Álvaro Furtado Costa

CLÍNICA MÉDICA VII

TUBERCULOSE

1
 SUMÁRIO

TUBERCULOSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1. Introdução e epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
2. Fisiopatogenia e transmissão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
3. Agente etiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
4. Estratégias diagnósticas para tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
4.1. Baciloscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
4.2. C ultura para micobactéria, identificação e teste de sensibilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
4.3. Diagnóstico histopatológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
4.4. Adenosina deaminase (ADA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
4.5. Diagnóstico na forma pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
4.6. Adendo: teste molecular para tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Mapa mental. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
5. I mportante: tuberculose e infecção pelo HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
6. Diagnóstico da infecção latente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
7. D
 iagnóstico pela prova tuberculínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
7.1. T
 uberculina e modo de conservação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
7.2. Aplicação do ppd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
7.3. Leitura da prova tuberculínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
7.4. Interpretação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
8. Diagnóstico pelo IGRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
9. Apresentações clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
9.1. Pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
10. Formas extrapulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
10.1. Pleural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
10.2. Ganglionar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
10.3. Sistema nervoso central (SNC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
10.4. Osteoarticular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
10.5. Forma genitourinária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
10.6. O
 utras apresentações de tuberculose em sítios mais incomuns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
11. Diagnósticos diferenciais de tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
12. Tratamento e eventos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
12.1. Conceitos gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
13. Eventos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
14. Controle de tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
15. Tratamento da infecção latente em situações especiais e contactantes . . . . . . . . . . 24
16. I ndicações de tratamento da infecção latente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
16.1. Adultos e adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
16.2. R
 esumindo as condutas na figura a seguir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
17. Contactantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
18. P
 essoas vivendo com HIV (PHIV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
19. Imunobiológicos e tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

2
 TUBERCULOSE

importância/prevalência

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u Tuberculose é uma doença infecciosa de notificação compulsória. Assunto que aparece em todos os con-
cursos médicos. Em nosso país, há prevalência dessa doença em grandes centros urbanos e seu controle
ainda é um enorme desafio, apesar da melhoria recentes dos indicadores em boletins do Ministério da Saúde.
u Quando um indivíduo susceptível inala o Bacilo de Koch (BK), este primeiro contato é chamado de primo-
-infecção, a qual, no Brasil, geralmente ocorre na infância. Na maioria dos casos, há o controle da infecção
após o contato com o agente, porém, em alguns casos, há o desenvolvimento de TB primária (sobretudo
em crianças ou imunocomprometidos). A TB pós-primária, comumente, se apresenta como uma reativação
do foco, anos depois do contato inicial, sendo a principal forma clínica da doença.
u Infecção pelo HIV, DM, neoplasias, desnutrição, alcoolismo, uso de biológicos (anti-TNF) e outros imunos-
supressores são os maiores responsáveis pela reativação desse patógeno.
u Em condições imunológicas ideais, após inalação do bacilo, ocorre a formação de um granuloma caseoso,
formando, posteriormente, o Complexo de Ghon.
u A doença pode ocorrer sob a forma pulmonar (grande maioria) ou extrapulmonar (principalmente pleural,
ganglionar e meníngea).
u A forma pulmonar, que ocorre após o contato inicial, normalmente, cursa com quadro de pneumonia e
costuma afetar mais as crianças (TB primária), as quais são, de modo geral, paucibacilares. Em adultos,
mais bacilíferos, é mais frequente a TB pós-primária, que cursa com infiltrado, principalmente em região
apical do pulmão direito. Em imunossuprimidos, pode haver apresentação primária.
u O diagnóstico das formas pulmonares se dá a partir de clínica compatível (tosse por mais de 3 semanas,
febre vespertina, perda ponderal), Rx do tórax (lesões cavitadas, árvore em brotamento) e baciloscopia,
cultura ou Teste Rápido Molecular no escarro (TRM) positivos no paciente.
u Saber interpretar padrões radiológicos (cavitações, árvore em brotamento, miliar) clássicos de tuberculose
pulmonar.
u A prova tuberculínica (PPD) é importante marcador de contato. É, também, importante e decisiva na indi-
cação de tratamento da infecção latente. Ainda , tem-se o IGRA(Interferon Gama Reasilng Assay) como
uma ferramenta para avaliar a infecção latente.
u Na TB pleural, a análise do líquido pleural com ADA >40 (exsudato, linfomonocitário) é uma ferramenta
essencial para o diagnóstico. Para esses casos, além da baciloscopia e da cultura no líquido, outra opção
é a biópsia pleural com reação histológica, que é o padrão-ouro para o diagnóstico.
u Neurotuberculose é uma das formas mais graves e será discutida detalhadamente no capítulo de menin-
gites crônicas.
u O esquema básico do tratamento é feito com 2 meses de RIPE e 4 meses de RI. Deve-se atentar para os
efeitos colaterais das medicações desse esquema, especialmente os relacionados à hepatoxicidade.
Prolonga-se o tratamento para 12 meses nas formas ósseas e meníngeas.
u A isoniazida pode causar neuropatia periférica (parestesias em “bota” e em “luva”), sendo, em alguns
pacientes, necessária a reposição de piridoxina (vitamina B6).
u Existem poucas opções de drogas alternativas para compor esquemas no caso de hepatoxicidade. Ami-
noglicosídeos e quinolonas acabam sendo as principais opções para esses esquemas.

3
 Tuberculose Infectologia

u A tuberculose é a principal doença oportunista na PVHIV (População Vivendo com HIV). Na coninfecção,
preferir esquemas antirretrovirais baseados em efavirenz, e dolutegravir, que são compatíveis com o uso
de rifampicina. Não se deve atrasar o início de terapia antirretrovial, sobretudo quando o CD4 estiver abaixo
de 50 células (iniciar 2-8 semanas após início de RIPE).
u O tratamento da infecção latente se faz com isoniazida, importante para prevenir o adoecimento por
tuberculose. Uma das metas da OMS é ampliar o seu diagnóstico/tratamento como grande estratégia de
prevenção.
u O DOT (Tratamento Diretamente Observado) é indicado em alguns grupos populacionais com maior risco
de abandono.
u Assuntos mais cobrados nas provas sobre tuberculose: profilaxia de contactantes e tratamento da infec-
ção latente (muita atenção nas indicações de RN/ contactantes intímos) ; papel do PPD; e o que é viragem
tuberculínica.

1. INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA recentemente com tratamentos incompletos e com

adesão ruim, uma nova preocupação se adicionou
ao cenário global da tuberculose: a multirresistência
Importante problema de saúde no mundo e uma das ao tratamento em algumas áreas do mundo.
principais doenças infectocontagiosas do planeta, a
tuberculose (TB) foi conhecida no século XIX como Para dificultar mais o controle da doença, há pou-
peste branca, matando centenas de milhares de cos estudos com novas drogas para tuberculose
pessoas em todo o mundo. A partir da metade do (o painel medicamentoso teve poucas novidades
século XX, ocorreu acentuada redução da incidência nos últimos anos), tornando um grande desafio o
e da mortalidade relacionadas à TB, observada, na tratamento em localidades onde a resistência cresce
ocasião, em países desenvolvidos, principalmente em importância. Em nosso país, felizmente, não tem
pela melhoria das condições de vida das populações grande significância de casos de multiresistência.
e com surgimento das atuais medicações anti-TB. Mesmo assim, a TB é uma doença que pode ser
No início da década de 1980, houve recrudescimento prevenida e curada, mas ainda prevalece em con-
global da TB. Nos países de alta renda, esse aumento dições de pobreza e contribui para a perpetuação
deveu-se, maiormente, à emergência da infecção da desigualdade social.
pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e, A incidência da doença guarda relação direta com
nos países de baixa renda, devido à ampliação da o baixo índice de desenvolvimento humano de cada
miséria e do processo de urbanização descontrolada, país em condições socioeconômicas desfavoráveis,
além de desestruturação dos serviços de saúde e destacando-se, negativamente, países da África
dos programas de controle da tuberculose. Mais Subsaariana, Ásia, Caribe e América Latina (Figura 1).

4
 Tuberculose Cap. 2

Figura 1. Taxas estimadas de incidência de tuberculose.

Fonte: Acervo Sanar.

O agente etiológico é o Mycobacterium tuberculosis, (aerossóis) – o padrão-ouro são os quartos com pressão
um Bacilo Álcool-Ácido Resistente (BAAR). Tem negativa e filtro HEPA; no entanto, estes ainda têm pouca
disponibilidade em nosso país. Os profissionais devem
transmissão respiratória, pela inalação de partí-
utilizar máscara N95 para entrar no quarto; o paciente não
culas infectantes na forma aerossolizada no meio precisa usar máscara no leito. Se ele for realizar algum
ambiente. Portanto, as formas pulmonares bacilífe- exame e tiver de sair do quarto de isolamento, deve colocar
ras (presença do BAAR no escarro) e laríngeas são a máscara cirúrgica durante do transporte.
as principais formas envolvidas na transmissão.
Todo caso de tuberculose deve ser imediatamente Estima-se que, em 2015, cerca de 10,4 milhões de
notificado ao serviço de vigilância epidemiológica, pessoas desenvolveram tuberculose (TB), 580 mil
independentemente do critério utilizado para a con- na forma de TB multidroga resistente (TB MDR) ou
firmação (microbiológico, histológico, radiológico TB resistente à rifampicina (TB RR), e 1,4 milhão
ou clínico). No Brasil, tem-se, na atenção primária, morreram da doença. Entretanto, foram reportados,
a porta de entrada para atendimento e investigação nesse mesmo ano, cerca de 6,1 milhões de casos
inicial dos casos. novos de TB. A região das Américas representa
Da mesma forma, em todo caso diagnosticado de cerca de 3,0% da carga mundial de tuberculose,
tuberculose, para além da forma e do critério ado- com 268 mil casos novos estimados, dos quais
tados, deve ser obrigatoriamente oferecido o teste Brasil (33,0%), Peru (14,0%), México (9,0%) e Haiti
anti-HIV, uma vez que a prevalência da tuberculose (8,0%) são os países com a maior carga.
e a infecção pelo vírus em HIV+ são significativa- Com o objetivo de fortalecer a Estratégia DOTS e
mente maiores do que na população soronegativa. alcançar as metas estabelecidas, foi lançada, em
2006, a estratégia Stop-TB (WHO, 2006), cujo pro-
pósito era reduzir drasticamente o peso global da
   DIA A DIA MÉDICO
TB até 2015. O reconhecimento da determinação
social da TB e de que fatores relacionados à ocor-
Sempre se devem isolar casos suspeitos de tuberculose rência e ao controle da doença transcendem o setor
bacilífera em leito, com precauções do tipo respiratório
de saúde, fez crescer a necessidade de pensar em

5
 Tuberculose Infectologia

novos componentes e em estratégias de controle, regional da incidência, com os estados do Rio de

considerando-se aspectos sociais, econômicos, de Janeiro e Amazonas respondendo pelas maiores
pesquisas e de inovação tecnológica. taxas de incidência e de mortalidade. Também se
observa considerável diferença na incidência entre
O Brasil não possui uma epidemia generalizada,
gêneros e etnia, sendo a incidência maior no sexo
mas concentrada em algumas populações, como as
masculino e na etnia amarelos.
Pessoas que Vivem com HIV (PVHIV), em situação
de rua, Privadas de Liberdade (PPL), a população O Brasil atingiu as metas relacionadas à incidência e
indígena e as pessoas que vivem em aglomerados à mortalidade por tuberculose, contribuindo, assim,
e em situação de pobreza. para redução da carga da TB no mundo (WHO, 2015).
Ainda conforme a OMS, o Brasil possui a maior
De acordo com a OMS, o Brasil apresenta incidência
taxa de detecção entre os países de alta carga da
de 46 casos (com variação entre 41 e 52 casos) por
doença (WHO, 2017).
100.000 habitantes. Há uma importante variação

Figura 2. Coeficiente de incidência de tuberculose.

