EXERCICIOS MOTRICIDADE OROFACIAL/DISFAGIA

OBJETIVO/ALTERAÇÕES EXERCÍCIOS/ MANOBRAS

❖ ↑ Tônus de lábios ✓ Protrusão sustentada
✓ Estiramentosustentado
✓ Resistência (haltere ou espátula c/ ou s/ peso)
✓ Alternância de movimentos – protrusão e retração
✓ Estalo de lábios protruídos e estirados isoladamente ou alternado
✓ Beijos estalados
❖ Aumentar força de lábios ✓ estalar lábios;
✓ protruir;
✓ retrair;
✓ lateralizar;
✓ haltéres labial;
✓ segurar espátula entre lábios protruidos
✓ segurar espátula entre lábios em repouso
❖ Mobilidade e coordenação de ✓ Alternância de movimentos – protrusão e retração
lábios ✓ Estalo de lábios protruídos e estirados isoladamente ou alternado
❖ ↑ Tônus e adequar ✓ Protrusão sustentada
coordenação de língua ✓ Retração sustentada
✓ Lateralização sustentada para comissura e vestíbulo
✓ Estalo simples → sugado
✓ Contra resistência
✓ Rotação em vestíbulo ou sobre os lábios - em pontos ou contínua
✓ LÁ-RÁ-KÁ
❖ Aumentar resistência de ✓ lateralização de língua;
língua ✓ elevação de língua em direção ao palato duro (estalar língua);
✓ protruir língua;
✓ retrair língua;
✓ elevar e abaixar ponta de língua;
✓ “varrer” palato ântero-posteriormente;
✓ vibrar língua;
✓ força antagônica língua X espátula (empurrar espátula com ponta
delíngua);
✓ empurrar bochechas com ponta de língua;
✓ canolar língua;
✓ chupar picolé, pirulito ou dedo da terapeuta para aumentar a força
deextensão do movimento.
❖ Base de língua e ejeçã0 ✓ Inflar bochechas – ambas ou alternado
✓ KÁ-KÁ-KÁ – hiperextensão cervical, boca aberta, separado
✓ Protrusão + retração + KAKI + deglutição
✓ Sucção de catéter, variando tamanho, consistência, nó (com água ou
danone)
✓ “Chupetão” sem e com catéter acoplado
❖ Movimentação de Mandíbula ✓ Pode-se fazer a movimentação passiva, induzida por pequenos movimentos
para minimizar dificuldade rítmicos e rápidos de abertura e fechamento da mandíbula, realizados com
de abertura da boca os dedos polegar e indicador segurando o queixo do paciente. O movimento
lateral da mandíbula, regido pelos músculos pterigoideos também deve ser
estimulado, inicialmente de forma passiva, seguida de ativa.
❖ Controle do bolo alimentar ✓ lateralizar a língua durante a mastigação;
✓ elevar a língua em direção ao palato duro;
✓ modelar a língua em volta do bolo (“cupping”), para segurar de uma forma
coesa;
✓ movimentar ântero-posteriormente a língua no início da fase oral;
✓ movimentar ântero-posteriormente a língua organizada;
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 ✓ Deve ser dada algo bem grande para o paciente controlar dentro da boca,
mas com o auxílio do terapeuta. Chiclete, garrote de 2 cm, botão de roupa
amarrado com fio dental para dar o controle e o paciente não engolir;
✓ Usar gaze embebida em suco, posicionar na boca do paciente e segurar a
ponta. O paciente deve empurrar a gaze para cima e para trás ao mesmo
tempo;
✓ Manobras:
✓ Posturais;
✓ “Double Swallow” – deglutir 2 vezes seguidas.
❖ Bucinador ✓ Sopro sem inflar as bochechas - bexiga, garrafas de Altmann;
✓ Sucção não nutritiva e nutritiva – canudo ocluído, garrafas de Altmann,
canudo circular, “chupetão”, catéter fino, seringa, consistências diferentes.
❖ Resistência de bochechas ✓ inflar;
✓ unilateral e bilateral;
✓ estourar;
✓ sugar (para aumentar a força e a extensão do movimento);
✓ soprar;
✓ força antagônica bochecha X espátula.
❖ ↑Tônus de véu palatino ✓ Sopro isolado e forte;
✓ Emissão de vogais intermitentes
✓ Emissão de sons oclusivos com esforço fonatório
❖ Sustentação de véu palatino ✓ “Vocal fry”;
✓ Sopro contínuo;
✓ Inflar as bochechas com força;
✓ Fricativos surdos e sonoros.
