Introdução

O trauma é a principal causa de morbidade não obstétrica e mortalidade em

gestantes. Sete por cento de todas as gestantes sofrerão uma lesão traumática, das quais
0,4% necessita de internação. Os grandes traumas na gestação são associados a veículos
motores e a violência doméstica. Outras causas de traumas nessa população incluem
quedas, queimaduras, tentativas de suicídio e exposições tóxicas. O trauma ocorre em
cerca de 7 a 8% das gestações. O trauma contuso é mais comum do que o trauma
penetrante. Acidentes de trânsito são responsáveis ? por 50% dos traumas relacionados
à gravidez, e o descolamento da placenta pode ocorrer mesmo com traumas de baixa
velocidade.

Os melhores preditores de perda fetal ou outros desfechos adversos são gravidade

do acidente e falta ou uso impróprio do cinto de segurança. Gestantes devem será
consteladas em relação ao uso de cintos de segurança e airbags. Para um ajuste
adequado, o cinto deve ser usado sob o útero gravídico, e os benefícios dos airbags
parecem superar os riscos. As quedas ocorrem com mais frequência durante o segundo e
o terceiro trimestres. Esse risco é secundário ao ganho de peso, que afecta o equilíbrio e
a coordenação. Vinte e sete por cento das mulheres caem pelo menos uma vez durante a
gestação, a grande maioria em ambientes fechados e/ou em escadas. Uma em cada três
mulheres é estuprada, agredida fisicamente e/ou perseguida por um parceiro íntimo em
sua vida. Estudos têm mostrado que 3 a 9% das gestantes são abusadas durante a
gravidez. Deve-se considerar a violência por parceiro íntimo em todos os casos de
trauma e triagem dessas pacientes e encaminhá-las para o serviço social se houver
preocupação com sua segurança.

O trauma durante a gestação está associado a várias complicações, incluindo

trabalho de parto prematuro, ruptura prematura de membranas, descolamento prematuro
da placenta, hemorragia materna fetal, ruptura uterina, cesariana e perda da gravidez. O
descolamento da placenta é a segunda causa de lesão, perdendo apenas para a morte
materna como a causa mais comum de morte fetal. O descolamento da placenta também
pode levar à introdução de produtos placentários na circulação materna, propiciando o
desenvolvimento de coagulação intravascular disseminada ou embolia de líquido
amniótico. Um feto é considerado viável com 22 a 24 semanas de gestação ou peso de
500 gramas. A obtenção de desfechos bem-sucedidos para a mãe e o feto requer esforço
colaborativo das equipes pré-hospitalar, departamento de emergência (DE),trauma,
obstetrícia e neonatologia (unidade de terapia intensiva neonatal). A sobrevivência fetal
depende da sobrevivência materna. Portanto, a ressuscitação da mãe sempre tem
prioridade.

1
 Alterações Fisiológicas da Gestação

O volume sanguíneo materno se expande aproximadamente na décima semana de

gestação e atinge o pico na semana 28, com aumento de 45 a 50% em relação ao valor
basal, com pico na semana 32 da gestação. O débito cardíaco aumenta em 30 a 50%,
mas o total de hemácias só aumenta em 20 a 30%; o consumo de oxigênio, por sua vez,
aumenta 20%.

O estado hípervolêmico relativo pode mascarar lesões clinicamente significativas.

Uma gestante pode perder 30 a 35% de seu volume de sangue circulante antes de
manifestar sinais clínicos de choque. O fluxo sanguíneo uterino aumenta
significativamente durante a gravidez. A lesão uterina pode resultar em hemorragia
materna grave. O fundo uterino permanece pélvico até aproximadamente a 12ª semana
de gestação, quando atinge o nível da sínfise púbica e se torna mais susceptível a lesão.
Lesão fetal directa durante o primeiro trimestre é relativamente rara em trauma
abdominal fechado, pois o feto é protegido pela pelve óssea. No entanto, se a pelve
materna estiver fracturada, ou se o trauma ocorrer mais tarde na gravidez, quando a
cabeça do feto estiver envolvida, podem ocorrer lesões fetais, que geralmente envolvem
o crânio e o cérebro. Na semana 20, o útero atinge o umbigo e continua a crescer
aproximadamente 1 cm além do umbigo a cada semana adicional de gestação.

Essas alterações uterinas, associadas a uma placenta inelástica, permitem que

mesmo em uma lesão com desaceleração leve possa ocorrer desprendimento da placenta
da parede uterina, causando descolamento prematuro da placenta. Além disso, como um
órgão intra-abdominal, o útero apresenta risco de ruptura durante o trauma abdominal
contuso. As mães com = 20 semanas de gestação correm risco de síndrome de
hipotensão supina, na qual o retorno venoso e o débito cardíaco diminuem pela
compressão da veia cava inferior materna pelo útero gravídico enquanto a mãe está
deitada em posição supina.