Fonte: Acervo Sanar.

6
 Tuberculose Cap. 2

Figura 3. Coeficiente de incidência de tuberculose, todas as formas, por Unidades Federadas, 2017.

Fonte: Acervo Sanar.

O bom resultado alcançado parece estar relacionado esses pacientes antes do início de terapias específicas
ao crescimento econômico, a iniciativas gover- imunosupressoras.
namentais para reduzir a desigualdade na saúde,
ao compromisso político de garantir a cobertura
universal do Sistema Único de Saúde (SUS) e ao
aumento do financiamento para as ações desti- 2. FISIOPATOGENIA E
nadas ao controle da TB. Todavia, alguns desafios TRANSMISSÃO
e ações se fazem necessários, como o aumento
da cobertura da testagem para HIV, a melhora na
adesão ao tratamento e, consequentemente, a cura
   BASES DA MEDICINA
dos casos e a expansão da oferta de tratamento de
infecção latente pelo M. tuberculosis.
Após a inalação de partículas infectantes do BAAR, deter-
mina-se o complexo primário pulmonar (Complexo de
Ghon), geralmente em campo médio pulmonar do hemi-
   DIA A DIA MÉDICO tórax direito. Há uma disseminação linfática regional
(Complexo de Ranke), seguida de distribuição por via
Num contexto ainda mais atual, tem-se o aumento de hematogênica. O processo, habitualmente, é autolimitado,
casos entre pacientes transplantados, devido à imunos- evidenciado somente pela conversão da Prova Tubercu-
supressão, além de um número crescente de pacientes línica (PPD) em torno de 4 a 6 semanas, determinando o
em uso de terapias imunobiológicas, principalmente para quadro de latência em torno de 95% dos casos (infecção
doenças reumatológicas. Esses assuntos têm aparecido latente por Mycobacterium tuberculosis). Contudo, o fato
com muita frequência nos últimos exames médicos. de a bactéria permanecer no pulmão, mesmo contida num
O rastreamento de TB latente é etapa obrigatória para granuloma, pode ser um problema no futuro.

7
 Tuberculose Infectologia

Cerca de 5% dos indivíduos em contato com o mecanismo fisiopatológico destes casos é a rea-
BAAR podem evoluir para doença ativa em cerca tivação da infecção latente pela M. tuberculosis.
de 2 anos (tuberculose primária), muitas vezes, Diversas condições imunossupressoras podem
com apresentações clínicas graves, substancial- favorecer essa progressão. Há sempre a possibili-
mente em indivíduos muito jovens ou imunodepri- dade de reinfecção por outra cepa de micobactéria,
midos. Os outros indivíduos (cerca de 95%) poderão fato comprovado somente por meio de testes de
desenvolver doença ativa anos ou décadas após o tipagem molecular ou investigação de surtos bem
primeiro contato (tuberculose pós-primária), o que documentados.
ocorre em cerca de 5 a 10% dos casos. O principal

Fluxograma 1. Evolução natural após primoinfecção por M. tuberculosis.

Primoinfecção
5-10% em 2 anos
(crianças e adultos)
95%
Tuberculose primária
Resolução Complexo primário
progressiva

Infecção latente PPD positivo

Reativação endógena Reinfecção exógena

Tuberculose pós-primária

Fonte: Elaborado pelo autor.

O M. tuberculosis é transmitido por via aérea, de uma espirro de um doente com tuberculose ativa pulmo-
pessoa com TB pulmonar ou laríngea que elimina nar ou laríngea. As gotículas exaladas (gotículas
bacilos no ambiente (caso fonte) a outra pessoa, por de Pflüger) rapidamente se tornam secas e trans-
exalação de aerossóis oriundos da tosse, da fala ou formam-se em partículas menores (<5 a 10 µm de
do espirro. O termo bacilífero refere-se a pessoas diâmetro). Essas partículas menores (núcleos de
com TB pulmonar ou laríngea que têm baciloscopia Wells), contendo 1 a 2 bacilos, podem manter-se em
positiva no escarro. Esses casos possuem maior suspensão no ar por muitas horas e são capazes
capacidade de transmissão, entretanto, pessoas com de alcançar os alvéolos, onde podem se multiplicar
outros exames bacteriológicos, como cultura e/ou e provocar a chamada primoinfecção.
TRM-TB positivos, também podem transmitir. A TB
O maior risco de adoecimento descrito para a TB é
acomete, prioritariamente, o pulmão, que também é
a infecção pelo o HIV. Dentre outros fatores conhe-
a porta de entrada na maior parte dos casos.
cidos, destacam-se o tempo decorrido da infecção
A transmissão se faz por via respiratória, pela ina- ao desenvolvimento de TB ativa (maior risco de
lação de aerossóis produzidos pela tosse, fala ou adoecimento nos primeiros 2 anos após exposição),

8
 Tuberculose Cap. 2

a idade menor que dois ou maior que 60 anos e Figura 4. M.Tuberculosis visto no microscópio.
a presença de determinadas condições clínicas
(doenças e/ou tratamentos imunossupressores).

   DIA A DIA MÉDICO

O risco de transmissão da TB perdura enquanto o paciente

eliminar bacilos no escarro. Com o início do tratamento,
a transmissão tende a diminuir gradativamente e, em
geral, após 15 dias, ela encontra-se muito reduzida, não
obrigando mais isolamento. Três baciloscopias negativas
ou exclusão do diagnóstico de TB também permitem a
retirada do isolamento. Não é necessário isolar pacien- Fonte: Acervo Sanar.
tes com tuberculose extrapulmonar e nem investigar
contactantes.
A TB pode ser causada por qualquer uma das 7
espécies que integram o complexo Mycobacterium
tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum,
3. AGENTE ETIOLÓGICO entre outros.
Em alguns locais, o M. bovis pode ter especial rele-
vância como agente etiológico da TB e apresenta-se
de forma idêntica ao M. tuberculosis, com maior
   BASES DA MEDICINA
frequência na forma ganglionar e outras extrapul-
monares. A ocorrência é mais comum em locais que
O bacilo pertence ao complexo tuberculosis. É uma bactéria
consomem leite e derivados não pasteurizados ou
aeróbica estrita, com multiplicação lenta. A evidência do
BAAR após a coloração pela Técnica de Ziehl-Neelsen é o fervidos de rebanho bovino infectado.
principal método inicial de investigação. Deve-se confirmar
a etiologia pelo crescimento em meio de Löwenstein-Jen-
sen ou meio líquido, que permite a correta identificação
4. E STRATÉGIAS DIAGNÓSTICAS
da espécie como Mycobacterium tuberculosis ou outras
micobactérias não tuberculosis. PARA TUBERCULOSE

O M. tuberculosis é fino e ligeiramente curvo. É A tuberculose (TB) pode acometer uma série de
um bacilo álcool-ácido-resistente – ou seja, retêm órgãos e/ou sistemas. A apresentação da TB na
coloração mesmo com mistura de álcool e ácido –, forma pulmonar, além de ser mais frequente, é tam-
aeróbio, com parede celular rica em lipídeos (como bém a mais relevante para a saúde pública, pois é a
o ácido micólico), sua parede celular diminui sua forma pulmonar, especialmente a bacilífera, respon-
permeabilidade aos antibióticos e aumenta sua sável pela manutenção da cadeia de transmissão da
sobrevivência no interior de macrófagos, o que doença. A busca ativa de sintomático respiratório
dificulta sua eliminação. é uma importante estratégia para o controle da TB,
posto que permite a detecção precoce das formas
pulmonares.

9
 Tuberculose Infectologia

Sintomático respiratório: pessoa que, durante a 4.2. CULTURA PARA MICOBACTÉRIA,

estratégia programática de busca ativa, apresenta IDENTIFICAÇÃO E TESTE
tosse por mais de 3 semanas. Essa pessoa deve ser DE SENSIBILIDADE
investigada para tuberculose por meio de exames
bacteriológicos (escarro e cultura para micobac- A cultura é um método de elevada especificidade
téria). e sensibilidade no diagnóstico da TB. Nos casos
pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do
4.1. BACILOSCOPIA escarro pode aumentar em até 30% o diagnóstico
bacteriológico da doença.
Principal método diagnóstico: o microbiológico, Os métodos para cultura de micobactérias utilizam a
envolvendo a pesquisa e cultura do material. Todavia, semeadura da amostra em meios de cultura sólidos
a clínica pode ser muito importante, assim como e líquidos. Os meios de cultura mais comumente
o diagnóstico histológico e o reconhecimento de utilizados são os sólidos à base de ovo, Löwens-
padrões radiológicos compatíveis com tuberculose. tein-Jensen. A desvantagem do meio sólido é o
tempo de detecção do crescimento bacteriano, que
A baciloscopia do escarro, desde que executada cor-
varia de 14 a 30 dias, podendo estender-se por até
retamente em todas as suas fases, permite detectar
8 semanas.
de 60 a 80% dos casos de TB pulmonar em adultos,
o que é crucial do ponto de vista epidemiológico, O meio líquido é utilizado nos métodos automati-
já que os casos com baciloscopia positiva são os zados disponíveis no Brasil, entre eles MGIT®, no
maiores responsáveis pela manutenção da cadeia qual o tempo de resultado varia entre 5 a 12 dias
de transmissão. quando positivo, e 42 dias quando negativo. Os
testes baseados em cultura sempre devem ser
A baciloscopia de escarro é indicada nas seguintes
solicitados, ainda que possam demorar para dar
condições:
resultados definitivos.
u No sintomático respiratório, durante estratégia O resultado da cultura confirma o diagnóstico de
de busca ativa. micobacteriose, sendo necessária a identificação de
u Em caso de suspeita clínica e/ou radiológica de espécie para caracterizar se é um caso de tubercu-
TB pulmonar, independentemente do tempo de lose ou outra micobactéria. Se identificarmos uma
tosse. espécie não tuberculose devemos avaliar clínica e
u Para acompanhamento e o controle de cura em imagem para definir se vamos ou não valorizar esse
casos pulmonares com confirmação laboratorial. resultado para iniciar o tratamento.

A baciloscopia de escarro deve ser realizada pelo

menos em 2 amostras: uma por ocasião do primeiro    DIA A DIA MÉDICO

contato com a pessoa que tosse, e outra, indiferente

do resultado da primeira, no dia seguinte, com a As culturas em meio sólido podem demorar algumas
semanas para positivar, então, deve-se sempre checar,
coleta do material sendo feita preferencialmente ao
rotineiramente, esses exames em pacientes que estão
despertar. Nos casos em que há indícios clínicos e em processo de investigação de infecção por micobac-
radiológicos de suspeita de TB, e as 2 amostras de térias. Lembre-se de que existem as MNT (micobactérias
diagnóstico apresentem resultado negativo, podem não tuberculosas) que, muitas vezes, têm esquemas de
ser solicitadas amostras adicionais. tratamento diferentes. Elas podem aparecer em pneumo-
patas crônicos, pessoas vivendo com HIV, e ter relação
A baciloscopia de outros materiais biológicos com procedimentos estéticos invasivos ( avium, MAC,
também está indicada na suspeição clínica de TB abscessus são as principais em nosso país).
extrapulmonar.

