1. Data_____/____/_______ Hora: _______:________ Local:_________________________________!

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2 . IDENTIFICAÇÃO!

Nome:______________________________________________________________________________
Gênero:____________ Etnia:___________________ Est. Civil:_________________ Idade:__________
Religião:____________________________ Local do Trabalho:_________________________________
Profissão atual:_______________________________________________________________________
Naturalidade:_________________________________________________________________________
Procedência/Residência atual (tempo no DF):_______________________________________________
Residência:__________________________________________________________________________
Nome do Informante:__________________________________________________________________!

3. QUEIXA PRINCIPAL!

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4. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL!

!
5. REVISÃO DE SISTEMAS!

Estado Geral - Peso atual (perda, ganho, período, fatores

contribuintes), fraqueza ou astenia, febre, calafrios, tremores e
sudorese.!
Pele e Anexos - Prurido, modificações na cor, lesões
cutâneas(localização),cicatrizes, secura excessiva,
textura,caracteres dos pelos e Fâneros.!
Linfonodos - Dor, aumento, cadeia envolvida.!
Cabeça - Cefaleia, tonturas, trauma craniano (como, quando e
onde) ,vertigens.!
Olhos - Dor, alterações na acuidade visual,edema palpebral,
diplopia e alterações nas conjuntivas!
Ouvidos - Otalgia, otorreia, deficiência auditiva, zumbidos,
vertigem e alterações no pavilhão auricular.!
Nariz e Seios da face - Dor nos SAF, epistaxe, obstrução nasal,
rinorreia, espirros (crises esternutatórias) e alterações na
pirâmide nasal.!
Cavidade oral - Odontalgia, dor ou sangramento nos lábios,
gengivas, boca, língua ou garganta,distúrbios do paladar,
aftas, rouquidão.!
Pescoço - Dor, Limitação de movimento, aumento da tireóide,
tumores.!
Mamas - Dor, nódulos, secreção, mastite, alterações de volume e
alterações mamilares.!
Aparelho Respiratório - Dor torácica, dispneia, cianose,
pleurisia, tosse, expectoração (características, quantidade),
hemoptise, sibilos.!
Aparelho Cardiovascular - Dor ou desconforto precordial ou
retroesternal, palpitação, dispnéia(relação com o esforço),
ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, edema, cianose,
varizes de MMII, claudicação intermitente., astenia (sensação
de Fraqueza)!
Aparelho Digestivo - Apetite, intolerância alimentar, disfagia
(sólidos, pastosos e líquidos), azia, desconforto ou dor pós-
prandial, icterícia, dor abdominal, eructação, náuseas, vômitos,
hematêmese, flatulência, características e cor das fezes
(sangramento, melena, enterorragia, hematoquezia, acolia,
d i a r r e i a , c o n s t i p a ç ã o ) , m o d i fi c a ç ã o h á b i t o s
intestinais,alterações anorretais (prurido, hemorróidas),
eliminação de parasitos, hérnias, alterações da forma e do
volume abdominal.!
Aparelho Urinário - Cólica renal, polaciúria, poliúria, nictúria,
nocturia, oligúria, retenção urinária, hesitação miccional,
urgência miccional, disúria, estrangúria, incontinência urinária,
hematúria, albuminúria, piúria, edema facial, eliminação de
cálculo renal, mudança na cor ou no cheiro da urina.!
