Psicofarmacologia
Farmacologia dos Transtornos de Ansiedade
Responsável pelo Conteúdo:
Prof.ª Dr.ª Anna Carolina Cassiano Barbosa
Revisão Textual:
Aline Gonçalves
Revisão Textual:
Prof.ª M.ª Cássia Souza
Farmacologia dos
Transtornos de Ansiedade
• Substratos Neurais da Ansiedade;
• Ansiolíticos;
• Abuso de Ansiolíticos;
• Integração com a Psicoterapia.
OBJETIVO DE APRENDIZADO
• Conhecer os mecanismos neurológicos envolvidos nos quadros de ansiedade, a importância
do tratamento farmacológico e sua integração com a psicoterapia.
UNIDADE Farmacologia dos Transtornos de Ansiedade
Substratos Neurais da Ansiedade
A ansiedade normal, presente em todos os indivíduos de modo corriqueiro, é aquela
que implica uma resposta adaptativa do organismo a uma situação ameaçadora, e se
revela pela resposta de luta ou fuga, característica da divisão simpática do Sistema Nervo-
so Autônomo (SNA). Por outro lado, a ansiedade patológica, ou o transtorno de ansiedade,
se caracteriza pelo sofrimento provocado pela ansiedade intensificada, que traz sofrimento
ao indivíduo por causa dos comportamentos de fuga e/ou esquivade situações importan-
tes (BEAR; CONNORS; PARADISO, 2017 e ANDRADE; GORENSTEIN, 1998).
Transtornos de ansiedade são os transtornos mentais mais frequentes no mundo,
com prevalência de 17% a 30% da população. No Brasil, estudos indicam uma pre-
valência de 27,7% a 30,8% (DALGALARRONDO, 2019). Esses transtornos abarcam
características de medo e ansiedade excessivos e disfunções comportamentais especí-
ficas. O medo refere-se à resposta emocional a uma ameaça real ou percebida, já a
ansiedade é a antecipação da ameaça futura (DSM-5, 2014).
O transtorno de ansiedade é a ansie-
dade em sua manifestação patológica.
Importante!
O transtorno de ansiedade é a ansiedade em sua manifestação patológica.
Quadro 1 – Transtornos de Ansiedade
Frequentes ataques de pânico, consistindo em episódios discretos
Transtorno do pânico com início súbito, de intensa apreensão, medo extremo e terror,
geralmente associados a sentimentos de morte iminente.
Ansiedade acerca de, ou evitação de, lugares ou situações de que
Agorafobia escapar pode ser difícil ou embaraçoso, ou em que o socorro pode
nao ser possível no caso de um ataque de pânico.
Transtorno de Mínimo de seis meses de ansiedade e apreensão persistente
ansiedade generalizada e excessiva.
Ansiedade clinicamente significativa provocada pela exposição a
Fobias específicas determinado objeto ou situação temidos, geralmente levando a
comportamento de evitação.
Ansiedade clinicamente significativa provocada pela exposição a
Fobia social certas situações sociais ou desempenhos, geralmente levando a
comportamentos de evitação.
Fonte: Adaptado de BEAR et al., 2017
Os transtornos de ansiedade têm causa multifatorial, que são fatores genéticos, neu-
robiológicos e ambientais (SILVA FILHO; SILVA, 2013). Biologicamente, é conhecido
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que nos transtornos de ansiedade existe uma predisposição genética, além de uma rela-
ção direta com eventos estressantes da vida. Esses eventos se tornam eliciadores de
memórias aversivas que ativam sistemas cerebrais que disparam o mecanismo de fuga/
esquiva (BEAR; CONNORS; PARADISO, 2017 e GRAEFF; GUIMARÃES, 2000).
A principal característica dos transtornos de ansiedade é uma resposta inadequada ao
estresse e se caracteriza pelos seguintes pontos: comportamento de esquiva, aumento da
vigilância, ativação da divisão simpática e liberação do cortisol pelas glândulas suprarrenais.
Importante!
Durante o estado de ansiedade, o eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal (HPA) é hiperativado,
liberando o cortisol e causando taquicardia, tremor, tontura, tensão muscular e outros.