10
 Tuberculose Cap. 2

4.3. DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO Testes moleculares, como real time PCR ou o teste
rápido molecular (TRM), também podem ser soli-
A avaliação histológica de fragmento de tecido citados.
obtido por biópsia é um método empregado na Na impossibilidade da coleta do escarro ou resul-
investigação das formas pulmonares que se apre- tados iniciais negativos, indica-se a realização de
sentam radiologicamente como doença difusa e broncoscopia com lavado broncoalveolar e biópsia
nas formas extrapulmonares. Desse modo, a iden- transbrônquica. Outra possibilidade diagnóstica é
tificação histológica de granuloma com necrose de a biópsia transparietal guiada por tomografia com-
caseificação é compatível com o diagnóstico de TB. putadorizada (TC).
A identificação de um granuloma sem necrose de
caseificação deve ser interpretada com cuidado e Diagnóstico histológico: presença do BAAR ou,
à luz dos achados clínicos, visto que outras doen- então, reação granulomatosa, diversas vezes com
ças granulomatosas, como sarcoidose e silicose, necrose caseosa no AP.
podem ter essa apresentação histológica. Ademais Exames radiológicos podem ajudar, e alguns padrões
do granuloma, a análise histológica pode também clássicos da forma pulmonar são descritos a seguir.
buscar bacilos no fragmento de tecido. Embora a
baciloscopia do tecido seja usualmente negativa nos Figura 5. Lesão apical do lado direito.
pacientes não imunossuprimidos, ela é positiva, com
frequência, nos pacientes com imunossupressão
mais avançada, em que a identificação de granu-
loma é incomum.

u Dica do professor: para formas extrapulmona-

res como ganglionar, cutânea, óssea e pleural,
a biópsia dessas topografias pode guiar o início
de tratamento já que, por vezes, essas apresen-
tações são paucibacilares.

4.4. ADENOSINA DEAMINASE (ADA) Fonte: Acervo do autor.

Em amostras clínicas (fluidos), a detecção da ADA, Biologia molecular (PCR): tentativa de aumentar
enzima intracelular presente particularmente no a sensibilidade diagnóstica e diminuir o tempo de
linfócito ativado, pode auxiliar no diagnóstico da TB execução do exame.
ativa. O teste é colorimétrico e é de fácil execução.
Custo e sensibilidade são ainda fatores impeditivos
A determinação do aumento da atividade da ADA
em nosso país.
no líquido pleural, sobretudo se associado a alguns
parâmetros como idade (<45 anos), predomínio de
linfócitos (acima de 80%) e proteína alta (exsudato),
   DIA A DIA MÉDICO
é indicadora de pleurite tuberculosa.
Com todas essas possibilidades no diagnóstico de tuber-
4.5. DIAGNÓSTICO NA FORMA PULMONAR culose, deve-se ter cuidado com investigações com PBAAR
ou culturas negativas. Em muitos casos, a clínica, aliada
a uma imagem radiológica sugestiva, é suficiente para
Amostras de escarro representativas do trato respi-
iniciar um tratamento empírico na tuberculose, mesmo
ratório inferior são fundamentais para o diagnóstico, com pesquisas e culturas negativas. Por isso, é preciso
devendo-se realizar pesquisa e cultura de BAAR de prestar atenção no enunciado das questões no que diz
3 amostras iniciais. respeito à parte epidemiológica, clínica e aos padrões
radiológicos.

11
 Tuberculose Infectologia

4.6. ADENDO: TESTE MOLECULAR O TRM-TB está indicado nas seguintes situações:
PARA TUBERCULOSE
u Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e
Em alguns municípios brasileiros, o teste rápido laríngea em adultos e adolescentes.
molecular para TB (TRM-TB, GeneXpert®) encontra- u Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e
-se disponível na rede pública de saúde e deve ser laríngea em adultos e adolescentes em popula-
utilizado de acordo com algoritmos estabelecidos ções de maior vulnerabilidade.
e descritos a seguir. u Diagnóstico de TB extrapulmonar nos materiais
O TRM-TB é um teste de amplificação de ácidos biológicos já validados.
nucleicos utilizado para a detecção de DNA dos u Triagem de resistência à rifampicina nos casos
bacilos do complexo M. tuberculosis e triagem de de retratamento.
cepas resistentes à rifampicina, por meio da téc- u Triagem de resistência à rifampicina nos casos
nica de reação em cadeia da polimerase (PCR) em com suspeita de falência.
tempo real (WHO, 2011). O teste apresenta o resul-
tado aproximadamente em 2 horas se o ambiente O TRM-TB detecta o DNA de micobactérias vivas
for laboratorial, sendo necessária somente uma ou mortas. Logo, ele NÃO SERVE para acompanhar
amostra de escarro. a resposta ao tratamento, já que a persistência de
A sensibilidade do TRM-TB em amostras de escarro sua positividade não necessariamente significa
de adultos é de cerca de 90%, sendo superior à da falha terapêutica (pode-se detectar o DNA de mico-
baciloscopia. O teste também detecta a resistência bactérias mortas, mesmo com tratamento eficaz).
à rifampicina, com uma sensibilidade de 95%. O acompanhamento da resposta terapêutica deve
ser feito com baciloscopias mensais.

12
 Tuberculose Cap. 2

Mapa mental. Diagnóstico

Granuloma
com necrose de
caseificação

Derrame
Nódulo primário Baciloscopia Teste rápido
pleural/ Histopatológico
em radiografia direta molecular
pericárdico em
radiografia

Linfonomegalias Cultura para

hilares na TC
Radiológico Diagnóstico Bacteriológico
micobactéria

Opacidade
Outros
difusas reticulo- Cavitações Clínico
micronodulares métodos

Adenosina Prova
deaminase tuberculínica

13
 Tuberculose Infectologia

a imunidade contra o bacilo, mas não apresentam

5. I MPORTANTE: TUBERCULOSE nenhum sintoma e não transmitem a doença.
E INFECÇÃO PELO HIV
Antes de se afirmar que um indivíduo tem ILTB, é
fundamental excluir a TB ativa por meio de anam-
u Sempre solicitar exame anti-HIV com qualquer nese, exame clínico e radiografia de tórax.
forma de tuberculose.
Cerca de 5% das pessoas não conseguem impedir a
u Tuberculose é a principal doença oportunista multiplicação dos bacilos e adoecem na sequência
associada ao HIV no Brasil. da primo-infecção. Outros 5%, apesar de bloquearem
u A apresentação clínica depende da contagem a infecção nesta fase, adoecem posteriormente por
de células TCD4 (padrões miliares predominam reativação desses bacilos ou em consequência de
em pacientes com redução significativa de CD4). exposição a uma nova fonte de infecção.
u Se o diagnóstico de HIV for associado ao da tu- O maior risco de adoecimento se concentra nos
berculose: início de terapia antirretroviral preco- primeiros 2 anos após a primoinfecção, no entanto,
ce (2 a 6 semanas após início de RIPE, quando o período de latência pode se estender por muitos
o CD4 for abaixo de 50). anos e mesmo décadas. Além da conversão recente,
u Em pacientes com CD4 mais alto (acima de 350 fatores relacionados à competência do sistema imu-
células), é possível esperar pelo fim da primeira nológico podem aumentar o risco de adoecimento.
fase de tratamento para começar os ARV. Na Entre eles, destaca-se a infecção pelo HIV. Outros
neurotuberculose deve-se, obrigatoriamente, fatores de risco incluem doenças ou tratamentos
esperar 2 meses para iniciar o ARV. imunossupressores; idade – menor que 2 anos ou
u Não utilizar inibidores de protease com rifam- maior que 60 anos; diabetes mellitus; e desnutrição.
picina. Preferir esquemas baseados em dolu- Apesar de grande parte da população mundial estar
tegravir e efavirenz. Se for necessário o uso de infectada com M. tuberculosis, não há indicação de
inibidores de protease como parte do esquema investigação indiscriminada de ILTB na população
de tratamento, trocar rifampicina pela rifabutina. em geral. Essa investigação é indicada somente
Outra opção mais recente é usar dolutegravir em em populações que potencialmente se beneficiem
dose dobrada. do tratamento preconizado para ILTB (Quadro 1).

6. D IAGNÓSTICO DA Quadro 1. Populações com indicação

de investigação de ILTB.
INFECÇÃO LATENTE
Contatos adultos e crianças de TB pulmonar e laríngea

Quando uma pessoa saudável é exposta ao bacilo da PVHIV com CD4 ≥350 células/mm³
TB tem 30% de chance de infectar-se, dependendo Pessoas em uso de inibidores de TNF
do grau de exposição (proximidade, condições do alfa ou corticosteroides (>15 mg/dia de
ambiente e tempo de convivência), da infectividade prednisona por mais de 1 mês)
do caso-índice (quantidade de bacilos eliminados, Pessoas com alterações radiológicas
presença de caverna na radiografia de tórax) e fibróticas sugestivas de sequela de TB
de fatores imunológicos individuais. As pessoas Pré-transplante (pacientes que farão
infectadas, em geral, permanecem saudáveis por terapia imunossupressora)
muitos anos, com imunidade parcial ao bacilo. Essa
Pessoas com silicose
condição é conhecida como infecção latente por
Mycobacterium tuberculosis (ILTB). A OMS estima Neoplasia de cabeça e pescoço, linfomas
e outras neoplasias hematológicas
que 1/4 da população mundial tenha ILTB. Essas
pessoas são reconhecidas por testes que detectam Neoplasias em terapia imunossupressora

Insuficiência renal em diálise

14
 Tuberculose Cap. 2

Diabetes mellitus
7.2. APLICAÇÃO DO PPD

Baixo peso (<85% do peso ideal)

A técnica de aplicação (Mantoux) e o material uti-
Tabagistas (≥1 maço por dia) lizado possuem especificações semelhantes às
Calcificação isolada (sem fibrose) usadas para a vacinação BCG.
na radiografia de tórax
As técnicas de aplicação, leitura e o material utili-
Profissionais de saúde, pessoas que vivem zado são padronizados pela OMS. A PT deve ser
ou trabalham no sistema prisional ou em realizada por profissionais habilitados.
instituições de longa permanência
Fonte: Ministério da Saúde¹.
As orientações aos usuários, no momento da apli-
cação, devem constar das seguintes informações:
em que consiste a PT, suas indicações, as possíveis
reações locais, os cuidados até o momento da leitura
7. D IAGNÓSTICO PELA PROVA e a importância do retorno para a leitura.
TUBERCULÍNICA

7.3. LEITURA DA PROVA TUBERCULÍNICA

A Prova Tuberculínica (PT) é utilizada para diag-
nóstico de ILTB e pode auxiliar no diagnóstico de A leitura deve ser realizada 48 a 72 horas após a aplicação,
tuberculose ativa em crianças (WHO, 20151). Con- podendo ser estendida para 96 horas, caso o paciente
siste na inoculação intradérmica de um derivado falte à leitura na data agendada. Deve-se medir o maior
proteico do M. tuberculosis para medir a resposta diâmetro transverso da área do endurado palpável, com
imune celular a esses antígenos. régua milimetrada transparente.
Não há evidências para utilização de PT como A prova tuberculínica reativa, isoladamente, indica
método auxiliar no diagnóstico de TB pulmonar ou apenas a presença de infecção e não é suficiente
extrapulmonar no adulto. Uma prova tuberculínica para o diagnóstico da tuberculose doença.
positiva não confirma, e uma PT negativa não exclui,
o diagnóstico de TB ativa. O resultado da PT deve ser registrado em milímetros,
inclusive quando não houver enduração. Neste caso,
Indicações da PT: o profissional deverá anotar: ZERO mm.

u Identificar casos de ILTB em adultos e crianças.