❖ Palato mole ✓ soprar;
✓ sugar;
✓ emitir /a/, /ã/.
❖ Fortalecimento Musculatura ✓ CTAR (Chin TuckAgainstResistance): realização da sua forma isométrica, o
supra-hióideia e abertura paciente sentado deve pressionar, com força máxima, o queixo contra uma
transição faringoesofáfica pequena bola de borracha (de aproximadamente 12cm de diâmetro,
posicionada acima da fúrcula esternal), sem elevar os ombros, por 10
segundos. Forma isocinética, deverá pressionar a bola em 10 repetições
seguidas.
❖ Parede posterior de faringe ✓ “Tongue-holding” ou Masako – (estase em valécula)
✓ Manobra de Shaker – (estase em recessos piriformes, elevação laríngea)
✓ Mandíbulaprotruída.
❖ Parede lateral da faringe ✓ Estimulação tátil-térmica dos pilares e véu palatino
✓ Engolir com a boca aberta
❖ Adução da laringe ✓ Plosivos sonoros com esforço fonatório;
✓ Resistênciaglótica - FINGER KAZOO;
✓ Vogais sustentadas com esforço fonatório ;
✓ /s/ prolongado;
✓ Empuxe;
✓ Deglutição incompleta sonorizada (fechamento laríngeo);
✓ Manipulação digital .
❖ Proteção de via aérea • Técnicas de empuxo (Behlau e Pontes, 1995), consiste em movimentos de
(aumentar a adução de braços:
pregas vocais) • prender o ar enquanto faz força;
• socos no ar + plosivas sonoras;
• punhos cerrados + vogais com ataque brusco;
• levantar e empurrar uma cadeira + vocalização.
✓ Deglutição incompleta sonorizada:

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 • Solicita-se ao paciente que ao iniciar a deglutição emita uma sequência de
sons sonoros (“bam” “bem” “bim”...). Pede-se ao paciente associar palavras
a pequenas frases e manter a qualidade vocal conseguida. Esta técnica atua
no fechamento da laringe, aproveitando-se da constrição que ocorre na
passagem da fase faríngea para a esofágica da deglutição.
• Em alguns casos, pode se associar empuxo com mudanças de postura de
cabeça ou manipulação digital da laringe (aproximando as PPVV).
✓ Técnicas de coaptação por tarefas fonotórias específicas:
• fonação inspiratória;
• fonação sussurrada;
• ataques vocais aspirados;
• ataques vocais bruscos;
• execução de escalas musicais;
• trabalho em som hiperagudo.
✓ Quando houver acúmulo de alimentos em seios piriformes, solicita-se:
• assoprar mantendo pressão;
• rotação de cabeça;
• pressão intra oral.
✓ Para limpeza de valécula, solicita-se:
• “beijos” fortes;
• protrusão de língua;
emitir “Ri, Ri, Ri” e engolir.
❖ Mobilidade laríngea ✓ Escalas ascendentes e descendentes
✓ Deslocamento vertical e lateral da laringe
✓ Vibração ascendente e descendente
✓ Inspiração + /i/ hiperagudo
✓ /b/ prolongado (p/ vedamento labial, velofaringeo e glótico, abaixamento
laringe)
✓ Cantar músicas (cantigas)
✓ Emissão /i/ /u/ alternados (elevação hiolaríngea)
✓ Execução de escalas musicais: induz o alongamento e o encurtamento das
pregas vocais;
✓ Emitir sons graves e agudos intercalados. (/a//u) – (/a/grave; /u/agudo);
✓ Emitir curvas melódicas;
✓ Estabilizar a laringe.
✓ Para abaixar a laringe:
• sugar canudo com ponta dobrada (contrai laringe);
• puxar a base da língua para trás;
• bocejar;
• emitir /u/ com língua retraída.
✓ Para elevar a laringe:
• emitir /i/ com a língua exageradamente;
• emitir sons agudos;
• protruir a língua exageradamente;
• manter pressão intra-oral (inflar bochecha e segurar);
• colocar ponta de língua nos dentes incisivos inferiores e elevar dorso de
língua anteriormente;
✓ /i/ hiperagudo + protrusão de língua
❖ Mastigação ✓ Mastigação bilateral de garrote;
✓ Mastigação bilateral de chiclete envolto em gaze;
✓ Mastigação bilateral de alimentos.
❖ Estimulação do “reflexo” de 1.1) Um espelho laríngeo #0 ou #00 de aproximadamente meia polegada de
deglutição diâmetro e cabo longo é utilizado, porque permite ao terapeuta manipular a
cabeça do espelho facilmente na boca do paciente e posicioná-lo com
segurança na base dos pilares. Paraestimular o reflexo, o espelho é deixado
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 em água gelada por dez segundos e depois tocado na base do pilar anterior.
