Pediatria- aula 2
Puberdade
É uma fase de transição, entre a infância e a idade adulta em que se completam o crescimento somático e o
desenvolvimento sexual, com consequente aquisição da capacidade reprodutiva. O início dessa fase é
determinado pelo aumento em amplitude e frequência, da secreção pulsátil do hormônio hipotalâmico
liberador de gonadotrofinas (GnRH), após o período de quiescência da infância.
Os pulsos de GnRH estimulam a secreção das gonadrotrofinas pela hipófise- hormônio luteinizante (LH) e
hormônio folículo estimulante (FSH), com consequente reativação da função gonadal (produção de
estradiol, pelos ovários, e de testosterona, pelos testículos)
Período de minipuberdade: por volta dos 6 m, em que há aumento do GnRH, testosterona e LH.
Posteriormente a criança entra em um período de quiescência/ latência.
Marcos puberais: gonadarca (ativação do eixo hipotálamo- hipófise- gônada- inicia a formação mama,
aumento do volume testicular), adrenarca (estímulo da adrenal- pubarca- pelos, odores, pele oleosa,
hipertrofia muscular, espinhas e cravos), características sexuais secundárias e estirão de crescimento
puberal.
A adrenarca é a ativação da adrenal, quando inicia a produção andrógenosinício da
pubarcadesenvolvimento dos caracteres sexuais secundários.
Na puberdade observa-se um aumento na
amplitude e frequência do pulso do GnRH
e consequentemente do LH e do FSH. Já na
fase adulta há um aumento da amplitude e
da frequência contínua desses mesmos
hormônios.
FISIOLOGIA DA PUBERDADE:
Diversos genes já caracterizados e, provavelmente outros ainda não conhecidos, são essenciais para que a
puberdade normal ocorra. O desenvolvimento puberal – Secreção de GnRH requer a ação coordenada de
conjuntos de genes organizados em redes funcionais. A regulação epigenética tem importante papel neste
contexto.
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• Adrenarca: A adrenal ou suprarrenal é a glândula responsável pela produção dos glicocorticoides,
dos andrógenos e dos mineralocorticoides (aldosterona) e das catecolaminas. Na adrenarca há
aumento da produção de andrógeno na zona reticular da adrenal, principalmente do DHEA-S. A
adrenarca precede, independe e difere do controle da gonadarca (diferentes eixos), de modo que as
concentrações de DHEA-S se elevam aos 6-7 anos na menina e aos 7-8 anos no menino.
As manifestações clínicas são: pubarca, odor axilar, pêlos axilares – geralmente ocorrem após a telarca ou o
aumento do volume testicular.
**Nas meninas a única fonte de andrógeno, geralmente é a adrenal, já nos meninos além da adrenal há
produção de andrógenos (testosterona) nos testículos.
Adrenarca clínica:
Puberdade fisiológica:
-Nas meninas a puberdade deve começar entre 8 a 13 anos
-Nos meninos entre 9 e 14 anos
- Antes dessa idade é puberdade precoce, após é puberdade atrasada.
SEQUÊNCIA E CRONOLOGIA DOS EVENTOS PUBERAIS
O início da puberdade na menina é marcado pela telarca, apesar disso há um aumento da velocidade de
crescimento antes do início da telarca.
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Telarca: por volta dos 8, 9 anos tem início o M2 (broto mamário), após cerca 2 a 2 anos e meio
tem-se a menarca (no M4), o pico de estirão da menina ocorre no M3.
Gonadarca: nos meninos o marcador do início da puberdade é o aumento do volume testicular
(deve ser maior ou igual a 4 ml ou cm³), o pico de estirão no menino é em G4.
CARACTERÍSTICAS SEXUAIS SECUNDÁRIAS MASCULINAS/ FEMININA:
Os limites de normalidade para o início do desenvolvimento puberal são:
Meninas: 8-13 anos: Primeiro sinal puberal: surgimento do broto mamário (telarca). Precedido por avanço
da velocidade de crescimento, seguido pela pubarca e pela menarca (cerca de 2 anos após a telarca).
Meninos: 9-14 anos: Primeiro sinal puberal: aumento do volume testicular (≥ 4cm³). Seguido pela pubarca e
pelo crescimento peniano.
De um estágio para o outro leva um período de 6 meses a 1 ano. Ex de M2 para M3 leva um período
de 6 meses a 1 ano. Isso é importante, pois se os marcos ocorrem antes desse período, a puberdade
pode estar muito rápida sendo necessário intervenção em alguns casos.