7.4. INTERPRETAÇÃO
u Auxiliar no diagnóstico de TB ativa em crianças.
u Indivíduos com PT documentada e resultado ≥5 A especificidade da PT é alta (97%, isto é, 3% de
mm não devem ser retestados, mesmo diante de resultados falso-positivos), principalmente se a BCG
uma nova exposição ao M. tuberculosis. for aplicada no primeiro ano de vida, como ocorre no
Brasil. Reações falso-positivas (indivíduos com PT
7.1. TUBERCULINA E MODO positiva e sem ILTB) podem ocorrer em indivíduos
DE CONSERVAÇÃO infectados por outras micobactérias ou vacinados
com a BCG, em especial, se vacinados (ou revaci-
No Brasil, a tuberculina utilizada é o PPD-RT 23 nados) após o primeiro ano de vida, quando a BCG
(do alemão, Renset Tuberkulin), aplicada por via produz reações maiores e mais duradouras. Porém,
intradérmica, no terço médio da face anterior do 10 anos após a BCG, apenas 1% das PT positivas
antebraço esquerdo, na dose de 0,1 ml, que contém pode ser atribuída à BCG. Isso significa que, em
2 unidades de tuberculina (2 UT). adolescentes e adultos não revacinados, a PT posi-
tiva pode ser considerada como ILTB. No Brasil, a
cobertura pela BCG é universal, e a vacinação é
usualmente realizada nos primeiros dias de vida.

15
 Tuberculose Infectologia

8. DIAGNÓSTICO PELO IGRA 9. APRESENTAÇÕES CLÍNICAS

Os ensaios de liberação do interferon gama (Inter- 9.1. PULMONAR

feron-Gamma Release Assays – IGRA) foram desen-
volvidos como alternativa diagnóstica para detecção
As formas pulmonares da tuberculose são as mani-
de ILTB. Esses ensaios baseiam-se na premissa de
festações clínicas mais prevalentes. A forma pós-pri-
que as células anteriormente sensibilizadas com os
mária é a apresentação mais comum, geralmente em
antígenos da tuberculose produzem altos níveis de
adultos, ocorrendo por reativação de uma infecção
interferon gama. Assim, é um exame feito no sangue
latente ocorrida há anos ou décadas, na maioria das
que quantifica a produção de interferon frente à
vezes de forma assintomática. Classicamente, os
exposição a aos antígenos da micobactéria.
principais sintomas são:
O aperfeiçoamento desses testes ocorreu devido
à identificação de segmentos genômicos do M. u Tosse crônica com expectoração mucopurulenta.
tuberculosis que estão ausentes nas cepas do BCG O sintomático respiratório é definido pela persis-
e na maioria das micobactérias ambientais, sendo, tência da tosse produtiva por mais de 3 semanas.
dessa forma, específicos do MTB. u Fenômenos hemoptoicos.
Os IGRAs têm demonstrado diversas vantagens u Febre predominantemente vespertina diária acom-
sobre a PT. Entre elas, destaca-se o fato de não panhada de sudorese noturna; perda ponderal.
serem influenciados pela vacinação prévia com BCG
e serem menos influenciados por infecção prévia Amostras de escarro representativas do trato respi-
por Micobactérias Não Tuberculosas (MNT), o que ratório inferior são fundamentais para o diagnóstico,
confere elevada especificidade diagnóstica. Outras devendo-se realizar pesquisa e cultura de BAAR de
vantagens consistem no resultado não sujeito ao 3 amostras iniciais. Testes moleculares como real
viés do leitor, e o fato de o teste ser realizado em time PCR ou o teste rápido molecular rápido tam-
amostra biológica, o que reduz o risco de efeitos bém podem ser solicitados. Na impossibilidade da
adversos. Outrossim, possuem vantagens opera- coleta do escarro ou resultados iniciais negativos,
cionais, pois, ao requerer apenas uma visita do indica-se a realização de broncoscopia com lavado
paciente, o retorno dele para a leitura do teste não broncoalveolar e biópsia transbrônquica. Outra
é necessário. Entre as desvantagens, destacam-se possibilidade diagnóstica é a biópsia transparietal
o custo elevado comparado à PT, a necessidade de guiada por Tomografia Computadorizada (TC).
se realizar a coleta de sangue, a não recomendação A radiografia de tórax é o exame de imagem inicial,
para testes seriados, a frequência de resultados não obstante, a TC tem auxiliado cada vez mais na
indeterminados, a necessidade de um laboratório elucidação diagnóstica. Alterações sugestivas de
bem equipado e o manuseio cuidadoso para manu- tuberculose pulmonar em atividade, como cavita-
tenção da viabilidade dos linfócitos. ções ou infiltrados apicais, podem ser evidenciadas
em radiografias de tórax.

   DIA A DIA MÉDICO

Os IGRAs têm sido recomendados, nos últimos anos, como

potenciais substitutos ou em complementação à PT nos
países de alta renda e ainda não estão incorporados ao
SUS (indicações do IGRA semelhantes às do PT).

16
 Tuberculose Cap. 2

Figura 6. Alterações sugestivas de tuberculose pulmonar em TC.

Fonte: Acervo do autor.

linfocítico, com baixa positividade da pesquisa

   DIA A DIA MÉDICO
direta e da cultura do BAAR. A análise da adenosina
deaminase (ADA) correlaciona a etiologia micobac-
TC de tórax diferencia melhor as lesões radiológicas,
teriana com valores acima de 40 UI, excetuando a
destacando-se o achado de nódulos centrolobulares com
padrão de “árvore em brotamento”, bastante sugestivo de presença de empiema.
doença micobacteriana em atividade.
Figura 7. Tuberculose pleural.

10. FORMAS EXTRAPULMONARES

10.1. PLEURAL

A forma pleural é a principal forma de tuberculose

extrapulmonar no Brasil.
A disseminação ocorre, na maior parte das vezes, por
contiguidade a partir de algum foco subpleural, pela
via linfática ou por extensão do comprometimento
pulmonar. Quando se apresenta na forma isolada,
somente com comprometimento pleural, muitas
vezes, não há perda ponderal significativa ou febre.
O sintoma mais importante é a dor pleurítica acom-
panhada de tosse seca e desconforto respirató- Fonte: Acervo do autor.
rio, dependendo da extensão do processo. O aco-
metimento unilateral é o padrão mais comum da
tuberculose pleural. Caracteristicamente, o líquido
pleural é um exsudato com celularidade aumentada,
seguidamente amarelo-citrino, predominantemente

17
 Tuberculose Infectologia

10.2. GANGLIONAR de reação granulomatosa com necrose caseosa

autoriza o início do tratamento.
Segunda forma extrapulmonar mais frequente,
sendo a mais frequente em pessoas vivendo com 10.3. SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC)
HIV.
Acomete sobretudo as cadeias cervicais, que se Formas mais graves, apresentando alta letalidade.
apresentam móveis à palpação, indolores e assu- As manifestações clínicas são diversas, em formas
mindo formas coalescentes de aspecto “pseudo- meningoencefálicas crônicas (com ou sem com-
tumoral”. Pode não estar associada a sinais sistê- prometimento de pares cranianos) e tuberculomas
micos, como febre e perda ponderal. (lesões expansivas com efeito de massa).

Figura 8. Tuberculose ganglionar. Acometimento maior pela base de crânio.

Há uma grande dificuldade no estabelecimento da
etiologia do processo, haja vista que a sensibilidade
dos testes microbiológicos é muito baixa e demorada
(cultura), assim como a alta morbidade relacionada
à abordagem cirúrgica das lesões (quando ocorrem).
Dessa maneira, a introdução de esquema de trata-
mento é, por vezes, realizada pela clínica, imagem
de SNC e padrões liquóricos clássicos.
O Líquido Cefalorraquidiano (LCR), principalmente
nas formas meningoencefálicas, mostra uma pleo-
citose moderada, com distribuição equitativa entre
neutrófilos e linfomonócitos; a proteinorraquia,
bastante elevada em contraste com a glicorraquia,
Fonte: Acervo do autor.
é quase sempre muito baixa.
A disseminação ocorre, em grande número, por via A dosagem de ADA no LCR tem valor duvidoso para
linfática. Entretanto, qualquer cadeia ganglionar o diagnóstico da neurotuberculose, contudo, valo-
pode ser afetada (submandibular, supraclavicular, res menores que 4 tendem a tornar o diagnóstico
axilar, inguinal, paratraqueal, mesentéricas etc.). menos provável.
Define-se o processo como um quadro crônico,
amiúde, com mais de 4 semanas de linfadenome- 10.4. OSTEOARTICULAR
galia febril, podendo haver fistulização.
A tuberculose óssea pode acometer vários ossos
Se houver fistulização, esse material pode ser
do esqueleto humano, todavia há padrões clássicos.
enviado para pesquisa e cultura micobacteriana,
além da amplificação do material genético para Em adultos, o local preferencial é a coluna vertebral
Mycobacterium tuberculosis (real time PCR). Caso (“Mal de Pott”), geralmente na transição toraco-
não ocorra fistulização do linfonodo, deve-se proce- lombar. Os corpos vertebrais apresentam lesões
der, preferencialmente, com a biópsia do material, destrutivas, em alguns casos, poupando os discos
com envio do material para análise anatomopato- intervertebrais, com abscessos paravertebrais,
lógica, pesquisas e culturas, e também do PCR. chamados “abscessos frios”. A via de disseminação
Muitas vezes, é uma forma paucibacilar com pes- pode ser hematogênica, linfática ou por contiguidade
quisa direta e cultura negativas, sendo de extrema dos corpos vertebrais com a pleura em mediastino
importância a avaliação do AP na biópsia. Achado posterior.

18
 Tuberculose Cap. 2

Figura 9. Ressonância magnética: tuberculose óssea. 10.5. FORMA GENITOURINÁRIA

A tuberculose genitourinária é uma manifestação

cada vez menos comum entre as formas extrapul-
monares. A via hematogênica explica a dissemina-
ção do bacilo durante a infecção primária, podendo
ocorrer reativação do bacilo latente após anos ou
décadas. O rim é o órgão mais acometido, com
extensão a órgãos contíguos como ureter e bexiga.
No trato genital, o epidídimo e a tuba uterina são os
órgãos primariamente afetados, respectivamente,
em homens e mulheres.
Geralmente unilateral nos rins, as lesões podem
determinar ulcerações e deformidades caliciais,
cuja cicatrização pode resultar em fibrose e este-
nose infundibular, mesmo com o tratamento anti-
tuberculoso. O ureter, com lesões estenosantes
ou ulceradas, é envolvido na junção ureterovesical
ou pelveureteral, mais frequentemente. Por vezes,
ocorre a exclusão renal, diagnosticada, em algumas
circunstâncias, durante atos cirúrgicos. A bexiga
perde sua complacência e ocorre aumento da tra-
beculação mucosa.

Figura 10. TC de abdome: tuberculose de ureter direito.

Fonte: Acervo do autor.

