REOLOGIA
PROPIEDADES DEL ACIDO HIALURONICO
TRANSCRIPCIÓN.
Son 5 propiedades:
1. MODULO ELASTICO.
Capacidad de deformarse
La cantidad de AH que soporta el tejido frente a la tension muscular.
2. MODULO DE VISCOSIDAD.
Fluidez, cantidad de AH que tiene la capacidad de deformarse cuando se inyecta
3. VISCOCIDAD COMPLEJA.
Cuando el AH tiene la capacidad de ser modelable, extenderse y amoldarse en el tejido
4. TANGENTE DE ANGULO DE FACE
% de elasticidad. Caracteristica por su resistencia a la extrusion es cuando el AH es facil
de pasar a traves de la aguja cuando se inyecta.
CROSSLINK – RETICULACION.
Son puentes intermoleculares de AH.
Cuando la reticulacion es mayor, mayor es su estado fisico, que migra de fluido a solido
y mayor su vida util en el tejido poruqe posee mayor resstencia a las enzimas de la
hialuronidasa endógena.
Cuando la rerticulación es menor, la vida útil es mas corta y mayor es la accion hidrofilica
sobre el tejido.
Para que existan estos puentes intermoleculares de acido hialuronico es necesaria la
presencia de agentes quimicos y los aprobados por la FDA son:
- BDDE: (1,4-butanediol diglycidal ether).
Agente reticulante usado para ligar cadeias poliméricas de
AH entre si, transformando a solução líquida de AH, em um
gel. (Tezel e Fredrickson, 2008).
Cuando hablamos del BDDE, éste nos permite formar mallas rígidas,
a su vez nos permitirá formar geles con un enmallado de mayor o menor
rigidez
DDS y
DDO
Siendo muy importante que estos agentes quimicos se eliminen durante el proceso de
reticulacion ya que son altamente tóxicos para el organismo.
La concentracioin de AH > de 15 a 25 mg. Cambiará la concentracion de reticulacion,
Ejemplo:
Podemos tener un AH con 20 mg. Con una reticulación media y un AH con 20 mg. Y una
reticulación alta.
Duante el proceso de reticulación los AH se pueden clasificar como:
- Monofásicos. Son mezclas de AH de alto y bajo peso molecular
- Bifásicos. Son heterogéneos porque tienen moléculas de AH
dispersos en vehículos de AH no reticulado. Lo que los diferencia
durante la clínica.
Los ácidos monofásicos se pueden clasificar en mono densificados y
polidensificados y que al aplicarlos no se sienten grumos a la
palpación.
Los acidos bifasicos tienen mas probabilidades de sentirse grumos
posteriores a la aplicación y con mayores probabilidades de provocar
mayores reacciones inflamatorias.
El AH es compatible, biodegradable y no inmunogénico en humanos, por tanto se
pueden presentar reacciones alergicas
Primera fase : un gel altamente reticulado;
Segunda Fase : un gel en estado libre como vehículo que mejora su inyectabilidad y
otorga una mayor hidratación.
Los AH tambien se pueden clasificar por su viscosidad: baja, media y alta, según la
cantidad de reticulación presente su composición.
ENOVA, TIENE COMO FILOSOFÍA EL UTILIZAR ACIDOS HIALURONICOS MONOFASICOS.
Ejemplo:
Acidos de baja viscosidad : RENOVA FILL, JUVEDERM VOLLBELLA
Acidos de media a alta viscosidad: TEOSYAL , RENOVA DEEP, JUVEDERM VOL
Acidos de baja viscosidad
No utilizar AH de alta viscosidad en los labios, debido a que son muy diámicos y
pueden alterar la mimica facial.
Se recomienda el uso de AH de baja a mediana viscosidad.
QUE ES LA REOLOGIA
INTRODUÇÃO
Em 1934, Karl Meyer e Jonh Palmer, foi descrito pela primeira vez durante a análise do humor vítreo bovino, que
em seu estado natural é um ótimo preenchedor, porém apresenta uma meia-vida curta (TEDESCO, 2019).
Após alterações químicas mínimas (crosslink), foi possível criar um material tolerado pelo sistema imune, não
reativo e com maior longevidade. É encontrado naturalmente nos tecidos conjuntivos de mamíferos (pele,
cartilagem, osso e fluido sinovial), de consistência gelatinosa, alta visco-elasticidade e alto grau de hidratação
devido suas características estruturais (DANTAS et al, 2019).
O ácido hialurônico (AH) nativo é um polímero composto por dois açúcares (ácido glucurônico e N-
acetilglucosamina) produzidos por células do nosso organismo altamente solúvel em água (DANTAS et al, 2019).
Os anos se passaram e Meyer e seus colaboradores isolaram o ácido hialurônico, nas articulações, pele, crista
de galo, fatores que ocorreram no laboratório de Bioquímica do Departamento de Oftamologia da Universidade
de Columbia. (SANCHES-CARPINTERO et al, 2010).
