Enfermagem em Ginecologia e Obstetrícia

ENFERMEIRA: SYLMARA NOGUEIRA

Enfermagem Obstétrica

GRAVIDEZ

A gestação é um processo fisiológico normal que representa a capacidade reprodutiva

inerente à mulher e traz ao organismo feminino uma série de mudanças físicas e
emocionais.

Essas transformações geram medo, dúvida, angústia, fantasias ou simplesmente a

curiosidade de saber o que acontece com o próprio corpo.

Uma gravidez normal, dura aproximadamente 280 dias, 40 semanas ou 9 meses.

3.1 DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ

A ausência de menstruação e a presença dos sinais e sintomas em uma mulher em idade
fértil e sexualmente ativa devem conduzir a suspeita de gravidez. O diagnóstico da
gravidez inicia-se com a anamnese. É importante questionar sobre método contraceptivo
utilizado, data da última menstruação e se há possibilidade de gravidez.

Esse diagnóstico deve ocorrer precocemente para iniciar o Pré-Natal, calcular com
mais precisão a Idade Gestacional (IG) e melhorar o prognóstico da gravidez,
principalmente em gestantes com antecedentes de risco gestacional.

A exatidão é importante, pois as consequências emocionais, sociais, médicas e

legais de um diagnóstico incorreto, positivo ou negativo, podem ser extremamente sérias.

Os sinais de gravidez podem classificar-se em três tipos:

 Sinais de presunção;

 Sinais de probabilidade;
  Sinais de certeza.

Sinais de Presunção: aqueles que são percebidos pela mulher. Exemplos

 Amenorreia: ausência de sangramento;

 Fadiga: cansaço;

 Turgescência mamária;

 Náuseas matinais;

 Ptialismo: aumento de salivação;

 Aumento ou diminuição do apetite;

 Aversão a odores: cigarros, alimentos e perfumes;

 Polaciúria: desejo de urinar com mais frequência, comum nos três ou quatro
primeiros meses e nos meses finais da gravidez;

 Alterações das mamas: Aumento de tamanho, consistência e sensibilidade.

 Linha Nigra Aumento de pigmentação da linha alba;

 Sinal de Chadwick: aspecto arroxeado ou azul escuro na mucosa vulvar e vaginal;

 Movimentos do feto.

Sinais de Probabilidade: são alterações observadas pelo examinador, tais como:

 Sinal de Hegar (amolecimento cervical e do segmento inferior do útero), sentido ao

toque vaginal;

 Testes laboratoriais positivos (b - HCG);

 Sinal de Goodell (amolecimento do cérvix);

 Aumento do Abdômen: evidencia-se por volta do terceiro ao quinto mês de

gestação.

Sinais de certeza: são os sinais exclusivos de uma gestação, como:

Ultrassonografia obstétrica que permite observar todas as estruturas do útero

gravídico, como líquido amniótico, a placenta e o feto, além de calcular a Idade
Gestacional;

Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF);

Enfermagem Obstétrica

Palpação dos movimentos fetais pelo examinador, através da Manobra de Leopold.

O atraso menstrual é o achado que mais frequentemente levanta a suspeita de gestação. Em
alguns casos, já vem acompanhado de náuseas e vômitos.

Outros sinais que podem ser percebidos são aumento das mamas, aumento da
frequência urinária, aumento do peso e aumento do volume abdominal.

O teste que primeiro pode diagnosticar a gravidez é o que identifica a gonadotrofina

coriônica humana (HCH), mais precisamente a porção beta, por ser mais facilmente
encontrada e possuir uma boa especificidade.

Os níveis de HCG, na gestação normal, podem ser dosados pouco tempo após a
implantação aumenta pelo menos 66% a cada 48 horas, alcançando o pico máximo entre
50 e 75 dias de gestação. Esse tópico não faz parte dos sinais de certeza, mesmo sendo um
dos sinais mais procurados, por apresentar altas taxas de resultados falso-positivos.