Figura 1 – Eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal (HPA)
Fonte: BEAR et al., 2017
Como ilustrado na Figura 2, o eixo HPA é responsável pela liberação do cortisol pela
glândula suprarrenal em resposta ao estresse. O hipotálamo, responsável pela regula-
ção do comportamento e das atividades fisiológicas do organismo, libera o hormônio
CRH (hormônio liberador da corticotrofina), que, por sua vez, atua na adeno-hipófise
liberando o ACTH (hormônio adrenocorticotrófico), o qual atua na glândula suprar-
renal produzindo o cortisol que ativa as reações fisiológicas necessárias para que o
organismo apresente as respostas de luta ou fuga (BEAR; CONNORS; PARADISO,
2017 e GRAEFF; HETEM, 2004).
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UNIDADE Farmacologia dos Transtornos de Ansiedade
Nos transtornos de ansiedade, observam-se diferentes vias de neurotransmissão que
participam da regulação da ansiedade: serotonina, GABA e norepinefrina. A serotonina
é responsável pela estabilização de humor, agressividade, impulsos, sono, apetite, tem-
peratura e dor. O GABA (ácido gama-aminobutírico) atua para o relaxamento, sono e
a prevenção da hiperexcitação; já a norepinefrina está envolvida na resposta de luta e
fuga, na regulação do sono e do humor e na pressão arterial (GRAEFF; HETEM, 2004
e RIBEIRO; BUSNELO; KAPCZINSKI, 1999).
De acordo com Lima et al. (2020), a ansiedade é causada pela atividade alterada dos
neurotransmissores no sistema nervoso central, especialmente pela diminuição da sero-
tonina e do GABA e, por sua vez, o aumento da atividade da norepinefrina, o que leva
a sintomas nomeados de pânico, como parestesia, dormência e aperto no peito.
Parestesias são sensações subjetivas de dormência, formigamento que surgem e desapare-
cem espontaneamente e que são comumente encontradas em pacientes com transtornos
de ansiedade.
Por outro lado, o pânico é compreendido por uma intensa reação de fuga disparada
por um perigo ou ameaça percebidos e se configura como uma experiência intensamente
estressante. Desse modo, o eixo HPA costuma ser ativado mais intensamente nesses
casos do que em outras situações de ansiedade (GRAEFF, 2007).
Estudos realizados sobre a ocorrência de Ataques de Pânico (AP) indicam que o
aumento do hormônio do estresse é significativo nessas situações, ou seja, ocorre o
aumento na liberação de ACTH e cortisol. Além disso, os estudos indicam que, com a
recorrência dos AP, o eixo HPA torna-se subsensibilizado, provocando uma habituação
do organismo que pode reduzir os níveis de ansiedade (MCNALLY; LUKACH, 1992).
Em Síntese
Tanto a ansiedade quanto o pânico são estados emocionais que provocam reações fisio-
lógicas de defesa que podem ser mais ou menos intensas e com respostas farmacoló-
gicas distintas, exigindo o conhecimento dos processos neurobiológicos envolvidos em
cada um dos transtornos de ansiedade.
Ansiolíticos
Os medicamentos usados para reduzir a ansiedade são conhecidos como ansiolíticos
e atuam alterando a transmissão sináptica no encéfalo.
Schatzberg e Debattista (2017) ressaltam que os agentes ansiolíticos são a classe
de medicamentos psicotrópicos mais utilizada mundialmente. Pesquisas indicam que a
maior parte das prescrições para uso de ansiolíticos são realizadas por clínicos gerais, e
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não por psiquiatras, além disso, têm sido utilizados para outras demandas que não são
um transtorno de ansiedade.
A alta prescrição realizada por clínicos gerais aponta para alguns perfis quanto à saúde
mental: o acesso restrito a profissionais especialistas, seja na rede de saúde pública,
seja na rede privada, bem como, o uso generalizado de substâncias sem uma avaliação
minuciosa e mais cuidadosa. Estudos têm indicado que especialistas, como psiquiatras e
neurologistas são mais cuidadosos na escolha destas substancias devido ao lato nível de
efeitos adversos e possibilidade de dependência.