Aparelho Genital - Feminino: Alterações do ciclo menstrual
( r e g u l a r i d a d e , f r e q u ê n c i a , e d u r a ç ã o ) , a l t o fl u x o
menstrual(quantidade), sangramento entre as menstruação,
dismenorreia, corrimentos, dispaurenia, libido, prurido vulvar,
lesões genitais. Masculino: Impotência sexual, libido, dor
testicular, modificações na bolsa escrotal, secreção utretral,
hemospermia.!
Sistema Endócrino - Intolerância ao calor e ao frio, exoftalmia,
sudorese excessiva, alterações da pele, nervosismo, tremores,
poliúria, polifagia, polidipsia, hirsutismo, macroglosia,
galactoréia, rouquidão.!
Aparelho Locomotor - Dor (articular, muscular e óssea), edema,
deformidades, rigidez, limitação funcional, claudicação
intermitente e câimbras.!
Sistema Hematopoiético - Fadiga, tonturas, tendência de
sangramento da pele ou mucosas, transfusão, icterícias,
palidez.!
Sistema Nervoso - Geral: Perda da consciência: síncope,
lipotímia, epilepsia(convulsões); Mental: distúrbios linguagem,
estado emocional,orientação,distúrbios da memória,distúrbios
sono; Motor: alterações da marcha, fraqueza, tremores,
paresias, paralisias,movimentos incoordenados; Sensitivo:
anestesia, disestesia, parestesia, hiperestesia neuralgia ou
radiculagia ( cabeça, pescoço,tronco e extremidades).!
Distúrbios Emocionais, Psiquiátricos e Estado Mental -
Consciência, Atenção, orientação, pensamento (ideias
delirantes, fobias, obsessões, compulsões), memória,
nervosismo, tensão, alterações do humor (ansiedade, tristeza,
depressão, raiva, exaltação), disposição para o trabalho,
satisfação ou prazer com atividades diárias, emotividade.!
!
6. ANTECEDENTES PESSOAIS!
Antecedentes Fisiológicos!
• Condições de gestação e nascimento.!
• Condições de desenvolvimento psicomotor!
• Menarca e puberdade, coitarca, uso de anticoncepcionais.!
• Características do ciclo menstrual (regularidade, freqüência e
duração) e quantidade do fluxo menstrual.!
• História obstétrica: gestações, partos e abortos.!
• Exames preventivos periódicos (Papanicolau, Mamografia,
Sangue Oculto Fezes, Colesterol, Glicemia, próstata,
cardíacos, outros). !
• Imunizações – regularidade do cartão, data e reações (Dift/
Tét/Coq/Hemof, sarampo, Polio, Feb Tifóide,Feb Amarela,
Hep B, Tb e Pneumococo).
!
Hábitos de Vida !
• Alimentação: número de refeições diárias e sua distribuição,
quantidade de sal, gordura e açúcar livre, número de
porções de frutas, legumes e verduras por dia. !
• Padrão de sono (hora que dorme e acorda), dificuldade pra
iniciar e manter o sono, múltiplos despertares noturnos,
insônia terminal (acorda e não dorme mais), roncos,
sonolência diurna. !
• Lazer, religião, alcool, fumo, drogas (tipo, duração, frequência
e quantidade. !
• Atividade física (tipo, duração e frequência semanal). !
• Contato com animais domésticos. Contato com vetores ou
presença em áreas endêmicas de doenças infecciosas e
parasitárias. !
• Atividade sexual (Ativa? Orientação sexual, Número de
parceiros, cuidados contraceptivos?).!
Antecedentes Patológicos!
• Doenças prévias.!
• Doenças comuns da infância: sarampo, rubéola, varicela,
caxumba, coqueluche, escarlatina, difteria, poliomielite,!
• Doenças congênitas.!
• Doenças Infecciosas : tuberculose, DST, pneumonia, gripe,
hipertensão arterial, , hepatite, esquistossomose, malária e