Entretanto, o diagnóstico só pode ser confirmado juntamente com a presença de

batimentos cardíacos fetais, movimentos fetais ou visualização do feto. Os BCFs podem
ser ouvidos a partir de 10 a 12 semanas de gestação (com o uso do sonar) e de 17 a 19
semanas com o auxílio do estetoscópio.

Os movimentos fetais podem ser percebidos tanto pela mãe, quanto pelo médico, a
partir de 20 semanas de gestação. A identificação do feto pode ser realizada por
ultrassonografia abdominal a partir da 8ª semana de gestação, ou por via transvaginal a
partir da 6ª semana. Os mamilos e aréolas ficam maiores e mais escuros e a rede venosa
mais evidente.
MODIFICAÇÕES MATERNAS

Durante a gravidez ocorrem várias modificações no organismo materno a fim de garantir

condições ideais para o seu desenvolvimento.

4.1 POSTURA E DEAMBULAÇÃO

O centro da gravidade se adianta em razão do aumento abdominal anterior e do peso das
mamas congestas, levando a gestante a adotar uma postura inclinada para trás, como quem
carregasse um peso com as mãos na frente, levando a uma lordose na coluna vertebral. A
gestante tende a afastar mais os pés, levando a uma marcha característica semelhante ao
modo de andar dos gansos: marcha anserina.

4.2 METABOLISMO
O metabolismo glicídico materno é alterado no sentido de garantir suprimento constante de
glicose ao concepto mesmo em períodos de jejum. Há então uma redução na utilização de
glicose materna, dando preferência ao consumo de lipídios.

O metabolismo lipídico está alterado com maior catabolismo de gorduras, com

maior concentração de ácidos graxos no sangue materno, provavelmente decorrente da
ação do HPL. Isso se dá no sentindo de preservar a utilização de glicose para o feto e para
o SNC materno.

Com relação às proteínas, observa-se um aumento das proteínas totais, mas uma
diminuição da sua concentração, devido ao aumento da volemia.
Enfermagem Obstétrica

O metabolismo hidroeletrolítico está alterado. Na gestação há retenção hídrica no

organismo materno no valor aproximado de 7,5L necessário para garantir a homeostase do
organismo materno e fetal.

4.3 SISTEMA CARDIOVASCULAR

Haverá uma diminuição da pressão arterial: de 3 a 5 mmHg na sistólica e 5 a 15mmHg na
pressão diastólica.

Quando a gravidez avança e o útero torna-se progressivamente maior este pode

comprimir a veia cava inferior, determinando diminuição do retorno venoso, que se
manifesta com bradicardia e hipotensão, esta situação é denominada de “síndrome da
hipotensão supina”, facilmente revertida apenas com a mudança de decúbito materno.

Tendência a edema de MMII (membros inferiores), varizes, hemorróidas e

lipotimia, ou seja, perda momentânea da consciência, sem que se paralisem o coração e a
respiração; desfalecimento, desmaio, delírio; vertigem.

Aumento da frequência cardíaca em torno de 20% e aumento do volume sanguíneo

em torno de 45-50%.

A pressão venosa apresenta-se aumentada três vezes mais nos membros inferiores,
devido à compressão das veias abdominais e pélvicas. Tendência a edema de membros
inferiores, hipotensão.

4.4 SISTEMA SANGUÍNEO

O grau de expansão do volume sanguíneo varia consideravelmente. Aumenta
aproximadamente 1.500 ml ou 40 a 50% além dos níveis não gravídicos. O volume começa
a aumentar durante a 10ª e a 12ª semana, atinge o pico entre a 32ª e a 34ª semana, depois
diminui ligeiramente na 40ª semana.

Esse aumento constitui um mecanismo protetor, uma vez que torna-se essencial
para o preenchimento das necessidades sanguíneas. Entretanto, o aumento do plasma
excede a produção de eritrócitos, ocasionando uma diminuição nos valores normais de
hemoglobina (12 a 16 g/dl de sangue) e do hematócrito (37 a 47%).

