protected]
Whatsapp: 81-99611-5028