Hanseníase.!
• Doenças crônicas ou neoplásicas – HA, diabetes, asma,
neoplasias.!
• Traumas - tipo, data, complicações, sequelas!
• Alergias a medicamentos e alimentos!
• Problemas psiquiátricos - depressao, ansiedade.
!
Procedimentos anteriores!
• intervenções cirúrgicas, tipo de cirurgia, e resultados,!
• Transfusões sanguíneas,!
• Hospitalizações anteriores (data, diagnóstico e complicações)!
• Medicações de uso regular.!
!
7. ANTECEDENTES FAMILIARES E SOCIAIS !
!
Familiares!
• Estado de saúde ou causa de morte com as idades de pais,
irmãos, cônjuge, filhos. Incluir avós nos casos pediátricos.!
• História de doença familiar: neoplasias, alergias, enxaqueca,
tuberculose, asma, morte súbita, cardiopatias, acidente
vascular encefálico, hipertensão arterial, distúrbios
 mentais, hemopatias (anemias, leucemia, linfoma e
outros), colelitíase, varizes, diabetes, obesidade, epilepsia
e outros !
• Consanguinidade.!
!
Sociais !
• PESSOAIS - Religião e Crenças, Escolaridade e formação
profissional (grau de instrução e anos de educação
formal). Agravos à saúde por exposição ocupacional.!
• FAMILIARES - Condições de moradia, Material construção,
número de cômodos, Saneamento e número de pessoas.
Quantas pessoas trabalham, provedor, renda familiar.
Relacionamento familiar, redes de apoio social: família,
igreja, amigos e organizações sociais.!
!
7. PERSPECTIVAS DO PACIENTE SOBRE O PROCESSO DO
ADOECIMENTO E TRATAMENTO!
• Ideia sobre a doença, Sentimentos (medo, preocupações),
Repercussões – na vida, na família e no trabalho,
Expectativas – em relação ao tratamento, Medidas tomadas –
lidar com o problema e redes de apoio.!
!
7. EXAME FÍSICO!
!
Exame Geral !
• Sinais Vitais: Temperatura, frequência de pulso, frequência
respiratória e pressão arterial.!
• Parâmetros Antropométricos: Peso, altura e índice de
massa corporal. !
• Ectoscopia/Inspeção Geral: Estado de saúde aparente,
nutricional e de higiene, fácies, biotipo (normolineo,
brevilineo, longilineo), hidratação, palidez, icterícia,
cianose, dificuldade respiratória, nível de consciência,
atenção, orientação no tempo e no espaço, atitude,
postura e marcha, decúbito preferido (se no leito) ou
atitude na posição de pé, comportamento, cooperação,
fala, estado emocional, desenvolvimento, deformidades,
movimentos involuntários.!
• Pele: Alterações da cor: máculas e manchas (pigmentares,
hemorrágicas, vasculares); pápulas, placas, nódulos,
vesículas e bolhas (distribuição, tipo e configuração);
ulcerações; cicatrizes; vascularização superficial
(circulação colateral); edema; características físicas da
pele (umidade, temperatura, textura, turgor, mobilidade,
elasticidade, espessura).!
• Mucosas: Alterações da cor, umidade, cianose, exantemas,
máculas, nódulos, ulcerações e cicatrizes.!
 • Tecido Subcutâneo e Panículo Adiposo: Nódulos, tumores,
enfisema subcutâneo. Distribuição e quantidade do
panículo adiposo.!
• Fâneros/Pêlos: Quantidade, distribuição, consistência,
espessura, fragilidade. !
• Unhas: cor, forma, implantação, deformidades, consistência.!
• Linfonodos: Pré-auriculares, retroauriculares, suboccipitais,
cervicais, submandibulares, submentonianos,
supraclaviculares, infraclaviculares, axilares, epitrocleanos,
inguinais e popliteos: número, tamanho, consistência,