Esse estado de hemodiluição é chamado de anemia fisiológica. Caso o valor da

hemoglobina caia para 10g/dl ou menos, ou caso o hematócrito caia para 35% ou menos,
considera-se que a gestante esteja anêmica.
4.5 SISTEMA URINÁRIO
Haverá aumento do fluxo plasmático renal e da taxa de filtração glomerular. Podem
ocorrer glicosúria e proteinúria fisiológica.

O volume urinário não aumenta. A frequência urinária aumenta devido aos efeitos
mecânicos do crescimento uterino comprimindo a bexiga.

Aumenta a incidência de infecção urinária.

4.6 SISTEMA RESPIRATÓRIO

As adaptações estruturais e ventilatórias ocorrem durante a gestação para prover as necessidades maternas

O crescimento uterino modifica a posição do diafragma e da caixa torácica, aumentando sua circunferência

Essas mudanças também se manifestam com sensação subjetiva de dispneia, sendo isso um dos motivos fre

Os hormônios da gravidez também provocam mudanças nas vias aéreas, aumentando e diminuindo as resis

4.6 EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

A gestante tem tendência à alcalose respiratória, por conta da hiperventilação, que pode ser
resultado de ansiedade, dor ou choque, ela elimina um excesso de CO2. Isso favorece a
estimulação do centro respiratório da gestante. Essa hiperventilação na gravidez, por um
lado pode causar vertigens ou desmaios. Em contrapartida, favorece que o futuro bebê
receba mais oxigênio.
Enfermagem Obstétrica

4.8 SISTEMA DIGESTIVO

Há aumento do apetite e sede, que se inicia no primeiro trimestre e persiste até o fim da
gravidez. Podem estar presentes náuseas e vômitos, principalmente nos primeiros meses.
Em alguns casos, há diminuição do apetite, principalmente no primeiro trimestre. Relata-se
também o surgimento de gengivite, desaparecimento de úlceras pépticas devido à
diminuição de secreção de suco gástrico e geralmente, o aparecimento de pirose devido ao
relaxamento dos esfíncteres e da pressão aumentada devido ao volume uterino.

4.9 PELE E FÂNEROS

Aumento da pigmentação da pele; face (cloasmas gravídicos e lanugem) e pigmentação
geral (vulva, períneo, nariz e linha nigra, aréola mamária).

As estrias aparecem após o sexto mês no abdome, nas mamas, nos flancos e na
região sacral e lombar. Aumento no crescimento dos cabelos e unhas e aumento da
sudorese e do calor.

4.10 OSSOS E ARTICULAÇÕES

Pode ocorrer insuficiência de cálcio na matriz óssea por deficiência na ingestão desse
nutriente. As articulações aumentam sua motilidade, especialmente da região pélvica,
favorecendo o parto pélvico.

4.11 SISTEMA NERVOSO

A gestante apresenta muitas manifestações como distúrbios passageiros nas funções
motoras, sensitivas ou mentais, como tremores, contraturas, convulsões, hiperêmese,
parestesias, hipotonia gastrintestinal e vesical, alterações vasomotoras, etc.
Os grandes integradores das funções orgânicas, os sistemas endócrino e nervoso,
comportam-se de modo complexo, e ainda obscuro, para que, atualmente, possa ser
compreendido o papel específico de cada um.
Episódios de convulsões, por exemplo, podem ocorrer por excessiva retenção
líquida, ou hiperventilação; crises frequentes de enxaqueca são atribuídas ao
armazenamento aquoso, condições ambas triviais em reações maníacas ou hipomaníacas,
consideradas por muitos como psicogênicas podem ser causadas por alterações
bioquímicas peculiares à gravidez. A progesterona exerce ação comprovadamente
depressora sobre o sistema nervoso central, produzindo sonolência e fadiga. Durante o
ciclo gravídico podem ocorrer sequelas de hipotensão prolongada, anóxia, uso longo de
corticosteroides, doses excessivas de vitaminas A e D, infecções ou intoxicações agudas,
eclampsia.

