APG 12 – DAOP e OAPA
Objetivos
1- Relembrar a anatomia e a circulação dos vasos dos membros inferiores.
2- Compreender a fisiopatologia, manifestações clínicas, fatores de risco, diagnóstico da doença arterial
obstrutiva periférica (DAOP).
3- Estudar a diferença de oclusão arterial periférica aguda e DAOP.
Os membros inferiores são extensões do tronco especializadas para sustentação do peso do corpo, locomoção e
manutenção do equilíbrio. O membro inferior tem seis regiões principais:
1. região glútea: é a região de transição entre o tronco e os membros inferiores.
2. região femoral: Inclui a maior parte do fêmur. Osso do fêmur.
3. região do joelho: inclui as proeminências (côndilos) da parte distal do fêmur e da parte proximal da tíbia, a cabeça
da fíbula e a patela, bem como as articulações entre essas estruturas ósseas. A região genicular posterior tem uma
cavidade bem definida, cheia de gordura, que dá passagem a estruturas neuro vasculares, denominada fossa
poplítea.
4. região crural é a parte situada entre o joelho e a parte estreita e distal da perna. Inclui a maior parte da tíbia e
fíbula. A perna une o joelho ao pé. Muitas pessoas leigas chamam de “perna” todo o membro inferior.
5. região talocrural: Tornozelo, inclui as proeminências medial e lateral (maléolos) que ladeiam a articulação
talocrural.
6. região do pé: é a parte distal do membro inferior que contém o tarso, o metatarso e as falanges. Os artelhos* são
os dedos do pé. O hálux, como o polegar, tem apenas duas falanges; os outros dedos têm três falanges.
DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
Doença arterial periférica é a aterosclerose dos membros inferiores que acarreta isquemia. A DAP leve pode ser
assintomática ou causar claudicação intermitente; a DAP grave pode desencadear dor em repouso com atrofia da
pele, perda de cabelo, cianose, úlceras isquêmicas e gangrena. Efetua-se o diagnóstico por história, exame físico e
avaliação do índice tornozelo-braquial. O tratamento da DAP leve envolve modificação dos fatores de risco,
exercícios, fármacos antiplaquetários e cilostazol ou, possivelmente, pentoxifilina, se necessário, para tratar
sintomas. A DAP grave geralmente requer angioplastia ou revascularização miocárdica, podendo ser necessária a
amputação. Em geral, o prognóstico é bom com o tratamento, embora a taxa de mortalidade seja relativamente
elevada, uma vez que costuma coexistir DAC ou cerebrovascular.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Cerca de 70 a 80% dos pacientes acometidos são assintomáticos, ou seja, não apresentam qualquer queixa ligada a
doença. Principalmente devido o processo de formação das doenças ser lento e gradual, permitindo a formação de
rede sanguínea colateral, garantindo a viabilidade dos tecidos mais distais. Porém muitos exibem marcha lenta ou
deficiente.
Claudicação intermitente é a manifestação típica da doença arterial periférica. A claudicação intermitente é uma dor
incômoda, de forte intensidade, em cãibra, desconfortável ou uma sensação de peso nas pernas que ocorre durante
a deambulação e melhora com o repouso. Geralmente, a claudicação ocorre nas panturrilhas, mas pode envolver
pés, coxas, quadris, região glútea ou, raramente, braços. A claudicação é uma manifestação de isquemia reversível
induzida por esforço, semelhante à angina de peito. À medida que a DAP progride, a distância que pode ser
percorrida sem sintomas pode diminuir, e os pacientes com DAP grave podem desenvolver dor em repouso,
refletindo isquemia irreversível. A dor em repouso geralmente é pior no sentido distal, é agravada pela elevação do
membro inferior (causando, com frequência, dor à noite) e atenuada quando o membro inferior está abaixo do nível
do coração. A dor pode ser referida como queimação, aperto ou dor, embora esse achado seja inespecífico.
Cerca de 20% dos portadores de doença arterial periférica são assintomáticos, às vezes, por não serem ativos o
suficiente para deflagrar isquemia do membro inferior. Alguns pacientes têm sintomas atípicos (p. ex., intolerância
ao esforço inespecífica e dor no quadril ou outra articulação).
A DAP leve geralmente não desencadeia nenhum sinal. A DAP moderada a grave com frequência provoca redução ou
ausência de pulsos periféricos (poplíteo, tibial posterior ou dorsal do pé); ultrassonografia com Doppler pode
frequentemente detectar o fluxo sanguíneo quando não podem ser palpados.
Quando abaixo do nível do coração, o pé pode adquirir coloração vermelha fosca (denominada rubor pendente). Em
alguns pacientes, a elevação do pé provoca perda da cor e piora da dor isquêmica; com o pé abaixado, o enchimento
venoso se prolonga (> 15 segundos). Normalmente, não existe edema, a não ser que o paciente tenha mantido o
membro inferior imóvel e em posição pendente para alívio da dor. Os portadores de DAP crônica podem ter pele
pálida e delgada (atrófica), com adelgaçamento e perda de pelos. Pode haver sensação de frio na porção distal de
pernas e pés. O membro inferior afetado pode desenvolver sudorese excessiva e se tornar cianótica, provavelmente
em virtude da hiperatividade do nervo simpático.
À medida que a isquemia piora, podem surgir úlceras (tipicamente nos dedos ou calcanhares e, ocasionalmente, nas
pernas ou pés), especialmente após trauma local. As úlceras tendem a ser circundadas por tecido necrótico escuro
(gangrena seca). São normalmente dolorosas, mas os portadores de neuropatia periférica, decorrente de diabetes
ou alcoolismo, podem não sentir dor. A infecção de úlceras isquêmicas (gangrena úmida) acontece rapidamente,
acarretando celulite rápida progressão.
