P R O F .
T A Y S A M O R E I R A
A R T R I T E R E U M ATO I D E
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REUMATOLOGIA Prof. Taysa Moreira | Artrite Reumatoide 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. TAYSA
MOREIRA
Olá, Estrategista!
Artrite reumatoide (AR) é, sem dúvida, um dos principais
temas da Reumatologia em provas de todo o Brasil e alguns
tópicos são os queridinhos das bancas, como diagnóstico e
tratamento. Mas AR é o tipo de assunto que você deve dominar
do começo ao fim, por isso este resumo traz tudo aquilo que
você deve saber sobre essa artropatia para arrebentar nas provas.
Vamos lá!
Estratégia MED @proftaysamoreira
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Estratégia
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SUMÁRIO
1.0 EPIDEMIOLOGIA 4
2.0 ETIOFISIOPATOLOGIA 4
3.0 MANIFESTAÇÕES ARTICULARES 6
4.0 MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES 8
5.0 EXAMES COMPLEMENTARES 10
6.0 DIAGNÓSTICO 11
7.0 TRATAMENTO 13
8.0 PROGNÓSTICO 16
9.0 LISTA DE QUESTÕES 17
10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 18
11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 19
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CAPÍTULO
1.0 EPIDEMIOLOGIA
A AR tem prevalência estimada em 0,5% a 1% da população e acomete indivíduos de ambos os sexos, independentemente da etnia e
em qualquer faixa etária. Mas, sem dúvida, o perfil clássico do paciente com AR na prova e que você precisa gravar é:
Mulher dos 30 aos 60 anos.
CAPÍTULO
2.0 ETIOFISIOPATOLOGIA
Sei que este tópico é sofrido e, sempre que podemos, tentamos passar por ele ilesos. Mas, com a AR, isso não será possível, pois é
preciso que você tenha noções gerais para entender conceitos relacionados à clínica, laboratório e tratamento dessa doença.
A AR é uma doença autoimune de caráter inflamatório crônico, que surge a partir da interação entre genética e ambiente. Quanto
aos seus principais fatores de risco, guarde:
.
GENÉTICA AMBIENTE
• HLA-DR • Tabagismo;
• Infecções e alterações na microbiota
intestinal.
Após essa interação, desencadeia-se uma resposta imune disfuncional envolvendo hiperativação de linfócitos, liberação de citocinas
inflamatórias (ex., TNF, interleucina 6) e produção de autoanticorpos, como o fator reumatoide (FR) e o anticorpo antipeptídeo citrulinado
cíclico (anti-CCP), que juntos são os principais responsáveis pelo processo inflamatório sistêmico que caracteriza a doença.
Apesar de muito simplificada, essa explicação já é suficiente para você entender como ocorre o surgimento da lesão primária da AR
(sinovite) e de suas diversas manifestações extra-articulares. O esquema abaixo resume de forma bastante objetiva o que você deve fixar
sobre esse tópico:
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CAPÍTULO
3.0 MANIFESTAÇÕES ARTICULARES
A AR possui um padrão de acometimento clínico muito característico e é fundamental que você o grave no seu “HD mental”.
Independentemente do foco do examinador, questões envolvendo casos clínicos exigem que você o reconheça para que possa acertá-las. Por
isso estou chamando tanta atenção para esse tópico.
Daqui para frente, ao pensar em AR, é este o quadro clínico que deve vir de forma medular para você:
Poliartrite crônica e simétrica de pequenas e grandes articulações, associadas à rigidez matinal com
duração de 1 hora ou mais.
A AR apresenta início insidioso e, na maioria dos casos, acomete as articulações das mãos (metacarpofalangeanas e interfalangeanas
proximais) e punhos. A sinovite manifesta-se com dor, edema, calor e, eventualmente, rubor sobre a articulação acometida e possui caráter
aditivo, ou seja, as articulações somam-se até que surjam as clássicas poliartrite (> 4 articulações) crônica (> 6 semanas) e simétrica (afeta
articulações em ambos os lados do corpo). A dor é dita inflamatória, porque piora com repouso e melhora com atividade e está associada
à rigidez com duração, em geral, igual ou superior a 1 hora pela manhã.