4.12 GANHO DE PESO

Entre 09 a 12,5kg, assim distribuídos da seguinte forma:

 Feto: 3.400g;

 Placenta: 650g;

 Útero: 900g;

 Líquido: 800-1.000g;

 Mamas: 400 a 500g;

 Volume Sanguíneo: 1.300 a 1.500g;

 Líquido extracelular: 1.500g;

 Excedente: 2.300 a 3.300g de gordura.

Também podemos relacionar esse ganho de peso com as perdas no pós-parto:

 Parto: 5 kg = feto + placenta + líquido amniótico;

 Puerpério Imediato: 2 a 2,5Kg = líquido extracelular (edema) + involução;

 Três meses após o parto, ocorrerá a perda de peso excedente, especialmente

naquelas que amamentam.
Enfermagem Obstétrica

MODIFICAÇÕES NO APARELHO
REPRODUTOR

5.1 ÚTERO
Ao ficar grávida, a parte de seu corpo que é primeiramente afetada e que sofre as
mudanças mais significativas é o útero. Esse órgão aumenta cerca de 20 vezes o peso
original e 1.000 vezes a capacidade inicial.

A quantidade de tecido elástico, conjuntivo e muscular, de vasos sanguíneos e de

nervos aumenta. A forma muda de alongada para oval no segundo mês, para arredondada
no meio da gravidez e, então, volta à forma ovalada a alongada no fim (no caso de uma
gestação normal de nove meses).

O útero amolece no início da sexta semana. Ele muda de posição à medida que
aumenta de tamanho, elevando-se no abdome no quarto mês e, finalmente, chegando ao
fígado.

Fica mais contrátil (tendência de diminuir de tamanho), com contrações de Braxton

Hicks indolores e irregulares que começam no primeiro trimestre.

5.2 COLO DO ÚTERO E VAGINA

O colo do útero e a vagina têm um aumento do suprimento de sangue, o que provoca um
escurecimento aparente por volta da sexta semana.

A quantidade de tecido elástico aumenta para preparar a passagem para a dilatação

necessária durante o parto. As secreções aumentam e um tampão mucoso se forma no colo
do útero.
5.3 TROMPAS DE FALÓPIO E OVÁRIOS
As trompas de falópio, os ovários e os ligamentos que suportam o útero se dilatam e se
alongam. Os ovários, naturalmente, param de ovular.

Após a confirmação da gravidez e para acompanhar todas as alterações causadas

pela gestação, inicia-se a consulta de Pré-Natal.
Enfermagem Obstétrica Unidade 6 – Atenção no Pré-Natal

ATENÇÃO NO PRÉ-NATAL

O principal objetivo da atenção pré-natal (PN) é acolher a mulher desde o início da

gravidez, assegurando, no fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e a
garantia do bem-estar ao binômio mãe/filho.

Sabe-se que a adesão das mulheres ao pré-natal está relacionada com a qualidade de
assistência prestada pelo serviço e pelos profissionais de saúde, o que, em última análise,
será essencial para redução dos elevados índices de mortalidade materna e perinatal
verificados no Brasil.

A assistência pré-natal deve ser organizada para atender às reais necessidades da

população de gestantes, mediante utilização dos conhecimentos técnico-científicos
existentes e dos meios e recursos disponíveis mais adequados para cada caso.

De acordo com o Ministério da Saúde, o calendário das consultas de pré-natal deve

ser programado em função dos períodos gestacionais que determinam mais risco materno e
perinatal.

É fundamental que ele seja iniciado precocemente, ou seja, primeiro trimestre.

Assim, o número mínimo de consultas de pré-natal deverá ser de seis consultas,
preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no último
trimestre.

Então, quais seriam os fatores que caracterizam uma gravidez de alto risco?
6.1 GRAVIDEZ DE ALTO RISCO
Considera-se gravidez de alto risco quando existe, por vários motivos, uma probabilidade
mais elevada do que o habitual de complicações na gravidez ou de o próprio feto poder ser
afetado por alterações ou malformações congênitas.