Além disso, pesquisas indicam que ansiolíticos tem sido utilizados com bastante fre-
quência para o tratamento de estados de humor negativos, insônia, estresse, depressão
pós-parto em gestante, tabagismo, alcoolismo e tantos outros, além dos casos de trans-
torno de ansiedade.
Dentre os medicamentos utilizados no tratamento dos transtornos de ansiedade, os
principais são os benzodiazepínicos e os inibidores seletivos de recaptação de serotonina,
sobre os quais discutiremos a seguir.
Benzodiazepínicos
Os benzodiazepínicos são o grupo de psicotrópicos mais utilizados por causa das
suas quatro atividades principais: ansiolítica, hipnótica, anticonvulsionantes e relaxante
muscular (NALOTO et al., 2016). Alvarenga et al. (2007) explicam que, no Brasil, uma
pesquisa constatou que os benzodiazepínicos foram a terceira substância mais utilizada
pelos entrevistados.
A literatura científica tem apontado ao longo do tempo a eficácia desses fármacos
tanto para o tratamento da ansiedade quanto para o tratamento da insônia. No entanto,
esses estudos indicam que o uso desses medicamentos deve ser feito de modo cuidadoso,
principalmente em idosos, por conta do risco de desenvolvimento de dependência quí-
mica (GALFURÓZ et al., 2001).
Você Sabia?
Existem, no Brasil, cerca de 100 medicamentos pertencentes ao grupo dos benzodiaze-
pínicos, e podemos identificá-los pelo final “pam” na nomenclatura, como diazepam,
clonazepam, bromazepam e outros.
As evidências mostram que os benzodiazepínicos disponíveis atualmente têm sido efi-
cazes no tratamento da ansiedade crônica e ansiedade relacionada ao estresse cotidiano
ou a condições clínicas primárias. Esses fármacos têm se mostrado eficazes principal-
mente no tratamento do Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) e Transtorno de
Pânico (SCHATZBERG; DeBATTISTA, 2017).
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UNIDADE Farmacologia dos Transtornos de Ansiedade
Quadro 2 – Benzodiazepínicos
• Ansiedade generalizada (aprovado pela FDA);
• Transtorno de pânico (aprovado pela FDA para alprazolam, clonazepam);
Eficácia • Relaxamento muscular;
• Anestesia;
• Abstinência de álcool.
• Sedação;
Efeitos colaterais • Letargia;
• Dependência/Abstinência.
Seguro na overdose até 30 vezes a dose diária normal. Sintomas habi-
Segurança na tuais de overdose incluem sedação, sonolência, ataxia e fala pastosa.
Pode resultar em depressão respiratória em combinação com outros
overdose depressores do SNC. O manejo inclui lavagem gástrica, vômitos força-
dos e ventilação assistida.
Dosagem e
Varia de acordo com o benzodiazepínico e a indicação; ver Tab. 6-1.
administração
Reduzir não mais do que 25% da dose total semanal após administra-
Descontinuação ção de longo prazo. A abstinência inclui insônia, agitação, ansiedade e,
raramente, convulsões.
• Depressão potencializada do SNC com etanol, barbitúricos e outros
depressores do SNC;
Interações • Medicamentos que ↑ os níveis triazolobenzodiazepínicos incluem: ini-
medicamentosas bidores do citocromo P450 3A4, cetoconazol, fluconazol, nefazodona;
• Medicamentos que ↓ os níveis triazolobenzodiazepínicos incluem:
arbamazepina.
Nota: FDA = U. S. Food and Drug Administrations; SNC = sistema nervoso central.
Fonte: Adaptado de SCHATZBERG; DeBATTISTA, 2017
Os efeitos colaterais mais comumente encontrados no uso desses fármacos são consi-
derados pequenos quando comparados a outros fármacos. Pacientes podem queixar-se
de sedação, além de tontura, fraqueza e amnésia anterógrada.
No entanto, podem-se encontrar, também, efeitos digestivos como náuseas e sequi
dão na boca; cardiovasculares, como insuficiência cardíaca, hipotensão, arritmias e
parada cardíaca; respiratórios, tais como insuficiência respiratória ou depressão respi-
ratória; e, por fim, neurológicos, como cefaleia, tremor, confusão, agitação, diminuição
da libido e irritabilidade.
