HOPITAL CENTRAL DE MAPUTO
SERVIÇO DE PSIQUIATRIA
GUIÃO DE HISTÓRIA CLÍNICA
Avaliação inicial e perguntas introdutórias: Providenciar um local com o mínimo de
privacidade e conforto para a entrevista (no caso de pacientes muito irritados,
potencialmente agressivos, evitar lugares trancados e de díficil acesso ou evasão).
Apresentar-se ao paciente e depois explicar.
I- IDENTIFICAÇÃO
Nome completo : Idade, data de nascimento: ; sexo, estado cívil, número de filhos,
escolaridade ( anos de escola com sucesso), Naturalidade (cidade ou província): residencia,
Há quanto tempo reside nesta cidade?
Profissão e ocupação, Há quanto tempo está empregado?
Religião (igreja que frequenta), Há quanto tempo está nessa igreja e qual é a,
Frequência á igreja? (vezes por mês que a freqüenta)
Nível socioeconómico
Condições de moradia (Tipo de residência), Propriedade da casa:Própria; 2. Alugada; 3. De
familiares).
Quantas pessoas moram em sua casa:
Possui telefone em casa: ___ [SIM] ___ [NÃO]
Possui carro familiar? ___[SIM]___[NÃO]
Encaminhado: Quem acompanhou o paciente:
Que instituição o encaminha:
Fonte de informação:
Data de Internamento:
II-MOTIVO DE INTERNAMENTO (QUEIXA PRINCIPAL) usar as palavras principais do
doente/paciente descrevendo por exemplo: “oiço vozes que dizem para me matar”.
III-HISTORIA DA DOENÇA ACTUAL
Descrever os sintomas, sinais e comportamentos desde o início, do episódio até o presente
momento.
IV-ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PESSOAIS
Psiquiátricos: Episódios psiquiátricos anteriores (descrever):
Tentativas de suicídio: [ ] Sim [ ] Não. Sem sim, quantas?
Já participou de momentos de brigas e agressão física/emocional/psicológicas? [ ] Sim [ ]
Não Descreva:
Alguma vez teve problemas com a justiça? [ ] Sim [ ] Não. Descreva
V-HÁBITOS TÓXICOS
ALCOOL
Consome algum tipo de bebida alcoólica? [ ] Sim [ ] Não. Se sim, com que frequência
durante o dia?
__________________________________________________________________.
As pessoas te aborrecem quando criticam pelo seu modo de beber?
Aborrece-se pela forma como bebe? [ ] Sim [ ] Não. Explique_________________________.
Alguma vez teve vontade de reduzir ou parar o consumo? [ ] Sim [ ] Não. Se sim, porquê?
TABACO
Fuma? [ ] Sim [ ] Não. Se sim, quando iniciou?
Qual foi o motivo que o levou a iniciar este hábito?___________________________________.
Qual a quantidade de tabaco que fuma por dia?
MEDICAMENTOS
Faz alguma medicação sem a devida prescrição médica? [ ] Sim [ ] Não. Se sim, qual?
Há quanto tempo? _______________
Que quantidade por dia? ___________________________
.
SUBSTÂNCIAS ILÍCITAS
Alguma vez consumiu drogas? [ ] Sim [ ] Não. Se sim, de que tipo?__________________.
Há quanto tempo consome? Com que freqüência e quantidade consome?
Personalidade Pré-morbida
Descrever a personalidade do individuo antes do inicio da doenca mental, suas relacoes
sociais (uniao, dependencia), com a familia, amigos, com colegas, e com trabalho (lider,
organizador, agressivo, submisso, ambicioso, independente); actividades intelectuais,
passatempos e interesses (livros,divertimentos); humor, caracter e habitos (sono,
alimentaçao).
VI-ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
(descrever e desenhar a árvore genealógica identificando o lugar ocupado pelo paciente).
Descrever o tipo do relacionamento emocional, com cada um deles, a posicao social da
familia.
Anotar as doencas familiares como o alcoolismo, a epilepsia, perturbacoes da personalidade,
toxicodependencia, consaguinidade.
Falar das (doenças fÍsicas e psiquiatricas) existentes na familia,
Tratamentos psiquiatricos anteriores
Internações psiquiatricas
Tentativas de suicídio
Hábitos tóxicos e vicios ( álcool, cigarro, drogas)
VII-HISTÓRIA DE VIDA (DESCREVER)
Gestação e parto: criança desejada? Doenças da mãe na gravidez, condições do
parto e ao nascer.
Desenvolvimento no 1o e no 2o ano de vida: (amamentação, idade em que
começou a gatinhar, ficou em pé, andou e falou).
