QUESTIONÁRIO DE HISTÓRIA DE VIDA

O objetivo deste questionário é obter um quadro abrangente de seus

antecedentes. No trabalho científico, os registros são necessários, já que
permitem um encaminhamento preciso dos problemas de uma pessoa.
Respondendo as estas questões o mais completa e precisamente que você
puder, você estará facilitando seu programa terapêutico. Pede-se que responda
estas perguntas rotineiras sem usar o seu horário de consulta.
É compreensível que você fique preocupado com o que acontece com as
informações sobre você, porque grande parte dela é altamente pessoal. Os
registros de caso são estritamente confidenciais. Nenhum estranho terá acesso
ao seu registro, sem sua permissão.
Se você não deseja responder alguma pergunta, simplesmente deixe-a
em branco.

1. Questões Gerais: Data:____/____/____ .

Nome:

Endereço:

Telefone: ( dia) (noite)

Idade: Ocupação:

Recomendado por quem?

Com quem está vivendo agora? (identifique as pessoas)

Você mora em casa, hotel, apartamento, etc.?

Estado civil> (faça um circulo ao redor da resposta)

solteiro noivo casado
separado divorciado viúvo

Se casado, nome da esposa ( ou marido), idade, ocupação:

Religião e Atividade:
a. na infância:
b. como adulto:

*Extraído (com adaptações) de Lazarus, A.(1997) Terapia Multimodal do

Comportamento. S. Paulo: Ed. Manole.

**Para uso exclusivo dos profissionais e estagiários do Instituto de Análise de

Comportamento – Campinas.
2. Clinica:

a. Escreva com suas palavras a natureza de seus principais problemas e sua

duração:

b. Faça um breve relato da história e desenvolvimento de suas queixas (do início

até agora):

c. Na escala abaixo, assinale a intensidade de seu(s) problemas(s):

levemente incômoda extremamente severo

moderadamente severo totalmente incapacitante
muito severo

d. Com quem se consultou previamente sobre seu(s) problema(s) atual (ais)?

e. Está tomando algum remédio? Caso “sim”, qual, quanto e com que
resultados?

3. Dados pessoais:
a. Data de nascimento: Local:

b. Condição da mãe durante a gravidez (até onde sabe):

c. Sublinhe os seguintes itens que se aplicam à sua infância:

terrores noturnos molhar a cama sonambulismo

chupar dedo roer unhas gagueira

medos criança feliz criança infeliz

outros.

d. Saudável durante a infância?

Indique doença:

e. Saudável durante a adolescência?

f. Qual é seu peso? Sua altura?

g. Alguma operação? (Indique –as e dê a idade na época)

h. Algum acidente?

i. Indique seus cinco medos principais:

1.
2.
3.
4.
5.

j. Sublinhe os itens abaixo que se aplicam a você:

cefaléia tonturas desmaios

palpitações fadiga inapetência
perturbações intestinais tomo sedativos ansiedade
pesadelos conflitos insônia
tensão idéias suicidas tremores
depressão problemas sexuais uso de drogas
muito ambicioso alergias não gosto de férias e
tímido com as pessoas más condições em casa nem de fins de
não tomo decisões incapaz de ter momentos semana
problemas de memória agradáveis
problemas financeiros suor excessivo
tomo aspirina e analgésicos
sentimentos de inferioridade
dificuldades para: relaxar
fazer amigos
conseguir emprego
concentrar-se

Outros:

K. Sublinhe qualquer palavra abaixo que se aplique a você:

feio sem valor

deformado inútil
não atraente um “ninguém”
repulsivo deprimido
“vida vazia” inadequado
sozinho pouco inteligente
não amado incompetente
não entendido ingênuo
chato “não faço nada certo”
inquieto culpado
confuso mau
sem confiança moralmente errado
em conflito valioso
cheio de lamentações inteligente
simpático confiante
atraente covarde
reconhecido hostil
pensamentos horríveis agitado
ansioso covarde
inseguro agressivo
medroso

Outros:

l. Interesses atuais, hobbies e atividades:

m. Como ocupa a maior parte do seu tempo livre?

n. Último grau de escolaridade que completou:

o. Habilidades escolares – forças e fraquezas:

p. Você já foi ameaçado ou fortemente intimidado?

q. Faz amigos com facilidade?

r. Conserva-os?

4. Dados sobre o trabalho:

a. Que tipo de trabalho está fazendo agora?

b. Tipos de emprego já ocupados no passado?

c. Seu emprego atual o satisfaz? (Se não, por que está insatisfeito?)

d. Quanto você ganha?

e. Quanto gasta?
f. Ambições:

Passadas:

Presentes:

5. Informações sobre a vida sexual:

a. Atitudes familiares quanto a sexo (por exemplo, houve educação sexual ou
conversava-se a respeito?)

b. Quando e como obteve seu primeiro conhecimento de sexo?

c. Quando tomou consciência de seus impulsos sexuais?

d. Já experimentou ansiedade ou culpa por causa de sexo ou masturbação?