Um contato leve é repetido de 5 a 10 vezes. Durante esses contatos repetidos
é pouco provável que uma deglutição verdadeira seja
disparada. A proposta do exercício é aumentar a sensibilidade do reflexo e
então o alimento ou líquido é apresentado e o paciente tenta voluntariamente
deglutir, só assim o reflexo será disparado.
Observa-se a elevação da tireóide, dos pilares ou a contração do véu palatino.
O paciente ou a família podem ser orientados a fazer esta estimulação 4 a 5
vezes por dia, com duração de 5 a 10 minutos.
Em pacientes mais graves pode não ser observado o disparo do reflexo nas
primeiras sessões, persistir.
1.2) Fazer vibração vertical de laringe;
1.3) Vibração em região submentalis e tapping;
1.4) Vibração no “nó” do esterno;
1.5) Estimulação térmica.
Pipetar líquido com o canudo após 5 a 10 toques com o espelho laríngeo (0,5
cc de água gelada + anilina culinária azul). A resposta à estimulação pode não
ser imediata. Pode demorar de semanas a 1 mês, para começar a dar
resultado.
Uma vez que o reflexo começa a ser disparado, a terapia pode ser expandida
para:
- Aumentar vagarosamente a quantidade do material apresentado (na
pipeta);
- Mudar a consistência do alimento apresentado (engrossando).
Geralmente, o retorno à via oral é vagaroso, sendo que o progresso na terapia
pode durar meses.
1.6) Técnica dos quatro dedos: Posiciona-se o indicador na mandibula, o dedo
médio no osso hióide, o anular e o mínimo nas cartilagens tireóide e cricóide.
O primeiro movimento lingual é sentido pelos dois primeiros dedos no início
da propulsão posterior do bolo (definindo o começo do trânsito oral). Quando
o reflexo começa, a laringe eleva e o osso hióide sobe e desce, marcando o fim
da fase oral. Se for maior que 1 segundo, não énormal.
Manobras:
- Manobra de Mendelsohn;
- Posteriorização e abaixamento de língua;
- Retração de língua e elevação de dorso.
Aumentar em pequenas quantidades o volume por deglutição. Mudar a
consistência do bolo.
O acompanhamento nutricional deve ser constante.
❖ Manobras facilitadoras ▪ Manobras Posturais
(primeiramente é facilitam a • Posicionar cabeça inclinada para frente ou queixo para baixo ou leve
deglutição “correta” através flexão ou abaixada ou chintuch (proteção vias aéreas): prejudica a elevação
movimentos compensatórios. da laringe e aumenta o espaço da valécula (abre a valécula), favorecendo
Gradativamente, pede-se ao pacientes que aspiram antes da deglutição.
paciente que vá retirando os • Posicionar cabeça inclinada para trás(dificuldade de propulsão):ajuda na
recursos compensatórios, elevação da laringe e fecha o espaço da valécula, aumentando a propulsão
eliminando passo a passo as do alimento, favorecendo pacientes que aspiram após a deglutição;
etapas das manobras). • Posicionar cabeça virada para o lado ruim (nos casos de paralisia ou paresia
❖ Manobras Compensatórias unilateral): esta posição ajuda a liberar a passagem do alimento pelo lado não
de via aérea(alteram o timing alterado (“lado bom”).
(momento) dos componentes • Cabeça inclinada- tombada pala lado bom: favorece a descida do bolo
neuromusculares da fase alimentar pelo lado não afetado da faringe, ou seja, pelo lado bom, com a
faríngea da deglutição. ajuda da gravidade. Indicada para pacientes com alterações unilaterais da
faringe.
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 ▪ Manobras Compensatórias de via aérea
• Manobra supraglótica
• Objetiva o fechamento glótico antes e durante a deglutição, reduzindo
chances de aspiração antes, durante e após a deglutição. (LOGEMANN,
1986)
• Execução: Expira fundo – prende respiração – introduz alimento – deglute
com respiração ainda presa – tosse para expulsar resíduo alimentar, se
houver – respire.
• Manobra super-supragótica
• Fecha a entrada da via aérea acima das pregas vocais; fecha o vestíbulo e
protege vias aéreas através da inclinação anterior das aritenóides contra
base da epiglote. (LOGEMANN, 1991)
• Execução: Expira fundo – prende – introduz alimento – deglute com força e
respiração ainda presa – tosse – respira.
