DOR & NEUROMODULAÇAO – HCPA/CNPq (subárea 2.10.08.
00 – 0)
Nome:_________________________________________________________________
Sexo: F ( ) M ( ) Escolaridade:____________________
Idade:_____________________ Data: ____/____/______ Testagem:______________
N° banco:______________ Entrevistador:______________________________________________________________________
ÍNDICE DE QUALIDADE DO SONO DE PITTSBURGH
PSQI-BR
As questões a seguir são referentes aos hábitos de sono apenas durante o mês passado. Suas respostas devem
indicar o mais corretamente possível o que aconteceu na maioria dos dias e noites do mês passado.
Por favor, responda a todas as questões.
Horário de deitar:
1. Durante o mês passado, à que horas você foi deitar à noite na
maioria das vezes?
Quantos minutos demorou para pegar no sono:
2. Durante o mês passado, quanto tempo (minutos) você
demorou para pegar no sono, na maioria das vezes?
Horário de acordar:
3. Durante o mês passado, a que horas você acordou de manhã,
na maioria das vezes?
4. Durante o mês passado, quantas horas de sono por noite você Horas de sono por noite:
dormiu? (pode ser diferente do número de horas que você ficou
na cama)
Para cada uma das questões seguintes escolha uma única resposta, que você ache mais correta.
Por favor, responda a todas as questões.
Menos de uma Uma ou duas Três vezes por
5. Durante o mês passado, quantas vezes você Nenhuma vez vez por vezes por semana ou
teve problemas para dormir por causa de: (0) semana semana mais
(1) (2) (3)
a) Demorar mais de 30 minutos para pegar no
sono
b) Acordar no meio da noite ou de manhã muito
cedo
c) Levantar-se para ir ao banheiro
d) Ter dificuldade para respirar
e) Tossir ou roncar muito alto
f) Sentir muito frio
g) Sentir muito calor
h) Ter sonhos ruins ou pesadelos
i) Sentir dores
j) Outra razão? Quantas vezes você teve
problemas para dormir por esta razão durante o
Qual?
mês passado?
Muito boa Boa Ruim Muito ruim
6. Durante o mês passado, como você (0) (1) (2) (3)
classificaria a qualidade do seu sono?
1
Menos de uma Uma ou duas Três vezes
7. Durante o mês passado, você tomou algum Nenhuma vez vez por vezes por por semana
remédio para dormir, receitado pelo médico, ou (0) semana semana ou mais
indicado por outra pessoa (farmacêutico, amigo, (1) (2) (3)
familiar) ou mesmo por sua conta?
Qual/quais?
8. Durante o mês passado, se você teve Menos de uma Uma ou duas Três vezes
problemas para ficar acordado enquanto estava Nenhuma vez vez por vezes por por semana
dirigindo, fazendo suas refeições ou (0) semana semana ou mais
participando de qualquer outra atividade social, (1) (2) (3)
quantas vezes isso aconteceu?
Nenhuma Indisposição e Indisposição e Muita
indisposição falta de falta de indisposição e
9. Durante o mês passado, você sentiu nem falta de entusiasmo entusiasmo falta de
indisposição ou falta de entusiasmo para realizar entusiasmo pequenas moderadas entusiamo
suas atividades diárias? (0) (1) (2) (3)
Comentários do entrevistado (se houver):
Sim Não
10. Você cochila?
Comentários do entrevistado (se houver):
a) Caso sim, você cochila Sim Não
intencionalmente, ou seja, por que
quer?
Comentários do entrevistado (se houver):
Um prazer Uma necessidade Outro, qual?
b) Para você, cochilar é:
Comentários do entrevistado (se houver):
PONTUAÇÃO POR COMPONENTES
1:_________ 2:________ 3:________ 4:________ 5:________ 6:________ 7:________
ESCORE GLOBAL:________
( ) Boa qualidade de sono (Escore Global ≤ 5 pontos)
( ) Pobre qualidade de sono (Escore Global > 6 pontos)