aderência a planos superficiais e profundos, sensibilidade,
fístulas e alteração da pele local.!
!
Exame Segmentar !
• Cabeça
Crânio: Inspeção e palpação: tamanho, forma,
deformidades, pontos dolorosos, posição, movimentos
anormais, superfície.
Couro cabeludo: lesões, implantação dos cabelos,
distribuição e quantidade.
Face: simetria, mímica, sensibilidade, lesões cutâneas
localizadas, edema orbitário.
Olhos: acuidade visual; globos oculares (posição, tensão,
exoftalmo, enoftalmo, movimentos); pálpebras (fenda,
s i m e t r i a , e d e m a , i n fl a m a ç õ e s , l a c r i m e j a m e n t o ,
movimento); sobrancelhas (alterações nos pêlos,
movimentos); conjuntivas e esclerótica (coloração,
hemorragias, inflamação, ulcerações e cicatrizes); córnea
(transparência e ulcerações, cicatrizes); pupilas (tamanho,
forma, simetria, reação à luz).
Ouvido: audição, pavilhão auricular (forma, implantação),
corrimento, sinal do tragus, otoscopia (Visualizar: meato
auditivo externo - integridade da pele, presença de
cerúmen, descamação, secreções - e membrana do
tímpano - forma, aspecto, cor, integridade).
Nariz: forma, simetria, secreções, deformidades,
obstruções, desvios e ulcerações do septo.
Seios da face: Hiperestesia e transiluminação dos seios,
dor, edema.
Boca: Lábios (simetria, coloração, deformidades, fissuras,
edema e erupções), mucosa oral (coloração, hidratação,
erupções e ulcerações), gengivas (tumefação,
hemorragias, ulcerações, piorréia), dentes (estado de
conservação, cáries, falhas, raízes, próteses), palato e
úvula (deformações congênitas, adquiridas, congestão
erupções, ulcerações, movimentação do palato mole,
pilares), língua (tipo, cor, ulcerações, papilas, desvios,
movimentos, estase venosa e freio), faringe (exsudatos ou
membrana), tecido linfóide - amígdalas ou tonsilas
palatinas (presença, tamanho, congestão, exsudato ou
membrana, abcessos, tumores e ulcerações).
Glânduras salivares: parótidas, submaxilares,
sublinguais. Inflamações!
• Pescoço
Forma, volume, posição, simetria, abaulamentos,
mobilidade (flexão, extensão, rotação e inclinação lateral),
sensibilidade sobre a coluna cervical, tono muscular,
Tireóide: tamanho, forma, mobilidade, consistência, dor,
nódulos e frêmitos. Inspeçao, Palpaçao, e Ausculta da
tireoide (avaliar presença de sopros).!
• Mamas
Inspeção Estática – paciente sentada com braços
pendendo ao lado do corpo - regiões da mama -
simetria, volume (normais, hipertróficas e hipotróficas),
forma, trofismo, alterações da pele e da superfície como
depressões, abaulamentos ou retrações. Observar aspecto
das aréolas e papilas.
Dinâmica – paciente com braços levantados sobre a
cabeça (1a), mãos na cintura (2a) – retrações,
abaulamentos, alterações papilares e areolares. Em caso
de mamas grande ou pendulares, exame pode ser feito
com a paciente de pé, com o tronco inclinado para frente
Palpação - Examinar com a mão espalmada (palpação
global), depois com a face palmar dos dedos juntos,
percorrendo os quadrantes (palpação por quadrantes)
e finalmente à palpação digital. Expressão delicada
das papilas, observar secreções. Temperatura,
consistência, sensibilidade, nódulos (número, localização,
consistência, sensibilidade, tamanho, fixação nos planos
superficiais e profundos), adenopatias satélites, secreção
mamária.

