IAGO OTTON, UNIREDENTOR @iagootton

D. Arterial Periférica

→ Distúrbio clínico, o qual existe uma estenose

ou oclusão na aorta ou nas artérias dos
membros.
→ A principal causa é a aterosclerose, em
paciente com >40 anos.
→ Outras causas são Trombose, embolismo,
vasculite, displasia fibromuscular, → Em muitos aspectos, os disturbios que afetam
compressão, doença cística da adventícia e as artérias nos membros são os mesmos que
traumatismo. afetam as artérias coronárias e cerebrais.
→ Fumantes e Diabéticos (Mellitus), assim como → A oclusão arterial aguda é um evento súbito
pacientes com hipercolesterolemia, HAS e que interrompe o fluxo arterial para os tecidos
insuficiencia cardiaca, têm maior chances de ou orgãos afetados.
desenvolver DAP.
A maior parte das oclusoes arteriais agudas
→ Dentro da DAP tem um subgrupo: DAP resulta de um embolo ou trombo.
aterosclerótica dos membros inferiores.
Um embolo é uma particula que se movimenta
→ A doença vascular aterosclerotica tambem livremente, como um coágulo sanguineo que
pode levar à formação de aneurisma que pode se destaca e percorre os vasos de maior
se romper, causar uma dissecção ou calibre da circulação até se alojar em um vaso
tromboembolismo. de menor calibre e obstruir o fluxo sanguineo.
→ A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) O embolo geralmente vem de uma doença
ocorre predominantemente decorrente de cardiaca.
fenômenos ateroscleróticos sistêmicos.
Um trombo é um coágulo sanguineo que se
→ A DAP é definida com um índice tornozelo- forma na parede vascular e aumenta
braquial menor que 0,90. progressivamente, até atingir um tamanho que
obstrui o fluxo sanguineo. Frequentemente
→ Indivíduos com >40 anos a prevalência é de resultam da erosão ou ruptura da cápsula
4%, mas já nos diabéticos é de 20-30%. fibrosa de uma placa aterosclerótica.
→ Fatores de risco da aterosclerose aumentam a → A aterosclerose é uma causa importante de
probabilidade de desenvolver DAP dos MMII. doença arterial Periférica, e é mais comumente
encontrada em MMII. Por vezes, é chamada
→ O tabagismo está mais relacionado com a DAP
de ateriosclerose obliterante. As artérias
do que com a DAC.
femorais superficiais e popliteas são os vasos
→ A DAP acomete principalmente: indivíduos mais afetados geralmente.
mais velhos, negros não hispânicos, fumantes
→ As lesoes ateroscleroticas acontecem
ativos, diabéticos e indivíduos com função
principalmente nos pontos de ramificaçam
renal anormal.
arterial, que são locais de grande turbulencia,
alteração da força de cisalhamento e lasao da
intima.
→ Isquemia aguda de membros: ocorre quando o
fluxo sanguineo para um membro é
interrompido abruptamente ou diminuido
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acentuadamente, resultando em hipoperfusao → Qualquer deficit motor indica prognostico

que ameaça a viabilidade do membro. muito ruim.
A gravidade da isquemia e a viabilidade do → Os deficits progridem de distal para proximal,
membro dependem da localização e da paralisia motora completa é um sinal tardio que
extensão da oclusão, bem como da presença sugere lesão irreversível, nesse caso pode
e subsequente desenvolvimento de vasos ocorrer rigidez.
sanguineos colaterais.
ISQUEMIA CRONICA ESTAVEL DOS
As causas principais envolvem embolia, MEMBROS INFERIORES
trombo in situ, dissecção arterial e
traumatismo. → 50% dos pacientes são assintomáticos.

Pode ocorrer tambem por trauma. → Cerca de 40% dos pacientes apresentam
sintomas atipicos (p. ex. cansaço nas pernas
→ Isquemia crônica de membros: a DAP dos ou fadiga) e apenas 10% apresentam
MMII pode manifestar-se como doença cronica manifestações classicas de claudicação
estavel ou como isquemia critica dos intermitente.
membros.
→ A claudicação é definida como desconforto aos
esforços, aliviado com repouso, em grupos
musculares especificos com risco de isquemia
durante o exercicio.
ISQUEMIA AGUDA DE MEMBROS
→ Inicialmente, a obstrução está localizada um
→ Extremidade fria e dolorida. nível a cima dos grupos musculares
sintomáticos.
→ Tipicamente, os principais musculos abaixo do
nivel da obstrução são sintomáticos. → Os sintomas são bem variáveis, devido a
formação de vasos colaterais.
→ A falta de pulso ajuda a achar a obstrução.
→ A perna deve ser examinada cuidadosamente
quanto a anormalidades de cor e temperatura.
→ Se inicia com palidez, mas geralmente
progride para cianose.
→ Poiquilotermia (desregulação drástica da
temperatura do membro), principalmente se o
membro oposto estiver quente.

