FARMÁCIA DE MINAS
ORIENTAÇÕES BÁSICAS PARA SOLICITAÇÃO DE
MEDICAMENTOS DO COMPONENTE ESPECIALIZADO
O Sr(a). deverá providenciar todos os itens indicados na “Relação de documentos e
exames para solicitação de medicamentos”.
Observe que alguns deles devem ser preenchidos e assinados pelo seu médico:
o Laudo de solicitação, avaliação e autorização de medicamentos (LME);
o Prescrição médica;
o Relatório médico e/ou Formulário Específico; e
o Termo de Conhecimento de Risco (se houver) e/ou Termo de Esclarecimento e
Responsabilidade (se houver).
De posse de todos os documentos necessários, o Sr(a). ou seu representante deve
dirigir-se à Coordenação de Assistência Farmacêutica (CAF) de sua regional de saúde, ou
à farmácia de seu município.
A SES-MG estima um prazo médio de 30 dias para avaliação de sua solicitação.
Baixe o Aplicativo MG-App em seu celular e acompanhe a situação da análise de sua
solicitação. Você também poderá acessar o Portal MG (https://cidadao.mg.gov.br).
ATENÇÃO: Se o Sr(a). reside em um dos municípios pertencentes à
Regional de Saúde de Belo Horizonte, deverá agendar o atendimento
via internet para protocolar sua solicitação de medicamentos.
Acesse o Aplicativo MG App Saúde Solicitar
Medicamentos Agendar abertura de solicitação de
medicamento especializado (Regional de BH)
Em caso de dúvidas, procure o farmacêutico de sua regional ou de seu município.
RELAÇÃO DE DOCUMENTOS E EXAMES PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO(S)
EPILEPSIA
Medicamentos com restrição de idade:
Etossuximida, Gabapentina - Idade mínima: 3 anos
Lamotrigina, Topiramato - Idade mínima: 2 anos
DOCUMENTOS PESSOAIS A SEREM APRESENTADOS
Cópia da Carteira de Identidade (ou Documento de Identificação com foto)
Cópia do Cadastro de Pessoa Física (CPF)
Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS)
Cópia do Comprovante de Residência
DOCUMENTOS A SEREM EMITIDOS PELO MÉDICO
→ RENOVAÇÃO DO TRATAMENTO → REAVALIAÇÃO (TROCA OU INCLUSÃO
→ SOLICITAÇÃO INICIAL
(A CADA 6 MESES) DE NOVO MEDICAMENTO)
LME - Laudo para Solicitação de LME - Laudo para Solicitação de LME - Laudo para Solicitação de
Medicamentos do CEAF Medicamentos do CEAF Medicamentos do CEAF
Prescrição Médica Prescrição Médica Prescrição Médica
Formulário Específico: Epilepsia Formulário Específico: Epilepsia
Diário de Registro de Crises (Pode ser Diário de Registro de Crises (Pode ser
emitido pelo paciente ou responsável) emitido pelo paciente ou responsável)
EXAMES
→ SOLICITAÇÃO INICIAL: EXAMES GERAIS
Laudo de Eletroencefalograma de Vigília e Sono (Último exame realizado, caso o paciente tenha)
Laudo de Tomografia Computadorizada ou Laudo de Ressonância Nuclear Magnética (Nos casos de refratariedade a
tratamentos medicamentosos) (Último exame realizado, caso o paciente tenha)
→ SOLICITAÇÃO INICIAL: EXAMES ESPECÍFICOS CONFORME MEDICAMENTO REQUERIDO
Não se aplica
→ REAVALIAÇÃO (TROCA OU INCLUSÃO DE NOVO MEDICAMENTO): EXAMES ESPECÍFICOS CONFORME NOVO MEDICAMENTO
REQUERIDO
Não se aplica
OBSERVAÇÕES PARA DISPENSAÇÃO
Para Clobazam: Necessário apresentar Notificação de receita ‘B’ (azul) a cada dispensação.
Para Etossuximida, Gabapentina, Lamotrigina, Levetiracetam, Primidona, Topiramato, Vigabatrina: Necessário apresentar Receita
de Controle Especial (branca) a cada dispensação.
DATA: LOCAL:
________________________________________________________________________
NOME LEGÍVEL DO RESPONSÁVEL PELA CONFERÊNCIA
Atualizado em 26/02/2021
FORMULÁRIO ESPECÍFICO – EPILEPSIA
1 NOME CIVIL DO(A) PACIENTE: ____________________________________________________________
NOME SOCIAL DO(A) PACIENTE: __________________________________________________________
2 HISTÓRIA CLÍNICA E EVOLUÇÃO DA DOENÇA:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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3 CLASSIFICAÇÃO:
□ Focal: □ Generalizada:
□ Simples □ TCG
□ Complexa □ Crises de ausência
□ Mioclônicas
4 TRATAMENTO PRÉVIOS (detalhar tratamentos anteriores: medicamentos e doses utilizadas):
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_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5 TRATAMENTO ATUAL (detalhar tratamento atual: medicamentos e doses utilizadas):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6 OUTRAS INFORMAÇÕES:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7 Assumo integral responsabilidade pela veracidade das informações prestadas.