• Tórax e Aparelho Respiratório
Inspeção estática: forma do tórax, volume, simetria,
deformidade, abaulamentos e retrações.
Dinâmica: amplitude, tipo (toracoabdominal, abdominal
puro, torácico puro), simetria, frequência, ritmo.
Expansibilidade do hemitórax. Tiragem (retração
inspiratória dos espaços intercostais, subcostais, fossas
supra-estemal e supraclaviculares). Utilização dos
músculos acessórios da respiração.
Palpação: simetria dos movimentos respiratórios,
expansibilidade da parede torácica, sensibilidade, tono
muscular e frêmito toracovocal.
Percussão: ressonância (som claro pulmonar, macicez,
timpanismo, hiper-ressonância), posição das bases
(anterior, posterior e lateral), excursão diafragmática.
Ausculta: murmúrio vesicular fisiológico (MVF),
crepitações, sibilos, roncos, atrito pleural, estridor, som
traqueal, respiração brônquica (fúrcula) e vesicular,
estertores, roncos, sibilo, atrito pleural, ausculta da voz
falada e sussurro.!
• Aparelho Cardiovascular
Inspeção e palpação: abaulamento precordial, batimentos
carotídeos, batimentos justa-precordiais, batimentos
jugulares, refluxo hepato-jugular. Precórdio: amplitude,
batimentos precordiais, batimento de ponta - ictus cordis
 (localização, extensão, intensidade, mobilidade), atrito
pericárdico, frêmito cardiovascular, pontos dolorosos sobre
o precórdio.
Ausculta: ritmo, freqüência, características das bulhas,
ruídos extra-sistólicos e diastólicos. Sopros e Atritos.
Pulsos periféricos (carotídeo, temporal, axilar, braquial,
radial, femoral, poplíteo, pedioso, tibial posterior):
freqüência, ritmo, amplitude, sincronia e volume.!
• Abdome
Inspeção: Forma, volume, simetria, abaulamentos
localizados, desenvolvimento muscular, condições da
cicatriz umbilical, movimentos visíveis (respiratórios,
pulsáteis, peristaltismo).
Ausculta: Peristaltismo (ruídos hidroaéreos), ruídos
vasculares.
Percussão: ondas líquidas, macicez nos flancos, macicez
móvel, área de macicez hepática ou timpanismo, baço
(traube), tumores, bexiga.
Palpação: Avaliação dos achados observados na
Inspeção, sensibilidade (local, referida e reflexa), tono,
tumores (localização, arquitetura, consistência,
sensibilidade, mobilidade, pulsatilidade). Avaliação dos
órgãos (se palpável).
Fígado - coordenar a palpação com os movimentos
respiratórios: o órgão se desloca para baixo na inspiração.
Utilizar técnica da mão estendida (Lemos-Torres) ou da
“mão em garra” (Mathieu): dimensões (confirmar pela
percussão), superfície (lisa ou nodular), características do
bordo livre, simetria, consistência, sensibilidade,
movimentos respiratórios, pulsatilidade.
Vesícula biliar: dimensões, forma, consistência,
sensibilidade, mobilidade, Murphy.
Baço: dimensões (confirmar pela percussão), superfície,
consistência, sensibilidade, mobilidade.
Rim: localização, arquitetura, (dimensão, forma e simetria),
consistência, sensibilidade, punho percussão lombar,
pontos reno-ureterais e mobilidade.
Aorta abdominal: palpar entre o apêndice xifoide e a
cicatriz umbilical, comprimir a parede abdominal contra a
coluna e tentar identificar as pulsações da aorta abdominal
(o sucesso da palpação depende da espessura da parede
abdominal e do diâmetro ântero-posterior do abdome).
Bexiga: distensão (confirmar pela percussão),
Reqião inquinal: Hérnia - localização (inguinal, femural),
dimensões, forma, consistência, sensibilidade e
redutibilidade. Linfonodos - se aumentados, verificar o
número, localização, arquitetura (dimensões, forma,
isolados, fusionados), consistência, sensibilidade e
redutibilidade.!
• Reto/Ânus
Inspeção: Lesões cutâneas, hemorróidas, fissuras,
fístulas.
Toque retal: tônus esfincteriano, sensibilidade, tumores,
 próstata, fossa retovesical, cérvice, fossa retouterina,
retroversão uterina.!
• Genitália externa feminina
Lábios maiores/ menores, períneo, meato uretral:
Cicatrizes, ulcerações, erupções e alterações estruturais.
Glândulas de Bartholin.!
• Genitália externa masculina
Pênis: prepúcio, glande, pênis, freio, corpo, meato uretral.
Cicatriz ulcerações, erupções e alterações estruturais.
Períneo.
