ANAMNESE CRIANÇA E ADOLESCENTE IDENTIFICAÇÃO PESSOAL:
Nome:________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Data de Nascimento:______/______/______ Idade: ______ Dominância Manual: ( ) Destro ( )
Canhoto ambidestro ( )
Instituição de Ensino: ____________________________________( ) Pública ( ) Particular
Escolaridade_____________________________________Tel.escola______________________
____ Nome da professora________________________________________________ endereço
residencial_________________________________________________________________:___
____
____________________________________________________________Nº:______________
__ Bairro:__________________________________ Cidade
__________________________________ Estado:___________
Telefone.:___________________________________
Cel.:__________________________________
email________________________________________________________________________
DADOS FAMILIARES:
Nome do pai
______________________________________________________________________
Escolaridade:_________________________ Ocupação:________________________________
Idade: ___
Nome da mãe
_____________________________________________________________________
Escolaridade:_________________________
Ocupação:____________________________________ Idade:______
Quem mora na mesma residência que a criança ou adolescente ?Quais os nomes dos
familiares. ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____
Convive com outros familiares? Cite os nomes e parentesco.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
irmãos ____________________ Idades: ______________________
São irmãos do mesmo pai e mãe?
___________________________________________________
Queixa principal (Quais foram os primeiros indícios percebidos na criança ou adolescente que
fizeram procurar o acompanhamento psicológico )
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO:
História pré e perinatal-
Dados biomédicos familiares Gravidez: Foi planejada? ( ) sim ( ) não
Desejada( )sim( ) ( )não
preferencia de sexo( )sim ( )não Pais estavam dentro de uma relação? ( )sim ( )não
Duração da gestação _____ semanas Pré-Natal? ( ) sim ( ) não A partir de que mês?
_____________ Gravidez de Risco? ( ) sim ( ) não Por quê:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Número de gestações_____abortos_______.
Doença da mãe durante a gravidez Diabetes ( ) pressão alta ( ) queda ( ) infecções ( ) perda de
sangue ( ) tentativa de aborto ( ) psicológicos/psiquiátricos ( ) desnutrição ( ) pré-eclampsia ( )
meningite ( ) rubéola ( ) Uso de medicamentos ( )
______________________________________
acidentes( )tabaco( )álcool ( ) outros( ) Estado emocional da mãe durante a
gravidez______________________________________________
Condições do Parto: Nasceu em casa ( ) parto normal ( ) cesariana ( ) fórceps ( ) precisou de
oxigênio ( ) Prematuro ( ) Duração trabalho de parto___________ horas.Alta ao fim de ____
dias. Peso _________ Kg:Comprimento _______ Cm
Houve alguma complicação durante o parto (exemplo, sofrimento fetal, problemas
respiratórios, cordão ao redor do pescoço)?
_______________________________________________________
Dificuldade de nutrição __________.Indicadores de lesão ________________
Diagnóstico precoce ________________________________ Eventos na hora do parto:
Demorou a chorar ( ) ficou na incubadora ( ) oxigenação exigida ( ) icterícia ( ) fototerapia ( )
Cirurgia ( ) Outros(...)__________________________________________
Maternidade:__________________________________________________________________
Depois do nascimento, apresentou algum problema? ( ) Não ( ) Sim – Quais?
_____________________________________________________________________________
Ficou na UTI-Neonatal? ( )Não ( ) Sim. Quanto tempo e qual foi o motivo?
______________________________________________________________
Quais medicações foram utilizadas?
___________________________________________
Foi amamentado?( ) Sim ( ) Não Quanto tempo?
____________________________________________________________________________
No primeiro ano de vida, como foi a alimentação? Como foi a introdução alimentar?
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____ ______________________
Atualmente come: ( ) bem ( ) muito ( ) pouco ( ) seletivo ( ) inapetente.
Descreva as refeições diárias:
_____________________________________________________
O que mais gosta de comer______________________________________________________
O que menos gosta de comer____________________________________________________
refrigerante( )açúcares( )alergia algum alimento( )___________________________________
Como era o sono da criança quando bebê? _________________
Atualmente o seu sono é: ( ) calmo ( ) agitado ( ) dificuldade para dormir ( ) acorda durante a
noite. Tem horário para dormir/acordar? ( ) sim ( ) não Fala ou anda dormindo ( ) sim ( ) não
Quando bebê gostava de ficar no colo mais que o habitual? ( ) Em que idade a criança
começou: Andar ___ Controle esfincteriano ___ Sentar Sozinho ___ Engatinhar ___ Falar ___
Troca letras? _____________________ Fala errado? _____________________ Gagueja?
