Elaboração: 2016 Última revisão: 12/05/2022 Próxima Revisão: 05/2024 Revisão: 4

ESQUIZOFRENIA
CID 10: F20.0; F20.1; F20.2; F20.3; F20.4; F20.5; F20.6; F20.8 Portaria SAS/MS nº 364, de 9 de abril de 2013
CID 10: F20.0; F20.1, F20.2; F20.3; F20.5 NORMA TÉCNICA SES/PE Nº 24/2013

Informações Gerais
Este é um guia que contém orientações sobre o medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica – CEAF
que você está recebendo gratuitamente pelo SUS.Seguindo orientações, você terá mais chance de se beneficiar com o
tratamento.

Medicamentos CEAF - NT Medicamentos CEAF - PCDT

Aripripazol 15 e 30 mg, comprimido; Clozapina 25 e 100 mg, comprimido;
Palmitato de paliperidona 75 mg, 100 e 150 mg (seringa Olanzapina 5 e 10 mg, comprimido;
preenchida); Quetiapina 25, 100, 200 e 300 mg, comprimido;
Risperidona 1, 2 e 3 mg, comprimido;
Ziprasidona 40 e 80 mg, cápsula.

Documentos Pessoais a serem apresentados (original e cópia)

( ) Carteira de identidade com foto (RG)
( ) Cadastro de Pessoa Física (CPF)
( ) Comprovante de residência com CEP (conta de água, luz, telefone ou declaração de residência)
( ) Cartão Nacional de Saúde (CNS)
( ) Declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos

Documentos a serem emitidos pelo Médico (original e cópia)

✓ Solicitação inicial ✓ Renovação a cada 6 (seis) meses
( ) LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de ( )LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de
Medicamentos do CEAF (no campo anamnese, preencher com Medicamentos do CEAF (em qualquer mudança na terapêutica
a história clínica do (a) paciente e se o espaço não for informar no campo (anamnese) e se o espaço não for
suficiente utilizar laudo complementar); suficiente utilizar laudo complementar);
( )Receita Médica, com posologia para 6 (seis) meses de ( )Receita Médica, com posologia para 6 (seis) meses de
tratamento; tratamento.
( )Roteiro de Avaliação (Para pacientes que fazem uso de ( ) Laudo Médico, descrevendo histórico clínico do paciente e
medicamentos contemplados pelo PCDT); diagnóstico, para o caso de mudança de tratamento;
( ) Laudo Médico, descrevendo histórico clínico do paciente e
diagnóstico;
( ) Termo de Esclarecimento e Responsabilidade
Os pacientes deverão contar com um familiar ou responsável legal interessado, participativo, disponível, com funcionamento global
adequado e com adesão ao serviço de atendimento psiquiátrico ambulatorial ou de internação.

Para recebimento da medicação (mensal)

( ) Receituário de Controle Especial em duas vias com validade para 30 dias ; Tratamento para até 60 dias por receita
Notificação ou receita especial deverá ser anexada junto ao recibo de recebimento do medicamento e arquivada para fins de
fiscalização.

Exames
✓ Solicitação inicial ✓ Renovação a cada 6 (seis) meses
Para Aripripazol (NT): Para Clozapina:
( ) Avaliação clínica informando os medicamentos anteriormente ( ) Hemograma com plaquetas.
utilizados, o período de utilização. Para Aripripazol:
Para Palmitato de paliperidona (NT): ( ) Avaliação clínica em laudo médico quando necessário.
( ) Avaliação clínica informando os medicamentos anteriormente
utilizados, o período de utilização e justificativa.
( ) Hemograma com plaquetas;
( ) Creatinina;
( ) AST (Transaminase Glutâmico-Oxalacética– TGO);
( ) ALT (Transaminase Glutâmico-Pirúvica –TGP);

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 ( ) Clearance de creatinina estimado (médico deverá calcular ou enviar
a cópia do Laudo do exame)
( ) Coagulograma

Para Clozapina:
() Hemograma
( ) ALT-TGP(Transaminases Glutâmico Pirúvica)
( ) AST-TGO(Transaminases Glutâmico Oxalacética)
( ) Creatinina sérica
Para Ziprasidona:
( ) Potássio sérico ( ) Magnésio sérico
O resultado de exames garante uma correta avaliação sobre o que o medicamento está fazendo no seu organismo. Em alguns casos pode ser
necessário ajustar a dose ou até interromper o tratamento.