São elas:

 Idade materna inferior a 15 anos e superior a 35 anos;

 Idade paterna superior aos 50 anos;

 Antecedentes de anomalias genéticas;

 Filho anterior com alterações cromossômicas ou malformações congênitas;

 Exposição a fatores teratógenos;

 Antecedentes de abortos espontâneos repetidos;

 Determinadas doenças crônicas na mulher, como a diabetes e a hipertensão arterial

e cardiopatias;

 Complicações da própria gravidez ou de gestações anteriores;

 Antecedentes de mortalidade perinatal;

 Antecedentes de parto prematuro, prematuridade e / ou morte intra útero;

 Retardo de crescimento intrauterino (RCIU);

 Excesso de ganho de peso durante a gestação, desnutrição ou anemia;

 Toxoplasmose, Rubéola, sífilis e HIV na gestação;

 Síndrome hemorrágica na gravidez;

 Pneumopatias na gestação;

 Nefropatias;

 Alcoolismo Crônico;

 Gemelaridade;

 Incompetência istmo cervical.

Enfermagem Obstétrica

IMUNIZAÇÃO DE GESTANTES

A vacinação de grávidas muitas vezes pressupõe oportunidades perdidas de vacinação da

mulher, antes da concepção.

Doenças imunopreveníveis deveria ser alvo de prevenção em adolescentes e

mulheres jovens, inseridas em um programa amplo de imunização com altas coberturas.

Porém, outras vezes a vacinação de gestantes pode beneficiar o neonato através da

transferência de anticorpos via transplacentária e também via leite materno, em que pese o
potencial risco desses anticorpos interferirem na resposta vacinal do lactente.

É sempre preferível evitar a vacinação de grávidas no primeiro trimestre da

gestação, recomendação esta, para qualquer tipo de vacina, inativada ou viva.

Eventual relação temporal com abortamento e más formações torna difícil a

avaliação de causa e efeito.

Vacinas inativas são seguras, e podem ser utilizadas, quando necessário, nas
gestantes, como por exemplo: difteria, tétano, influenza, hepatite B e outras.

Vacinas que contém vírus ou bactérias vivas a princípio devem ser contraindicadas,
como por exemplo, a varicela, sarampo, rubéola, caxumba, febre amarela e outras, exceto
em situações onde o risco de adoecimento sobrepuja o risco teórico vacinal.

Mudanças na situação epidemiológica local (epidemias ou surtos), viagem para

locais endêmicos ou exposição acidental (hepatite A e B e raiva), são situações que muitas
vezes nos deparamos a fim de se recomendar medidas preventivas.
7.1 VACINA TRÍPLICE BACTERIANA ACELULAR (dTpa)
Indicada para prevenção de difteria, tétano e coqueluche. Recomenda-se uma dose em toda
a gestação, a partir da 20ª semana. Preferencialmente entre a 27ª e a 36ª semana. Pode
apresentar febre, dor e vermelhidão local.

Administrar uma dose de 0,5 mL por via intramuscular profunda na região deltoide.
A vacina dTpa pode ser administrada na mesma ocasião de outras vacinas, procedendo-se
as administrações com seringas diferentes em locais anatômicos diferentes.

Vale lembrar que a vacina dTpa pode ser administrada em qualquer momento
durante a gravidez, mas a vacinação mais próxima do parto, durante o terceiro
trimestre, proporciona a maior concentração de anticorpos maternos para serem
transferidos ao feto.

Todas as gestantes, independentemente do número de doses prévias de dT ou dTpa

em outras gestações, devem receber a dose de dTpa na gestação atual.

Situações e condutas para a vacinação da gestante com dTpa e dT:

 Gestantes NÃO vacinadas previamente: Administrar três doses de vacinas

contendo toxóides tetânico e diftérico com intervalo de 60 dias entre as doses.

 Administrar as duas primeiras doses de dT e a última dose de dTpa entre 27ª e,

preferencialmente até a 36ª semana de gestação.

 Gestantes vacinadas com uma dose de dT: Administrar uma dose de dT e uma
dose de dTpa, a partir da 20ª semana de gestação, com intervalo de 60 dias entre as
doses, mínimo de 30 dias.