Bolsa escrotal: pele e entumescimento.
Testículos, epidídimo, cordões espermáticos.!
• Aparelho Locomotor
Inspeção: Axial (anterior, lateral, posterior) - alinhamento,
desvios patológicos (cifose, lordose, escoliose, mistos),
retificação. Apendicular – extremidades/músculos: forma,
simetria, deformidades (segmentares, localizadas,
generalizadas), articulações (forma, aumento de
volume,alteração do alinhamento, rubor,deformidades,
cicatrizes).
Palpação: Axial: dor, hipertonia - apófises e musculatura
paravertebral. Apendicular – extremidades/músculos: dor
ou sensibilidade, consistência, nódulos,calcificações,
comprimento total e parcial dos membros e articulações
(dor ou sensibilidade, alteração da temperatura, alterações
de volume, crepitação, e flutuação).
Movimentação: Axial ativa: flexão, extensão, lateralização,
rotação / dor e amplitude de movimentos Passiva : contra-
resistência, Manobra de Lasegue. Apendicular ativa:
extremidades/músculos: Flexão, extensão, pronação,
supinação, abdução, adução, rotação interna e externa.
articulações: dor e amplitude de movimentos.!
!
• Sistema Nervoso
Estado de consciência e Escala de Glasgow.!
ABERTURA OCULAR!
4 Olhos se abrem espontaneamente...!
3 Olhos se abrem ao comando verbal. !
2 Olhos se abrem por estímulo doloroso.!
1 Olhos não se abrem. por nenhum motivo
!RESPOSTA VERBAL!
5 Orientado.(onde está e porquê, a data)!
4 Confuso. (Responde coerentemente mas há desorientação)!
3 Palavras inapropriadas. (Fala aleatória, sem troca
conversacional)!
2 Sons ininteligíveis. (Gemendo, grunido, sem articular palavras)!
1 Ausente.!
!RESPOSTA MOTORA!
6 Obedece ordens verbais.!
5 Localiza estímulo doloroso.!
4 Retirada inespecífica à dor.!
3 Padrão flexor à dor. !
2 Padrão extensor à dor. !
1 Sem resposta motora.!
SENTADO: Pares cranianos: olfato, acuidade visual, movimentos
oculares, reflexo pupilar, mastigação, sensibilidade facial, mímica
facial, acuidade auditiva, movimento do palato, deglutição,
movimento da língua, gustação, movimento do pescoço. !
!
Sistema nervoso Pares cranianos:!
• I (olfativo): olfato em cada narina com substâncias de odor familiar
(ex.: cravo, café, baunilha).!
• II (óptico): acuidade visual (utilizando escala de Snellen ou teste de
Jaeger); campo visual (campimetria de confrontação) e
fundoscopia (utilizando oftalmoscópio – retina, papila, mácula e
vasos retinianos). (Reflexo fotomotor avalia nervos II e III). !
• III, IV e VI (oculomotor, troclear, abducente): motricidade ocular
extrínseca – movimentos dos olhos em 6 direções. Observar
estrabismo (convergente, divergente), nistagmo, perda de
movimentos, relato de diplopia. !
• V (trigêmeo): nervo misto (sensitivo e motor) - sensibilidade da face
(fronte, bochechas, mandíbula) e motricidade da musculatura da
mastigação. !
• VII (facial): motricidade da mímica facial; inervação das glândulas
salivares (sublinguais e submandibulares) e lacrimais,
sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da língua. !
• VIII (vestibulococlear): parte coclear, relacionada à audição; parte
vestibular, ao equilíbrio. Exploração clínica limitada. Audição:
atrito suave dos dedos próximo ao ouvido do paciente, teste de
Rinne e Weber (comparar condução óssea com a aérea). Parte
vestibular – nistagmo, desvio lateral durante a marcha (látero-
pulsão), sinal de Romberg (“pseudo-Romberg” ou Romberg
labiríntico). !
• IX e X (glossofaríngeo e vago): motricidade do palato, inervação
das cordas vocais (principalmente o X), sensibilidade gustativa
do 1/3 posterior da língua. Na lesão unilateral, desvios da úvula
e da parede posterior da faringe para o lado normal, ao
pronunciar a vogal “a” – sinal da cortina. Reflexo faríngeo (do
vômito) diminuído ou ausente. !
• XI (acessório): trapézio e esternocleidomastoideo (ECM).
Diminuição da elevação do ombro (trapézio) e da rotação da
cabeça contralateral à lesão (ECM). !
• XII (hipoglosso): nervo motor. Motricidade da língua. Protrusão
(exteriorização) da língua com desvio para o lado lesado.
Podem ocorrer atrofia da língua, alterações da fala (disartria) e
da deglutição (disfagia).