Os primeiros preenchedores surgiram na década de 80, esses eram à base de colágeno bovino. Como
preenchedor dérmico o AH foi desenvolvido pela primeira vez por Endre Balazs no ano de 1989, no primeiro
momento a degradação do produ-to era muito rápida e a meia-vida da molécula não estabilizada era por volta de
24 horas no tecido cutâneo (DANTAS et al, 2019).
Em 2003, foi lançado pela Allergan o primeiro preenchedor à base de AH produzidos através da fermentação de
culturas de Streptococcus, um produto mais estável e com menos hipersensibilidade (TEDESCO, 2019).
Atualmente existem inúmeras marcas de preenchedores á base de AH dispo-níveis no mercado, com diferentes
formas físicas e graus de reticulações (crosslin-king), sendo esses os fatores responsáveis por definir o
comportamento do produto e dessa forma a sua indicação e técnica de aplicação (TEDESCO, 2019).
O AH possui as funções de manutenção do volume, sustentação, hidratação e elasticidade da pele. O
preenchimento cutâneo tem a função de amenizar sinais do envelhecimento promovendo rejuvenescimento facial.
O preenchedor ideal deve ser seguro, eficaz, biocompatível, não alergênico, não carcinogênico, reprodutível, está-
vel, de fácil aplicação, tendo um bom custo/benefício e de fácil remoção. Diante des-ses quesitos o AH é o que
mais se aproxima do ideal (VASCONCELOS et al, 2020).
As propriedades reológicas e físico-químicas dos géis de AH são determina-das por vários fatores, incluindo as
reações de reticulação usadas, o peso molecular do substrato, a concentração de AH e o processo usado para
fragmentar o gel em uma forma injetável. A reticulação é a base para a resistência mecânica do gel e dessa
forma, melhorar a longevidade do produto (FAGIEN et al, 2019).
Para o rejuvenescimento o AH é classificado como não-reticulados e reticulados.
Os reticulados possuem uma serie de moléculas que se unem formando uma estrutura com aparência de malha,
possuem características densas e mais duradouras, sendo eficaz para preenchimento e volumização, pois possui
uma demora maior de degradação pelo organismo. Já o não-reticulado tem baixa densidade, por isso circulam
livremente pelo organismo, podendo ser usado em formas de cremes para uso tópico (DA COSTA et al, 2017).
O nível de reticulação do AH e a profundidade da injeção dependem do local a ser injetado e o efeito desejado.
Este efeito se estende desde o preenchimento de rugas superficiais até a remodelação de certas partes do rosto
(VASCONCELOS et al, 2020).
ASPECTOS GERAIS DO ÁCIDO HIALURÔNICO
O AH é uma glicosaminoglicano composto de unidades alternadas e repetiti-vas de ácido D-glicurônico e N-acetil-
D-glicosamina com propriedades hidrofílicas. Tem esse nome resultante da junção entre o ácido D-glicurônico e
o termo hialóide, que significa vítreo. Esse polissacarídeo é encontrado na matriz extracelular de vá-rios tecidos
como cartilagem humana, fluido sinovial articular, derme, cérebro, fluido vítreo e tecidos conectivos. Abundante
na matriz extracelular da derme e epider-me, sendo sintetizado principalmente pelos fibroblastos a partir da
ação enzima na membrana plasmática (ácido hialurônico sintetase) e pelos queratinócitos da epiderme
(VASCONCELOS et al, 2020). Sua funcionalidade é manter o desempe-nho das cartilagens, olhos e liquido sinovial
das articulações (figura 1) (BERNARDES, 2018).
O AH é encontrado nos tecidos humanos, mas os produtos de preenchimento injetável são obtidos por meio de
fontes bacterianas ou animais (a partir da crista de galo). O mais utilizado é o extraído da fermentação bacteriana
(AH de origem não animal), obtido por meio da cultura de uma bactéria não patogênica, o Streptococ-cus. Mas
independente da fonte de obtenção, o ácido é submetido a procedimentos químicos visando à obtenção do produto
final, o hialuronato de sódio. Essa substân-cia possui menor concentração de proteínas e endotoxina bacteriana
(MONTEIRO e PARADA, 2010).
Depois de introduzido na pele, ele é rapidamente degradado na derme e me-tabolizado no fígado, resultando em
CO2 e água. À medida que o AH injetado é de-gradado, mais moléculas de água tendem a se ligar ao ácido
hialurônico restante, levando a um processo chamado de degradação isovolêmica, ou seja, apesar do
preenchedor estar sendo absorvido o efeito cosmético permanece, pois há uma maior ligação da água à trama
de ácido hialurônico menos concentrada.