Data de preenchimento: ______ /_____ /________
Assinatura e carimbo: __________________________________________________________________
Médico
Atualizado em 26/02/2021
REQUERIMENTO DE MEDICAMENTO(S) DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA
CAMPOS A SEREM PREENCHIDOS PELO PROFISSIONAL NA FARMÁCIA (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
UNIDADE SOLICITANTE (CAF OU MUNICÍPIO): CAF DE REFERÊNCIA DO MUNICÍPIO (SE HOUVER):
NOME CIVIL COMPLETO DO(A) PACIENTE SOLICITANTE:
NOME SOCIAL COMPLETO DO(A) PACIENTE SOLICITANTE:
CPF: TELEFONE(S) PARA CONTATO:
MEDICAMENTO(S) SOLICITADO(S):
DATA DE APRESENTAÇÃO DOS DOCUMENTOS:
________ / ________ / ___________
NÚMERO DO PROCESSO SEI:
(OBSERVAÇÃO: PARA PACIENTES JÁ CADASTRADOS NO PROGRAMA, OS NOVOS DOCUMENTOS APRESENTADOS DEVEM SER
SEMPRE INSERIDOS NO PROCESSO SEI EXISTENTE, CASO REFERENTES À MESMA CONDIÇÃO CLÍNICA/CHECKLIST)
NÚMERO DO PROCESSO SIGAF:
OBSERVAÇÕES:
__________________________________________________________________________________________
NOME LEGÍVEL DO(A) PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELA ABERTURA DO REQUERIMENTO DE MEDICAMENTOS DO CEAF
CAMPOS A SEREM PREENCHIDOS PELO USUÁRIO (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
Eu __________________________________________________ declaro que li e concordo com todas as
informações apresentadas no Termo de Adesão sobre a solicitação de medicamentos do Componente
Especializado de Assistência Farmacêutica.
__________________________________________________________________________________________
ASSINATURA DO(A) PACIENTE OU RESPONSÁVEL
TERMO DE ADESÃO PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS DO CEAF
Esse documento tem por objetivo registrar a entrega dos documentos para a solicitação de medicamentos e traz algumas informações úteis ao paciente
O que esse documento indica? Se o pedido for DEFERIDO, o que mais preciso saber?
Que seu pedido por um medicamento do Componente A cada 180 dias (6 meses) é necessário entregar novo
Especializado da Assistência Farmacêutica foi registrado. Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de
medicamentos (LME) e nova receita médica para
Quais são os próximos passos? garantir a continuidade do tratamento;
Seus documentos serão analisados pela equipe de analistas da Caso o pedido pelo medicamento precise de
Secretaria de Saúde de Minas Gerais com base no definido em reavaliação periódica, é necessário entregar novas
regras estaduais e federais (Protocolos Clínicos e Diretrizes documentações (LME, receita médica e outros
Terapêuticas do Ministério da Saúde, Portarias e Resoluções documentos) à farmácia, de tempos em tempos,
Estaduais). para continuidade do tratamento. Caso os novos
Após isso, um documento será produzido com a resposta ao seu documentos não sejam entregues, o fornecimento
pedido, que poderá ser: do medicamento poderá ser interrompido;
DEFERIDO: não existiam erros no seu pedido e por isso ele foi Para medicamentos sujeitos a controle especial, será
aceito. Será possível iniciar o tratamento, desde que tenha necessário entregar nova receita médica
disponibilidade do medicamento na farmácia. mensalmente;
DEVOLVIDO: faltam exames, documentos ou informações no Caso o medicamento não seja retirado por 6 meses
seu pedido e por isso ele precisa ser completado. É preciso contínuos, sem uma explicação médica anterior a
que os documentos faltantes sejam entregues em até 90 dias. paralisação, será considerado que houve interrupção
INDEFERIDO: seu pedido não obedece às regras estaduais e ou abandono de tratamento e o pedido será
federais para conseguir o medicamento. Veja o motivo do INATIVADO. Nesses casos, para conseguir
indeferimento na resposta e leve o documento ao médico. novamente o medicamento, o paciente deverá fazer
um novo pedido;
Como saber o resultado do meu pedido? Caso o tratamento precise ser paralisado por
Você pode descobrir o resultado pelo MG APP. Para isso, faça o questões médicas, é necessário entregar relatório
cadastro no aplicativo, acesse o menu, em seguida vá em médico com o motivo da suspensão antes da
“Saúde”, depois “Consulta do Andamento da Solicitação de próxima data de retirada do medicamento. Além
Medicamentos”. Então insira seus dados e selecione o disso, quando for necessário reiniciar o tratamento,
medicamento que gostaria de consultar. será preciso entregar nova LME e receita médica;
Caso o paciente não possa comparecer à farmácia
E em caso de dúvidas? para retirar o medicamento, deverá indicar os
Em caso de dúvidas, acesse a página representantes por meio da Declaração
www.saude.mg.gov.br/obtermedicamentosceaf. Autorizadora.
Todos os documentos relativos às solicitações de medicamento(s), uma vez feito o pedido, passam a pertencer à
Secretaria Estadual de Saúde. Caso necessário, o usuário/representante poderá solicitar cópias deles.
REGISTRO DA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO
Nome civil do paciente:
Nome social do paciente:
Data da solicitação: / / Nº do Processo SIGAF:
Medicamentos solicitados:
Observações:
____________________________________________________________
Assinatura do(a) profissional responsável pelo recebimento da solicitação