• Manobra de Mendelsonh( para iniciar deglutição)
• Eleva a laringe no momento da deglutição, aumentando a abertura do
esfíncter esofágico superior (EES), prolongando a elevação laringea.
(LOGEMANN, 1991).
• Execução: Com os dedos polegar e indicador, eleva a laringe e segura no
momento da deglutição.
▪ “LipPursing”: indicada nos casos de hipotonia labial e/ou alteração no
controle do bolo alimentar dentro da cavidade oral. Execução: manter os
lábios fechados com a ajuda da mão.
▪ “Double swallow”:esta manobra é utilizada pelos pacientes que apresentam
alteração no controle do bolo alimentar dentro da cavidade oral, ajudando
na organização dos movimentos para a deglutição e na limpeza oral.
Execução: Deglutir duas vezes seguidas.
▪ “Hard swallow”/ Deglutição com esforço: indicada para pacientes com
alterações na proteção de vias aéreas. Execução: Deglutir com força.
▪ Manobra de Masakoou tongue holding – língua entre os dentes – (Limpar
resíduos): ajuda a aumentar a constrição das paredes laterais e posteriores da
faringe, favorecendo a propulsão do bolo alimentar. Execução: Deglutir com
a língua entre os dentes.
▪ Deglutição Supraglótica estendida ou dumpswallow:
▪ Manobra de valsalva - força constipação e deglute
▪ Manobra de Limpeza:Deglutições múltiplas e Deglutição seca
❖ Exercícios funcionais ✓ Imagem mental do alimento e deglutição (Trabalha Fase Antecipatória)
✓ Estimulação olfativa
✓ “Deglutição armadilha”
✓ PINGUI agudo + PUNGUI grave
✓ LÁ-RÁ + GUI (agudo)
✓ Estalo de lábios + estalo de língua +KÁ ou GUI agudo
✓ Protrusão de língua isolada ou associada ao /i/ hiperagudo + tongue holding
❖ Exercícios respiratórios ✓ Inspiratórios e expiratórios
✓ Fricativos contínuos
✓ Empilhamento de ar
✓ Ambu
✓ Tosse assistida
✓ Coughassist
❖ Massagens ✓ Aumento do Input sensorial
• Massageador
• Massagens digitais
• Estímulo digital e toque intra oral (cotonete, espátula).
• Gengivas, palato duro e língua: mais receptores tátilpressão (Douglas, 2003)

Fga Aline Adams e Fga Karen Passos

 ✓ Massagens com vibração
Longa duração = Diminuição do estado de hipertonia
Pouca duração = Aumento do tônus muscular
✓ Musculatura com tônus aumentado
Movimentos lentos e com pressão, no sentido da fibra muscular
✓ Musculatura com tônus diminuído
Movimentos rápidos e vigorosos, no sentido da contração do músculo
❖ Estímulo gustativo ✓ Azedo – base bilateral e região anterior direita da língua (estimula a
deglutição; aumenta a salivação)
❖ Propriocepção intraoral ✓ Estimulação de toda a cavidade oral – massageador com espátula
✓ Chupar gelo puro ou azedo
✓ Colher gelada
✓ Feeder (alimentador) – frutas de caldo espesso a fino.
✓ Água em volumes (se liberado).
❖ Estímulo orofaringe ✓ Espelho laríngeo
❖ Reflexo de mordida ✓ Massagens em ATM, masséter, temporal
✓ Usar garrote só tirar quando o reflexo for inibido
❖ Reflexo de travamento ✓ Massagens ATM, masséter, temporal, orbicular dos lábios, bucinadores,
mentual
✓ Contra resistência no músculo hipertônico
✓ Pressão na gengiva (1ºmolar)
✓ Usar o massageador
❖ Reflexo de procura ✓ Toque sustentado nos “pontos cardeais”
✓ Impedir movimento associado da cabeça
✓ Intervalo entre os estímulos
✓ FASE FLÁCIDA
• Vibração manual
• Tapping toques rápidos, com pressão, no (sentido da fibra muscular), para a
adequação do tônus muscular
• Compressas geladas ou alternadas
• Estimulador térmico
• Massagens indutoras – sentido (do movimento) da contração muscular
• Massagens devem ser manuais, lentas e com pressão profundas
• Exercicios isométricos (contrair o musculo em ambos os lados da face e
manter o contração
❖ Paralisia Facial ✓ FASE SEQUELA – após 3 meses (objetivo: reprogramar controle motor
da musculatura que recebeu inervação desviada (sincinesia); alongar e
relaxar a musculatura em contratura; melhorar movimentos limitados
(amplitude))
✓ Movimentos isotônicos
✓ Correção das assimetrias
✓ Sincinesias – movimentos controlados
✓ Contraturas- relaxamento
✓ Para melhorar a função: relaxamento e alongamento associado a dissociação
do movimento de sincinesia
✓ Para diminuir a contratura: “m” com abaixamento de mandíbula, durante 10s
(se não aguenta ir repetindo)/ preenchimento das bochechas com uvas/gazes
durante 3minutos/ massagem intra e extra-oral (raios de sol). Alongar de
ambos os lados as bochechas, estirando-as por dentro e por fora, usando os
dedos em pinça por 10 s em cada sentido (de trás para frente lateralmente,
de cima para baixo, entre a região da pálpebra inferior e rima nasolabial; de
baio para cima, entre a região do mento e o lábio inferior) / uso de rolinhas
(massageadores faciais)/ exercícios cervicais: expirando, /m/, vibração de
lábios/ uso de calor úmido por cinco min.
