PROPEDÊUTICA

PERINEAL
Ana Eulina Araújo
Fisioterapeuta
Especialidade em Saúde da
Mulher – HC/UFPE
Mestre em Fisioterapia UFPE
 CUIDADOS COM A PACIENTE EM UROGINECOLOGIA
•Preservação máxima possível da intimidade do paciente

•Ambiente reservado

•Solicitar permissão ao paciente a procedimentos mais invasivos

•Informar o passo a passo do atendimento

•Linguagem do terapeuta importante

•Orientar a paciente para esvaziar a bexiga antes de realizar o exame

•Posição adequada para realizar o exame feminino: LITOTOMIA

 PRECAUÇÕES DO EXAMINADOR
Assepsia das mãos

Uso de luvas, máscara, jaleco e sapato fechado – OBRIGATÓRIO!

Preparar o material e equipamento necessário com antecedência

Respeitar as normas de segurança e assepsia

Manter a área a ser examinada descoberta e com iluminação adequada

 Posicionamento
De pé: inspeção e toque vaginal (lateralmente a paciente)
Sentado: exame especular
 OBJETIVOS/METAS

•Avaliar a funcionalidade miccional, anal e sexual

•Avaliar a funcionalidade da MAP

•Compreender a relação entre as condições perineais e os sinais e sintomas

•Realizar o planejamento terapêutico

 AVALIAÇÃO
1) Anamnese

2) Exame Físico
a) Inspeção
b) Palpação

3) Exames Complementares
 ANAMNESE

O que mais lhe incomoda? O que mais afeta suas atividades diárias?
Quando começou? Como evoluiu? Quais situações ocorreram?
ANAMNESE
 ALTERAÇÕES DO CONTEÚDO VESICAL
Sintomas comuns:
• Urgência
• Cor anormal • Polaciúria
• Disúria
• IU de Urgência
• Odor anormal Disfunções Renais • Dor/ardor no Trato urinário

• Hematúria
ITU de
• Cálculos ITU Repetição

• Corpos estranhos
Diagnosticada nos últimos 12 meses
(HAYLEN et al., 2010)
ANAMNESE
ANAMNESE
ANAMNESE
ANAMNESE
 EXAME FÍSICO - INSPEÇÃO
•Avaliar alinhamento/estática pélvica
•Verificar tonicidade dos músculos corretores da
hiperlordose, pelve-trocanterianos, abdominais
e glúteos

•Peso/ Altura/ IMC

(HAYLEN et al., 2010)

INSPEÇÃO/PALPAÇÃO
 INSPEÇÃO VAGINAL
•Condições da pele da vulva (forma, volume, cicatrizes, lesões, erupções, eritema,
secreções, resíduos medicamentoso)
•Avaliação do trofismo vulvar
•Presença de cicatrizes (região abdominal, vulva e perineal)
•Inspeção do vestíbulo (orifício vaginal, hímen, orifícios glandulares (Skene e
Bartholin)
•Uso de musculatura acessória (abdominais, glúteos, adutores de MMII)
•Contração voluntária dos MAP

(HAYLEN et al., 2010)

INSPEÇÃO VAGINAL
 INSPEÇÃO VAGINAL
•Presença de prolapsos (POPQ)
•Distância anovulvar (< 2,5 cm, >2,5cm)
•Abertura vulvovaginal (aberta, fechada, leve, moderada, importante)
•Teste de esforço (tosse, Valsalva)

(HAYLEN et al., 2010)

 TESTE DE ESFORÇO
• Solicitar a realização de um esforço
• Tosse
• Manobra de Valsalva

• Teste positivo = perda de urina ou fezes

• Observar contração reflexa do ânus (tosse)
 INSPEÇÃO VAGINAL
Teste de esforço (Manobra de Valsalva, tosse)

Observar e notificar perda de urina, fezes, flatos, presença de distopias e contração sinérgica
(HAYLEN et al., 2010)
 INSPEÇÃO VAGINAL
•Malformações

•Sinais de Infecção

•Prolapsos
 INSPEÇÃO ANORRETAL
•Dermatite, infecção, cicatrizes
•Contração voluntária
•Perda fecal
•Abertura anal
•Higiene
•Margem anal com diminuição das pregas radiais
 PALPAÇÃO
•Palpação abdominal (hérnias, bexiga palpável, diástase do músculo Reto do
Abdômen)

