Terapia Ocupacional

Anamnese Infantil

Identificação
Nome:__________________________________________ Sexo:________
Data de Nasc:___/___/____ Idade: _______
Pai:____________________________________ Idade:_______
Mãe:___________________________________ Idade:_______
Encaminhamento:______________________________________________

Diagnóstico
A criança já tem diagnóstico? ( ) Sim ( )Não
Diagnóstico:_________________________________ CID:_________
Médico Responsável:___________________________________________
Medicação:___________________________________________________
História Clínica (quando começou a suspeitar?; A família notou algo diferente? Os
sintomas mais recorrentes; se o diagnóstico foi fechado: com qual
idade?):________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________
Intervenção com outros profissionais:
Psicólogo ( ) Sim ( ) Não Fonoaudiólogo ( ) Sim ( ) Não
T.O ( ) Sim ( ) Não Fisioterapia ( ) Sim ( ) Não
Outros:______________________________________________________

Gestação
Gravidez planejada? ( ) Sim ( ) Não Pré-Natal ( ) Sim ( ) Não
Aspectos emocionais durante a gestação:
______________________________________________________________________
__________________________________________________
Intercorrências durante a gravidez:
______________________________________________________________________
__________________________________________________
Medicamentos utilizados:
______________________________________________________________________
__________________________________________________

Amamentação
Mamou até quanto tempo:______________________________________
Ficou exclusivo do leite materno até quantos meses:__________________
Quando iniciou as comidas sólidas a criança apresentou alguma resistência?
______________________________________________________________________
__________________________________________________

História do Desenvolvimento
Controlou a cabeça? ( ) Sim ( ) Não Rolou? ( ) Sim ( ) Não
Arrastou? ( ) Sim ( ) Não Sentou? ( ) Sim ( ) Não
Engatinhou? ( ) Sim ( ) Não Andou? ( ) Sim ( ) Não
Falou? ( ) Sim ( ) Não Contr. Esfíncteres? ( ) Sim ( ) Não
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Dinâmica Familiar
Composição familiar:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com quem, onde mais fica:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Relacionamento familiar (Pessoas com quem convive, com quem é mais ligada
afetivamente, interação responsáveis/criança, demonstração de carinho, busca por
atenção/contato social):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________

Manifestações Comportamentais
Reações a frustrações:
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Humor:______________________________________________________________
Comportamentos repetitivos e/ou estereotipados:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Comportamentos de autoagressão:
_____________________________________________________________________
Comportamentos de heteroagressão:
____________________________________________________________

Ocupações
Brincar (como, nível de atenção, brinquedos preferidos, senta em
w):____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Descanso e sono:
______________________________________________________________________
Que horas a criança costuma dormir? _______________________________________
Aonde dorme? __________________________________________________________

Escolaridade
Com que idade iniciou e escola/creche?_____________________________
Teve dificuldade de adaptação? ___________________________________
Série:________ Horário:__________ Gosta de ir à escola: ( ) Sim ( ) Não
Relacionamento com professor e colegas: ___________________________
____________________________________________________________
Reconhece: Cores ( ) Sim ( ) Não Formas: ( ) Sim ( ) Não
Números ( ) Sim ( ) Não Letras: ( ) Sim ( ) Não
Lê e escreve: ( ) Sim ( ) Não
Dificuldades:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

AVD’s
(Posição, local, dificuldades, nível de independência):
Alimentação (deglutir, comer, pega nos talheres): ( ) independente ( ) com auxílio
( ) dependente
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Banho, higiene: ( ) independente ( ) com auxílio ( ) dependente
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Escovação: ( ) independente ( ) com auxílio ( ) dependente

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Vestir, despir: ( ) independente ( ) com auxílio ( ) dependente
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Calçar sapato (amarrar cadarço): ( ) independente ( ) com auxílio ( ) dependente
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Obs:___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Participação Social
Brinca com outras crianças? ( ) Sim ( )
Não__________________________________
Tem facilidade de socializar ( ) Sim ( ) Não _________________________________
Bate nos colegas? ( ) Sim ( ) Não
__________________________________________
Prefere brincar com crianças da mesma idade, menores ou mais velhas?
________________________________________________________________

Aspectos Psicomotores
Ritmo, equilíbrio, tônus, imagem corporal (representação mental do corpo, localizar e
nomear parte do corpo); consciência corporal, lateralidade, coordenação global (andar,
correr, saltar, escalar); Motricidade fina (mov com precisão e destreza, coordenação
olho-mão, pega no lápis,
tesoura):_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Aspectos cognitivos, orientação espacial (ex. localizar objetos em cima, embaixo,
esquerda e direita), Orientação temporal (noções de tempo, dia, semana, meses, ano),
Raciocínio, Soluções de problema, Memória, Linguagem, (como indica o que quer?
Sabe se expressar? Consegue manter uma conversa)?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________
Aspectos psicoemocionais: Autoconfiança, coragem, paciência, tolerância, controle de
impulsos, resistência a frustrações, Empatia:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Percepção Visual
Reconhece objetos: ( ) Sim ( ) Não Vira páginas de livro: ( ) Sim ( ) Não
Fixa objetos: ( ) Sim ( ) Não Manuseia objetos de forma minuciosa: ( ) Sim ( )
Não
Dificuldade em encontrar objetos em caixas ou gaveta? ( ) Sim ( ) Não
Gosta de observar objetos girando: ( ) Sim ( ) Não
Se sente incomodado com luzes: ( ) Sim ( ) Não
Percepção Auditiva
Localiza rapidamente o som: ( ) Sim ( ) Não
Reconhece quando chamado: ( ) Sim ( ) Não
Compreende palavras simples e curtas: ( ) Sim ( ) Não
Imita sons: ( ) Sim ( ) Não
Compreende ordens simples: ( ) Sim ( ) Não
Se incomoda com barulhos: ( ) Sim ( ) Não
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Percepção Tátil
Responde a carícias: ( ) Sim ( ) Não
Sabe indicar o lugar dolorido: ( ) Sim ( ) Não
Anda na ponta dos pés: ( ) Sim ( ) Não
Evita sujar-se (areia, tinta, gelatinosas, cola, lixa, espuma): ( ) Sim ( ) Não
Tem sensibilidade a alguma textura: ( ) Sim ( ) Não
Apresenta seletividade alimentar: ( ) Sim ( ) Não
Reage agressivamente ao toque: ( ) Sim ( ) Não
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Propriocepção e Vestibular
Gosta de abraços apertados? ( ) Sim ( ) Não
Sente-se incomodado quando está vestido ou com roupas apertadas: ( ) Sim ( ) Não
Gosta de balanço, rede ou objetos com movimento? ( ) Sim ( ) Não
Costuma girar sozinho? ( ) Sim ( ) Não
Esbarra nos objetos/pessoas? ( ) Sim ( ) Não
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Rotina da Criança
Possui uma rotina? ( ) Sim ( ) Não
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Reforçadores
Itens, brinquedos ou atividades com as quais a criança se diverte ou mais interage no dia
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______________________________________________________________________

Queixa Principal
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Data da avaliação ___/___/____

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Amanda C. Silva Lucente
Terapeuta Ocupacional
CREFITO 3/20169 TO