Alterações na época de início da puberdade:
Puberdade precoce: Desenvolvimento de caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos em meninas e antes
dos 9 anos em meninos.
Puberdade atrasada: Ausência de telarca após os 13 anos em meninas e de aumento do volume testicular
após os 14 anos em meninos.
Sinalizadores Periféricos Envolvidos na Puberdade:
Leptina: Concentrações de leptina aumentam imediatamente antes do início da puberdade em primatas
(JCEM, 85:808-814,2000). Mutações no receptor da leptina causam hipogonadismo hipogonadotrófico
(atraso puberal).
-Hormônio associado a obesidade
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IMC: IMC ↑ é associado a maiores concentrações de leptina e insulina. Isso pode acarretar o aumento do
tônus estimulatório do GnRH e induzir a puberdade.
Idade óssea: Forte correlação com o IMC
• Meninas afro-americanas tem IO > que brancas
• Avanço patológico na idade-óssea leva a PPC secundária (p.ex. HAC)
Puberdade precoce: quando se inicia antes dos 8 anos nas meninas e antes dos 9 anos nos meninos.
QUEM INVESTIGAR E/OU TRATAR? Caracteres sexuais secundários em meninas < 8 anos; menina < 9
anos com menarca, puberdade rapidamente progressiva e/ou acompanhada de alterações neurológicas;
Caracteres Sexuais Secundários em meninos < 9 anos.
CAUSAS:
-Dependente de Gonadotrofinas (Central): envolve a ativação do eixo H-H-G
-Independente de Gonadotrofinas (Periférica): origem adrenal (+ comum) e origem gonadal (sem estímulo
de LH e FSH, geralmente ocorre por tumor). Nesses casos o LH e o FSH serão pré púberes
MENINAS COM TELARCA PRECOCE:
Diante de meninas com sinais de puberdade precoce, por exemplo um quadro de telarca precoce. Deve-se
pergunta se é progressiva? (ou seja, muda de estadiamento) e se há outros sinais puberais:
• Pubarca – Acne - Pelos Odor Axilar?
• Aumento da velocidade de crescimento?
• Mudança de comportamento?
• Mudança na composição corporal (padrão ginecoide- quadril mais largo)?
• Há lesões cutâneas ou ósseas?
• Há avanço na idade óssea?
Se a resposta for sim para alguma dessa perguntas pensa-se em puberdade central.
EX: menina 6 anos e 7 meses com telarca há 6 meses, sem menarca, sem antecedentes familiares de
distúrbio puberal, sem consanguinidade. Ao exame físico apresenta M3 P1, cresceu 12cm em 1 ano
(esperado é em torno de 5 a 7cm/ano). Além disso, após o cálculo do canal familiar, identifica que ela está
no topo, ou seja, ela tem uma velocidade de crescimento aumentada SUSPEITA DE PUBERDADE
PRECOCE CENTRAL.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: principalmente LH púbere + estradiol elevado ou púbere + idade
óssea avançada (> 2DP) indica puberdade precoce central.
• Idade óssea (RX): avançada
• Concentrações de LH
• LH pós-estímulo com GnRH: quando a criança tem características clínicas de puberdade precoce
central, porém o LH tem valor pré púbere. Se o LH vir alto (> 4-5), fecha o diagnóstico de puberdade
precoce central.
• Estradiol
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Então menina com telarca, antes dos 8 anos, deve-se investigar puberdade precoce, solicita os exames:
RX idade óssea, LH, FSH e estradiol.
Se a menina tem: mama + odor axilar + aumento da velocidade de crescimento + acne + mudança de
comportamento + padrão genicoide pensa em puberdade precoce central com indicação de bloqueio para
tratamento.
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DE MENINAS COM TELARCA PRECOCE:
Nas meninas a principal causa de puberdade precoce central é idiopática e nos meninos é tumor.
Se LH elevado ou puberal (> ou igual a 2) pensa em puberdade precoce central
Se LH não elevado, avalia estradiol suspeitas clínicas.
PACIENTE COM PUBERDADE PRECOCE E SÍNDROME DE McCUNE – ALBRIGHT: puberdade
precoce independente de gonadotrofinas + manchas café com leite + lesões ósseas. Nesse caso o LH vem
baixo (pré púbere).