•Tônus do assoalho pélvico

•Pontos dolorosos

•Tonicidade do Esfíncter Externo do Ânus e M. Puboretal

•Tonicidade do Músculos Acessórios (adutores, abdutores, abdominais e glúteos)

(HAYLEN et al., 2010)

PALPAÇÃO
 PALPAÇÃO VAGINAL
Toque bidigital
• Primeiro introduzir 3° dedo em seguida, se possível,
introduzir o 2° dedo (mão dominante)

• Abertura de vulva com a outra mão

• Inclinação dos dedos do examinador no sentido

anatômico do canal de vagina

• Palpação de paredes vaginais

• Repousar os dedos em parede posterior

• Registrar percepção de tônus e trofismo da MAP

 PALPAÇÃO VAGINAL
•Posição ginecológica e ortostática

•Introdução dos dedos lubrificados no introito vaginal suavemente

•Observar contração, simetria, tônus, aderências, força, contração

reflexa, lesões

•Sensibilidade e dor

•Observar prolapsos
Posição ginecológica
PALPAÇÃO VAGINAL
 PALPAÇÃO ANAL
•Paciente em decúbito lateral esquerdo (posição de Sims), genupeitoral, posição ginecológica
e ortostática
•Introduz o 2º dedo – APENAS UM DEDO!
•Palpar paredes do canal anal
•Observar contração, simetria, tônus, aderências, força, contração reflexa, lesões
•Sensibilidade e dor
•Tonicidade do EAE, corpo perineal

Posição ginecológica Posição genupeitoral

 TESTES NEUROLÓGICOS
•Sensibilidade através dos dermátomos – S2, S3, S4, S5

•Mobilidade voluntária

•Automatismo perineal (esfíncter externo anal) à tosse

•Contração reflexa à retirada do dedo

 TESTE DE SENSIBILIDADE
Dermátomos
SENSIBILIDADE TÁTIL
N. Ilioiguinal (L1) e
genitofemoral (L1-L2)

N. Pudendo
(S2-S4)

Ramo perineal do N. cutâneo

femoral posterior

Coccígeo e ultimos nervos

sacrais (S4-S5)
REFLEXO BULBOCAVERNOSO (S3-S5)
REFLEXO ANAL (S4-S5)
 AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO ASSOALHO PÉLVICO
•Teste de força muscular

•Avaliação da Função do Assoalho (AFA)

•Teste de OXFORD modificado Escores de graduação de força

•Esquema PERFECT
 AVALIAÇÃO FUNCIONAL
•Solicita contração vigorosa (comando verbal - prenda como se fosse prender o “xixi” e o “cocô”)

•Introduz o dedo indicador do examinador primeiro (em caso de toque vaginal ou anal)

•Solicita que pressione o dedo do examinador por maior tempo possível

•Avalia-se a capacidade de contração

•O avaliador pode fazer resistência e perceber a capacidade de manter a contração

•Aplicar as escalas validadas

EXAME FÍSICO
 CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL DA MAP
Escore OXFORD Observação Clínica
MODIFICADA
0 Nenhuma: ausência de resposta muscular dos músculos perivaginais

1 Esboço de contração muscular não sustentada

2 Presença de contração de pequena intensidade, mas que se sustenta

Contração moderada, sentida como um aumento de pressão intravaginal que comprime os

3
dedos do examinador com pequena elevação cranial da parede vaginal
Contração satisfatória, aquela que aperta os dedos do examinador com elevação da
4
parede vaginal em direção à sínfise púbica
Contração forte, compressão firme dos dedos do examinador com movimento positivo em
5
direção à sínfise púbica
CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL DA MAP
 ESQUEMA PERFECT
Dividido em 4 componentes:

•P – Power (força muscular) avaliado pelo sistema Oxford

•E – Endurance (manutenção da contração)
•R – Repetition (das contrações mantidas)
•F – Fast (número de contrações rápidas)
•E – Every C –Contractions T- Timed