O quadro clínico em adultos é quase sempre insi-

dioso, às vezes sem comprometimento sistêmico
ou pulmonar. A queixa mais comum é a lombalgia,
evoluindo com sintomas neurológicos de com-
Fonte: Acervo do autor.
pressão (parestesia, paraparesia) até quadros de
paraplegia crural completa, a depender da extensão
do processo. Clinicamente, manifesta-se de forma insidiosa, segui-
damente sem perda ponderal ou febre. Sintomas

19
 Tuberculose Infectologia

urinários prolongados, como disúria, hematúria

(macro ou microscópica), polaciúria, cistite recor- 12. TRATAMENTO E
rente e dor suprapúbica devem ser investigados EVENTOS ADVERSOS
na ausência de outra causa. É importante sempre
pensar em tuberculose renal em pacientes com
hematúria /leucocitúria prolongada com uroculturas 12.1. CONCEITOS GERAIS
negativas.
A tuberculose é uma doença curável em pratica-
u Dica do professor: hematúria com leucocitúria mente todos os casos, em pessoas com bacilos
persistente com uroculturas negativas sempre sensíveis aos medicamentos antituberculose (anti-
devem levantar a possibilidade de tuberculose -TB), desde que obedecidos os princípios básicos
de vias urinárias da terapia medicamentosa e a adequada operacio-
nalização do tratamento.
10.6. OUTRAS APRESENTAÇÕES O tratamento da tuberculose deve considerar as
DE TUBERCULOSE EM SÍTIOS diferentes populações bacilares (intra e extracelu-
MAIS INCOMUNS lar) e a possibilidade de emergência de resistência.
Levando-se em consideração o comportamento
u Pele: eritema nodoso, paniculite lobular, PPD im-
metabólico e a localização do bacilo, o esquema
portante no diagnóstico.
terapêutico anti-TB, para ser mais efetivo, deve
u Olho: uveíte, PPD+, tratamento empírico quando atender a 3 grandes objetivos:
descartadas outras etiologias.
u Ter atividade bactericida precoce.
u Ser capaz de prevenir a emergência de bacilos
11. D IAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS resistentes.
DE TUBERCULOSE u Ter atividade esterilizante.

Existe um grande número de diagnósticos dife- Deve ser preferencialmente ambulatorial, com inter-
renciais possíveis, tanto dos quadros predominan- nação apenas em formas graves. Não esquecer a
temente pulmonares, quanto extrapulmonares e notificação! As principais indicações de internação
multissistêmicos. Com relação ao quadro pulmo- são:
nar, vale lembrar as doenças infecciosas como:
paracoccidioidomicose (forma pulmonar crônica),
u Tuberculose meningoencefálica.
histoplasmose, criptococose pulmonar, abscesso u Intolerância aos medicamentos anti-TB incontro-
pulmonar bacteriano e outras micobactérias não lável em ambulatório.
tuberculosis (p. ex., M. kansasii). A sarcoidose é u Estado geral que não permita tratamento em
um dos principais diferenciais não infecciosos, ambulatório.
destacando a presença de linfonodos peri-hilares. u Intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas relaciona-
Granulomatose de Wegener e neoplasias pulmona- das ou não à TB que necessitem de tratamento
res, com ou sem acometimento pleural, também e/ou procedimento em unidade hospitalar.
são possibilidades diagnósticas.
u Situação de vulnerabilidade social, como ausência
Dependendo da localização, são incluídos como de residência fixa ou grupos com maior possibili-
diferenciais: linfoma (linfadenomegalia crônica), dade de abandono, especialmente se for um caso
pneumonia bacteriana com derrame pleural, para- de retratamento, falência ou multirresistência.
coccidioidomicose (forma juvenil aguda), osteomie- u Importante lembrar que em pacientes com si-
lite vertebral bacteriana, histoplasmose disseminada, tuação de possível abandono ou histórico de
dentre outros. tratamentos prévios deve-se considerar a possi-

20
 Tuberculose Cap. 2

bilidade de tratamento diretamente observado, é indicada a combinação de rifampicina, isoniazida,

o chamado DOT (Dirrecty Observed Treatment). pirazinamida e etambutol nos 2 primeiros meses
(fase de indução), seguida da combinação de rifam-
Para todas as formas de tuberculose em indivíduos picina e isoniazida por mais 4 meses, completando
acima de 10 anos, com exceção da neurotuberculose, 6 meses.

Tabela 1. Esquema de tratamento básico da tuberculose.

Esquema Faixas de peso Unidade/dose Duração

20 a 35 kg 2 comprimidos
RHZE
150/75/400/275 mg 36 a 50 kg 3 comprimidos
2 meses (fase intensiva)
(comprimidos em doses 51 a 70 kg 4 comprimidos
fixas combinadas)
Acima de 70 kg 5 comprimidos

1 comp 300/150 ou
20 a 35 kg
2 comp 150/75 g

1 comp 300/150 +1
RH 36 a 50 kg comp 150/75 ou 3
comp de 150/75 g
300/150 mg ou 150/75 4 meses (fase de
mg (comprimidos com manutenção)
2 comp 300/150 ou
doses fixas combinadas) 51 a 70 kg
4 comp 150/75 g

2 comp 300/150 mg
Acima de 70 kg +1 comp 150/75 ou
5 comp 150/75 g

Fonte: Ministério da Saúde².

Nas formas neurológicas, a segunda fase de trata- A polirresistência inclui o comprometimento de mais
mento é estendida por mais 10 meses, completando de 2 drogas, com exceção da rifampicina e isoniazida.
A resistência multidroga (TB-MDR) inclui, justamente, a
12 meses de tratamento. Deve-se utilizar corticos-
resistência às 2 drogas mais importantes do esquema:
teroide nos 2 primeiros meses de tratamento para rifampicina e isoniazida.
formas neurológicas e pericárdicas.
Formas graves, disseminadas e com padrão lento de
resposta terapêutica podem requerer maior tempo
de tratamento, conforme a evolução clínica. Vale 13. EVENTOS ADVERSOS
destacar as formas osteoarticulares, intestinais
e urinárias como exemplos de manifestações de
Os efeitos colaterais podem ocorrer em até 40%
difícil manejo.
dos pacientes, englobando gastrite, náusea, vômito,
coloração alaranjada da urina, artralgia, dentre
muitos sintomas.
   DIA A DIA MÉDICO

Nos casos de suspeita de resistência, é fundamental obter

amostras de cultura para envio de testes de sensibilidade
aos fármacos de primeira linha e drogas alternativas
para tratamento. Define-se monorresistência como a
resistência isolada a qualquer droga tuberculostática.

21
 Tuberculose Infectologia

Quadro 2. Efeitos colaterais dos medicamentos.

Rifampicina
Reformular o horário da administração da medicação
Náusea, vômito, Isoniazida
(2 horas após o café da manhã); considerar o uso de
dor abdominal Pirazinamida
Etambutol
medicação sintomática; avaliar a função hepática

Suor/urina de cor
Rifampicina Orientar
avermelhada

Isoniazida
Prurido ou exantema leve Medicar com anti-histamínico
Rifampicina

Pirazinamida Medicar com analgésicos ou anti-

Dor articular
Isoniazida inflamatórios não hormonais

Isoniazida (comum) Medicar com piridoxina (vitamina

Neuropatia periférica
Etambutol (incomum) B6) na dosagem de 50 mg/dia

Hiperurecemia
Pirazinamida Orientar dieta hipopurínica
sem sintomas

Suspender o tratamento; aguardar a melhora

Pirazinamida dos sintomas e redução dos valores de enzimas
Hepatotoxicidade Isoniazida hepáticas; reintroduzir um a um após avaliação
Rifampicina de função hepática; considerar a continuidade
do EB ou EE substituto, conforme o caso

Rifampicina Suspender o tratamento, reintroduzir os

Isoniazida medicamentos um a um após a resolução
Exantema ou
Pirazinamida do quadro; substituir o esquema nos casos
hipersensibilidade
Etambutol reincidentes ou graves por esquemas especiais
Estreptomicina sem a medicação causadora do efeito

Fonte: Ministério da Saúde².

Os fatores de risco mais referidos para o desenvol- u Laboratorialmente, tolera-se o aumento de 3 a 5

vimento de tais efeitos são: vezes o limite superior da ALT e AST, respectiva-
mente, no paciente sintomático (náusea, vômito,
u Idade (a partir da quarta década). dor abdominal) e assintomático.
u Dependência química ao álcool (ingestão diária u Uma vez suspenso o esquema, aguarda-se a
de álcool >80 g). normalização das transaminases.
u Desnutrição (perda de mais de 15% do peso u Devem-se introduzir as drogas rifampicina e
corporal). etambutol, coletando novos exames em 1 se-
u História de doença hepática prévia. mana. Caso as enzimas permaneçam normais,
u Coinfecção pelo vírus HIV, em fase avançada de pode-se acrescentar a isoniazida e coletar novos
imunossupressão. exames no mesmo período.
u Mantendo a normalidade, introduz-se, finalmente,
A grande maioria dos efeitos adversos é autolimi- a pirazinamida na formulação 4 em 1.
tada ou facilmente controlada com medicações
sintomáticas. A piridoxina (vitamina B6) na dosagem de 50 mg/
dia deve ser administrada preventivamente em
u Caso o paciente apresente icterícia, o esquema pacientes etilistas, desnutridos ou neuropatas. A
deve ser suspenso imediatamente. droga responsável pelos efeitos colaterais neuro-
páticos é a isoniazida.

22
 Tuberculose Cap. 2

O acompanhamento do tratamento abarca as seguin-

14. CONTROLE DE TRATAMENTO tes atividades: acompanhamento clínico para todos
os casos; controle bacteriológico para os casos
O controle do tratamento da TB consiste na execução pulmonares; e controle radiológico, principalmente
de exames que permitam o acompanhamento da quando o exame de imagem tiver sido utilizado como
evolução da doença, visando à utilização correta parâmetro auxiliar para o diagnóstico. No quadro
dos medicamentos e ao sucesso terapêutico. a seguir encontram-se as recomendações para o
acompanhamento da pessoa com TB.

Quadro 3. Exames para o controle do tratamento.

Procedimentos 1º mês 2º mês 3º mês 4º mês 5º mês 6º mês Observações

Maior frequência, a
Consultas X X X X X X
critério clínico

Avaliação
X X X X X X
da adesão

Bacilocospia Recomendação para

X X X X X X
de controle casos pulmonares

Especialmente nos casos com

Radiogradia baciloscopia negativa ou na
X X
de tórax ausência de expectoração,
repetir a critério clínico

Função hepática, No início e repetir a

X
renal e glicemia critério clínico

Fonte: Ministério da Saúde¹.

