GO 24
TRABALHO DE
TRABALHO DE
PARTO PREMATURO
PARTO PREMATURO
PREMATURIDADE: NASCIMENTOS ENTRE
20 SEMANAS E 37 SEMANAS DE GESTAÇÃO
Uma das principais causas de morbimortalidade neonatal
Repercurssões neonatais da prematuridade:
• Lesão de SNC
• Tocotraumatismos
• Anoxia
• Síndrome da angústia respiratória do RN
• Hiperbilirrubinemia
• Hemorragia intracraniana
• Enterocolite necrotizante
• Anemia
• Hipoglicemia
• Disfunções auditivas
• Disfunções visuais
• Maior chance de óbito no primeiro ano de vida
Classificações da prematuridade:
Anotações
Nascimento entre
PREMATURO
34 e 36 semanas e
TARDIO 6 dias de gestação
Nascimento entre
PREMATURO
32 e 33 +6 semanas
MODERADO de gestação
Nascimento entre
MUITO
28 e 31 +6 semanas
PREMATURO de gestação
Nascimento abaixo
PREMATURO
de 28 semanas de
EXTREMO gestação
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Anotações
Fatores de risco para prematuridade:
• Histórico pessoal de parto prematuro
• História de abortamento de repetição
• Baixo peso / desnutrição
• Pré-natal insuficiente
• Gestação múltipla
• Tabagismo, etilismo e uso de drogas
• Comorbidades maternas
(lupus, IRC, etc)
• Idades materna limítrofe
• Pequeno intervalo interpartal
• Síndrome hipertensiva gestacional
• Placenta prévia
• Infecções
Principais causas da prematuridade:
• Trabalho de parto prematuro
• Rotura prematura pré-termo de
membranas ovulares
• Incompetência istmo cervical (IIC)
• Infecção
• Malformações uterinas
• Infecção
• Prematuridade eletiva
Rastreamento:
• Anamnese: sempre questionar história de abortamento tardio
e prematuridade em gestações anteriores
• Medida do colo uterino (USG)
Realizar em todas as gestantes é recomendação de alguns protocolos
Realizar entre 18 e 24 semanas (habitualmente com o morfológico
de 2º trimestre)
Valor da medida: > 25 mm
O que podemos encontrar?
Colo curto: medida do colo uterino < 25 mm
Afunilamento: expressão ao USG da dilatação do OI
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Sludge: Partículas ecogênicas que flutuam no LA. Está associado
a invasão microbiana e tem manejo controverso
• Dosagem da fibronectina fetal
É uma Glicoproteína que ocupa o espaço entre o trofoblasto e a decídua
materna e é liberada na secreção cervicovaginal quando ocorrem contrações
Encontrada na secreção em FSP em mulheres de alto risco, sem RPMO entre
24 e 35 semanas
Lembrar: Normalmente encontrada na secreção vaginal até 22 semanas
e após 36 semanas
Prevenção de parto pré-termo
Redução da atividade física - paciente com alto risco
Tratamento de infecções: Vaginose bacteriana, ITU, bacteriúria
assintomática, infecções odontológicas
Cessação de tabagismo
Controle de comorbidades
Uso de progesterona:
Indicada a partir de 12 semanas até 34 - 36 semanas:
Parto pré-termo anterior
Colo curto (< 25 mm) em USG realizada entre 20-24 semanas
INCOMPETÊNCIA ISTMO CERVICAL
Inabilidade do colo de reter a gestação na ausência de contrações clínicas
ou trabalho de parto, no segundo trimestre.
Diagnóstico: clínico (anamnese + exame físico)
Tratamento: cerclagem (técnica Mc donald )
Realizar eletivamente entre 12 e 16 semanas e com US morfológico de 1º
trimestre realizado
Após essa idade gestacional é considerado cerclagem de emergência
Não esquecer da retirada dos pontos:
• Idade gestacional por volta de 36 - 37 sem
• Se a paciente apresentar: RPMO, TPP e/ou infecções ovulares
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Indicações de cerclagem (ACOG):
• História - ≥ 1 dos seguintes:
◦ Perda de segundo trimestre por IIC;
◦ Cerclagem em gestação anterior
• Exame físico (“cerclagem de emergência”):
◦ Dilatação cervical indolor no segundo trimestre.
• Ultrassonografia - encurtamento do comprimento do colo associada à
história de parto prematuro:
◦ Gestação única; e
◦ Parto pré-termo espontâneo prévio (< 34 semanas); e
◦ Comprimento do colo < 25 mm (em IG < 24 semanas).