Os preen-chimentos de AH são de dois tipos: com reticulação, chamados de crosslink, que são compostos por
substâncias causadoras de ligações intermoleculares que de-sencadeiam maior estabilidade e durabilidade
clínica do implante; e sem crosslink, estes não contêm substâncias estabilizadoras. As principais diferenças entre
eles 6
estão relacionadas à concentração, tamanho de partícula, densidade de ligações cruzadas, capacidade de
absorção de água e de deformação tecidual, estabilidade à degradação enzimática e o estímulo na produção de
componentes da matriz extra-celular. A reticulação afeta também a longevidade do preenchimento e a difusão do
material na pele (MAIA e SALVI, 2018).
O AH em sua forma natural é muito solúvel e degradado facilmente pela hialu-ronidase endógena e radicais livres
presentes no corpo humano. Dessa forma, a sua meia-vida seria muito curta. Para solucionar esse problema os
fabricantes introduzi-ram em suas formulações de agentes estabilizadores que criam pontes de carbono capazes
de promover e reticular as cadeias lineares de polímero modificando a sua estrutura facial através de ligações
intermoleculares ou crosslinking formados. O BDDE (1,4-butanodiol diglicidil éter) tem se mostrado ser o agente
reticulador mais seguro e biocompatível do mercado (TEDESCO, 2019). O BDDE não é carcinogêni-co, não é
mutagênico, não é teratogênico, não é sensibilizante e não é irritante (DE BOULLE et al, 2013).
Existem diversos fabricantes de preenchedores de AH, variando suas caracte-rísticas, tais como concentração
total de AH, tamanho das partículas, grau de reticu-lação, a porcentagem de AH reticulado e a força de extrusão.
Os fabricantes reticu-lam unidades de AH criando variações entre os produtos, usando 1,4 - butanediol diglicidil
éter (BDDE) e divinilsulfona, ambos reagem com os grupos hidroxílicos do AH fornecendo ligações éter
quimicamente estáveis, aumentando o tempo de resi-dência no sítio de inserção e o produto formado, sendo mais
resistentes ao calor e a degradação enzimática. A reticulação estabiliza a estrutura através das ligações in-
termoleculares aumentando a meia vida do AH e a firmeza do gel. Apenas o AH reti-culado ou AH insolúvel funciona
para o preenchimento dérmico, resistindo à degra-dação e proporcionando maior longevidade na derme. Os
preenchedores reticulados são classificados em monofásicos ou bifásicos. Os preenchimentos monofásicos
consistem em um material homogêneo, mistura de AH de alto peso e baixo peso molecular facilitando a sua
aplicação, possuindo duas categorias: monodensificados (reticulados uma vez) ou polidensificados
(continuamente reticulados). O preenchi-mento bifásico tem partículas heterogêneas e possui uma viscosidade
e elasticidade alta. O AH não reticulado, não tem efeito volumizador, possui uma duração mais cur-ta, porém tem
a capacidade de difundir nos tecidos periféricos, apropriado para hi-dratação cutânea (VASCONCELOS et al,
2020).
4.2 CARACTERÍSTICAS REOLÓGICAS DO ÁCIDO HIALURÔNICO.
Os preenchimentos dérmicos à base de AH podem ser qualificados de duas formas: com reticulação, denominados
crosslink, os quais são compostos pelas substâncias causadoras de ligações intermoleculares que criam maior
estabilidade e durabilidade clínica do implante; e sem crosslink, no caso, aqueles que não contêm essas
substâncias estabilizadoras (COSTA et al, 2013). O AH não reticulado apre-senta grande atividade hidratante e
poder oclusivo, o que proporciona seu uso em formulações cosméticas de uso tópico. Já o reticulado possui
grande estabilidade química o que lhe confere uma ação mais prolongada na pele (meia vida), sendo assim, os
mais utilizados na forma de géis injetáveis na harmonização facial (BRAGA et al, 2022). Quanto maior a
concentração de AH reticulados, maior é a sua longevidade (ALLEMANN E BAUMANN, 2008).