O acompanhamento clínico deve ser realizado tratamento. Espera-se a negativação da bacilosco-

mensalmente, visando à identificação de queixas, pia a partir do final da segunda semana de trata-
sinais e sintomas que indiquem a evolução e/ou mento. No entanto, pacientes podem persistir com
regressão da doença após o início do tratamento; baciloscopia positiva sem que isso signifique falha
ao monitoramento do peso, para eventuais ajustes terapêutica. Pacientes com baciloscopia positiva
posológicos das medicações; e à ocorrência de ao longo do tratamento ou que positivem após
reações adversas, para o adequado manejo. Caso negativação devem ser avaliados quanto à adesão,
disponível, recomenda-se a solicitação de função falência e/ou resistência. O TRM-TB não deve ser
hepática, função renal e glicemia de jejum no início utilizado para controle de tratamento, podendo ser
do tratamento. Em pacientes com comorbidades, é realizado somente para investigação da resistência
mandatória a solicitação desses exames consoante à rifampicina.
à avaliação clínica. Outros exames complementares
Quando a baciloscopia for positiva ao final do
poderão ser solicitados a partir da avaliação clínica,
segundo mês do tratamento, deve-se solicitar cul-
particularmente na suspeita de efeitos adversos.
tura para micobactéria com teste de sensibilidade,
É obrigatório que seja realizado o monitoramento prolongando a fase de ataque (RHZE) por mais 30
da adesão ao tratamento. dias, e reavaliar o esquema de tratamento com o
resultado do TS. Após 30 dias, caso o TS esteja
Para o controle bacteriológico, é fundamental a
sensível às drogas de primeira linha ou ainda não
realização de baciloscopia mensal nos casos de
houver resultado, mormente em pacientes com boa
TB pulmonar, a fim de monitorar a efetividade do

23
 Tuberculose Infectologia

evolução clínica e/ou bacteriológica, iniciar fase de pode ser indicada após ser afastada a possibilidade
manutenção (RH) por mais 4 meses. Pacientes com de doença ativa.
evolução insatisfatória (sem melhora clínica e/ou
Pessoas infectadas pelo M. tuberculosis que não
com persistência de baciloscopia associada ou não
apresentam tuberculose ativa são identificadas
com aspecto radiológico, evidenciando atividade de
como portadores da infecção latente pelo M tubercu-
doença) devem ser encaminhados a uma referência
losis (ILTB). O tratamento da ILTB é uma importante
de tuberculose para avaliação.
estratégia para prevenção do adoecimento em
Em locais que tenham disponível o TRM-TB, este populações com risco de desenvolver a doença, tais
teste deve ser solicitado, além da cultura e TS para como contatos de casos de TB pulmonar bacilífera,
rastreio de resistência à rifampicina. Caso o TRM-TB pessoas que vivem com HIV e demais situações
evidencie resistência à rifampicina, encaminhar para com comprometimento da imunidade, entre outras.
referência terciária e, em caso de sensibilidade à É importante salientar que, antes de se efetuar o
rifampicina, prolongar a primeira fase do tratamento tratamento da ILTB, deve-se, sempre, investigar
(RHZE) por mais 30 dias, reavaliando o esquema de sinais e sintomas clínicos sugestivos de tuber-
tratamento com o resultado do TS. culose ativa e, na presença de qualquer suspeita,
investigar a tuberculose ativa, e não tratar a ILTB
O controle radiológico pode ser realizado após o
nesse momento.
segundo mês de tratamento, para acompanhar
a regressão ou a ampliação das lesões iniciais,
especialmente nos casos pulmonares com exames
bacteriológicos negativos e na ausência de expecto- 16. I NDICAÇÕES DE TRATAMENTO
ração para controle bacteriológico. Na vigência de DA INFECÇÃO LATENTE
evolução clínica favorável, outro exame radiológico
pode ser realizado somente ao final do tratamento.
A indicação do tratamento da ILTB depende:
Também deve ser realizado em qualquer momento
do tratamento, a critério clínico. u Do resultado da PT ou do IGRA.
u Da idade.
u Da probabilidade de ILTB.
15. TRATAMENTO DA INFECÇÃO
LATENTE EM SITUAÇÕES u Do risco de adoecimento.
ESPECIAIS E CONTACTANTES Os grupos com indicação de tratamento são:
u Crianças (<10 anos de idade) contatos de casos
pulmonares.
A profilaxia primária é indicada para indivíduos em
situação de risco para infecção, sem contato prévio
O tratamento da ILTB em crianças está indicado
com a micobactéria. Por exemplo, o recém-nascido
quando:
que habita um domicílio com pacientes bacilíferos;
ele não deve ser vacinado, optando-se pela introdu-
u PT ≥5 mm ou IGRA positivo, independentemente
ção da isoniazida na dose de 10 mg/kg/dia. No 3º
do tempo decorrido da vacinação por BCG.
mês, deve-se realizar o PPD; caso seja reator (PT ≥5
mm), prolonga-se a terapia até o 6º mês. Caso seja u O efeito da BCG sobre o resultado da prova tu-
não reator (PT <5 mm), interrompe-se a profilaxia e berculínica reduz com o passar do tempo, prin-
indica-se a vacina com BCG. Não é contraindicado cipalmente se a BCG foi feita antes de 1 ano de
o aleitamento materno, e a mãe bacilífera pode idade. Desta forma, para quem foi vacinado até o
amamentar utilizando máscara. primeiro ano de vida e não foi revacinado, como
é o caso da maior parte da população no Brasil,
A profilaxia secundária, mais conhecida como tra- a prova tuberculínica com resultado PT ≥5 mm
tamento da infecção latente por M. tuberculosis, só

24
 Tuberculose Cap. 2

deve ser interpretada como infecção latente, de u Pré-transplante que fará uso de terapia imunos-
maneira semelhante em adultos e crianças. supressora.
u PT ≥10 mm ou IGRA positivo:
16.1. ADULTOS E ADOLESCENTES u Neoplasia de cabeça e pescoço, linfomas e ou-
tras neoplasias hematológicas.
Em adultos e adolescentes (≥10 anos de idade) com u Insuficiência renal em diálise.
ILTB, a relação risco-benefício do tratamento com u Neoplasias com quimioterapia imunossupressora.
H deve ser avaliada. A idade é um dos fatores de
u Diabetes mellitus.
risco para hepatotoxicidade pela H. As indicações
para o tratamento da ILTB são: u Baixo peso (<85% do peso ideal).
u Tabagistas (>20 cigarros/dia).
u PT ≥5 mm ou IGRA positivo: u Calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia.
u PVHIV. u Conversão (segunda PT com incremento de 10
u Contatos adultos e adolescentes (≥10 anos). mm em relação à 1ª PT):
u Alterações radiológicas fibróticas sugestivas de u Contatos de TB confirmada por critério laboratorial.
sequela de TB. u Profissional de saúde.
u Uso de inibidores do TNF-α (preferencialmente u Profissional de laboratório de micobactéria.
antes da sua utilização).
u Trabalhador do sistema prisional e instituições
u Uso de corticosteroides (>15 mg/dia de predni- de longa permanência.
sona por >1 mês).

25
 Tuberculose Infectologia

16.2. RESUMINDO AS CONDUTAS

NA FIGURA A SEGUIR

Fluxograma 2. Resumo das condutas na tuberculose.

Assintomático

Prova Tuberculínica (PT)

PT < 5 mm PT ≥ 5 mm

Repetir em 8
Rx de Tórax
semanas

Sem conversão Com conversão Normal Alterado

Alta com orientação Rx de tórax Tratar ILTB Continuar

investigação

Normal Alterado

Tratar ILTB Continuar

investigação

Sintomático

Excluída TB ativa Investigar TB

Continuar investigação TB ativa

Tratar TB

Fonte: Elaborado pelo autor.

26
 Tuberculose Cap. 2

17. CONTACTANTES

A avaliação consiste na realização de anamnese,

exame físico e exames complementares nos conta-
tos, em conformidade com a presença ou a ausência
de sintomas. Nesse caso, consideram-se:

u Contatos sintomáticos: crianças, adolescentes

(≥10 anos de idade) ou adultos (incluindo PVHIV)
deverão realizar o exame de escarro (bacilosco-
pia ou TRM-TB), radiografia de tórax e/ou outros
exames, de acordo com a sintomatologia.
u Contatos assintomáticos: crianças, adolescentes
(≥10 anos de idade) e adultos deverão realizar a
investigação com PT e/ou radiografia de tórax e
tratar ILTB, quando indicado.
u Contatos assintomáticos vivendo com HIV: de-
vem realizar o tratamento da ILTB independen-
temente da prova tuberculínica.

27
 Tuberculose Infectologia

Fluxograma 3. Fluxograma para investigação de contatos adultos e adolescentes (≥10 anos de idade).

Contato maior ou igual a 10 anos de idade

Consulta

Assintomático Sintomático

Prova
Excluída Investigar
Tuberculínica
TB ativa TB
(PT)

Continuar
TB ativa
PT < 5 mm PT ≥ 5 mm Investigação

Repetir em
8 semanas Rx de tórax Tratar TB

Sem Com
Normal Alterado
conversão conversão 1

Alta com Continuar

Rx de tórax Tratar ILTB
orientação Investigação

Normal Alterado

Continuar
Tratar ILTB
investigação

1. Quando há um incremento de pelo menos 10 mm em relação a PT anterior. Vale lembrar que a PT estimula a resposta imune à BCG
realizada ao nascimento, por isso a necessidade desse incremento na PT após uma avaliação inicial (MENZIES, 1999).
Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde¹.

28
 Tuberculose Cap. 2

Fluxograma 4. Fluxograma para investigação de crianças contato (<10 anos de idade).

Contatos com menos

de 10 anos de idade

Consulta

Assintomático Sintomático 1

Rx e prova
tuberculínica
Investigar TB

Rx de tórax TB
Rx alterado Excluída TB
normal confirmada

PT sem critério PT com critério Continuar Continuar

investigação Tratar TB
para ILTB para ILTB 2 investigação
da TB

Repetir PT em
Tratar ILTB
8 semanas

Sem Com
conversão conversão 3

Alta com
Tratar ILTB
orientação

1. Empregar o quadro de pontuação.

2. PT (Prova Tuberculínica) ≥5 mm em crianças contato independentemente da vacinação com BCG.
3. Quando há um incremento de pelo menos 10 mm em relação à PT anterior. Vale lembrar que a PT estimula a resposta. Imune à BCG
realizada ao nascimento, por isso a necessidade desse incremento na PT após uma avaliação inicial.
Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde¹.

18. PESSOAS VIVENDO da ILTB constituem a medida de maior impacto para

COM HIV (PHIV) reduzir a morbimortalidade por TB nas PVHIV. As
PVHIV devem ter prioridade no tratamento da ILTB,
e as indicações de tratamento são:
Dentre as estratégias definidas como prioritárias
pela OMS está a ampliação do acesso ao trata- u PVHIV com radiografia de tórax normal e:
mento da ILTB entre pessoas que vivem com HIV. u Contagem de LT-CD4+ ≤ a 350 células/mm3, in-
O rastreamento regular da TB ativa e o tratamento
dependentemente da PT ou IGRA.

29
 Tuberculose Infectologia

u Contagem de LT-CD4+>350 células/mm3 com PT

≥5 mm ou IGRA positivo. 19. I MUNOBIOLÓGICOS
E TUBERCULOSE
u Contato intradomiciliar ou institucional de pacien-
tes com TB pulmonar ou laríngea, independente-
mente do resultado da PT ou do IGRA. Como o TNF tem papel central na formação e na manu-
u Registro documental de ter tido PT ≥5 mm ou tenção da integridade do granuloma, a tuberculose é
IGRA positivo e não submetido ao tratamento um evento adverso frequente, e sua prevenção siste-
da ILTB na ocasião. mática nunca deve ser negligenciada. A maior parte
u PVHIV com radiografia de tórax com cicatriz ra- dos casos ocorre nos primeiros meses de tratamento
diológica de TB, sem tratamento anterior para TB, com imunobiológicos, e a frequência de tuberculose
independentemente do resultado da PT (desde extrapulmonar e de apresentações atípicas é maior
que afastada a possibilidade de TB ativa). em pacientes em uso de agentes anti-TNF. Outros
imunobiológicos não TNF (anti-IL) também podem
Tratamento: regime com isoniazida (H). aumentar o risco de adoecimento pela micobactéria.
Se PPD reator (maior que 5 mm) ou cicatriz em RX
u Indicação para utilização do fármaco: a H deve de tórax ou história de contato recente, primeira-
ser o esquema preferencial para tratamento da mente deve-se descartar tuberculose ativa. Se a
ILTB, considerando-se a longa experiência da doença ativa é afastada, iniciar isoniazida antes
sua utilização no país. Em hepatopatas, crian- de começar o imunobiológico, durante 9 meses.
ças (<10 anos), pessoas acima de 50 anos e no Aproximadamente após 30 a 60 dias do início da
caso de intolerância à H, deve-se dar prioridade isoniazida, pode-se começar ao uso do biológico.
a outros regimes.
Os imunobiológicos mais envolvidos são: os anti-
u Lembrar que o tempo de tratamento é de 9 me- -TNFs (etanercept, infliximab, adalimumab, certo-
ses, e importante monitorar eventos adversos lizumab, golimumab), anti-IL1 (anakinra), anti-CD20
relacionados à isoniazida (hepatotoxicidade e (rituximabe), anti-IL6 (tocilizumabe), anti-JAK3 (tofa-
deficiência de vitamina B6). Além disso, temos citinib), anti-IL12 e 23 (ustekinumab). Para as outras
que em 2021 o Ministério disponibilizou a asso- drogas, considerar a existência de estudos em áreas
ciação da rifapentina com isoniazida com doses de alta prevalência de tuberculose, como no Brasil.
semanais por 3 meses com outra opção de tra-
tamento da IL_TB.
u Dose:
u Adultos e adolescentes (>10 anos): 5 a 10 mg/kg/
dia de peso até a dose máxima de 300 mg/dia.
u Crianças (<10 anos): 10 mg/kg/dia de peso até
dose máxima de 300 mg/dia.
u Tempo de tratamento: no regime de tratamento
com H, o mais importante é o número de doses e
não somente o tempo de tratamento. Recomen-
da-se a utilização de 270 doses, que poderão ser
tomadas em 9 a 12 meses.
u Seguimento do tratamento da ILTB.
u Todas os medicamentos deverão ser administra-
dos em tomada única, preferencialmente em jejum
(1 hora antes ou 2 horas após o café da manhã).