ISQUEMIA CRÔNICA CRÍTICA DE

MEMBROS INFERIORES
→ Geralmente se desenvolve em 10% de todos
os pacientes com DAP.
→ Manifesta-se como dor nos membros em
repouso, úlceras nos membros inferiores que
não cicatrizam ou grangrena.
→ Pode ocorrer dormência ou parestesias.
→ Pequenas lesoes podem causar feridas que
→ Paralisia indica progressao da isquemia, e é não cicatrizam ou uma infecção que leva à
indicado a revascularização urgente. amputação.
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→ Pode ser potencializada por condições que diagnósticos, porém não deve ser
reduzem o fluxo sanguineo para o leito considerados de primeira linha em pacientes
microvascular, como diabetes melito, estados diabéticos com DAOP infragenicular.
graves de baixo débito cardíaco e, raramente,
doenças vasospáticas. → Angiografia por subtração digital, é o padrão
ouro, porém por ser um método invasivo, não
deve ser comumente aplicado como exame de
rotina, particularmente em paciente sem
indicação inicial de intervenção cirurgica ou
→ Nenhum sintoma ou sinal é endovascular.
independentemente suficiente para
ISQUEMIA AGUDA DE MEMBROS
diagnosticar ou descartar DAOP.
→ A anamnese e o exame físico são as etapas
→ Porém alguns exames físicos são mais
mais importantes.
acurados na identificação ou exclusão de
DAOP: → Após a conclusão da anamnese e do exame
1- Presença de claudicação intermitente. físico, o médico deve ser capaz de responder
às seguintes perguntas: o membro é viavel? A
2- ausculta das artérias femorais. viabilidade do membro está imediatamente
ameaçada? Já existem mudanças
3- Palpação dos pulsos das áreas da irreversíveis que possam impedir o
extremidade inferior. salvamento do membro?
4- Sintomáticos: Coloração, temperatura, → Três manifestações que ajudam a diferenciar
integridade da pele do pé, e também a membros ameaçados de viaveis são: dor
presença de ulcerações. persistente; perda sensorial e fraqueza
5- Palpação abdominal e ausculta em muscular.
diferentes níveis, incluindo os flancos, a região ISQUEMIA CRÔNICA DE MEMBROS
periumbilical e as regiões ilíacas.
→ Pode ser avaliada usando a classificação de
6- Sintomáticos: presença de pele fria ou de
Fontaine ou Rutherford.
pelo menos 1 sopro e qualquer anormalidade
palpável no pulso pode ser indicativo de → Pacientes com DAP devem ser avaliados de
DAOP. acordo com os fatores de risco de
aterosclerose e submetidos a exame fisico
→ O indice Tornozelo-Braquial deve ser realizado
vascular completo, sem sapatos e meias. É
após o diagnóstico clínico e antes de qualquer necessário a medição de ITB.
modalidade diagnóstica invasiva.
→ Teste de esteira, para determinar a magnitude
da limitação funcional de claudicação e medir
a resposta à terapia. ISQUEMIA AGUDA DE MEMBROS
→ Indice halux-braquial, diferença entre a PAD → Pacientes com isquemia irreversivel de
do dedão do pé e a PAD do braço. Geralmente membro, devem agendar amputação.
é usado em pacientes diabéticos, portadores
de insuficiencia renal ou de outros disturbios → Já os outros pacientes devem ser
que resultam em calcificação vascular. encaminhados para uma angiografia de
emergencia para definir a lesao culpada e
→ Ecodoppler Duplex, é um método diagnóstico trata-la por via endovascular, se possivel.
não invasivo, eficaz em discriminar com
precisão vasos obstruidos estenóticos e → Açoes de revascularização imediata:
normais. É recomendado como avaliação pré-
1- terapias endovasculares, com trombólise intra-
operatória para cirurgia de revascularização
arterial e/ou trombectomia baseada em
endovascular em isquemia de membros
cateter e colocação de stent.
inferiores. É útil para giagnosticar a localização
anatômica e o grau de estenose arterial. 2- trombectomia cirurgica aberta com ou sem
derivação (bypass) arterial.
→ Angiotomografia (angio TC) e
Angioressonância (Angio RM) são métodos
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Geralmente a primeira opção é para pacientes → Os tienopiridinicos, como o clopidogrel, só são

sintomáticos há menos de 14 dias, já a indicados em casos de intolerancia ao AAS.
segunda para paciente sintomáticos há mais
de 14 dias. FARMACOLOGIA

ISQUEMIA CRÔNICA DOS MEMBROS → O cilostazol, melhora a distância máxima

INFERIORES caminhada em 40-50% em comparação com o
placebo e demostrou-se que reduz a
→ O tratamento de pacientes claudicantes visa a reestenose do stent da artéria femoral. Porém
melhora da distância pecorrida, e diminuição é contraindicado no caso de IC.
dos riscos cardiovasculares.
REVASCULARIZAÇÃO
→ Modificação do fator de risco, prescrição de
exercícios, agentes antiplaquetários e terapia →
clínica para reduzir a claudicação são os
elementos básicos do tratamento da DAP
estável Crônica.
MODIFICAÇÕES DOS FATORES DE RISCO
→ Regular fatores como: Diabetes melito,
tabagismo, hiperlipidemia e hipertensão
arterial
→ Praticar exercicio físico
→ Paciente fumantes ou ex-fumantes, devem ser
orientados a parar o uso de tabaco. Pode-se
indicar farmacoterapia (p. ex. vareniclina ou
bupropiona)
→ Paciente com estado grave ou PCR
aumentado, a terapia com estatinas melhora
substancialmente a sobrevida global.
→ Pacientes com DAP que já utilizam a terapia
com estatinas, o pró-proteina convertase
subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) evolocumabe
reduz ainda mais os níveis de colesterol ligado
à lipoproteína de baixa densidade (LDL-c),
eventos caridovasculares e o risco de eventos
adversos importantes nos membros.
TERAPIA POR EXERCICIO
→ Embora possa precipitar os sintomas, não é
prejudicial e é o tratamento inicial de escolha.
→ Frequentemente é possivel melhorar a
distancia de caminhada com o uso de
farmacoterapia, interrupção do uso de tabaco
e um programa regular de exercicios
supervisionados.
TERAPIA ANTIPLAQUETÁRIA E
ANTITROMBÓTICA
→ A terapia antiplaquetária (AAS) pós DAP,
previne futuros IAM, AVE e morte vascular.
→ A adição de rivaroxabana em dose baixa,
potencializa o tratamento, porém aumenta os
eventos hemorrágicos.