Durante a gestação, o diafragma se eleva em até 4 cm; portanto, deve-se ajustar os

marcos anatômicos para a inserção do tubo de toracostomia em um ou dois espaços das
costelas cranialmente. As mudanças fisiológicas afectam a capacidade de compensar o
comprometimento respiratório. Deve-se antecipar a intubação difícil devido à hiperemia
e à fiabilidade das vias aéreas superiores. O tempo de esvaziamento gástrico é
retardado, e o tônus do esfíncter esofágico inferior é diminuído, aumentando o risco de
aspiração. O intestino delgado é movido para cima no abdômen pelo útero dilatado, o
que aumenta a chance de lesões intestinais complexas em traumas penetrantes na parte
superior do abdômen. Abexiga move-se anteriormente para o abdômen no terceiro
trimestre, tornando-se mais vulnerável a lesões.

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Ressuscitação

O manejo para ressuscitação da gestante é o mesmo da paciente não gestante, com

algumas considerações especiais. Embora haja dois pacientes, a prioridade é dada à
mãe, pois a reanimação materna é a melhor reanimação fetal. A sobrevivência fetal
depende da ressuscitação materna precoce e agressiva. Não se deve evitar intervenções
maternas críticas ou procedimentos diagnósticos por preocupação com possíveis
consequências fetais adversas.

O protocolo de atendimento obstétrico deve incluir cardiotocografia e

monitoramento da frequência cardíaca fetal o mais rápido possível após achegada ao
departamento de emergência.

No atendimento pré-hospitalar, deve-se perguntar sobre a possibilidade de

gestação ao se avaliar mulheres em idade fértil. Quando possível, uma gestante com >20
semanas de gestação deve ser tríada para um hospital com capacidade para trauma,
equipe obstétrica e neonatal. Gestantes com > 20 semanas quer e querem imobilização
cervical devem ser colocadas em decúbito lateral esquerdo para evitar compressão da
veia cava inferior pelo útero gravídico. Esse posicionamento é realizado colocando-se
uma cunha ou manta enrolada sob o lado direito da maca rígida e inclinando todo o
paciente aproximadamente 30 graus para a esquerda.

Deve-se priorizar a avaliação primária da mãe. Deve-se garantir as vias aéreas

maternas e ventilação adequada e administrar oxigênio suplementar para manter
oximetriade pulso > 95% pois a compensação para hipóxia é limitada na gestação e
aPaO2 idealmente deve ser > 70 mmHg. Da mesma forma, deve-se considerar a
intubação endotraqueal precoce quando indicada pela natureza ou gravidade das lesões
ou quando não é possível manter oxigenação adequada. Aplicação depressão cricoide
pode diminuir a chance de aspiração de conteúdo gástrico e é recomendada por vários
autores.

Deve-se manter a imobilização da coluna cervical conforme indicado, além de

obter acesso IV periférico de grande calibre acima do diafragma. Deve-se obter acesso
IV calibroso e bilateral na região femoral ou na extremidade inferior devido à
compressão da veia cava inferior do útero e à possibilidade de lesão das veias pélvicas.
Gestantes criticamente instáveis com útero acima da cicatriz umbilical devem ser
consideradas para realização de cesariana de emergência, pois a compressão da veia
cava pelo útero prejudica a ressuscitação. Já gestantes com útero abaixo da cicatriz
umbilical não apresentam esse benefício. Durante a ressuscitação, a gestante é mantida
na posição de decúbito lateral esquerdo, ou um segundo membro da equipe deve
deslocar manualmente o útero gravídico deforma contínua. Devem-se identificar e
controlar as fontes de hemorragia, uma vez que a hipovolemia exacerba a hipo perfusão
fetal. Deve-se aumentar o volume de infusão de cristaloides em 50% para compensar o

3
volume plasmático da paciente; assim, a reposição volêmica nessas pacientes é mais
agressiva que o habitual. Não devem ser administradas drogas vasopressoras até que o
volume e o sangue sejam reposto para minimizar o risco de hipoperfusão
uteroplacentária. Os protocolos transfusionais são similares em gestantes e não
gestantes. Níveis defibrinogênio > 200 mg/dL são considerados o mínimo para
anticoagulação adequada, e níveis < 100 mg/dL são sugestivos de coagulação
intravascular disseminada.

