AGENDAMENTO DE EXAME MÉDICO
Seu horário foi agendado com sucesso no CAC BLUMENAU!
Nome: TANIA XAVIER DE QUADROS LANSER (CPF: 033.531.039-70)
Data: 10/08/2022
Hora: 09:30
Endereço: Rua Humberto de Campos, 400 - 1º andar - Sala A, Velha, Blumenau-SC (1º andar da loja Universo Kyly (entrada
lateral), ao lado da Delegacia Regional)
O QUE TRAZER NO DIA DO EXAME MÉDICO?
Para realizar o exame, dirigir-se ao CAC BLUMENAU no seu horário agendado trazendo:
- Documento original com foto atual (RG, CNH, CTPS ou Passaporte);
- Questionário "Exame de Sanidade Física e Mental": procure trazer impresso e preenchido (passo 1 deste site). Não tem como
imprimir? Retire o formulário impresso no balcão e preencha antes de ser chamado;
- Taxa de exame paga: após um dia útil já compensado no sistema, não precisa apresentar. Para exames pagos no dia do
atendimento, traga seu arquivo on-line para compartilhar no atendimento ou o comprovante impresso;
- Se possuir RENACH (processo físico), deve trazer para ser preechido e assinado pelo médico;
- Para condutores que desejam as categorias C, D e E é preciso trazer via impressa do resultado do exame toxicológico
fornecido pelo seu laboratório.
Lembrando:
- O exame médico pode ser realizado somente após a etapa da biometria / foto coletada no CIRETRAN;
- Caso seu cadastro solicitar avaliação psicológica, realizá-la antes de agendar o exame médico.
- Protocolo COVID-19: Solicitamos que não traga acompanhantes e NÃO venha com mais de 10 minutos de antecedência.
Caso necessite vir com antecedência, permaneça em seu veiculo ou imediações da clínica mantendo sempre a distância de
segurança, dirigindo-se à recepção somente no seu horário.
Caso necessite alterar a data utilize a opcão de reagendamento.
EXAME DE SANIDADE FÍSICA E MENTAL
Nome: TANIA XAVIER DE QUADROS LANSER
Idade: _______ Sexo: ___________________ C.Identidade: CPF: 033.531.039-70 Categoria Pretendida:_____
Endereço: RUA THEOBALDO SPERBER, 356 Bairro: SALTO DO NORTE Cidade: BLUMENAU
Telefones: (47) 99134-0162
( ) 1ª Habilitação ( ) Renovação ( ) Mudança de Cat. ( ) Adição ( ) Outros_________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
1) Quando você procurou atendimento médico?
( ) Nunca ( ) Periodicamente ( )Nos últimos 5 anos ( ) Na última renovação de CNH ( ) Não lembro
2) Você toma algum remédio, faz algum tratamento de saúde? SIM ( ) NÃO ( )
Qual?_________________________________________________________________________________________________
3) Você apresenta deficiência auditiva ou visual? SIM ( ) NÃO ( )
Qual?_________________________________________________________________________________________________
4) Você tem alguma deficiência física? SIM ( ) NÃO ( )
Qual?_________________________________________________________________________________________________
5) Você já sofreu de tonturas, desmaios, convulsões ou vertigens? SIM ( ) NÃO ( )
Qual?__________________________________________________________________________________________________
6) Você já necessitou de tratamento psiquiátrico? SIM ( ) NÃO ( )
Quando e qual?__________________________________________________________________________________________
7) Você tem diabetes, epilepsia, doença cardíaca, neurológica, pulmonar ou outras? SIM ( ) NÃO ( )
Qual? __________________________________________________________________________________________________
8) Você já foi operado? SIM ( ) NÃO ( )
Quando e porquê?________________________________________________________________________________________
9)Você já fez ou faz uso de drogas ilícitas? SIM ( ) NÃO ( )
Quais? _________________________________________________________________________________________________
10)Você faz uso de bebida alcoólica? Não ( ) Socialmente ( ) Diariamente ( )
_______________________________________________________________________________________________________
11) Você já sofreu acidente de trânsito? SIM ( ) NÃO ( )
Quando_________________________________________________________________________________________________
12) Você exerce atividade remunerada como condutor? SIM ( ) NÃO ( )
13) Sofre de pressão alta? SIM ( ) NÃO ( )
14) Você tem sono sentado, lendo, assistindo tv, dirigindo, enquanto está no carro parado ou no trânsito, SIM ( ) NÃO ( )
sentado em lugar público, como passageiro em carro ou ônibus, sentado conversando com alguém?
Qual das situações acima?__________________________________________________________________________________
Obs.: Constitui crime previsto no art. 299, do Código Penal Brasileiro, prestar declaração falsa com o fim de criar obrigação ou alterar a verdade
sobre fato juridicamente relevante. Pena: reclusão de um a três anos e multa.
Local e data___________________, ___/___/___
______________________________________
Assinatura do candidato sob pena de responsabilidade
Observações médicas
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________
Assinatura e carimbo do médico perito
756-0 75691.32496 01021.166408 15941.640011 7 90820000007558
Cedente Agência / Código do Cedente Espécie Quantidade Nosso número
CAC BLUMENAU 3249 / 0211664 R$ 1 01594164
Número do documento Contrato CPF/CEI/CNPJ Vencimento Valor documento
159416 19/08/2022 75,58
(-) Desconto / Abatimento (-) Outras deduções (+) Mora / Multa (+) Outros acréscimos (=) Valor cobrado
Sacado
TANIA XAVIER DE QUADROS LANSER - CPF: 033.531.039-70
Autenticação mecânica
Corte na linha pontilhada - Via do CAC BLUMENAU
756-0 75691.32496 01021.166408 15941.640011 7 90820000007558
Cedente Agência / Código do Cedente Espécie Quantidade Nosso número
CAC BLUMENAU 3249 / 0211664 R$ 1 01594164
Número do documento Contrato CPF/CEI/CNPJ Vencimento Valor documento
159416 19/08/2022 75,58
(-) Desconto / Abatimento (-) Outras deduções (+) Mora / Multa (+) Outros acréscimos (=) Valor cobrado
Sacado
TANIA XAVIER DE QUADROS LANSER - CPF: 033.531.039-70
Autenticação mecânica
Corte na linha pontilhada - Via do Cliente
756-0 75691.32496 01021.166408 15941.640011 7 90820000007558
Local de pagamento Vencimento
QUALQUER BANCO ATÉ O VENCIMENTO 19/08/2022
Cedente Agência/Código cedente
CAC BLUMENAU 3249 / 0211664
Data do documento No. documento Espécie doc. Aceite Data process. Nosso número
09/08/2022 159416 DM N 09/08/2022 01594164
Uso do banco Carteira Espécie Quantidade x Valor (=) Valor documento
1 R$ 1 1 75,58
Instruções (Texto de responsabilidade do cedente) (-) Desconto / Abatimento
Pagamento da taxa de exame médico - DETRAN - SC
(-) Outras deduções
(+) Mora / Multa
(+) Outros Acréscimos
(=) Valor cobrado
Sacado
TANIA XAVIER DE QUADROS LANSER - CPF: 033.531.039-70
RUA THEOBALDO SPERBER, 356 - CASA 1
SALTO DO NORTE - BLUMENAU - SANTA CATARINA - CEP: 89065305
Sacador/Avalista
Cód. baixa
Autenticação mecânica