CONTRAINDICAÇÕES PARA A REALIZAÇÃO DE CERCLAGEM
Dilatação maior que 4 cm
Ruptura prematura de membranas ovulares
Contrações uterinas não responsivas ao uso de uterolíticos
Bolsa protusa no canal vaginal, pelo risco de amniotomia iatrogênica
durante a sutura
Idade gestacional acima de 24 semanas
TRABALHO DE PARTO PREMATURO (TPP)
Presença de 4 contrações/ 20 minutos ou 8 contrações/ 60 minutos
+
Dilatação cervical maior que 2 cm ou apagamento cervical > 80%
Fatores de risco:
É multifatorial
Principal fator de risco: História prévia pessoal de parto prematuro
Hemorragias do 2º trimestre: DPP e placenta prévia
Incompetência istmo cervical: Causa importante de prematuridade,
amniorrexe prematura e abortamento de 2º trimestre
Infecções: Corioamnionite ou infecção aguda materna, de outros focos,
como trato urinário
Malformações uterinas e miomas: útero com dificuldade de distensão
pelas alterações estruturais, principalmente com o crescimento fetal
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Diagnóstico: Clínico!!!
Anamnese: Queixa de dor tipo contração, ritmada
Exame físico: Dinâmica uterina presente e TV: Dilatação ou esvaecimento
do colo uterino
Tocólise:
SOMENTE entre 24-34 semanas de gestação.
E apenas durante o PRIMEIRO ciclo de corticoterapia.
Quando não realizar tocólise:
• Sinais de corioamnionite
• Óbito fetal
• Doenças maternas de DIFÍCIL CONTROLE, como pré-eclâmpsia
e hipertensão
• Sofrimento fetal
• Instabilidade materna
• Malformações fetais incompatíveis com a vida
• Idade gestacional acima de 34 semanas
• Ruptura prematura de membranas, colo dilatado maior ou igual a 4 cm
e presença de placenta prévia são contraindicações RELATIVAS
Tocolíticos:
• Betamiméticos (terbutalina, salbutamol e ritodrina)
• Bloqueadores de canal de cálcio (nifedipino)
• Inibidores da síntese de prostaglandinas (indometacina): dificilmente
usado e indicado para gestantes com idade gestacional inferior a 32
semanas
• Sulfato de magnésio: descontinuado como tocolítico, usado para
neuroproteção fetal
• Antagonistas dos receptores de ocitocina (atosiban)
Corticoterapia
Objetivo: Maturação pulmonar fetal e redução da mortalidade neonatal
Realizar entre 24 e 34 semanas
Dose: Betametasona 12 mg, IM - 24/24h, por 2 dias (2 doses)
Alternativa: Dexametasona 6 mg IM - 12/12h, por 2 dias (4 doses)
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Neuroproteção fetal:
Medicação: sulfato de magnésio na dose de 4 g em bolus por 20min e 1 g/h
de manutenção por pelo menos 4h antes do parto
Realizar de 24 a 31 semanas e 6 dias
Objetivo: profilaxia de paralisia cerebral
Profilaxia para GBS:
• Rastreamento universal: durante o pré-natal e entre 35 e 37 semanas ou
se ameaça de TPP. Realizado coleta Swab retal e vaginal e tem validade
de 5 semanas
QUEM DEVE RECEBER A PROFILAXIA?
• Gestantes com cultura retovaginal com presença do EGB entre 35 e
37 semanas;
• Gestantes com histórico prévio de filho com sepse neonatal por EGB
(não precisa colher swab);
• Gestantes com fatores de risco para infecção neonatal no momento
do trabalho de parto, mesmo que não coletado cultura, ou mais de 5
semanas de uma cultura negativa:
◦ trabalho de parto com menos de 37 semanas;
◦ temperatura materna intraparto maior que 38°C;
◦ bolsa rota por mais de 18 horas.
• Gestantes com bacteriúria por EGB durante a gestação.
QUEM NÃO PRECISA RECEBER A PROFILAXIA?
• Gestantes com cultura retovaginal negativa para EGB, mesmo com
fatores de risco para infecção neonatal, com intervalo de coleta de
menos de 5 semanas;
• Histórico de bacteriúria positiva para EGB em gestação prévia;
• Cesarianas eletivas, sem amniorrexe e na ausência de trabalho de parto.
Medicação:
Penicilina G cristalina: dose de ataque: 5 milhões UI, EV
Manutenção → 2,5 milhões UI, EV a cada 4h, até o parto
Ampicilina: dose de ataque: 2 g EV
Manutenção → 1 g EV a cada 4h, até o parto