Caso “sim” explique:

e. Qualquer detalhe relevante sobre suas experiências sexuais:

f. Sua vida sexual atual é satisfatória? Caso “não”, explique:

g. Dê informações sobre alguma relação heterossexual (e/ou homossexual) que

lhe tenha sido especialmente mercante:

h. É inibido sexualmente de algum modo?

6. Dados sobre menstruação:

a. Idade do primeiro período?

b. Estava informada ou veio como uma surpresa?

c. Você é regular? Duração:

d. Você tem dor? Data do último período:

e. Seus períodos afetam seu humor?

7. História conjugal:
a. Quanto tempo conheceu seu cônjuge antes de casar-se?

b. Há quanto tempo está casado?

c. Idade do marido/esposa:

d. Ocupação do marido ou esposa:

e. Personalidade do marido ou esposa (com suas palavras):

f. Em que áreas há compatibilidade?

g. Em que áreas há incompatibilidade?

h. Como se dá com seus parentes? (isto inclui irmãos e cunhados)

i. Quantos filhos?

j. Indique sexo e idade?

k. Algum filho apresenta um problema especial?

l. Algum detalhe importante sobre problema no parto ou abortos?

m. Comentários sobre se (s) casamento(s) anterior (es):

8. Dados Familiares:
a. Pai:

Vivo ou falecido?
Se falecido, sua idade quando morreu:

Causa da morte:

Se vivo, idade atual:

Ocupação:

Saúde:

b. Mãe:

Viva ou falecida?

Se falecida, sua idade quando morreu:

Causa da morte:

Se viva, a idade atual:

Ocupação:

Saúde:

c.Irmãos:

Número de irmãos: Idade:

Número de irmãs: Idade:

d. Relacionamento com irmãos e irmãs:

1. Passado:

2. Atual:
e. Dê uma descrição da personalidade de seu pai e da atitude dele em relação
a você (passada e atual):

f. Dê uma descrição da personalidade de sua mãe e da atitude dela em relação

a você (passada e atual):

g. De que modo você era punido pelos seus pais, quando criança?

h. Dê uma descrição do ambiente de sua casa (ou seja, a casa em que você
cresceu. Mencione o estado de compatibilidade entre pai e mãe; pais e filhos;
irmãos entre si).

i. Você confiava em seus pais?

j. Seus pais entendiam você?

k. Basicamente, você se sentia amado e respeitado por seus pais?

Se você teve padrasto (madrasta), dê sua idade quando o pai (mãe) se casou
de novo?

l. Resuma sua orientação religiosa:

m. Alguém (pais, parentes, amigos) interferiu em seu:

1. casamento:

2. profissão:

3. outros:

o. Quais foram as pessoas mais importantes em sua vida?

p. Algum membro de sua família sofre de alccolismo, epilepsia ou alguma coisa

que pode ser considerada “distúrbio mental”?

q. Há algum outro membro da família com doença que lhe pareça importante?

r. Conte alguma experiência de medo ou angústia não mencionada previamente:

s. Indique os beneficio que espera da terapia:

t. Indique situações que o deixam calmo ou relaxado:

u. Já perdeu o controle (por exemplo, gritando, agredindo)? Caso “sim”,

descreva.

v. Acrescente qualquer informação não dada, que possa ajudar seu terapeuta a
compreender e ajudar você.

9. Auto - descrição. Complete as frases:

a. Sou uma pessoa que

b. Toda minha vida

c. quando eu era criança

d. Uma das coisas de que me orgulho é

e. Uma das coisas que não consigo esquecer é

f. Uma das coisas pela qual me sinto culpado é

g. Um dos modos pelo qual as pessoas me machucam é

h. Se eu não tivesse que me preocupar com minha imagem

i. Minha mãe sempre foi

j. O que eu precisava de minha mãe e não tive foi

l. meu pai sempre foi

m. O que eu queria de meu pai e não tive foi

n. Se eu não tivesse medo de ser eu mesmo, eu

o. Uma das coisas que me dá raiva é

p. O que preciso e nunca recebi de uma mulher(homem) é

q. O ruim de crescer é

r. Uma das maneiras de me ajudar, mas que não faço, é

10. a. O que há em seu comportamento presente que você gostaria de mudar?

b. Que sentimentos você gostaria de alterar (por exemplo, aumentar ou

diminuir)?

c. Que sensações são particularmente:

1. Agradáveis para você?

2. Desagradáveis para você?

d. Descreva uma fantasia muito agradável:

e. Descreva uma fantasia muito desagradável:

f.Quais são suas idéias ou pensamentos mais irracionais?

g. Descreva qualquer relacionamento interpessoal que lhe dá:

1. alegria:

2. pesar

h. Que características pessoais você acha que o terapeuta ideal deve possuir?

i. Como você descreveria as interações do terapeuta ideal com seus clientes?

j. o que você acha que a terapia fará por você e quanto tempo acha que deve
durar?

K. O que você acha que é terapia?

11. Como você seria descrito:

a. por você mesmo

b. por sua esposa/ marido (se casado)

c. por seu melhor amigo

d. por alguém que não gosta de você