Com a progressão da AR, surgem suas deformidades típicas. Elas são frequentemente cobradas em prova e você deve gravar,
principalmente, o sentido do desvio dos dedos e qual está em flexão e extensão nas deformidades em pescoço de cisne e botoeira. Vamos
lembrar?
Desvio ulnar dos dedos e subluxação de metacarpofalangeanas Dedo em “pescoço de cisne”: hiperextensão das interfalangeanas
proximais e flexão das interfalangeanas distais.
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Dedo em botoeira ou boutonnière: flexão das interfalangeanas proximais e
hiperextensão das interfalangeanas distais.
Mas, além do acometimento do esqueleto periférico, não se esqueça de que a AR também pode envolver a coluna vertebral em
seu seguimento cervical, especialmente na articulação entre C1 e C2 (atlanto-axial), gerando instabilidade e, eventualmente, subluxação
atlanto-axial.
Por fim, é fundamental que, além de reconhecer esse padrão, você também esteja apto a identificar achados que, quando presentes
em uma questão, devem fazê-lo esquecer AR e pensar automaticamente em outras hipóteses diagnósticas. São eles:
Pensar em outro diagnóstico e não em AR se:
Monoartrite/oligoartrite;
Acometimento de interfalangeana distal;
Acometimento de coluna torácica, lombo-sacra ou sacroilíaca;
Artrite migratória;
Artrite aguda.
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CAPÍTULO
4.0 MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES
Por tratar-se de uma doença de caráter inflamatório sistêmico, é comum que no início do quadro tenhamos queixas, como fadiga, mal-
estar e perda de peso, mas os destaques aqui são as manifestações decorrentes do acometimento de diversos órgãos e sistemas. A tabela
abaixo resume as principais. Fique atento, porque esse é um tópico que, cada vez mais, surge nas provas:
Tabela 1: principais manifestações extra-articulares da artrite reumatoide.
Cutâneas Nódulos reumatoides, pioderma gangrenoso.
Oftalmológicas Ceratoconjuntivite seca, episclerite, esclerite.
Pulmonares Pleurite, doença intersticial pulmonar.
Cardiovasculares Pericardite, aumento de risco cardiovascular.
Vasculíticas Hemorragias periungueais, infarto e gangrena.
Mielopatia cervical associada à subluxação atlanto-axial, síndrome do túnel do carpo,
Neurológicas
mononeurite múltipla.
Hematológicas Síndrome de Felty (artrite reumatoide, esplenomegalia e neutropenia).
Amiloidose AA
Renais (incomum)
ou secundária.
Osteometabólicas Osteoporose (artrite reumatoide como fator de risco independente e uso de glicocorticoides)
Em geral, além de cobrar essas manifestações, as bancas gostam de alguns conceitos mais específicos, como:
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• Os nódulos reumatoides são as manifestações extra-articulares mais descritas nas questões. Surgem mais frequentemente em
superfícies extensoras (ex., antebraço), são fibroelásticos, na maioria dos casos indolores e estão fortemente associados ao fator reumatoide
e pior prognóstico.
• Apesar de a episclerite e esclerite serem tipicamente associadas à AR, a manifestação ocular mais comum é a ceratoconjuntivite seca
decorrente da síndrome de Sjögren secundária.
• Ainda que incomum, algumas bancas adoram explorar as características do derrame pleural na AR. As principais que você deve se
lembrar são:
Características do derrame pleural na AR:
- Unilateral;
- Exsudato;
- Glicose baixa;
- Proteínas e DHL altos;
- Células gigantes multinucleadas.
• Frente a um paciente com AR apresentando proteinúria e síndrome nefrótica, sua principal hipótese diagnóstica deve ser a amiloidose
do tipo AA (secundária).
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CAPÍTULO
5.0 EXAMES COMPLEMENTARES
Aqui, você deve lembrar-se de que podemos encontrar alterações inespecíficas e presentes em várias outras doenças autoimunes,
como anemia normocítica e normocrômica, elevação de provas de atividade inflamatória (PCR e VHS) e FAN positivo (em geral, em baixos
títulos e padrão inespecífico), além dos famosos autoanticorpos associados à AR já mencionados acima.