Serviços de Referência
Unidades de Saúde do SUS que atendam a especialidade PSIQUIATRIA correspondente à patologia de que trate este documento,
regularizadas no CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde e credenciadas à Farmácia de Pernambuco.
Observações:
1. O diagnóstico deve ser realizado pelo especialista correspondente a esta patologia ou em Centros de Saúde Mental.
2. Quando de RENOVAÇÃO DA LME, se não houver alteração do tipo, dose e orientação de uso da medicação, médicos de
outras especialidades que não a psiquiatria poderão fazer o preenchimento para dispensação (embora sempre deverão
preencher o item de anamnese – o campo que dever conter um relatório sucinto – da condição clínica do paciente.
3. No mínimo a cada 6 (seis) meses o paciente deverá ser avaliado por psiquiatra ou em Centros de Saúde Mental.
Para receber os medicamentos
De posse dos documentos mencionados, o paciente ou seu representante deve dirigir-se a Farmácia de Pernambuco na
data agendada para entrega dos documentos e dispensação do medicamento; No ato da entrega o paciente ou seu
representante devem realizar a conferência (identificação, apresentação farmacêutica, lote, validade e quantidade
dispensada que deve está de acordo com o recibo que o mesmo assinará);

Em caso de medicamentos termolábeis (que necessitam de refrigeração) não serão dispensados sem a apresentação da
caixa térmica e gelo (ou similar) suficientes para acondicionamento e período de transporte.

Observações
• A resposta à Solicitação será emitida em até 30 (trinta) dias;
• Os documentos para renovação do tratamento devem ser apresentados com antecedência de 30 (trinta) dias;
• Em caso de dúvidas que não esteja esclarecida nesse guia, antes de tomar qualquer atitude, procure orientação com o
médico ou farmacêutico.
• Para o remédio em casa, o paciente recebe a ligação e concorda em receber o medicamento. Nesse caso ele deve
permanecer no programa no mínimo 6 meses e aguardar o medicamento no período acordado (manhã ou tarde).
• Para acesso a Portaria integral acesse: http://conitec.gov.br/index.php/protocolos-e-diretrizes
• Para acesso a Normas Técnicas Estaduais acesse: http://www.farmacia.pe.gov.br/normas-tecnicas

Termo de Consentimento para tratamento de dados pessoais - Lei LGPD nº 13.709, de 14 de agosto de 2018
Teste documento visa registrar a manifestação livre, informada e inequívoca pela qual o proprietário dos dados concorda com o
tratamento de seus dados pessoais para finalidade específica, em conformidade com a Lei nº 13.709/2018 – Lei Geral de Proteção de
Dados Pessoais (LGPD).

Ao aceitar o presente termo, o proprietário do dado consente e concorda que seus dados serão usados pela Secretária Estadual de
Saúde de Pernambuco para alimentar o Sistema Hórus do Ministério da Saúde para ter acesso ao seu tratamento.

Assinatura do paciente ou responsável legal

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 ROTEIRO PARA EMISSÃO DE LAUDO MÉDICO EM ESQUIZOFRENIA

Paciente: Idade:

DIAGNÓSTICO CID-10: ( ) F20.0 ( ) F20.1 ( ) F20.2 ( ) F20.3 ( ) F20.4 ( ) F20.5 ( ) F20.6 ( ) F20.8 3.

O paciente já recebe medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica?( ) Sim ( ) Não

O paciente apresenta os seguintes sintomas abaixo:

( ) eco, inserção, roubo ou irradiação do pensamento ( ) delírios persistentes de outros tipos que sejam
( ) delírios de controle, influência ou passividade, claramente culturalmente inapropriados e completamente impossíveis (p.
referindo-se ao corpo ou aos movimentos dos membros ou a ex. ser capaz de controlar o tempo ou estar em comunicação
pensamentos, ações ou sensações específicos; percepção com alienígenas)
delirante ( ) alucinações persistentes, de qualquer modalidade, quando
( ) vozes alucinatórias comentando o comportamento do ocorrerem todos os dias, por pelo menos um mês, quando
paciente ou discutindo entre elas sobre o paciente ou outros acompanhadas por delírios (os quais podem ser superficiais
tipos de vozes alucinatórias vindo de alguma parte do corpo ou parciais), sem conteúdo afetivo claro ou quando
( ) comportamento catatônico, tal como excitação, postura acompanhadas por idéias superestimadas persistentes
inadequada, flexibilidade cérea, negativismo, mutismo e ( ) neologismos, interceptações ou interpolações no curso do
estupor pensamento, resultando em discurso incoerente ou
( ) sintomas "negativos", tais como: apatia marcante, pobreza irrelevante
de discurso, embotamento ou incongruência de respostas ( )Discinesia tardia
emocionais (deve ficar claro que estes sintomas não são ( ) Distonia grave
decorrentes de depressão ou medicamento neuroléptico) ( ) Acatisia com risco de suicídio
( ) Diagnóstico de prolactinoma ( )SíndomeNeuroleótica maligna
( ) CA de mama.

