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CARTA DE ANUÊNCIA 01/01
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NR – 10, 11, 12, 33, 35 00
Perante este documento, eu XXXXXXXXXXXXXX, “CARGO”, como representante da empresa
XXXXXXXXXXXXXXX, autorizo o Sr. XXXXXXXXXXXXXXX, a executar atividades discriminadas
abaixo, dentro do limite de abrangência e grau de autorização especificado.
Assinale com X o nível da Autorização de Trabalho e indicar a abrangência de cada uma:
NORMA
SELO GRAU DE AUTORIZAÇÃO ABRANGÊNCIA
REGULAMENTADORA
Profissional Qualificado ou Habilitado ou Capacitado e Autorizado a:
NR-10 - SEGURANÇA ° Adentrar e/ou permanecer na área de risco (choque elétrico);
EM INSTALAÇÕES E Ex.: Não se aplica ou descrever,
SERVIÇOS EM ° Realizar atividades na zona de risco e zona controlada.
ELETRICIDADE
caso aplicável.
( )
Profissional Qualificado ou Habilitado ou Capacitado e Autorizado a:
NR-11 - TRANSPORTE,
MOVIMENTAÇÃO,
° Operar equipamentos de movimentação de materiais como Ex.: Não se aplica ou descrever,
ARMAZENAGEM E
elevadores cremalheira, guindastes, guindautos, transportadores
MANUSEIO DE
industriais ou máquinas transportadoras (empilhadeira,
caso aplicável.
MATERIAIS
retroescavadeira, pá carregadeira, mini carregadeira) e demais
( ) equipamentos similares.
Profissional Qualificado ou Habilitado ou Capacitado e Autorizado a:
Ex.:
NR-12 - SEGURANÇA
° Operar equipamentos como ferramentas elétricas rotativas,
betoneira, elevadores cremalheira, guindastes, guindautos,
1- Ferramentas rotativas de corte;
NO TRABALHO EM transportadores industriais ou máquinas transportadoras
MÁQUINAS E (empilhadeira, retroescavadeira, pá carregadeira, mini carregadeira) e 2- Martelete Elétrico / Furadeira /
EQUIPAMENTOS demais equipamentos similares.
Parafusadeira, etc;
(X)
3- Outros (Descrever).
NR-33 - SEGURANÇA E Profissional Qualificado ou Habilitado ou Capacitado e Autorizado a:
SAÚDE NOS
° Adentrar e/ou permanecer em local denominado espaço confinado. Ex.: Não se aplica ou descrever,
TRABALHOS EM
ESPAÇOS caso aplicável.
CONFINADOS
Profissional Qualificado ou Habilitado ou Capacitado e Autorizado a: Trabalhos acima de 2m.
NR-35 - TRABALHO EM ° Desenvolver atividades em altura (acima de 2 metros do nível do
ALTURA solo). EX.: Subida e descida em escadas
e andaimes e acesso em periferia
(X) de lajes, etc.
DATA:
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Representante Legal da Representante do SESMT Colaborador
Empresa