A paciente posteriormente deve receber breve avaliação neurológica. Deve-se

expor a paciente e fornecer líquidos quentes e cobertores. Uma avaliação fetal detalhada
não deve ocorrer durante a fase de avaliação das vias aéreas, respiração, circulação,
disabilidade e exposição do trauma. No entanto, devem-se avaliar os batimentos
cardíacos fetais e o tamanho do útero por ultrassonografia, se a ressuscitação materna
permitir.

A gestante deve ser mantida em monitoramento contínuo de telemetria e

oximetria de pulso, com verificações frequentes da pressão arterial. Colocando-se
precocemente uma sonda nasogástrica, o esvaziamento gástrico retardado e a
diminuição do tônus? do esfíncter esofágico inferior aumentam o risco de aspiração do
conteúdo gástrico. Devem-se obter radiografias portáteis de visão anteroposterior do
tórax e da pelve, conforme indicado pela natureza da lesão. Pode-se realizar um exame
de ultrassonografia FAST estendido para identificar lesão intra-abdominal ou torácica.
A sensibilidade e a especificidade da ultrassonografia abdominal para a detecção de
fluido intraperitoneal são semelhantes em pacientes gestantes e não gestantes.

Avaliação Secundária

Depois da avaliação primária e da ressuscitação, deve-se realizar a avaliação

secundária, com história médica, cirúrgica, obstétrica e social. Deve-se realizar um
exame da cabeça aos pés da paciente. O exame abdominal deve ser completo, avaliando
equimoses, sensibilidade abdominal e uterina e altura uterina. A perda do contorno
uterino palpável ou palpação das partes fetais é sugestiva de ruptura uterina. A ruptura
uterina é responsável por < 1% de todas as lesões e é mais provável de ocorrer durante o
final do segundo e do terceiro trimestres e quando há impacto directo e forçado no
útero. A taxa de mortalidade fetal é alta. A apresentação clínica clássica para
descolamento prematuro da placenta inclui dor abdominal, hipersensibilidade
abdominal e uterina, dor vaginal, sangramento e contracções uterinas tetânicas, mas
pode ocorrer descolamento prematuro da placenta grave sem esses sinais. Um exame
pélvico pode identificar lesões do trato genital inferior, sangramento vaginal e ruptura
das membranas amnióticas. Para avaliar a ruptura da membrana amniótica, deve-se
testar o fluido vaginal com papel de pH. O líquido na vagina com pH 7 é sugestivo de
líquido amniótico; um pH de 5 é consistente com as secreções vaginais.

Em gestantes com = 20 semanas de gestação, deve-se iniciar o monitoramento

cardiotocográfico e da frequência cardíaca fetal no DE assim que a ressuscitação

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materna permitir. Mesmo pequenos traumas abdominais fechados ou lesão por
desaceleração podem resultar em descolamento prematuro da placenta e sofrimento
fetal. Devem-se observar as contracções uterinas e avaliar os padrões de frequência
cardíaca fetal (normal de 110 a 160 bpm). A irritabilidade uterina pode ser precipitada
por trauma abdominal.

O trabalho de parto prematuro ocorre em 25% dos casos de trauma após 22 a 24

semanas de gestação. Desacelerações, taquicardia e bradicardia são sinais de sofrimento
fetal. O achado clínico mais sensível para descolamento prematuro da placenta após o
trauma é a irritabilidade uterina, que é definida como mais de três contracções uterinas
por hora. O monitoramento fetal pode ser descontinuado em 4 horas se os seguintes
critérios forem preenchidos:

 Contracções uterinas < 1 a cada 10 minutos;

 Ausência de sangramento vaginal;
 Ausência de dor abdominal e uterina;
 Sinais vitais maternos normais.

Os agentes tocolíticos geralmente não são recomendados para uso em gestantes

com trauma, a menos que sejam recomendados por obstetra. Os agentes tocolíticos têm
vários efeitos adversos, incluindo taquicardia fetal e materna, que podem complicar a
avaliação do trauma. Em gestantes com > 20 semanas de gestação, deve-se realizar um
US obstétrico para avaliar o tamanho fetal e a idade gestacional, a actividade cardíaca, a
frequência cardíaca e a actividade fetal. Se a actividade cardíaca fetal estiver ausente,
deve-se direccionar o restante dos esforços de tratamento exclusivamente para a
ressuscitação materna. A US pode mostrar evidências de descolamento prematuro da
placenta. A sensibilidade para descolamento prematuro da placenta é de apenas 25%,
embora a especificidade seja > 90%. A ultrassonografia tem muitas limitações, pois
ruptura uterina ou lesões fetal-placentárias podem não ser detectadas, o sofrimento fetal
não émonitorado, e a sensibilidade para descolamento prematuro da placenta é baixa.