30
 Tuberculose Cap. 2

REFERÊNCIAS

1. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em

Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica.
Manual de recomendações para o controle da tuberculose
no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância
em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica.
– Brasília : Ministério da Saúde, 2011.
2. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em
Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Trans-
missíveis. Manual de Recomendações para o Controle da
Tuberculose no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria
de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância
das Doenças Transmissíveis. – Brasília: Ministério da
Saúde, 2019.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde

[internet]. Programa Nacional de Controle da Tuberculose; 2016
[acesso em 3 nov 2022]. Disponível em: http://portalarquivos.
saude.gov.br/images/pdf/2017/fevereiro/21/Apresentacao-so-
bre-os-principais-indicadores-da-tuberculose.pdf. Acessado
10 de janeiro de 2020.
World Health Organization (WHO) [internet]. Global tuber-
culosis report 2014. World Health Organization [acesso em
3 nov 2022]. Disponível em: www.who.int/tb/publications/
global_re-port/en/.

31
 Tuberculose Infectologia

QUESTÕES COMENTADAS

Questão 1 Questão 3

(ALIANÇA SAÚDE - PR - 2021) A definição de “quimioprofi- (ALIANÇA SAÚDE - PR - 2021) Você está trabalhando em
laxia primária da tuberculose” consiste em: uma unidade básica de saúde e atende um paciente
do sexo masculino de 45 anos, previamente hígido,
⮦ administrar INH, rifampicina e pirazinamida em que está vivendo em situação de rua no último ano.
indivíduo infectado por BK, com radiografia de Ele recebeu o diagnóstico de tuberculose pulmonar
tórax normal. bacilífera, iniciando o tratamento com o esquema
⮧ separar o doente tuberculoso com radiografia básico (Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida +
torácica normal do que não foi infectado pelo BK. Etambutol) há 4 semanas, com dose ajustada para
o peso atual. Na consulta de hoje o paciente refere
⮨ administrar isoniazida (INH em suscetível não
estar em curva de melhora clínica, afebril, com me-
infectado pelo BK, visando ao seu não adoeci- lhora parcial das queixas respiratórias, sem outras
mento. queixas. Ele traz exames laboratoriais que mostram
⮩ administrar INH em criança infectada pelo BK, os seguintes valores para a bioquímica hepática:
visando ao não adoecimento. Bilirrubina total e frações, Tempo de Atividade de
Protrombina e Albumina sérica dentro dos limites
da normalidade; TGO: 295 U/L (Valor de referência:
Questão 2 até 35 U/L) TGP: 360 U/m (Valor de referência: até
55 U/L) Em relação à conduta a ser adotada frente
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC - SP - 2021) Marina, 45
ao caso apresentado, é CORRETO:
anos de idade, sem antecedentes patológicos co-
nhecidos, mora com a mãe, que há uma semana ⮦ Suspender o esquema básico até a normaliza-
teve diagnóstico de tuberculose pulmonar. Por ção das transaminases (TGO e TGP, com pos-
orientação do médico da UBS, apesar de estar as- terior tentativa de reintrodução das medicações
sintomática, a paciente fez uma prova tuberculínica droga a droga.
(reação de Mantoux ou PPD), que resultou = 10mm ⮧ Suspender o esquema básico e encaminhar o
de diâmetro, 48 horas após a aplicação. A conduta paciente para a referência terciária.
para Marina será: ⮨ Diminuir a dose das medicações do esquema
básico pela metade e reavaliar o paciente em
⮦ Tratar com rifampicina, isoniazida e etambutol
4 semanas.
por 9 meses.
⮩ Manter o esquema básico nas doses habituais,
⮧ Investigar bacilo álcool ácido em 3 amostras
pois a elevação assintomática das transamina-
de escarro.
ses deve ser transitória, devendo ser reavaliada
⮨ Radiografia de tórax; se normal, prescrever iso- em 4 semanas.
niazida por 9 meses. ⮪ Substituir o esquema básico por esquema alter-
⮩ Tratar com rifampicina, isoniazida, etionamida nativo não hepatotóxico, composto por capreo-
por 6 meses. micina, etambutol e levofloxacino.

32
 Tuberculose Cap. 2

Questão 4 indicado para o seguimento clínico e controle de

cura deste paciente?
(REVALIDA - 2021) Um paciente de 35 anos de idade, vi-
vendo com HIV/AIDS há alguns anos, sem adesão à ⮦ Cultura de micobactérias no escarro.
terapia antirretroviral indicada (TARV), é internado ⮧ Baciloscopia no escarro.
em hospital de média complexidade com quadro de ⮨ Teste rápido molecular no escarro.
tosse produtiva, febre e dor torácica, associados à
⮩ Prova tuberculínica (reação de Mantoux).
imagem radiológica compatível com condensação
em base direita, sendo iniciado tratamento com
amoxicilina-clavulanato. Revendo os exames de Questão 6
admissão do paciente, o médico que o atende per-
cebe que o infiltrado radiológico evolui com áreas (UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS - SP - 2020) Em pa-
de cavitação, o que o leva a considerar a hipótese ciente com suspeita de tuberculose pulmonar, as-
diagnóstica de tuberculose pulmonar atípica, de- sinale a alternativa correta:
corrente da presença de imunossupressão. Visan-
⮦ O teste rápido molecular para tuberculose é
do a proceder à investigação diagnóstica indicada
o método mais indicado para investigação de
no caso, a recomendação atual da Organização
caso novo de tuberculose pulmonar na popu-
Mundial de Saúde é o que o teste diagnóstico de
lação geral.
1ª linha para tais pacientes com doença pulmonar
⮧ A pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes
ativa, tendo ainda a vantagem de detectar resistên-
em duas amostras de escarro é o método de
cia antimicrobiana, seria:
primeira escolha no diagnóstico de tuberculo-
⮦ Pesquisa de bacilo álcool-ácido resistente no se pulmonar em populações vulneráveis como
escarro. profissionais da saúde, pessoas que vivem com
⮧ Realização de ensaio de liberação de gama-in- HIV/aids e população privada de liberdade.
terferon no sangue periférico. ⮨ O teste rápido molecular para tuberculose é o
⮨ Amplificação automatizada de ácido nucleico método mais indicado para investigação de tu-
(ensaio Xpert MTB/RIF) no escarro. berculose ativa em paciente com vistas a retra-
tamento de tuberculose pulmonar.
⮩ Cultura de escarro (meio de Lowenstein-Jensen).
⮩ A rifampicina é a droga de escolha para o tra-
tamento infecção latente pelo Mycobacterium
Questão 5 tuberculosis (ILTB em pessoas que vivem com
HIV/aids em uso de inibidores da protease.
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP
DA USP - SP - 2022) Homem, 57 anos, apresentou tos- ⮪ Deve-se vacinar com BCG toda criança portadora
se, febre, expectoração e perda de peso (6 Kg) por de HIV acima dos cinco anos de idade.
três meses. Recebeu o diagnóstico de tuberculose
pulmonar, com início de tratamento com rifampi- Questão 7
cina, isoniazida, pirazinamida e etambutol há 30
dias. Hoje nega febre e refere persistência da tosse (UNICAMP - SP - 2022) Homem, 45a, assintomático,
e expectoração. Exame físico: bom estado geral, procura Unidade Básica de Saúde por contato com
emagrecido, descorado +/4, afebril. Peso: 44 Kg. paciente com diagnóstico de tuberculose. Radiogra-
Altura 1,56 m. Aparelho respiratório: murmúrio ve- ma de tórax: normal. Prova tuberculínica (PPD): 22
sicular bilateralmente sem ruídos adventícios. FR mm. A CONDUTA É:
= 22 ipm. Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas
⮦ Iniciar profilaxia com isoniazida.
em 2T normofonéticas sem sopros. FC: 84 bpm, PA:
100 x 70 mmHg. Abdome: plano indolor, sem mas- ⮧ Iniciar rifampicina, pirazinamida, isoniazida e
sas e sem visceromegalias. Qual é o exame mais etambutol.

33
 Tuberculose Infectologia

⮨ Realizar tomografia computadorizada de tórax.

⮩ Repetir radiograma de tórax em seis meses.

Questão 8

(REVALIDA - 2021) Um homem de 37 anos de idade, com

AIDS/HIV diagnosticada há 3 anos, compareceu
à consulta com o médico da UBS próxima de sua
casa trazendo resultados de exames solicitados na
consulta anterior. O teste rápido molecular para tu-
berculose feito no escarro confirmou o diagnóstico
de tuberculose pulmonar e sensibilidade à rifampi-
cina. A carga viral para HIV apresentou resultado
de 98.000 cópias por mililitro.
Nessa situação, o médico deverá:

⮦ Avaliar eventual resistência do HIV aos antirre- O diagnóstico mais provável e seu tratamento:
trovirais em uso para depois desse resultado
⮦ Tuberculose pulmonar. Rifampicina + isoniazida +
iniciar o tratamento de tuberculose.
pirazinamida + etambutol por 2 meses, seguidos
⮧ Avaliar eventual resistência do HIV aos antirretro- de pirazinamida e isoniazida por mais 4 meses.
virais em uso, sem atrasar início do tratamento
⮧ Abscesso pulmonar. Amoxicilina por 7 dias.
da tuberculose.
⮨ Tuberculose pulmonar. Rifampicina + isoniazida +
⮨ Avaliar eventual resistência do HIV aos antirre-
pirazinamida + etambutol por 2 meses, seguidos
trovirais em uso, podendo atrasar início do tra-
de rifampicina e isoniazida por mais 4 meses.
tamento da tuberculose.
⮩ Tuberculose pulmonar. Rifampicina + isoniazida
⮩ Avaliar eventual resistência do HIV com genoti-
+ pirazinamida + etambutol por 6 meses.
pagem e só depois iniciar RIPE.
⮪ Abscesso pulmonar. Amoxicilina com clavula-
nato por 14 dias.
Questão 9

(HOSPITAL ALBERT EISTEIN – SP – 2021) Paciente sexo femi- Questão 10

nino, 36 anos, moradora de área livre, foi em consulta
na UBS, referindo que está cursando com perda de (HOSPITAL DE CÂNCER DE BARRETOS – SP – 2018) Paciente
peso importante, tosse e sensação de febre, mais ao de 20 anos, masculino, apresenta história sugestiva
final da tarde. Seus sintomas começaram há duas de tuberculose pleural, líquido pleural exsudativo
semanas. Foi, então, encaminhada para realização de médio volume, citometria com predomínio de
de radiografia de tórax, mostrada abaixo. linfócitos, ausência de células neoplásicas e Ade-
nosina Deaminase (ADA) de 65 U/L. A conduta,
para esse caso, é:

⮦ Realizar coleta de BAAR no escarro e, se positi-

vo, iniciar tratamento com esquema I.
⮧ Drenagem torácica e biópsia pleural.
⮨ Iniciar tratamento antituberculose com o es-
quema I.
⮩ Realizar bacterioscopia e cultura do líquido pleural.