Motricidade: compreende avaliação da força muscular,

tônus, trofismo e reflexos.
Força muscular – manobras de oposição e deficitárias
(ex.: Mingazzini, Barré), Tônus (estado basal de contração
dos músculos) e trofismo (volume, relevo e contorno
muscular) avaliados mediante inspeção, palpação e
movimentação passiva. !
• Reflexos profundos (miotáticos, ou tendinosos) –
estilorradial (supinador), bicipital, tricipital, flexores dos
dedos, patelar, aquileu. !
• Reflexos superficiais (exteroceptivos) – cutaneoplantar
e cutaneoabdominais (superior, médio e inferior).

Sensibilidade: !
• superficial (tátil, térmica, dolorosa) !
• profunda (vibratória, noção de posição segmentar e
pressão). !
• Vibratória (palestesia), feita com diapasão grave !
• Posição segmentar (artrestesia) - alternância de
movimentos de dedos para cima e para baixo feita pelo
examinador, paciente de olhos fechados informa a posição
final do dedo. !
• Pressão (barestesia), compressão digital ou manual de
massas musculares, feita pelo examinador com
identificação da região comprimida pelo paciente.

Coordenação e equilíbrio: distúrbios da medida dos

movimentos (dismetria) e dificuldades na realização
movimentos rápidos e alternados (disdiadococinesia) são
avaliados com manobras de precisão (ex.: índice-nariz e
calcanhar-joelho) e manobras de alternância de
movimentos (ex.: pronação/supinação, flexão/extensão,
abrir/fechar de mãos). Movimentos involuntários:
hipercinesias (coréia, atetose, distonia, balismos e
mioclonias), tremores, tiques, espasmos, câimbras e
convulsões!
• Equilíbrio estático - Sinal de Romberg (“verdadeiro
Romberg”). !
• Equilíbrio dinâmico – marcha. Ataxias são distúrbios
na coordenação dos movimentos.

Sinais meningorradiculares: rigidez de nuca, Brudzinski,

Kernig e Lasègue.

Funções Psíquicas: !
• Aparência: aparência geral, vestimenta, higiene
corporal, postura, gestos, expressão facial.

• Comportamento motor: agitação psicomotora, retardo
psicomotor, tiques, tremores, caretas; !
• Aparência emocional: ansioso, tenso, confuso, triste,
alegre.

• Atitude durante a entrevista: irritação, agressividade,
hostilidade, sedução, cautela.

• Humor: triste, desesperançoso, feliz, exultante, eufórico,
deprimido, apático.

• Afeto (tom sentimental associado à ideia): embotado,
instável, adequado ao conteúdo do pensamento.

• Fala : lenta, rápida, pausada, bem articulada, logorreia.

 • Percepção: alucinações visuais, auditivas, táteis,
cinestésicas, ilusões.

• Pensamento: Conteúdo: delírio (perseguição, ciúme,
grandeza, somático), obsessão, fobia; !
• Curso: lento ou acelerado.!
• Orientação: tempo, pessoa e lugar.!
• Sensório: nível de consciência - alerta, claro, confuso.

• Concentração: capacidade de prestar atenção, grau de
distração.!
• Memória: recente e remota.!
!
8. RESUMO DO CASO - Resumo dos pontos principais da história e do exame físico. Indique os pontos
obscuros e que dados são necessários para o melhor entendimento do paciente. Assinale o caminho a
seguir para investigações futuras!

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9.IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA SINDRÔMICA!

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