COORDENAÇÃO: habilidade de relaxar de maneira rápida e completa

LAYCOCK, JERWOOD, 2001
POWER - POTÊNCIA

LAYCOCK, JERWOOD, 2001

ENDURANCE - RESISTÊNCIA

Expressa como o período de tempo, até 10 segundos, da contração voluntária pode

ser mantida antes que a força seja reduzida em 35% ou mais

• Contração simultânea dos adutores e

Cronometrada até o músculo glúteos do quadril e a cocontração
mais forte do transverso abdominal
começar a fadiga
• Manter a respiração presa*

*Caso detectado, instruir a contração na expiração

LAYCOCK, JERWOOD, 2001
REPETITIONS - REPETIÇÕES

Determinar o número de contrações necessárias para

sobrecarregar o músculo, desenvolver um programa de
R Repetitions exercícios praticável e, assim, produzir um efeito de
treinamento

LAYCOCK, JERWOOD, 2001

FAST – CONTRAÇÕES RÁPIDAS

• Orientados a executar a Contração Voluntária Máxima até a fadiga

• Após um breve descanso (1 minuto), até no máximo 10 repetições

• A avaliação subsequente durante um programa de tratamento pode identificar um
número maior de contrações rápidas, e esse deve ser o número praticado por esses
pacientes (base diária)

LAYCOCK, JERWOOD, 2001

 APLICABILIDADE PARA O TRATAMENTO
Exercício:

P: 3, E: 5, R: 4, F: 7

•Paciente com contração moderada (grau 3), mantido por 5 segundos e repetido 4
vezes; seguido com 7 contrações rápidas

•Como iniciar o tratamento com esta paciente?

 PERINEOMETRIA -BIOFEEDBACK

•Destina-se a medir e quantificar força e resistência dos MAP

•Sonda de pressão contendo ar – manometria
•Mensurado através da sonda vaginal e insuflada com um manômetro
•3 mensurações (contrações máximas)
•Importante para conscientização dos MAP
 BIOFEEDBACK
•Utiliza eletrodos intracavitário ou de superfície
•Monitora
•Tônus de repouso
•Força
•Resistência
•Amplitude
•Tempo
•Alto custo
•Difícil aplicabilidade
REFERÊNCIAS
ABRAMS P, CARDOZO L, FALL M, GRIFFITHS D, ROSIER P, ULMSTEN U, VAN KERREBROECK P, VICTOR A, WEIN A. The
Standardisation Of Terminology Of Lower Urinary Tract Function. Report From The Standardisation Sub-committee Of
The ICS.. Joint Publication: Neurourol.Urodyn 21(2):167-178 (2002 Wiley) Urology 61: 37–49, (2003 Elsevier);
HAYLEN, BERNARD T., DIRK DE RIDDER, ROBERT M. FREEMAN, STEVEN E. SWIFT, BARY BERGHMANS, JOSEPH LEE,
ASH MONGA, ECKHARD PETRI, DIAA E. RIZK, PETER K. SAND, GABRIEL. N. SCHAER. IUGA/ICS Joint Report on the
Terminology for Female Pelvic Floor Dysfunction. Standardisation and Terminology Committees IUGA and ICS, Joint
IUGA/ICS Working Group On Female Terminology. Neurourol Urodyn. 2010;29(1):4-20. Doi: 10.1002/Nau.20798.
Int Urogynecol J (2010) 21:5-26 Doi: 10.1007/S00192-009-0976-9;
BØ, K.; BERGHMANS, B.; MØRKVED, S.; KAMPEN, M. V. Evidence-Based Physical Therapy for the Pelvic Floor:
Bridging Science and Clinical Practice. 2 Ed. Elsevier, 2015;
MESQUITA LA, CÉSAR PM, MONTEIRO MVC, SILVA FILHO AL. Terapia comportamental na abordagem primária da
hiperatividade do detrusor. FEMINA 38 (1):23-29 (2010).
LAYCOCK, J, JERWOOD, D. ‘Pelvic floor muscle assessment: The PERFECT Scheme’, Physiotherapy (2001), 87:12, 631-
642.
GILPIN, S A, GOSLING, J A, SMITH, A R B et al. ‘The pathogenesis of genito-urinary prolapse and stress incontinence
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PROPEDÊUTICA
PERINEAL
Ana Eulina Araújo
Fisioterapeuta
Especialidade em Saúde da
Mulher – HC/UFPE
Mestre em Fisioterapia UFPE