QUESTIONÁRIO DE COLETA PARA O ESPERMOGRAMA
CARO PACIENTE, PARA A REALIZAÇÃO DESTE EXAME, NECESSITAMOS DE ALGUMAS INFORMAÇÕES CLÍNICAS.
FAVOR PREENCHER OS CAMPOS ABAIXO:
Nome completo: _________________________________________________________________________________
Idade: ________ anos
Data e horário da coleta: ______/_______/_______ ás ________:________hs
Está em abstinência sexual (sem relação sexual, sem masturbação ou sem ejaculação noturna)?
( ) Sim. Há quantos dias? _____________________ ( ) Não
Houve perda de qualquer porção do material durante a coleta?
( ) Sim ( ) Não
Já realizou cirurgia de vasectomia?
( ) Sim. Há quanto tempo? ____________________ ( ) Não
Caso tenha respondido à pergunta anterior como sim, realizou reversão de vasectomia?
( ) Sim. Há quanto tempo? ____________________ ( ) Não
Atualmente faz uso de anabolizantes?
( ) Sim. Há quanto tempo? ____________________ ( ) Não
Fez uso de anabolizantes anteriormente?
( ) Sim. Usei por ____________ (indicar tempo) e parei de usar há ______________ (indicar tempo).
Já realizou algum tratamento quimioterápico ou radioterápico?
( ) Sim. Há quanto tempo? _____________________ ( ) Não
Está usando medicamentos?
( ) Sim. Quais? ____________________________________________________________________________
( ) Não
Tem ou teve alguma das doenças abaixo?
( ) Caxumba ( ) Diabetes ( ) Doenças reumáticas ( ) Hipertensão
( ) Doenças inflamatórias intestinais. Há quanto tempo? ______________________________
( ) Cirurgia de hérnia inguinal. Há quanto tempo? ____________________________________
( ) Cirurgia de próstata. Há quanto tempo? __________________________________________
( ) Varicocele: ( ) fiz tratamento. Há quanto tempo: ___________ ( ) em tratamento ( ) Não fiz
( ) Não
Em sua profissão, você é submetido à:
( ) Radiações ( ) Produtos tóxicos ( ) Agrotóxicos ( ) Calor excessivo ( ) Nenhuma das alternativas
Data: ______/______/_______
ASSINATURA
FAVOR NÃO PREENCHER (USO INTERNO DO LABORATÓRIO):
Liquefação completa: horário ____________________________ ou liquefação incompleta: horário ___________________________
Colaborador(a) responsável pela visualização: _________________________________ Matrícula: ______________________
ÁREA TÉCNICA:
Temperatura °C: _______________________________
Hora da análise (h): ____________________________
Tempo entre coleta e análise (h): ________________ Responsável: _____________________________________
ORIENTAÇÃO DE PREPARO ESPERMOGRAMA
* O espermograma requer um período de abstinência sexual de dois a sete dias, ou seja, a última
ejaculação não deve ter sido nos dois dias anteriores nem em período superior a sete dias.
* O cliente não pode ter feito exame com contraste nas últimas 48 horas.
* O teste é realizado em material colhido fora da clínica apenas mediante
solicitação médica específica, que descreva essa necessidade claramente.
* Nessas situações, o laudo informa que se trata de coleta feita fora da unidade de atendimento.
Caso o cliente tenha vontade de urinar antes do exame, deve fazê-lo preferencialmente em até uma hora antes da coleta.
* O exame precisa ser agendado e a entrega do material deve ser feita segunda, quarta ou sexta -feira.
* O material deve ser entregue até as 10:00 am para o laboratório em coletor universal estéril.
* Estabilidade: O materal precisa ser entregue no mesmo dia em que o exame for coletado.