O FR está presente em 70% a 80% dos casos, mas, assim como sua ausência não descarta o diagnóstico, sua presença também
não o confirma, já que ele pode ser positivo em diversas outras situações, como infecções crônicas, neoplasias e até mesmo em pacientes,
especialmente idosos. Por isso, como um bom Estrategista, você não pode deixar de saber que:
Fator reumatoide e anti-CCP apresentam sensibilidade semelhante, mas o anti-CCP é mais específico para o
diagnóstico de artrite reumatoide.
É fundamental que você grave essa informação. Não dá para encarar as provas atualmente sem ter isso em mente, ok?
Quanto aos achados de imagem, o método de avaliação de escolha é a radiografia convencional e você deve memorizar dois achados
que, quando descritos no enunciado ou presentes em um exame, devem remeter à AR. São eles:
ACHADO MAIS PRECOCE ACHADO MAIS TARDIO
• Osteopenia periarticular. • Erosão marginal.
Na figura abaixo, você encontra ambos bem visíveis, além da redução simétrica do espaço articular vista com a progressão da doença:
Radiografia de mãos e punhos mostrando osteopenia periarticular (seta fina), redução simétrica do espaço articular (círculo) e erosões ósseas marginais (setas
grossas). Note também o importante comprometimento do punho, articulação radiocarpal e da ulna à esquerda.
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CAPÍTULO
6.0 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da AR é clínico e deve envolver anamnese e exame físico sugestivos, com solicitação de exames complementares para
auxiliar em casos duvidosos, definir prognóstico e avaliar diagnósticos diferenciais.
Existem dois critérios classificatórios para AR e, infelizmente, algumas bancas ainda insistem em cobrar, justamente, o mais antigo
(1987) com questões bem diretas mesmo, do tipo: “São critérios para o diagnóstico de artrite reumatoide”? Mas, como bom Estrategista, não
se preocupe com decoreba “ao pé da letra”.
A seguir, apresento a tabela contendo ambos os critérios para que possa dar aquela passada de olhos, mas o que você deve saber sobre
esse tópico é que, no caso dos critérios do ACR de 1987, temos achados clínicos e de exames complementares altamente sugestivos de AR,
porém já em uma fase mais avançada, quando não restam muitas dúvidas sobre seu diagnóstico. Se você está realmente atento, notará que
ele contempla tudo o que temos de mais clássico na doença.
Outro aspecto que deve estar claro e também já foi cobrado em prova é que os critérios do ACR/EULAR de 2010 possuem maior
sensibilidade se comparados aos de 1987, permitindo, assim, identificar casos de forma mais precoce, nos quais podemos intervir e evitar o
surgimento de danos estruturais às articulações e as tão temidas deformidades.
Tabela 2 : critérios classificatórios para artrite reumatoide segundo o ACR (1987).
Rigidez matinal de, pelo menos, 1 hora até a melhora máxima.
Artrite de três ou mais áreas articulares (interfalangeanas proximais, metacarpofalangeanas, punhos, cotovelos,
joelhos, tornozelo e metatarsofalangeanas) simultaneamente afetadas e observadas por um médico.
Artrite das articulações das mãos (punhos, metacarpofalangeanas e interfalangeanas).
Artrite simétrica (envolvimento simultâneo de áreas de ambos os lados do corpo).
Nódulos reumatoides (nódulos subcutâneos sobre áreas de proeminência óssea, superfícies extensoras ou em regiões
justa-articulares).
Fator reumatoide sérico positivo.
Alterações radiográficas (radiografias em incidência póstero-anterior de mãos e punhos demonstrando rarefação óssea
justa-articular ou erosões).
* Observação: os itens de 1 a 4 devem estar presentes por, pelo menos, 6 semanas.
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Tabela 3 : critérios classificatórios para artrite reumatoide segundo o ACR/EULAR (2010).