Quadro clínico na puberdade precoce central:
• SEXO FEMININO
- Telarca Progressiva, alterações na mucosa vaginal, pubarca (pode estar ausente)
- Menarca (pode ainda não ter ocorrido)
- Útero e ovários aumentados
- Velocidade de crescimento aumentada
- Avanço da idade óssea
- Alteração do comportamento
-Diagnósticos diferenciais principais: cisto ovariano, Sd. MCCune- Albright
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DE MENINOS COM SINAIS DE PUBERDADE PRECOCE
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Em casos de meninos < 9 anos com sinais de puberdade como pelos, acnes, hipertrofia muscular, deve-se
palpar e verificar o tamanho testicular. Se < 4 mL, a criança encontra-se em uma puberdade periférica
pensar em fontes exógenas e doenças familiares.
Se possui testículo > 4 mL, pensa-se em tumor testicular ou puberdade precoce central. Geralmente em
casos de tumores testiculares, há uma assimetria dos testículos. Em todos os casos quando o menino já se
encontra com aumento testicular, deve solicitar LH, FSH, estradiol e RX da idade óssea para que seja
possível realizar o diagnóstico de puberdade precoce central.
-Sempre investigar causas patológicas.
Quadro clínico na puberdade precoce central:
• SEXO MASCULINO
- Aumento do volume testicular BILATERAL, acne, pelos axilares e pubianos, odor axilar, velocidade de
crescimento aumentada, avanço da idade óssea, alteração do comportamento.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:
• RX idade óssea: avançada
• Concentrações de LH
• LH pós-estímulo com GnRH: PADRÃO-OURO
* PPC: Pico de LH após GnRH > 4,0/5,0 UI/L
• Meninos: Testosterona (> 30 ng/dl) * Dosar hCG para descartar tumor de células germinativas
• Meninas: * Estradiol: não é um parâmetro laboratorial fidedigno em PPC
PPC – ETIOLOGIA:
• Idiopática (Familiar em 5 a 25% dos casos)
• Secundária
-Causada por lesões hipotalâmicas / SNC: Tumores do SNC (hamartomas hipotalâmicos,
gliomas óptico, etc),
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-Processos inflamatórios: encefalites, meningites, etc.
-Outros: trauma craniano, hidrocefalia / Mielomeningocele, lesão vascular, irradiação craniana,
asfixia perinatal
Imagem – RNM avaliação da etiologia: sempre que estabelecido o diagnóstico de puberdade precoce
central, deve-se buscar a etiologia, a partir da RNM- avalia hipotálamo e hipófise.
• Puberdade Precoce Central Secundária: Tumor ou Anormalidades do SNC
• Geralmente é feita em pacientes mais jovens (< 6 anos)
• Tumores e anormalidade do SNC são mais frequente em meninos (>25%) do que em meninas
(<10%)
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DE MENINOS COM SINAIS DE PUBERDADE PRECOCE
Se menino com características de puberdade, como acne, pelos etc., mas com volume testicular < 4mL
pensa em causa periférica causas adrenais (causando adrenarca- tumor de adrenal e hiperplasia adrenal
congênita principalmente).
PUBARCA PRECOCE- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Diagnóstico de Hiperplasia Adrenal Congênita:
• Idade óssea: avançada
• Aumento de testosterona e androstenediona
• Aumento da 17-OHP: Entre 2.000 e 100.000 ng/dL na forma clássica
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• Renina Plasmática: aumentada na forma Perdedora de Sal (deficiência de glicocorticoides e
mineralocorticoides- desencadeando uma hiponatremia e hipercalemia, deve-se fazer a reposição)
• DHE sulfato: é pedido para diferenciar de tumor adrenal
TUMOR ADRENAL: suspeita quando não tem aumento de mama e testículo, é M1 ou G1, mas com sinais
de virilização P2, P3...
DIAGNÓSTICO: Testosterona elevada, androstenediona elevada, DHEA-S MUITO ELEVADO (marcador
de tumor adrenal), 17-OHP normal ou levemente elevada
Teste de Supressão com Dexametasona: mesmo usando o corticoide, não tem supressão da produção
de andrógenos (testosterona, androstenediona DHEA-S elevados) que é feita de forma autônoma
pelo tumor adrenal.
Exame de Imagem das Adrenais (RNM ou TC)
Acomete principalmente crianças mais novas
Tratamento é cirúrgico
**Na puberdade precoce central, faz o bloqueio da puberdade, utiliza-se a leuprorrelina que é um agonista
do GnRH, o qual em um primeiro momento estimula, porém com um tempo há um feedback negativo,
fazendo com que se tenha uma menor liberação de GH. São feitas injeções mensais ou trimestrais.
O principal objetivo desse bloqueio é: preservar a estatura final, proteção social (gestação e risco de abusos).