Quanto à overdose, esses medicamentos apresentam uma larga margem de segurança,
e óbitos decorrentes do uso de benzodiazepínicos são considerados raros.
Quando necessária, a descontinuação da medicação deve ser realizada com cuidado.
Uma regra seguida por muitos médicos é a redução de 25% por semana, ou mais lenta,
dependendo do tempo de uso da substância pelo paciente (RICKELS et al., 1983).
É comum, em casos de descontinuação rápida, que o paciente apresente sintomas de
abstinência, além de sintomas de transtorno de ansiedade que ressurgem de forma mais
rápida e intensa (SCHATZBERG; DeBATTISTA, 2017).
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Importante!
Além do efeito ansiolítico, os benzodiazepínicos atuam como hipnóticos (produzem so-
nolência) e sedativos (reduzem o estado de alerta).
Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS)
Esse tema foi discutido com mais detalhes na aula 3 desta disciplina, sugere-se a reto-
mada do conteúdo para mais detalhes. No caso dos Transtornos de Ansiedade, os ISRS
têm sido utilizados com eficácia no tratamento dos seguintes transtornos: Fobia Social,
TAG, Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC), Transtorno de Pânico e Transtorno de
Estresse Pós-Traumático (TEPT).
Importante!
Os Transtornos de Ansiedade são quadros clínicos complexos e muitas vezes exigem
diferentes formas de tratamento farmacológico, inclusive a combinação de fármacos.
Tabela 1 – Principais antidepressivos ISRS e suas doses no Transtorno de Pânico
Dose inicial Dose média
Fármaco
(mg/dia) (mg/dia)
Fluoxetina 5 10 a 20
Sertralina 25 50
Paroxetina 10 40
Citalopram 10 20 a 30
Escitalopram 5 10
Fonte: Adaptado de LOUZÃ-NETO et al., 2007
No tratamento do Transtorno de Pânico, os ISRS têm sido considerados os fármacos
de primeira escolha. Esses medicamentos têm perfil mais tolerável a efeitos colaterais,
sendo os impactos sobre o funcionamento sexual o principal entrave para seu uso.
Além disso, os ISRS podem causar grau elevado de excitação do organismo no iní-
cio do tratamento, o que pode ocasionar uma piora inicial dos sintomas da ansiedade
durante um período de duas semanas; nesses casos, é comum que o médico associe o
uso de um benzodiazepínico em doses mais baixas (LOUZÃ-NETO et al., 2007).
Importante!
ISRS também são fármacos efetivos no tratamento da fobia social, apesar de alguns
pacientes apresentarem sintomas residuais.
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UNIDADE Farmacologia dos Transtornos de Ansiedade
Inibidores de Recaptação da Noradrenalina e da Serotonina
Os inibidores de recaptação da noradrenalina e da serotonina têm demonstrado eficácia
no tratamento da Fobia Social com dados de segurança, tolerabilidade e eficácia no trata-
mento de condições comórbidas. Apesar disso, é necessário cuidado no uso da venlafaxina,
que demonstrou a possibilidade de desenvolvimento de hipertensão arterial sistêmica.
Abuso de Ansiolíticos
Já é estabelecido na literatura que o uso abusivo de ansiolíticos, principalmente os
benzodiazepínicos, pode causar dependência aos seus usuários. Esses fármacos podem
levar a altas taxas de tolerância e dependência, o que acarreta o aumento da dose para
obter o mesmo benefício atingido no início do tratamento. Por outro lado, a retirada
brusca da medicação pode ocasionar sintomas contrários aos que se obtêm com o uso
dos remédios (BICCA; ARGIMON, 2008).
As pesquisas desenvolvidas têm estabelecido que essas medicações devem ser pres-
critas a partir de uma investigação cuidadosa do ponto de vista médico, utilização pelo
menor tempo possível e com menor dose possível, além de alerta sobre riscos quanto a
dirigir, operar máquinas e uso concomitante com bebidas alcoólicas (OLIVEIRA, 2009).
Você Sabia?
Antes de prescrever um benzodiazepínico, é importante considerar a necessidade real da
medicação, a intermitência e a curta duração do tratamento.