Paciente apresenta algum do(s) critério(s)s abaixo?

( ) Episódio maníaco depressivo

( ) Doença cerebral orgânica, dependência ou abstinência relacionada a álcool ou drogas

( ) Hipersensibilidade à Olanzapina

( ) Impossibilidade de adesão e acompanhamento continuado.

O paciente já utilizou e apresentou falha terapêutica ou intolerância a antipsicóticos atípicos contemplado no Componente
Especializado da Assistência Farmacêutica?( ) Sim ( ) Não

Se sim, qual(is) medicamento(s) e por quanto tempo (em meses), utilizou as respectivas doses?

Medicamento(s) Periodicidade Doses

( )Risperidona

( )Clozapina

( )Quetianpina

( )Ziprazidona

( )Olanzapina

Carimbo e assinatura do profissional médico e CRM

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 Escala BPRS – Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica

Paciente: Idade:

Código: 1) ausente; 2) muito discreto; 3) discreto; 4) moderado; 5)moderadamente grave; 6) grave; 7)extremamente grave.

Tempo 0 Tempo após o tratamento

Preocupações somáticas
Ansiedade
Retraimento afetivo
Desorganização conceitual
Sentimento de culpa
Tensão
Maneirismo e Atitude
Megalomania
Humor depressivo
Hostilidade
Desconfiança
Comportamento alucinatório
Retardamento motor
Não cooperação
Pensamentos não habituais
Embotamento afetivo
Excitação
Desorientação
ESCORE TOTAL

Carimbo e assinatura do profissional médico e CRM

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 TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA RECEBIMENTO DE MEDICAMENTO INJETÁVEL

Declaro que:

1. Estou ciente da indicação médica acerca do tratamento e da necessidade de injetar o medicamento no

paciente indicado abaixo, sua indicação, benefícios e riscos associados e manifesto minha responsabilidade por
assegurar que o medicamento retirado seja administrado em local habilitado para isso.

2. Além disso, através deste termo, isento todos os profissionais de saúde envolvidos, direta ou
indiretamente, no tratamento do paciente, de qualquer responsabilidade sobre os efeitos e causas danosas
referentes à condição clínica médica e de saúde do paciente caso o medicamento não seja administrado.

Medicamento Palmitato de Paliperidona

( ) Seringa preenchida de 0,75 mL com 75 mg/0,75 mL, em embalagem com 1 unidade.

( ) Seringa preenchida de 1,0 mL com 100 mg/1,0 mL, em embalagem com 1 unidade.
( ) Seringa preenchida de 1,5 mL com 150 mg/1,5 mL, em embalagem com 1 unidade.

Preenchimento Obrigatório pelo Representante legal

Nome legível: Assinatura:

CPF: Telefone:
Grau de Parentesco ou vínculo:
(obrigatório nos casos de representação):

Paciente:

Nome legível: CPF:

Assinatura:

, / /20 , às horas e minutos.

Paciente

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DECLARAÇÃO MÉDICA PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA
ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA SUJEITO A CONTROLE ESPECIAL (LISTAS C1 E C5)

Eu, , inscrito sob

CRM º , declaro que, por se tratar de medicamento de uso contínuo dispensando via
Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, a prescrição médica poderá conter
quantidade para o tratamento correspondente até 6 meses de tratamento, em conformidade com o
decrito no Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos (LME) e, conforme
previsto no Art. nº 60 da Portaria SVS/MS nº 344/98.