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 ✓ Para dissociar e controlar sincinesia: protruir lábios e piscar olhos 3x ou
retraia lábios e piscar (bico sorriso piscando), 6 ou 8 sequencias./ mastigar
lentamente com olhos regalados/ esconder os lábios entre os dentes (boca
de sapo) e soltar os olhos/ elevar testa enquanto pisca lentamente/ fechar
olhos lentamente enquanto eleva e solta a testa.
❖ GAG Anteriorizado ✓ Chupar gelo sobre a língua
✓ Pressionar a língua no sentido do ápice, dorso e base – 3” relaxar e aplicá-lo
novamente
✓ Não retirar o dedo no momento do reflexo nauseoso
❖ Escape Oral Posterior: ✓ Manobras : cabeça fletida , deglutição de esforço, mudança consistência e
motricidade, mobilidade e/ou volume
sensibilidade?há resposta faríngea ?
❖ Estase em Valécula ✓ Maximizar fase oral;
✓ Deglutições múltiplas e deglutição com esforço.
❖ Estase Parede de Faringe ✓ Aderência do alimento ?Masako
✓ Sons facilitadores ( /r/ associado a vogais)
❖ Estase em Recessos ✓ Esfincters (oral , velofaríngeo) ? Ejeção oral ? Redução pressão subglótica ?,
Piriformes redução elevação laríngea ? Redução da Abertura do TFE? Alteração
Fechamento Laríngeo
• Manobras: Masako, Shaker, Deglutição de esforço, alternância de líquidos.
• Deglutições Múltiplas: limpeza de CO, oro e hipofaringe.
• Rotação de Cabeça: Movimentação do resíduo nos recessos piriformes
• Mendelshon: Maximizar elevação laríngea , Grau e duração da abertura da
TFE
❖ Redução Abertura TFE ✓ Estase TFE

❖ Redução Elevação e ✓ Mendelshon, Esforço, Múltipla, Consistência, Shaker , EMG superfície, Sons
Anterioização Laríngea agudos, palatais
❖ Paralisia Cricofaríngeo ✓ Botox, Miotomia
❖ Alteração Fechamento ✓ Manobras: Posturais, Supraglótica, Mendelshon
Laríngeo
❖ MPVA SG ✓ Fechamento laríngeo antes e durante a deglutição. Treino com
saliva antes de início com v.o
❖ MPVA SSG ✓ Fechamento das VAI antes e durante, Movimentação laríngea,
Movimentação da base da língua, Redução na ocorrência de aspiração
(Logemann et al.1997) , Esforço excessivo auxilia na rotação anterior da
aritenóide
❖ Associação de estratégiasSG ✓ Redução da aspiração em 50% dos pacientes
+ Cabeça para baixo. Zuydam
et al (2000)
❖ Deglutição com esforço + ✓ Redução da penetração laríngea
Cabeça para baixo.
Bülow et al (2001)
❖ Mendelsohn + SSG. ✓ Movimentação das paredes laterais da laringe
Miller et al. (1997)
REABILITAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA DA DISFAGIA EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
✓ O processo terapêutico propriamente dito deve ser iniciado quando o cirurgião afirmar que não há mais riscos à cicatrização,
o que geralmente ocorre entre 10 a 15 dias após a cirurgia. As condições orais e da deglutição devem ser rigorosamente
avaliadas, examinando-se as condições anatômicas, funcionais e as respostas sensoriais do paciente.
❖ Terapia de Deglutição nos ✓ Inicia-se em geral com exercícios oromotores para favorecer o controle
casos de pós-cirurgias da muscular necessário à deglutição
cavidade zoral

Fga Aline Adams e Fga Karen Passos