Figura 2 – O abuso de ansiolíticos é um problema
que afeta milhares de pessoas em todo o mundo
Fonte: Pixabay
No Brasil, essas medicações são distribuídas gratuitamente por meio de programas
do Sistema Único de Saúde (SUS), com poucas medidas de controle e fácil acesso da
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população para os mais variados casos: ansiedade, insônia, epilepsia, síndrome de abs-
tinência alcoólica e outros (BICCA; ARGIMON, 2008).
É possível identificar dois tipos de usuários abusivos desses fármacos: o usuário recre-
ativo e o usuário crônico. No primeiro caso, tem-se o indivíduo que faz o uso prolongado,
em doses mais altas, comumente sem acompanhamento médico e associado ao uso de
outras drogas e álcool. O perfil mais comum é o homem jovem em busca de sensações
como prazer e alívio (FIRMINO, 2008).
No segundo caso, o usuário crônico é o indivíduo que utiliza a medicação por tempo
prolongado, em doses recomendadas pelo médico; esse perfil é composto, geralmente,
por mulheres, idosos e portadores de dor crônica (FIRMINO, 2008).
Os primeiros sintomas constatados como característicos de dependência em pacientes
com interrupção abrupta da medicação são a insônia, agitação, perda de apetite e agra-
vamento de sintomas depressivos e psicóticos.
O uso indiscriminado de benzodiazepínicos é uma realidade mundial e tem sido con-
siderado um problema de saúde pública.
De acordo com Xavier (2010), as causas mais comuns encontradas para a dependên-
cia em benzodiazepínicos são:
• A literatura não aborda de forma clara o tempo de duração do tratamento, sendo
que seu uso prolongado por mais de quatro meses já indica possível deficit cogniti-
vo e desenvolvimento de dependência;
• O uso prolongado se relaciona à prescrição inadequada da medicação e, mesmo
quando a dependência é identificada, muitos médicos mantêm o uso da substância
sem alterações no tratamento;
• A maioria das prescrições é realizada por clínicos gerais, ginecologistas e cardiolo-
gista, sendo realizada apenas 0,2% das vezes por psiquiatras;
Figura 3 – Identificar a dependência do paciente em relação
à medicação é essencial para um tratamento mais eficaz
Fonte: Pixabay
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UNIDADE Farmacologia dos Transtornos de Ansiedade
Alguns sinais a serem observados que podem auxiliar a identificar a dependência à
medicação: a busca frequente da medicação quando está nervoso, necessita tomar doses
maiores para obter o efeito desejado, fica preocupado pensando em como conseguir o
medicamento, toma medicações antes do aparecimento de sintomas, troca de médicos,
esperando conseguir mais remédios, e usa a medicação como um meio de acalmar-se.
Sobre a retirada dessas medicações, é muito importante que alguns cuidados sejam
observados, como ter sempre o acompanhamento médico; essa dependência não é só
psicológica, mas física, e os efeitos da retirada devem ser considerados e discutidos com
o paciente a fim de buscar os melhores caminhos.
Integração com a Psicoterapia
Pacientes com Transtorno de Ansiedade apresentam um quadro clínico com sintomas
característicos de:
• vulnerabilidade biológica, com características genéticas;
• história de vida e aprendizagem com crenças desadaptativas de desamparo e desvalor;
• hipervigilância, com medo de ter crises e identificação de sensações como perigosas;
O tratamento psicoterápico dos vários transtornos de ansiedade exige inicialmente a
educação sobre o transtorno, suas características e formas de tratamento, uma vez que
esse conhecimento favorece a redução de sintomas e o engajamento da cooperação com
o terapeuta (LOUZÃ-NETO et al., 2007).
Muitos estudos atuais têm demonstrado o efeito positivo de exercícios de relaxamento,
respiração diafragmática e técnicas de distração para o alívio de sintomas. Além disso,
as técnicas de exposição gradual e reestruturação cognitiva podem auxiliar o paciente a
enfrentar os comportamentos de fuga e esquiva característicos desses quadros (OLIVEIRA;
SCHWARTZ; STAHL, 2015).