Deve-se tentar minimizar a exposição fetal à radiação ionizante, mas não adiar as
imagens necessárias para o manejo adequado da mãe. O risco de lesão do feto por
radiação é muito menor do que o risco de um diagnóstico perdido ou atrasado de lesão
materna. Um benefício potencial de obter TC abdominal e pélvica é a capacidade de
detectar descolamento prematuro da placenta, com sensibilidade de 86% e
especificidade de 98% para o descolamento. A exposição à radiação fetal pode ser
reduzida protegendo-se o abdômen materno e a pelve, realizando-se estudos
modificados e usando-se técnicas de redução de dose. O contraste iodado IV é seguro
tanto na gestação quanto na amamentação, bem como o contraste oral. O gadolínio IV
para ressonância magnética não deve ser administrado durante a gestação, mas o
gadolínio é considerado seguro durante a amamentação.

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Exames Complementares

Deve – se realizar um teste qualitativo de gravidez na urina em todas as pacientes

com traumatismo em idade reprodutiva. Devem-se obter hemograma completo, exames
metabólicos, tipagem sanguínea e perfil de coagulação, incluindo fibrinogênio, para
avaliar a coagulação intravascular disseminada, além de estudos laboratoriais
adicionais, conforme indicado clinicamente. Se disponível, deve-serealizar uma análise
de Kleihauer-Betke em gestantes com > 12 semanas de gestação. A hemorragia materna
fetal ocorre quando os eritrócitos fetais entram na circulação materna, o que é
presumido no cenário de trauma materno. O teste de Kleihauer-Betke fornece uma
determinação quantitativa da presença de hemoglobinafetal no sangue materno. Em um
estudo com 300 gestantes, o teste foi bompreditor de desfechos maternos.

Manejo

Deve – se administrar imunoglobulina Rho (D) a todas as gestantes Rh-negativo

com trauma abdominal. Se apenas 0,1 µL de sangue fetal Rh-positivo entrar na
circulação deuma mãe Rh-negativo, a mãe pode desenvolver anticorpos Rh, colocando
em risco a gestação actual e as próximas. A imunoglobulina Rho (D) é administrada à
gestante Rh-negativo para prevenir a formação de anticorpos que podem ocorrer se o
feto for Rh-positivo. A dose depende da idade gestacional, com 50 microgramas IM
para gestação = 12 semanas e 300 microgramas IM no segundo e no terceiro trimestres.
O volume total de sangue fetal na 12ª semana de gestação é de aproximadamente 4,2
µL. Uma dose de 50 microgramas de imunoglobulina é eficaz por até 5 µL de
hemorragia feto maternal.

Aimunoglobulina deve ser administrada em até 72 horas. Deve-se realizar a

profilaxia antitetânica, se indicado. O anticorpo do tétano atravessa a placenta e pode
reduzir a incidência de tétano neonatal. Não existem estudos sobre a administração de
ácido tranexâmico para hemorragia maciça de trauma na gestação. As indicações para
laparotomia emergencial no manejo de gestantes traumatizadas são iguais às de não
gestantes. Procedimentos cirúrgicos não devem ser suspensos devido à preocupação
com o comprometimento fetal. A equipe obstétrica pode acompanhar o cirurgião na sala
de cirurgia ou permanecer no hospital em espera em caso de cesariana de emergência
ser necessária.

Para o parto emergencial de um feto viável (> 24 semanas de idade gestacional)

no DE, uma cesariana vertical deve ser considerada dentro de 4 minutos da parada
cardíaca materna, com o parto terminado em 5 minutos da parada cardíaca. Aexpressão
?cesariana perimortem? foi substituída por ?histerotomia ressuscitativa? para enfatizar
que o parto fetal também pode ser benéfico para a mãe. O procedimento é o mesmo,
entretanto. Com o parto do feto, a pressão aortocava é aliviada, melhorando o débito

6
cardíaco e a capacidade de realizar reanimação cardio pulmonar materna, o que pode
levar ao retorno da circulação materna espontânea.

Deve – se lembrar que gestantes com 23 a 36 semanas com risco de parto pré-
termo têm indicação do uso de corticosteroides para antecipar maturação pulmonar.

Indicações De Internação E Seguimento

A indicação de internação depende da natureza e da gravidade das lesões

apresentadas e da idade gestacional. Se a transferência for necessária para tratamento
definitivo, a paciente deve ser estabilizada na medida do possível com transporte
adequado. Indica-se de 4 a 6 horas de monitoramento cardiotocográfico externo para
todas as gestantes com trauma > 20 semanas de gestação, mesmo que a mãe tenha sido
considerada segura para alta pelo serviço de trauma. Médicos emergencistas devem
estar familiarizados com ritmos de cardiotocografiae padrões de desaceleração que
sugerem angústia fetal. O monitoramento não é indicado para os fetos inviáveis, pois
qualquer intervenção obstétrica seria inútil. Se algum sinal de sofrimento fetal se
desenvolver, indica-se internação por um período mínimo de 24 horas.