A reologia é o ramo da física que estuda como os materiais se comportam em resposta às forças aplicadas. Com
base nesses dados, para um preenchedor à base de AH, passar pela seringa e agulha e se manter intacto é prova
de boa estabilidade reológica. As diferenças como viscosidade, tamanho das partículas, densidade, ca-pacidade
de absorção de água, comportamento reológico, estabilidade à degrada-ção enzimática e a capacidade de
estimular a produção de componentes da matriz extracelular são determinantes de suas características e
consequentemente influen-ciam seus efeitos (COSTA et al, 2013). Na propriedade reológica do AH o módulo de
viscosidade (que está relacionado com a capacidade de resistir à fase fluida das for-ças de cisalhamento e/ ou
torção em torno de um eixo) e o módulo de elasticidade (caracteriza a firmeza do gel e mede a resistência à
deformação durante a injeção) são os mais importantes, pois o parâmetro reológico G' é frequentemente usado
pa-ra diferenciar produtos, pois reflete a propriedade mais relevante de um produto quando considerado o uso
in vivo. Os preenchedores dérmicos devem ser viscoelás-ticos, pois ao ser injetado sob alta pressão através de
uma agulha, permaneçam e-lásticos para fornecer resultados duradouros e resistentes às forças de deformação
de cisalhamento em tecidos moles [isso é chamado módulo elástico ou G Prime (G’)]. Em geral, produtos de G'
mais altos são mais firmes, com uma resposta mais elástica à compressão, enquanto produtos de G' mais baixos
são mais macios e menos elásticos (FAGIEN et al, 2019). Juntamente com a coesividade do produto, os valores de
G' podem ser usados para determinar a colocação apropriada de um 8
preenchimento dérmico de AH. Os com G’ mais altos e que reagem melhor à força de compressão são produtos
mais densos, menos elásticos e aplicados em derme mais profunda como por exemplo: Rennova Deep, Perfectha
Deep, Princess Volu-me, Juvederm Volume e Belotero Volume Lidocaine utilizados na volumização de malar,
mandíbula e mento. Já produtos G’ mais baixos que reagem à força de com-pressão baixa a moderada serão mais
fluidos, mais elásticos e aplicados em derme mais superficial a média e são, por exemplo: Rennova Lift, Perfectha
Lines, Perfec-tha Derm, Princess Filler, Juvederm (Ultra 2, Volbella, Volift, Ultra Smile), Belotero (Balance e
Intense), possuem maior resistência às forças dinâmicas associadas aos movimentos dos músculos faciais sendo
indicado para o sulco nasolabial e linhas de marionetes (DE AQUINO et al, 2019; VASCONCELOS et al, 2020).
A coesividade do gel também é importante, pois se refere à capacidade para manter a forma ou a forma sob
tensão, que é proporcional ao grau de atração entre as unidades de AH reticuladas. A coesividade aumenta com
o grau de ligação cru-zada (unidades dissacarídicas ligadas a uma molécula de reticulação) e a concen-tração
de AH. O tamanho das partículas e a faixa de distribuição das partículas na composição dos géis de AH, influencia
na força de extrusão necessária para a inje-ção. A injeção de um gel com a partícula maior é mais difícil. O AH
altamente viscoe-lástico também afeta a capacidade de injetar o produto, por isso géis firmes com maior
resistência a deformação devem ser dimensionados com partículas menores e ter uma faixa estreita de tamanho
de partícula para facilitar a extrusão. Os géis com baixa viscoelasticidade podem ter uma faixa mais ampla de
tamanho de partículas. O tamanho das partículas também influencia na profundidade e degradação do pro-duto.
Produtos com partículas maiores duram mais tempo no tecido (VASCONCELOS et al, 2020).
O ácido hialurônico apresenta na sua solução uma grande viscosidade e elas-ticidade. Quando o ácido hialurônico
é absorvido com outra substância ocorrem liga-ções por ponte de hidrogênio como moléculas de água juntamente
com o grupo de carboxila e N-acetil, sendo capaz de guardar a água e solidez, limitando a flexibilida-de (CHONG
et al, 2005).
.
4.3 Características desejáveis em um preenchedor dérmico
Deve ser biocompatível, possuir falta de hipersensibilidade e de resposta in-flamatória clínica, não ser migratório
ou aglomerante, possuir dor insignificante, efi-9
cácia, ser aprovado pelo FDA (Food and Drug Admistration). Necessita que a técni-ca e o resultado sejam
previsíveis, com facilidade de uso (armazenamento em tem-peratura ambiente; requer pouca ou nenhuma
reparação; sem esforço para injetar) e que os resultados sejam de longa duração benefício (FRIEDMANN et al,
2015), mas não permanente (ROHRICH et al, 2007), com boa capacidade de contorno e com capacidade de ser
estimulante de colágeno, além de ter bom custo-benefício (FRIEDMANN et al, 2015).
Portanto, um preenchedor ideal deve ter uma viscosidade e elasticidade ide-ais, essa deve ser alta o suficiente
para permanecer imutável ao ser injetado e ter uma elasticidade alta suficiente para resistir às forças aplicadas
por forças como da musculatura ou da gravidade. Um material altamente viscoelástico são indicados para regiões
que irão resistir melhor a forças de tensão da pele como os indicados para correções estéticas de zonas faciais
com movimentos musculares importantes como região nasolabial, terço médio da face e terço inferior
(FALLACARA et al, 2017). As cadeias de repetição são hidratadas e enroladas sobre si mesmas e isso, promove
elasticidade e viscosidade ao produto (ROHRICH et al, 2007).