Figura 4 – Atividades relaxantes podem favorecer a redução de sintomas ansiosos
Fonte: Pixabay
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No tratamento do TAG, pesquisas têm indicado o benefício do tratamento combinado,
ou seja, uso de medicação associado ao tratamento psicoterapêutico. Esses estudos
indicam que a psicoterapia em abordagem cognitivo-comportamental com combina-
ção medicamentosa tem beneficiado principalmente pacientes nas fases iniciais do
tratamento (OLIVEIRA; SCHWARTZ; STAHL, 2015).
Para fobias específicas, as pesquisas indicam fortes evidências no uso da terapia de
exposição. Nesses casos, as técnicas mais eficazes têm sido a exposição in vivo, ima-
ginária, realidade virtual e dessensibilização sistemática e devem ser selecionadas de
acordo com o tipo de estímulo temido pelo paciente.
Você Sabia?
Atualmente, é possível encontrar tratamento para vários quadros de Transtorno de
Ansiedade com base em realidade virtual.
Na fobia social, as terapias em grupo têm demonstrado melhores resultados do que as
individuais, sendo a principal vantagem o funcionamento do grupo como situação social
que permite ao paciente exercitar tarefas comportamentais com os demais membros do
grupo, o que favorece a exposição contínua do paciente à situação social, tornando a
execução de tarefas mais fácil (LOUZÃ-NETO et al., 2007).
Nos casos de tratamento combinado para Fobia Social não houve diferença significa-
tiva nos resultados dos pacientes que fizeram o tratamento combinado versus pacientes
que fizeram apenas Terapia Cognitivo-Comportamental. O que indica a necessidade de
avaliar cuidadosamente o paciente e decidir a melhor terapêutica para o caso (OLIVEIRA
et al., 2015).
O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) se caracteriza por revivências, esqui-
va e hiperexcitação após uma experiência traumática na qual morte ou ferimento grave
ocorreram resultando em medo intenso, impotência ou horror (DSM-5, 2014). Os estu-
dos têm indicado evidências significativas a favor do uso da Terapia de Exposição Con-
trolada (TEP), Terapia de Processamento Cognitivo (TPC), Terapia Centrada no Presente
(TCP) e Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC).
Especialistas têm recomendado a combinação da psicoterapia e o tratamento medi-
camentoso, no entanto os estudos não apontam evidências suficientes disponíveis para
concluir que a terapia combinada seja a melhor escolha (OLIVEIRA et al., 2015).
Assista ao vídeo sobre terapia com realidade virtual para o tratamento das fobias específicas,
disponível em: https://youtu.be/Uui5_t6fE6E
No tratamento do Transtorno de Pânico, as pesquisas indicam forte sustentação do
uso da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) para melhora, ou mesmo remissão,
dos sintomas. As técnicas mais efetivas têm sido as de exposição gradual e de relaxa-
mento tanto diafragmático quanto muscular.
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UNIDADE Farmacologia dos Transtornos de Ansiedade
Nesse caso, a psicoterapia isolada tem sido considerada o tratamento de primeira
linha quando utiliza técnicas focadas na exposição. Considerando que a terapia de expo-
sição baseia-se na experiência corporal dos sintomas de ansiedade, o uso de fármacos,
como ansiolíticos, pode reduzir as sessões e dificultar o processo de habituação neces-
sário ao tratamento (OLIVEIRA et al., 2015).
Por fim, as informações apresentadas nesta unidade indicam que o tratamento do
Transtorno de Ansiedade é complexo e necessita de uma avaliação cuidadosa do paciente,
a fim de entender suas características e necessidades para melhor tomada de decisão.
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Material Complementar
Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade:
Vídeos
Ansiedade parte 2 neurobiologia do medo e ansiedade
https://youtu.be/zxJondeFkMM
Live | A verdade sobre os medicamentos para ansiedade
https://youtu.be/vgpkpWhTthQ
Leitura
Potencial terapêutico da aromaterapia no manejo de transtornos de ansiedade
https://bit.ly/3cb9hS3
Efeitos terapêuticos da Ayahuasca em indivíduos com sintomas de ansiedade
https://bit.ly/3f3Q4DS
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UNIDADE Farmacologia dos Transtornos de Ansiedade
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