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 Tuberculose Cap. 2

GABARITO E COMENTÁRIOS

Questão 1 dificuldade:   com radiografia de tórax. Se este for suspeito, a in-

vestigação deve prosseguir para tuberculose. Se,
Y Dica do professor: A Tuberculose é um problema
por outro lado, for normal, deve-se tratar infecção
de saúde prioritário no Brasil. A Tuberculose pri-
latente com isoniazida.
mária ocorre durante uma primo-infecção e pode
evoluir tanto a partir do foco pulmonar quanto do ✔ resposta: C
foco ganglionar ou, então, em consequência da
disseminação hematogênica, o que acontece em
Questão 3 dificuldade: 
5% dos primo-infectados, em geral nos primeiros
dois anos após a infecção. A Tuberculose pós-pri- Y Dica do professor: As quatro drogas utilizadas no
mária ocorre no organismo que tem sua imunidade tratamento da tuberculose não hepatotóxicas, e
desenvolvida, tanto pela infecção natural quanto exatamente por isso devemos monitorar as tran-
pelo BCG. O agente etiológico é o M. tuberculosis, saminases, que são indicadores de função hepá-
também conhecido como bacilo de Koch (BK). O tica. No caso de nosso paciente, ele as apresenta
diagnóstico é realizado através da suspeição clínica elevadas em mais de 3 vezes, o que nos deve fazer
(anamnese + exame físico), baciloscopia e radio- tomar como conduta a suspensão do tratamento,
grafia de tórax. O tratamento é realizado através esperando-se a normalização das transaminases.
do esquema RHZE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazi- Quando ocorrer esta normalização, vamos tentando
namida e Etambutol) por 6 meses quando primária introduzir droga por droga, continuando a monito-
e não envolve SNC. A baciloscopia pode demorar rização de TGO e TGP.
certo tempo para negativar e o esquema deve ser ✔ resposta: A
mantido com continuidade do acompanhamento.
A quimioprofilaxia primária trata-se de prevenção
após o contato com pessoas que são sabidamen- Questão 4 dificuldade: 
te infectadas; sendo assim: administrar isoniazida
(INH em suscetível não infectado pelo BK, visando
Y Dica do professor: O enunciado pede um método
ao seu não adoecimento). que seja primeira linha e ainda possa detectar resis-
tência antimicrobiana. TRM-TB (teste rápido molecu-
✔ resposta: C lar) é um teste de amplificação de ácidos nucléicos
utilizado para a detecção de DNA dos bacilos do
Questão 2 dificuldade: 
complexo M. tuberculosis e triagem de cepas resis-
tentes à rifampicina, por meio da técnica de reação
Y Dica do professor: De acordo com o Manual de em cadeia da polimerase (PCR) em tempo real. O
Recomendações para o controle da tuberculose no teste apresenta o resultado aproximadamente em
Brasil, contactantes assintomáticos de pacientes duas horas se o ambiente for laboratorial, sendo
com tuberculose devem realizar, inicialmente, prova necessária somente uma amostra de escarro. A
tuberculínica. Se esta apresentar resultado maior sensibilidade do TRM-TB em amostras de escarro
ou igual a 5 mm, deve-se prosseguir a investigação de adultos é de cerca de 90%, sendo superior à da

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 Tuberculose Infectologia

baciloscopia. O teste também detecta a resistên- de 5-10 mg/kg de peso (dose máxima 300mg/dia)
cia à rifampicina, com uma sensibilidade de 95%. por 6 meses.
✔ resposta: C Alternativa E: INCORRETA. A partir dos 5 (cinco) anos
de idade, pessoas portadoras de HIV não devem
ser vacinadas, mesmo que assintomáticas e sem
Questão 5 dificuldade:  sinais de imunodeficiência.
Y Dica do professor: Em paciente com diagnóstico ✔ resposta: A
firmado de tuberculose já em tratamento, a bacilos-
copia de escarro é indicada nas seguintes condições:
Questão 7 dificuldade: 
no sintomático respiratório, durante estratégia de
busca ativa; em caso de suspeita clínica e/ou ra- Y Dica do professor: Questão sobre profilaxia de
diológica de TB pulmonar, independentemente do contactantes em tuberculose. Um dos principais
tempo de tosse; e finalmente como no nosso caso, aspectos dessa avaliação inicial após um contato
para acompanhamento e controle de cura em ca- é descartar tuberculose ativa. Como realizar essa
sos pulmonares com confirmação laboratorial. Os avaliação? Iniciar com a realização de um Rx de tó-
testes moleculares podem ficar positivos por muito rax e avaliação clínica a respeito de sintomas. Nes-
tempo e PPD também, após o contato, pode ficar sa questão a banca já fornece ao candidato essas
anos positivo; portanto, não são bons marcadores informações: Rx normal e paciente sem sintomas
para seguimento. sugestivos de TB em atividade. A próxima etapa é
✔ resposta: B a realização da prova tuberculínica que, nesse caso,
mostrou um resultado reator. PPD reator (>5mm) +
RX de tórax normal em adultos é indicação de pro-
Questão 6 dificuldade:  filaxia com isoniazida por 9 meses. Se o paciente
Y Dica do professor: Vale lembrar que na tubercu- tiver acima de 50 anos, temos a opção de utilizar
lose a forma mais comum da doença é a forma rifampicina (4 meses). Lembrar sempre de monito-
pulmonar, acometimentos extrapulmonares tam- rar transaminases.
bém são frequentes e dignos de atenção da saúde Alternativa A: CORRETA. Gabarito.
pública, como formas pleural, ganglionar, miliar e Alternativa B: INCORRETA. Esse esquema seria indi-
osteomuscular. Na tuberculose pulmonar, a apre- cado se o paciente tivesse TB em atividade.
sentação clínica depende do estágio no curso na- Alternativa C: INCORRETA. Só seria necessário TC se
tural da doença (doença primária, pós-primária ou o RX tivesse algo que gerasse dúvida em atividade
miliar), localização e imunidade do hospedeiro. Os de doença.
sintomas clássicos de febre vespertina, tosse, su-
Alternativa D: INCORRETA. Rx de tórax em 6 meses
dorese noturna e emagrecimento podem ocorrer
não seria conduta para avaliação de profilaxia.
em quaisquer das apresentações.
Alternativa A: CORRETA. O teste rápido molecular
✔ resposta: A
para tuberculose é o método mais indicado para
população geral, junto com a baciloscopia. Questão 8 dificuldade: 
Alternativa B: INCORRETA. O teste rápido molecular
para tuberculose deve ser realizado nesses casos.
Y Dica do professor: Para paciente com diagnósti-
co recente de tuberculose, o TRM autoriza o início
Alternativa C: INCORRETA. O exame microscópico di-
imediato de tratamento para a tuberculose com
reto-baciloscopia direta é o método mais indicado
esquema RIPE, já que é sensível à rifampicina. Na
para investigação de tuberculose ativa em paciente
coinfecção não devemos atrasar NUNCA o trata-
com vistas a retratamento de tuberculose pulmonar.
mento da tuberculose, que é a principal doença
Alternativa D: INCORRETA. O tratamento de infec- oportunista em pessoas vivendo com HIV. Nesse
ção latente deve ser feito com Isoniazida na dose caso, a paciente já tinha o diagnóstico de HIV, e a

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 Tuberculose Cap. 2

carga viral de 98.000 cópias nos leva um cenário Questão 10 dificuldade: 

de má adesão a TARV ou abandono. Até podemos
reintroduzir a TARV, mas é fundamental realizar um Y Dica do professor: A própria questão já indica que
teste que possa avaliar a possível resistência aos a suspeita é de tuberculose pleural, num paciente
antirretrovirais. Assim, nesse caso, além do início jovem com derrame pleural do tipo exsudato de
do tratamento da tuberculose, a realização da geno- médio volume, e descreve predomínio linfocitário
tipagem também seria recomendada após 4 sema- no líquido, com ADA elevado (> 40 U/L) e sem cé-
nas da introdução da TARV (lembrar que a escolha lulas neoplásicas.
da TARV, nesse caso, deve levar em consideração Alternativa A: INCORRETA. Não há necessidade de co-
esquemas prévios e drogas compatíveis com uso leta de BAAR para autorizar início do tratamento! A
concomitante da rifampicina). forma pleural geralmente é não bacilífera, uma vez
✔ resposta: B que não haja acometimento pulmonar, o que não
justifica exame do escarro para início de terapia.
Já temos um diagnóstico clínico-epidemiológico-
Questão 9 dificuldade:  -laboratorial bem firmado.
Y Dica do professor: Questão clássica com os acha- Alternativa B: INCORRETA. Não há indicação de drena-
dos tomográficos de tuberculose em atividade. gem torácica, pois não se trata de um empiema, nem
Lembrar que já no anunciado o examinador já des- de biópsia pleural. Não temos dúvida diagnóstica!
creveu um quadro compatível com o diagnóstico Alternativa C: CORRETA. Estamos autorizados a ini-
de TB (tosse, febre, perda de peso) ciar o tratamento com o esquema I (ou esquema
A presença de cavidade é um importante sinal de RIPE/RHZE), sendo uma forma pleural, caso novo.
doença ativa. A TC demonstra pequenas cavidades Alternativa D: INCORRETA. Não há necessidade de
em meio a consolidações, que muitas vezes não são bacterioscopia e cultura do líquido pleural para au-
vistas pela radiografia convencional. Nódulos centro- torizar o início do tratamento. Os exames podem
lobulares de distribuição segmentar representativos ser realizados, embora a recuperação de BAAR no
da disseminação broncogênica da tuberculose são líquido seja em torno de 5%, e a cultura positiva em
também frequentes na fase ativa da doença (. O espes- torno de 15%, o que não justifica pedir os exames
samento da parede brônquica e bronquiectasias são visando ao início da terapia.
menos frequentes mas podem aparecer. O aspecto ✔ resposta: C
de “árvore em brotamento” também é bem frequente.
Alternativa A: INCORRETA. História clínica não com-
patível, o achado de pneumonia necrotizante não
é esse
Alternativa B: INCORRETA. Linfoma geralmente se
apresenta com linfoadenomegalia mediastinal e
massa mediastinal
Alternativa C: CORRETA. Lesões escavadas e árvore
em brotamento são padrões clássicos na tuber-
culose.
Alternativa D: INCORRETA. Não é compatível com
neoplasia na imagem descrita.
✔ resposta: C

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 Fixe seus conhecimentos!

FIXE SEU CONHECIMENTO COM RESUMOS

Use esse espaço para fazer resumos e fixar seu conhecimento!

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