 Gestantes previamente vacinadas com duas doses de dT: Administrar uma dose
da dTpa, a partir da 20ª semana de gestação, com intervalo de 60 dias entre as
doses, mínimo de 30 dias.

 Gestantes previamente vacinadas com três doses de dT: Administrar uma dose
de dTpa, a partir da 20ª semana de gestação, com intervalo de 60 dias entre as
doses, mínimo de 30 dias

 Gestantes vacinadas com três doses de dT e com dose de reforço há menos de

cinco anos: Administrar uma dose de dTpa, a partir da 20ª semana de gestação,
com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias.

 Gestantes vacinadas com três doses de dT e com dose de reforço há mais de

cinco anos: Administrar uma dose de dTpa, a partir da 20ª semana de gestação,
com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias.
Enfermagem Obstétrica

7.2 HEPATITE B
A gravidez, em qualquer idade gestacional, não contraindica a imunização para a hepatite
B. As gestantes imunizadas para hepatite B, com esquema vacinal completo de três doses,
não necessitam de reforço vacinal.

O intervalo mínimo entre a 2ª e a 3ª dose é de dois meses desde que o intervalo de

tempo decorrido entre a 1ª e 3ª dose seja, no mínimo, de 04 meses.

Aquelas não imunizadas ou com esquema vacinal incompleto devem receber três
doses da vacina nos intervalos 0, 1 e 6 meses e ou completar o esquema já iniciado.

A dose da vacina varia de acordo com a idade: 0,5 ml até 19 anos de idade e 1,0ml
a partir desta, seguir as normas do PNI.

Para gestantes em situação de violência sexual recomenda-se a administração de

três doses da vacina se a vítima não for vacinada e ou doses adicionais se estiver com
esquema vacinal incompleto para hepatite B. Recomenda-se também dose única de
Imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB), 0,06ml/kg, IM se a vítima for
suscetível e o agressor AgHBs positivo ou pertencente a um grupo de risco (usuário de
drogas, portador de DST/Aids, sorologia desconhecida para hepatite B, por exemplo).
Quando indicada, a IGHAHB deve ser aplicada o mais precocemente possível, até no
máximo, 14 dias após a violência sexual.

7.3 INFLUENZA
Disponível na rede pública nos meses de maior incidência de gripe. A gestante e a
puérpera, devem seguir as campanhas anuais de sua região.
SAÚDE BUCAL DA GESTANTE

O estado da saúde bucal apresentado durante a gestação tem relação com a saúde geral da
gestante e pode influenciar na saúde geral e bucal do recém-nascido.

A avaliação clínica realizada nas consultas pré-natais deve incluir a avaliação bucal
por parte dos profissionais de saúde.

Deve ser garantido, também, a avaliação e tratamento individual odontológico no

sentido do controle de placa bacteriana, além de medidas odontológicas preventivas que
garantam conforto à gestante e a continuidade do tratamento após a gravidez.

Embora as exodontias ou cirurgias não sejam contraindicadas, a possibilidade de

realização do procedimento após a gravidez deve ser avaliada. A doença periodontal, por
outro lado, também é resultante da gravidez.

A resposta do periodonto é influenciada pelas alterações na composição do biofilme

subgengival, resposta imune da gestante e a concentração de hormônios sexuais. É
importante ressaltar que a gravidez acentua a resposta gengival, modificando o quadro
clínico em usuárias que já apresentam falta de controle de placa.

Em cada período de gravidez os seguintes aspectos devem ser considerados:

1º trimestre: É o período menos adequado para tratamento odontológico devido às

principais transformações embriológicas. Nesse período, deve-se evitar principalmente,
tomadas radiográficas.

2º trimestre: É o período mais adequado para a realização de intervenções clínicas

e procedimentos odontológicos essenciais, de acordo com as indicações.

3º trimestre: É prudente evitar tratamento odontológico nesse período devido ao

risco de hipotensão postural. O desconforto na cadeira odontológica é muito frequente.
Assim, somente as urgências devem ser atendidas, observando-se os cuidados indicados
em cada período da gestação.
Enfermagem Obstétrica