Acometimento articular (0-5) Pontuação
1 grande articulação 0
2 a 10 grandes articulações 1
1 a 3 pequenas articulações (não conta grandes) 2
4 a 10 pequenas articulações (não conta grandes) 3
> 10 articulações (pelo menos 1 pequena) 5
Sorologia (0-3)
FR negativo e anti-CCP negativo
0
FR positivo ou anti-CCP positivo em baixos títulos (< 3 vezes
2
o limite superior da normalidade)
3
FR positivo ou anti-CCP positivo em altos títulos (> 3 vezes o
limite superior da normalidade)
Duração dos sintomas (0-1)
< 6 semanas
0
≥ 6 semanas
1
Provas de atividade inflamatória (0 a 1)
PCR e VHS normais
0
PCR ou VHS anormais
1
*Para classificarmos o paciente com artrite reumatoide devemos obter uma pontuação ≥ 6.
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CAPÍTULO
7.0 TRATAMENTO
O tratamento da AR envolve medidas não farmacológicas, como cessação do tabagismo e controle de fatores de risco cardiovascular
“extras” (ex., hipertensão, diabetes, dislipidemia), mas o que você deve ter mesmo na ponta da língua é seu tratamento medicamentoso,
porque ele não apenas cai, ele simplesmente despenca nas provas.
Feito o diagnóstico de AR, devemos iniciar medicações pertencentes a dois grupos: sintomáticas e drogas antirreumáticas
modificadoras do curso da doença (DMARDs).
Dentre as de ação sintomática, encontramos os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e os glicocorticoides, especialmente a
prednisona em doses baixas a moderadas (até 15 mg/dia), excelentes para o controle rápido da inflamação, mas que não modificam a história
natural da AR.
Já os DMARDs são caracterizados justamente pelo início de ação mais lento, mas com poder de evitar ou retardar o surgimento
da erosão óssea e, consequentemente, de deformidades e limitação funcional. Abaixo, você encontra os DMARDs sintéticos e biológicos
atualmente indicados para o tratamento da AR:
SINTÉTICOS CONVENCIONAIS BIOLÓGICOS
Anti-TNF (Infliximabe, adalimumabe, etanercept, golimumabe,
Metotrexato
certolizumabe)
Leflunomida Antirreceptor da interleucina-6 (tocilizumabe)
Sulfassalazina Modulador da coestimulação de linfócitos T (abatacept)
Antimaláricos (hidroxicloroquina,
Anti-CD20 (rituximabe)
cloroquina)
* Inibidores da JAK (tofacitinibe) são considerados pequenas moléculas sintéticas alvo-específicos, mas para fins de
indicação no tratamento da AR e seguimento dos pacientes, devem ser encarados como um imunobiológico.
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Mas aí pode bater o desespero e você me perguntar: “Taysa, eu preciso saber o nome de todas essas drogas”?
Minha resposta é: idealmente, sim, uma vez que todas elas já apareceram em provas, mas se você se lembrar de três aspectos
principais, já garantirá a maior parte das questões que envolvam o tratamento da AR.
Sem dúvida alguma, o primeiro deles e mais importante é o fato de o metotrexato ser a droga de escolha para o início do tratamento
da AR e ser sua “âncora”, ou seja, a medicação que, salvo contraindicação, deverá sempre que possível fazer parte do esquema terapêutico.
Não se esqueça de que, devido ao seu uso crônico, deveremos sempre associá-lo ao ácido fólico ou folínico para reduzir o risco de eventos
adversos, como citopenias.
O metotrexato é a droga de escolha para o tratamento da artrite reumatoide.
Acho importante, também, que você grave todas as medicações que fazem parte do grupo dos DMARDs sintéticos pela frequência com
que são cobradas em prova e, como dentre os biológicos, a mais relevante é a dos antagonistas do TNF (anti-TNF), dê uma passada de olho
nas drogas pertencentes a esse grupo e grave duas informações:
Dentre os anti-TNF, não há preferência por nenhuma droga e qualquer uma pode ser utilizada no tratamento;
A principal preocupação associada aos anti-TNF é o risco de reativação de tuberculose latente, por isso sua investigação deve fazer
parte do screening a ser realizado antes de prescrevermos essas medicações.