O nível da oclusão arterial influencia a localização dos sintomas. A DAP aortoilíaca pode causar claudicação na região
glútea, coxas e panturrilhas, sendo possível acarretar dor nos quadris e, nos homens, disfunção erétil (síndrome de
Leriche). Na DAP femoropoplítea, a claudicação ocorre tipicamente nas panturrilhas, com atenuação ou ausência dos
pulsos abaixo da artéria femoral. Na DAP de artérias mais distais, os pulsos femoropoplíteos podem estar
preservados, mas os pulsos dos pés estão ausentes.
A doença obstrutiva arterial afeta algumas vezes os membros superiores, especialmente a artéria subclávia esquerda
proximal, causando fadiga ao exercício com os membros superiores e, ocasionalmente, embolização para as mãos.
FATORES DE RISCO
homens são mais comumente afetados do que mulheres.
Os fatores de risco são os mesmos que aqueles para a aterosclerose:
• Tabagismo (incluindo tabagismo passivo) ou outras formas de uso de tabaco
• Diabetes
• Dislipidemia [colesterol lipoproteína de baixa densidade (LDL) elevado, colesterol lipoproteína de alta
densidade (HDL) diminuído].
• História familiar de aterosclerose
• Nível alto de homocisteína
• Hipertensão
• Idade avançada
• Sexo masculino
• Obesidade
A aterosclerose é uma doença sistêmica, uma vez que 50 a 75% dos pacientes com DAP também têm doença
coronariana ou doença cerebrovascular clinicamente significativa. Entretanto, a doença coronariana pode em parte
ser silenciosa, pois a DAP impede que os pacientes realizem esforços com intensidade suficiente para deflagrar
angina.
DIAGNOSTICO
No exame físico, podemos observar:
Inspeção: do membro acometido uma pele fina, seca e descamativa, com presença de rachaduras e calosidades;
unhas quebradiças e rarefação de pelos; palidez; presença ou não de úlceras; necroses ou gangrenas.
Na palpação: presença de extremidades com temperatura diminuída em relação com a temperatura corporal ou a
temperatura da região proximal; pulsos arteriais diminuídos ou ausentes; presença de frêmitos. Além de fazer o
teste de enchimento capilar.
Na ausculta: Sopro sistólico na região onde existe frêmito, característico de estenose. Realizar também a ausculta
das artérias femorais.
Exames complementares
Os exames complementares são ferramentas que auxiliam a realização do diagnostico conclusivo, sendo a partir
deles possível saber o exato local da obstrução arterial, as complicações decorrentes da obstrução, e até o
prognostico do paciente. Os principais exames realizados são o ITB (índice Tornozelo-Braquial), Ecografia- Doppler,
arteriografia e a oximetria percutânea.
OCLUSÃO ARTERIAL PERIFERICA AGUDA
• A oclusão arterial periférica aguda se caracteriza por dor intensa, sensação de frio, parestesia (ou anestesia),
palidez e ausência de pulso no membro comprometido.
• O tratamento consiste em embolectomia, trombólise ou cirurgia de revascularização do miocárdio.
• Apesar do tratamento, cerca de 20% a 30% dos pacientes com oclusão arterial aguda precisam amputar o
membro
Considerada uma emergência vascular, a Oclusão Arterial Aguda pode ocorrer em qualquer artéria periférica das
extremidades superiores e inferiores, sendo mais comum nas pernas. Casos graves podem causar perda da função
motora. Após 6 a 8 horas, os músculos podem estar sensíveis à palpação.
A Oclusão Arterial Aguda é mais comum em pessoas que tenham problemas no coração como alteração nas válvulas,
arritmia (batedeira), infartos prévios no coração, além de pessoas com problemas na circulação das artérias dos
braços e pernas como aterosclerose ou aneurismas (dilatações arteriais).
A Oclusão Arterial Aguda é sensível ao tempo e não tratada pode progredir rapidamente para um infarto, perda do
membro afetado e até da vida do paciente. As medidas de diagnóstico, tratamento e gestão da doença dependem
da artéria afetada e do histórico médico do paciente.
As artérias periféricas podem ser obstruídas de forma aguda por um trombo, um êmbolo, dissecção aórtica ou pela
síndrome compartimental aguda. Em resumo, a Oclusão Arterial Aguda pode resultar de:
• Ruptura e trombose de uma placa aterosclerótica;
• Embolia do coração ou aorta torácica ou abdominal;
• Dissecção aórtica;
• Síndrome compartimental aguda.
O diagnóstico é clínico. A angiografia imediata é necessária para confirmar a localização da oclusão, identificar o
fluxo colateral e orientar a terapia a ser realizada para ocaso específico do paciente. Dependendo da gravidade dos
sintomas, poderá ou não ser realizado exames antes da cirurgia. O exame geralmente efetuado é a Ecografia (Eco-
Doppler).
Os sintomas dependem do lugar que foi acometido, acontecem de uma hora para outra e são mais comuns nas
pernas. São sinais de início súbito da Oclusão Arterial Aguda:
• Dor forte e repentina na extremidade;
• Extremidade fria e pálida no início que pode ficar arroxeada com o tempo;
• Formigamento;
• Problemas ao movimentar o membro.
A principal complicação da Oclusão Arterial Aguda é a gangrena, que pode aparecer após algumas horas depois da
obstrução na artéria, por isso, é importante procurar o hospital imediatamente.