_______________________
HISTÓRICO MÉDICO: Infecções ( ) meningite ( ) pneumonia ( ) cirurgia ( ) internações ( )
asma/bronquite ( ) outros
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A criança já sofreu ou sofre atualmente de frequentes infecções de ouvido?
_____________________________________________________________________________
A criança apresenta problemas auditivos?
_____________________________________________________________________________
A criança apresenta problemas visuais?
_____________________________________________________________________________
A criança apresenta algum tipo de alergia?
_____________________________________________________________________________
A criança já sofreu traumatismo craniano?
_____________________________________________________________________________J
á teve episódios de perda da consciência?
_____________________________________________________________________________
A criança sente dores de cabeça?
_____________________________________________________________________________
Já houve alguma crise convulsiva?
_____________________________________________________________________________
Há hipersensibilidade à luz?
_____________________________________________________________________________
Há hipersensibilidade a sons?
_____________________________________________________________________________
Problemas cardíacos?
_____________________________________________________________________________
Problemas respiratórios?
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Faz uso de medicamentos? Quais?
_____________________________________________________________________________
Faz algum tratamento? Qual? Há quanto tempo? Como o responsável avalia esse tratamento
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_____________________________________________________________________________
Vacinas ( ) em dia ( ) não Outros distúrbios que não foram relacionados acima:
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_____________________________________________________________________________
Tratamentos em andamento ou já ministrados:
_____________________________________________________________________________
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HISTÓRICO DE DOENÇAS FAMILIARES: Relatar se algum membro da família apresenta doenças
(como hipertensão arterial, diabetes, alcoolismo, convulsão outros):
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Algum familiar com histórico de problemas neurológicos e psiquiátricos?
Grau de parentesco ______________________
problema_________________________________
Grau de parentesco ______________________
problema _________________________________
HISTÓRIA ESCOLAR: Antecedentes escolares Frequenta a escola ( ) sim ( ) não
Ano e ingresso na escola _______________________________________
Repetência ( ) não ( ) sim – nº de vezes ________ Quantas escolas já frequentou? _____
Como foi a adaptação? Houve alguma dificuldade?
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Sentiu dificuldade para fazer amigos?
________________________________________________________________
Idade em que foi alfabetizado?
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Há queixas da escola? Quais?
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_____________________________________________________________________________
Descreva um resumo da história escolar do paciente:
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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COMPORTAMENTO SOCIAL: Como é a relação da criança com outros indivíduos da mesma
faixa etária?
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_____________________________________________________________________________
Como é a relação com os adultos?
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Gosta de brincar? Qual a brincadeira preferida?
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Em ambientes com um número maior de pessoas que não está habituado a conviver como é o
comportamento ?
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COMPORTAMENTO DA CRIANÇA: MARQUE UM X NAS AFIRMATIVAS QUE VOCÊ PERCEBE NA
SUA CRIANÇA:
• Dificuldade na fala • Há frequente mau humor/irritação • Dificuldade na audição • Há
frequente pesadelos • Dificuldade na linguagem • Há dificuldades para dormir • Dificuldade na
visão • Balança-se para frente e para trás • Dificuldade na coordenação • Alimenta-se mal •
Prefere brincar sozinho • É teimoso • Não se relaciona bem com irmãos • É muito
agitado/inquieto • É agressivo • É grosseiro • É tímido ou introvertido • É impulsivo/age sem
pensar • Não é muito interessado nas pessoas • Apresenta comportamento ousado • Coloca-
se em situações que podem ser perigosas • É lento para aprender • Tem algum medo, hábito
ou tics (descreva) • Desiste facilmente • Molha a cama • Não se relaciona bem com os amigos
• Rói a unha • Distraído • Chupa o dedo •Agride outras pessoas (verbal/fisicamente) •
Dificuldade em fazer amigos • Dificuldade em inibir o comportamento • Necessita de muita
atenção dos pais • Baixa tolerância à frustração Descreva um dia rotineiro e completo da
criança.
Descreva o final de semana.
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Descreva as qualidades ou pontos positivos da criança.
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Descreva fatores que precisam ser modificados na criança.(egoísta,briguento…)
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Com que frequência a criança cumpre com o que lhe é solicitado ou pedido?
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Como é a relação familiar?
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Cite situações em que a criança ou adolescente apresentou irritabilidade.
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Há alguma outra informação que possa auxiliar na avaliação da criança?