Comportamento durante a infância: relacionamento com os pais, irmãos e amigos.
Na escola: relacionamento com colegas e professores, rendimento escolar,
aceitação de regras, brigas, etc.
Puberdade e adolescência: como foi a menarca, os primeiros namoros, a
sexualidade, o desenvolvimento da identidade, o/a trabalho/profissão, a relação
com os pais.
Vida de adulto jovem: casamento, sexualidade, filhos pequenos, amizades,
aceitação de responsabilidades.
Vida adulta madura e velhice: evolução do casamento, relação com amigos e
filhos, aceitação do envelhecimento e da morte.
História da capacidade de adaptação e resiliência:
Que estresses e dificuldades importantes já superou no passado? Como
conseguiu superá-los?
Qual foi o melhor período da sua vida? E o pior? Quais os pontos fortes e as
vulnerabilidades do paciente?(estratégias de enfrentamento)
Sentimentos,
Recursos
factores protectores
factores de risco.
VIII- EXAME FÍSICO
Estado geral: Desnutrido, Desidratado, Descorado, Dispnéico, Edemas
Descrição do estado físico geral.
Outros:
VIIII- EXAME NEUROLÓGICO
Sistema sensitivo-somático (superficial: tato, dor, temperatura; (profundo: funções cerebelares
(marcha, equilíbrio, coordenação).
Movimentos involuntários (tremores e tiques)
Resumir os dados positivos do exame caso existam exames complementares.
X- EXAME PSÍQUICO (estado mental actual e nos dias anteriores à consulta; utilizar, de
preferência, as palavras do paciente). Colocar um v ( se apresenta) ou x ( o que não
apresenta).
Aspecto geral: _______________________________________
Nível de consciência [ ], Orientação alo [ ] e autopsíquica [ ], Atenção [ ], Memória
(fixação [ ] e evocação [ ]), Sensopercepção [ ] Pensamento (curso [ ], forma [ ] e
conteúdo [ ]), Linguagem [ ], Inteligência [ ], Juízo de realidade [ ], Vida afetiva (estado
de humor basal [ ], emoções [ ] e sentimentos predominantes [ ]), Volição [ ],
Psicomotricidade [ ], Consciência [ ] e valoração do Eu [ ], Personalidade [ ].
O tratamento é voluntário [ ] ou involuntário [ ]?
XI. HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS (SINDRÔMICA E DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS
DA CID-10)
Diagnóstico sindrômico: identificar os sindromes que facilitaram a chegar a um entendimento.
Diagnóstico psiquiátrico principal (CID-10):
Diagnóstico psiquiátrico secundário (diferencial) (CID-10):
Diagnóstico de personalidade e do nível intelectual (CID-10):
Diagnostico de doenças físicas (caso tenha):___________________________
Formulação psicodinâmica do caso:_____________________
Formulação cultural do caso:___________________________
XII. PLANO TERAPÊUTICO E ACÇÕES TERAPÊUTICAS IMPLEMENTADAS
Descrever:
Medicação prescrita: [ ]SIM [ ]NÃO. Se sim, qual?__________________________
Tratamento psicoterapêutico indicado:_____________________________________
Procedimentos socioterapêuticos indicados:________________________________
Outras sugestões de tratamento:_________________________________________
XIII. RESULTADOS DAS AVALIAÇÕES COMPLEMENTARES (testes psicológicos)
Testes psicológicos aplicados ao paciente e sua justificação: ________________________
_________________________________________________________________________.
Resultados obtidos:___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Por fim fazer Súmula do exame psíquico isto é, (fazer um resumo, utilizando os termos
técnicos) tendo em conta as seguintes questões abaixo:
Se tem o conhecimento do diagnóstico [ ]
Se tem o conhecimento do tratamento [ ]
Se tem o conhecimento da adesão ao tratamento [ ]
Avaliar a relacão com o seu processo do adoecer, o tratamento e hospitalizações:
_________________________
____________________________________________________________________________
Avaliar a relação com a equipe de saúde. Se é Positiva [ ] ou Negativa [ ]. E Porquê?
_______________________________________________________________________
Avaliar as sequelas emocionais presentes e ausentes tais como:
Condutas terapêuticas [ ]
Avaliar manifestações psíquicas e comportamentais tais como:
Culpa
Raiva
Fantásias
Impotência
Isolamento
Insegurança
Medo real
Perda de autonómia estress psicorgânico.
A coordenadora dos serviços de Psicologia no Serviço de Psiquiatria
Maria Luísa Alfinete Ossumane
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Psicóloga Clínica