Nome do Paciente:
Cartão Nacional de Saúde:
Patologia: CID 10:
Medicamento:
Nome do responsável legal:
Documento de identificação do responsável legal:

Assinatura do paciente ou responsável legal

Nome do Médico: CRM: UF:

Assinatura e carimbo médico

Data:

Médico solicitante (data, carimbo e

assinatura)

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TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE
Risperidona, Quetiapina, Ziprasidona, Olanzapina, Aripiprazol, paliperidona e Clozapina

Eu, (nome do(a) paciente), declaro ter sido informado(a) sobre benefícios,
riscos, contraindicações e principais efeitos adversos relacionados ao uso de Risperidona, quetiapna, ziprasidona, olanzapina,
aripiprazol, paliperidona e clozapina, indicadas para o tratamento de esquizofrenia. Os termos médicos foram explicados e
todas as dúvias foram esclarecidas pelo médico (nome do médico que prescreve). Assim, declaro que fui
claramente informado (a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer os seguintes benefícios: - redução dos
sintomas e da freqüência das crises; - redução das internações hospitalares. Fui também claramente informado(a0 a respeito
das seguintes contraindicaões, potenciais efeitos adversos e riscos: - Clozapina: medicamentos classificado na gestação como
categoria B (pesquisas em animais não mostraram anormalidades nos descendentes, porém não há estudos em humanos;
risco para o bebê é muito improvável); - Risperidona, quetiapina, ziprazidona e olanzapina: medicamentos classificados na
gestação como categoria C (pesquisas em animais mostraram anormalidades nos descendentes, porém não estudos em
humanos; o risco para o bebê não pode ser descartado, mas um benefício potencial pode ser maior do que os riscos); -
Clozapina: contraindicada nos casos de leucopenia (contagem de células brancas no sangue abaixo de 3.500 células mm3). São
necessários controles periódicos com hemograma (semanal nas primeiras 18 semanas e mensal após); - Efeitos adversos mais
comuns da risperidona: agitação, nervosismo, alterações na menstruação, tremores, movimentos involuntários, insônia,
distúrbios urinários, agressividade, diminuição da concentração e da memória, vermelhidão e coceira na pele, fraqueza,
cansaço, prisão de ventre, tosse, boca seca, diarréia, sonolência, má digestão, náuseas, ganho de peso; - Efeitos adversos mais
comuns da quetiapina: prisão de ventre, vertigens, sonolência, boa seca, indigestão, aumento de peso, tontura ao levantar; -
Efeitos adversos mais comuns da ziprasidona: sonolência, insônia, tonturas, pressão baixa, tremores, alterações cardíacas,
fraqueza, dor de cabeça, prisão de ventre, boca seca, aumento da salivação, náuseas, vômitos, nervosismo, agitação; - Efeitos
adversos mais comuns da olanzapina: dor de cabeça, sonolência, insônia, agitação, nervosismo, ansiedade, boca seca, tonturas
ao levantar, taquicardia, inchaço, amnésia, febre, vermelhidão na pele, inquietação, prisão de ventre, dor abdominal, ganho de
peso, aumento do apetite, rigidez na nuca, dores no corpo; - Efeitos adversos mais comuns da clozapina: aumento da
freqüência cardíaca, palpitações, tonturas, prisão de ventre, febre, dor de cabeça, cansaço, sonolência, produção aumentada
ou diminuída da saliva, aumento de suor, náuseas, vômitos, enjoo, visão turva, aumento de peso, alteração das células do
sangue (agranulocitose, eosinofilia, granulocitopenia, leucopenia, trombocitopenia);

- medicamentos contraindicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos fármacos ou aos componentes da fórmula. Estou
ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvê-lo caso não queira ou
não possa utilizá-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei também que continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de
desistir de usar o medicamento.

Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazerem uso de informações relativas ao meu tratamento, desde
que assegurado o anonimato. ( ) Sim ( ) Não

Meu tratamento constará do seguinte medicamento: ( )risperidona ( ) quetiapina ( ) ziprasidona ( ) olanzapina ( ) clozapina
( ) paliperidona

Local: Data:
Nome do Paciente:
Cartão Nacional de Saúde:
Nome do responsável legal:
Documento de identificação do responsável legal:

Assinatura do paciente ou responsável legal

Nome do Médico: CRM: UF:

Assinatura e carimbo médico

Data:
Este termo é obrigatório ao se solicitar o fornecimento de medicamento do componente especializado da Assistência

Farmacêutica e deverá ser preenchido em duas vias: uma ficará arquivada na farmácia e a outra será entregue ao usuário ou a

seu responsável legal.

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