Dito isso, o fluxograma abaixo resume de forma bastante objetiva as etapas no tratamento da AR e é ele que deverá se materializar
na sua frente ao responder qualquer questão envolvendo esse tópico:
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DIAGNÓSTICO DE AR
• Metotrexato (ou outro DMARD sintético se
houver contraindicação ou evento adverso).
1ª linha • Combinação de DMARDs sintéticos
(envolvendo, preferencialmente, metotrexato).
• Iniciar DMARD biológico preferencialmente
associado a um DMARD sintético.
2ª linha • DMARDs biológicos: anti-TNFs, abatacept,
tocilizumabe, tofacitinibe*.
• Trocar DMARD biológico para uma segunda
opção dentre os descritos acima ou rituximabe.
3ª linha • Manter, preferencialmente, o DMARD sintético.
EM TODAS AS FASES (SE NECESSÁRIO):
• Prednisona (ou equivalente);
• AINEs.
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8.0 PROGNÓSTICO
Em termos de prognóstico, é importante que você tenha em mente que, caso não seja tratada adequadamente, a AR evolui de
forma progressiva resultando não apenas em danos articulares, mas também em maior morbimortalidade decorrente, principalmente, de
aterosclerose e doença coronariana.
Assim, frente a qualquer um dos fatores de pior prognóstico presentes na tabela abaixo, devemos esperar uma doença de caráter
mais agressivo e que, por isso, inspira cuidados ainda mais rígidos em seu tratamento.
Tabela 4: fatores de pior prognóstico na artrite reumatoide.
Início de doença em idade precoce Tabagismo
Anti-CCP positivo FR positivo em altos títulos
PCR e VHS persistentemente
Erosões precoces (até 2 anos de doença)
elevados
Acometimento extra-articular Alta contagem de articulações edemaciadas
Acometimento de grandes
HLA-DRB1 (“epítopo compartilhado”)
articulações
Limitação funcional Baixo nível socioeconômico
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CAPÍTULO
10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. HOCHBERG, Marc C. et al. Reumatologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
2. IMBODEN, John B. et al. CURRENT reumatologia: diagnóstico e tratamento. 3. ed. Porto Alegre: Amgh, 2014.
3. LAKE, FR. Overview of lung disease associated with rheumatoid arthritis. Uptodate, 2019. Disponível em https://www.uptodate.com/
contents/overview-of-lung-disease-associated-with-rheumatoid-arthritis
4. MATTESON, EL. et al. Overview of the systemic and nonarticular manifestations of rheumatoid arthritis. Uptodate, 2019. Disponível em:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-systemic-and-nonarticular-manifestations-of-rheumatoid-arthritis
5. MORELAND, LW. et al. General principles of management of rheumatoid arthritis in adults. Uptodate, 2020. Disponível em: https://www.
uptodate.com/contents/general-principles-of-management-of-rheumatoid-arthritis-in-adults
6. VASCONCELOS, José Tupinambá Sousa et al. Livro da Sociedade Brasileira de Reumatologia. Barueri: Manole, 2019.
7. VENABLES, PJW. et al. Clinical manifestations of rheumatoid arthritis. Uptodate, 2019. Disponível em: https://www.uptodate.com/
contents/clinical-manifestations-of-rheumatoid-arthritis
8. VENABLES, PJW. et al. Diagnosis and differential diagnosis of rheumatoid arthritis. Uptodate, 2019. Disponível em: https://www.uptodate.
com/contents/diagnosis-and-differential-diagnosis-of-rheumatoid-arthritis
9. WEST, Sterling G. (ed.). Rheumatology secrets. 3. ed: Elsevier, 2014. (Secrets).
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CAPÍTULO
11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Estrategista, espero que com este resumo você seja capaz de bater o olho em uma questão sobre AR e não sentir mais aquele aperto
no peito. Tenho certeza de que, assimilando este conteúdo, você acertará a maioria dessas questões e ganhará um diferencial em relação aos
seus concorrentes.
Qualquer dúvida, estou sempre à disposição.
Vejo você em uma próxima. Até lá!
Taysa.
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