Qual são os sintomas de trauma?

Reacções físicas - circunstâncias que remetem à lembrança do trauma podem

desencadear sintomas fisiológicos, incluindo sudorese, náusea e tremores.
Comportamento de esquiva - evitar lugares, pessoas e actividades que trazem
recordações dolorosas. A pessoa também pode ser incapaz de lembrar ou falar sobre o
ocorrido.

O que causa trauma?

Os traumas acontecem depois de experiências emocionalmente dolorosas. Quem
sofre com o problema tem a chamada memória traumática, em que a lembrança do
momento ruim traz à tona sons, imagens, cheiros e sentimentos vivenciados no passado,
quando a situação que desencadeou o trauma aconteceu.

Quais são os 4 tipos de traumas?

Tipos de trauma
Agudo. É usado para descrever o trauma repentino e que causa estresse intenso. .
Crônico. Indica traumas resultantes de anos de experiências perturbadoras, como
abuso emocional, sexual ou físico, negligência, bullying ou violência doméstica.
Complexo. Secundário ou vicário.
Quais os cuidados que devemos ter com uma gestante em caso de trauma?
 Estabilizar objectos extrusos. Proteger vísceras expostas com compressas
úmidas sem tentar recoloca- las no interior da cavidade. Tratar o estado de
choque. Iniciar a reposição com cristalóide na presença de sinais de choque, mas
essa conduta não deve retardar o transporte.

7
 Como se curar de um trauma?

Cuidar de si mesmo é essencial ao lidar com traumas emocionais. Contudo,

priorize sua saúde física e mental através de uma alimentação equilibrada, exercícios
regulares e sono adequado. Além disso, explore actividades que promovam relaxamento
e bem-estar, como meditação, ioga, arte ou qualquer hobby que você goste.

Quais as etapas do trauma?

 A (airway) Via aérea e coluna cervical. Nesta etapa o médico deverá.
 B (breathing) Respiração e ventilação. Após garantir que as vias.
 C (circulation) Circulação e controle de. hemorragia.
 D (disability) Exame neurológico. O principal foco desta etapa é o.
 E (explosure) Exposição e controle. térmico.
Diagnóstico

No exame abdominal a inspecção é muito importante, para determinar se

o traumatismo é fechado ou penetrante. A distensão abdominal sugere lesão de víscera
maciça. A palpação deve ser feita nos quatro quadrantes, visando determinar:
sensibilidade, descompressão dolorosa e defesa.

Fisiologia

Trauma durante a gravidez está associado a aumento de risco de aborto,

amniorrexe prematura, parto prematuro, descolamento prematuro de placenta, ruptura
uterina e hemorragia feto-materna, relacionando-se com altas taxas de perda fetal.

Quais são os sinais de perigo na gravidez?

Sangramento vaginal. Pequenas perdas de sangue pela vagina podem ocorrer
sem representar risco na gestação.

 Hipertensão arterial pode indicar risco na gestação.

 Problemas urinários.
 Inchaço nas pernas, mãos e rosto.
 Vômitos persistentes.
 Diminuição dos movimentos fetais.
 Perda de líquido amniótico.
Quais os cuidados que devemos ter com uma gestante em caso de trauma?
Estabilizar objectos extrusos. Proteger vísceras expostas com compressas úmidas
sem tentar recoloca- las no interior da cavidade. Tratar o estado de choque. Iniciar a
reposição com cristalóide na presença de sinais de choque, mas essa conduta não deve
retardar o transporte.

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 Quais são as complicações mais comuns na gravidez?
 Descolamento da placenta;
 Placenta baixa,
 Placenta prévia total,
 Hipertensão;
 Diabetes gestacional;
 Eclâmpsia e pré-eclâmpsia;
 Aborto espontâneo;

Quais os tipos de exames para gravidez?

 Tipagem sanguínea e fator Rh;
 Teste de Coombs indireto nas pacientes Rh negativo;
 Hemograma;
 Urina tipo I;
 Urocultura e antibiograma;
 Glicemia de jejum;
 Exame parasitológico de fezes;
 Citologia cérvico-vaginal (Papanicolaou);

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 Referências Bibliograficas

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7-ACOG. Obstetricaspects of trauma management. ACOG educational bulletin

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